Infeccion urinaria en el embarazo

Docente: Dr. Carlos Bocanegra Vergaray Alumno: Espinoza Colonia, David Ronan.

Sintomáticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%).
Las infecciones del tracto urinario (ITU)
Anemia
COMPLICACIONES MEDICAS MAS FRECUENTES DE LA GESTACIÓN
Pueden repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del embarazo.
5-10% de todos los embarazos.
Asintomáticas (2-11%)
INTRODUCCIÓN:
Protocolo SEGO. INFECCION URINARIA Y GESTACION (actualizado Febrero 2013) Sociedad Española de Ginecologıa y Obstetricia

o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción supra-púbica.
DEFINICIÓN SE CONSIDERA ITU
la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales.
EN EL CULTIVO DE ORINA DEBE EXISTIR UNA BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno; en orina recogida por micción espontanea
o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical
Las infecciones sintomáticas son mas frecuentes en las gestantes que en la población no gestante. La razón hay que buscarla en las modificaciones anatómicas y funcionales.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

FISIOPATOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
LA FAVORECE LA APARICIÓN DE RESIDUO POSMICCIONAL.
La dilatación bilateral
Esta dilatación suele ser mayor en el lado derecho
comienza hacia la 7 semana
PARTO
reduce con rapidez (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los dos meses).
La dilatación comienza en la pelvis renal
albergar hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU.
Dextro rotación habitual del útero a partir de la segunda mitad del embarazo.
útero aumenta
compresión vesical

CUERPO LUTEO: PROGESTERONA
disminuye el tono y la contractilidad musculares lisas
REDUCE EL PERISTALTISMO
segundo mes
AUTENTICA ATONÍA HACIA EL SÉPTIMO Y OCTAVO MES
ESTANCAMIENTO DE LA ORINA Y EL REFLUJO VESICOURETERAL
Disminuye el tono del
esfínter ureterovesical
Adherencia de los gérmenes.
Hiperemia del trígono
Otros factores son:
-Aumento de la longitud renal en 1 cm.
-Cambio en la posición de la vejiga que se hace mas abdominal que pélvica.
- Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular (30 – 50 %)
- Alcalinización del pH de la orina. Aumento de la concentración de azucares y aminoácidos.
La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria

FACTORES DE RIESGO:
Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la
gestación.
Aproximadamente el 25-38% de las mujeres con bacteriuria asintomática durante la gestación tienen antecedentes de ITU asintomáticas.
Otros factores de riesgo son la mala condición socioeconómica (x5 la incidencia de bacteriuria asintomática.
Existencia de drepanocitemia (fundamentalmente en la raza negra, duplica la incidencia de bacteriuria asintomática.
Diabetes gestacional y la pregestacional
Trasplante renal
Pacientes con lesiones medulares (vejiga neurógena).
Servicio de Obstetricia y Ginecología; Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Granada
PATOLOGÍA URINARIA Y EMBARAZO 2013
Multiparidad

José enrique velásquez hurtado y cols; Evaluación de las prácticas de cuidado materno infantil en áreas con pobreza extrema del Perú, 2012 ; Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014;31(2):243-53.
Se seleccionaron 540 hogares ; 2690 personas (cinco personas/hogar); que tenían al menos un niño menor de 36 meses (475 hogares) y/o mujer gestante (80 hogares) en áreas rurales de CAJAMARCA, AMAZONAS, HUÁNUCO, AYACUCHO, HUANCAVELICA, APURÍMAC, CUSCO, PUNO Y UCAYALI. CON RELACIÓN AL ÚLTIMO EMBARAZO:
•69,0% de la madres refirió haber tenido su primer control prenatal en el primer trimestre.
•65,3% haber cumplido más de seis controles a lo largo del embarazo.
•81,1% haber dado a luz en un establecimiento de salud
•31,0% haber elegido un método de planificación familiar dentro de los 42 días posparto. Con relación al último niño menor de 3 años.
•64,1% tuvo contacto precoz madre-niño; 62,8% inició la lactancia materna dentro de la hora de nacido.
•89,6% de los niños menores de 6 meses recibía lactancia materna exclusiva.
EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE CUIDADO MATERNO INFANTIL EN ÁREAS CON POBREZA EXTREMA DEL PERÚ, 2012

ETIOLOGIA
Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera del embarazo.
COCOS GRAMPOSITIVOS:
-Streptococcus agalactiae es el más frecuente. Si se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección urinaria haya sido bien tratada. Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos.
BACILOS GRAMNEGATIVOS:
Escherichia coli (85%)
Klebsiella y Proteus mirabilis (12%)
Enterobacter (3%)
Serratia, Pseudomonas y Citrobacter (1-2%). Estos últimos son responsables de un importante porcentaje de las ITU complicadas que requieren hospitalización.
Protocolo SEGO. INFECCION URINARIA Y GESTACION (actualizado Febrero 2013)
Sociedad Española de Ginecologıa y Obstetricia

Como La vía de contaminación más corriente es la ASCENDENTE, motivo por el cual es más frecuente la infección a nivel de la VEJIGA que a nivel renal.
FORMAS CLINICAS
Desde el punto de vista clínico
Infección asintomática (bacteriuria asintomática)
sintomática (cistitis y/o pielonefritis).
VÍAS DE ENTRADA: ascendente, hemática, linfática y por continuidad

Presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos.
La frecuencia de 2-11%- si se incluye Ureaplasma y Gadnerella vaginalis su frecuencia llega al 25%.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Referidos al embarazo muestran que la bacteriuria durante el embarazo presenta unas cifras que no difieren significativamente de la incidencia de dicho problema en las mujeres no gestantes, pero sexualmente activas.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Aunque el embarazo no aumenta su aparición, sı que agrava sus consecuencias y favorece la aparición de formas sintomáticas, complicándose hasta un 35% de los casos con pielonefritis agudas.

BACTERIURIA ASINTOMATICA
Las bacteriurias asintomáticas son detectables ya en las primeras semanas de embarazo
RECOMIENDA EL CRIBADO
Durante el Primer Trimestre
RECOMENDACIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Es que en el primer trimestre de la gestación, coincidiendo con la primera analítica que se le solicita a la gestante, se realice un cultivo de orina.

El es realizar un tratamiento y control de estas gestantes ya que sin tratamiento el 30% de las mismas desarrollaran una PIELONEFRITIS AGUDA, en comparación con el 1,8% de los controles no bacteriuricos
OBJETIVO DEL CRIBADO
Grafica 2:
Servicio de Obstetricia y Ginecología; Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Granada
PATOLOGÍA URINARIA Y EMBARAZO 2013

Demuestra que las embarazadas con bacteriuria asintomática tratada tienen la mitad de riesgo de tener un PARTO PRETÉRMINO (5,3% frente a 9,0%) y dos terceras partes del riesgo de tener un recién NACIDO DE BAJO PESO (7,8% frente a 13,3%) que las embarazadas que no recibieron tratamiento.
METAANÁLISIS DE ROMERO
Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol. 1989;73:576—82.

NORMAS PARA LA RECOGIDA DE LA ORINA SON :
Debe ser cuidadosa con el objeto de evitar la contaminación de la muestra. Lavado de genitales externos y manos con agua y jabón.
Se toma la orina de primera hora de la mañana, separando con la mano los labios mayores, procurando que la orina salga directamente sin tocar los genitales externos. Debe despreciarse la primera parte de la micción y recoger el resto directamente en un recipiente estéril.
Se debe enviar cuanto antes al laboratorio o conservar en nevera a 4 ºC (máximo 24 horas).
DIAGNÓSTICO
UROCULTIVO POSITIVO

DIAGNÓSTICO
UROCULTIVO POSITIVO
En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa
>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno
Micción espontánea
>1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical
Cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción suprapúbica

La presencia de más de una especie de bacterias, o de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomática indica contaminación de la muestra.
En caso de recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos con varios microorganismos se procederá a repetir el cultivo extremando las medidas en la toma y envío de la muestra al laboratorio.
Para el diagnostico no son validos ni el estudio microscópico de la orina, ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc.), pues la mayoría de las bacteriurias asintomaticas cursan sin leucocituria. En general, su sensibilidad y valor predictivo positivo son bajos
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EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SUPRESIVO (PROFILAXIS ANTIBIÓTICA HASTA EL PARTO)
Se puede usar una dosis única diaria de NITROFURANTOINA oral (50-100 mg al acostarse) durante el resto del embarazo.
si el microorganismo es sensible
tratamiento profiláctico, una dosis diaria de CEFALEXINA ORAL O DE COTRIMOXAZOL (aunque este ultimo debe evitarse durante el tercer trimestre)
LA NITROFURANTOÍNA, su empleo sólo está aceptado en ausencia de otras opciones terapéuticas más seguras. Está contraindicada en pacientes con déficit de G6P-deshidrogenasa, por el riesgo de HEMÓLISIS EN MADRE Y FETO, y ante un parto inminente por el mismo riesgo de hemólisis por inmadurez enzimática.

Un reciente estudio publicado en 2013 señala que en una cohorte noruega con 180.120 gestaciones, 5.794 de las cuales recibieron el fármaco, el POTENCIAL TERATÓGENO de la NITROFURANTOINA es bajo.
-Su uso durante el primer trimestre no produjo un aumento de la tasa de malformaciones.
-Tampoco se constato un incremento de efectos secundarios adversos sobre la gestación. -Únicamente se pudo observar que cuando se empleo durante los últimos 30 días de la gestación, hubo un incremento de la tasa de ICTERICIA NEONATAL. Si apareciera
Nordeng H, Lupattelli A, Romøren M, Koren G. Neonatal outcomes after gestational exposure to nitrofurantoin. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Pt1):306—13.

Si apareciera un urocultivo positivo durante el tratamiento supresivo, se tratara adecuadamente según el antibiograma y luego, se seguirá con el tratamiento profiláctico, ajustado si es preciso, a la sensibilidad del microorganismo. En aquellas gestantes que presenten infecciones del tracto urinario de repetición y que parezcan estar en relación con el coito, se recomienda la profilaxis poscoital (o al acostarse) con una dosis única de cefalexina (250-500 mg oral) o de nitrofurantoına (50-100 mg oral)

CISTITIS Y SÍNDROME URETRAL
La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa.
Se observa hasta en el 1,5% de los embarazos y su incidencia no disminuye aunque se traten las bacteriurias asintomáticas.
Los gérmenes implicados son los mismos que los de las bacteriurias asintomáticas. Vía de infección: ASCENDENTE
CUADRO CLÍNICO: Presenta clínica miccional de aparición repentina: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor retro o suprapubico y en la uretra durante o después de la micción.
La orina suele ser de ASPECTO TURBIO (presencia de leucocitos) y con poso purulento (leucocitos en gran cantidad o piuria).

En las fases agudas puede presentar HEMATURIA MACROSCÓPICA. La HEMATURIA MICROSCÓPICA aparece hasta en el 60% DE LAS CISTITIS
- SEDIMENTO URINARIO CON LEUCOCITURIA (>10 leucocitos/ml en cámara o >3-5 leucocitos/campo de 40 aumentos).
-UROCULTIVO CON >1.000 UFC/ML, confirma el diagnóstico.
-EN LA ACTUALIDAD, para el diagnóstico de este cuadro, no se considera preciso un urocultivo positivo con >100.000 UFC/ml para confirmar el diagnóstico; basta con >1.000 UFC/ml si la clínica es sugestiva de infección del tracto urinario.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basa en la clínica descrita

El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral requiere: - una muestra del primer chorro de ORINA SIN CONTAMINACIÓN (lo que puede necesitar sondaje o punción suprapubica) - usar métodos especiales de cultivo o bien técnicas de amplificación genética (PCR), cuyo rendimiento diagnostico es incluso superior al cultivo del exudado uretral.
La cistitis asociada a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indica siempre afectación renal.
Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan SÍNDROME URETRAL AGUDO o CISTITIS ABACTERIURICA y están asociados en ocasiones a chlamydias trachomatis.
DATOS:

TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS AGUDA:

TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS AGUDA:
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
VÍAS URINARIAS
En general, los antibióticos BETA-LACTÁMICOS, FOSFOMICINA Y NITROFURANTOÍNA cumplen con los criterios de seguridad y eficacia.
El uso de AMPICILINA se desaconseja en el momento actual, debido al creciente número de resistencias de Eschericha coli a este ß-lactámico.
El síndrome uretral agudo por Chlamydia trachomatis responde al tratamiento
con ERITROMICINA.

Servicio de Obstetricia y Ginecología; Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Granada PATOLOGÍA URINARIA Y EMBARAZO 2013

PAUTAS DE TRATAMIENTO: Existe controversia acerca de la eficacia y equivalencia de las pautas cortas y largas.
VENTAJAS DE LAS PAUTAS CORTAS se encuentran su menor costo, menor dosis, mejor cumplimiento del tratamiento, menor alteración de la flora intestinal y menor incidencia de candidiasis vaginal.
En las bacteriurias asintomáticas y cistitis la pauta tradicional dura 7-10 días y erradica la bacteriuria en el 80% de las gestantes.
Antibióticos como la amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína y cefalosporinas no han demostrado la misma eficacia en monodosis, debido a su rápida eliminación urinaria.
La FDA acepta el empleo de fosfomicina-trometamol en pauta corta, su larga vida media (4,5 h) y su prolongada eliminación urinaria (48-72 h), permiten su empleo en MONODOSIS, erradicación superiores al 85%. - Idealmente debe administrarse lejos de las comidas y después de orinar. -Los efectos secundarios más frecuentes (1-3%) son diarrea, náuseas, vómitos y epigastralgia, que suelen ser leves.

COMPLICACIONES QUE PUEDEN APARECER EN EL CURSO DE UNA PIELONEFRITIS AGUDA SON: Distres respiratorio; Disfunción renal transitorio. Complicaciones urinarias: absceso renal/perinefrıtico, Litiasis coraliforme; Pielonefritis enfisematosa. Anemia hemolítica; Septicemia , choque septico.

3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia, lo que ensombrece el pronostico fetal.
1. Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no gestante.
2. La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretermino, de recién nacidos con bajo peso, y por todo ello aumento de la morbimortalidad perinatal.
4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones
CONCLUSIONES :
5. Un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomatica disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis.
6. La sensibilidad reportada en múltiples centros del país a la NITROFURANTOINA es del 95 %.
7. Se a reportado alta sensibilidad a cefalosporinas de primera y segunda generación.
8. La resistencia a las quinolonas se encuentra entre un 20 a 40 %, lo cual limita su uso empírico.

Carlos Pigrau Serrallach; Infección del tracto urinario; Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Vall d’Hebron Universitat Autónoma. Barcelona; 2013.
José enrique velásquez hurtado y cols; Evaluación de las prácticas de cuidado materno infantil en áreas con pobreza extrema del Perú, 2012 ; Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014;31(2):243-53.
Obstetricia / Control del embarazo: http://www.dexeus.com/es_es/salud-mujer-informacion-medica-imprimir.aspx?a=2&t=30
BIBLIOGRAFÍA:

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