2. DATOS DE AFILIACION
INGRESO: 28/03/02019
NOMBRES: M. G. B. T.
EDAD: 34 AÑOS
SEXO: FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: CASADA
INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LATERALIDAD: DIESTRA
3. MOTIVO DE INGRESO:
ASTENIA MARCADA
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINO DE 34 AÑOS DE
EDAD QUIEN REFIERE QUE HACE DOS
AÑOS PRESENTA CUADRO DE ASTENIA
GENERALIZADA, ACOMPAÑADA DE
FATIGA, DIFICULTAD PARA REALIZAR
ACTIVIDADES DIARIAS Y DISMINUCIÓN
DE LA LIBIDO SEXUAL.
4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES:
● CLÍNICOS:
- DERRAME PERICÁRDICO, ANEMIA DE 3 MESES
QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN.
- AMENORREA HACE 2 AÑOS
● ALERGIA A MEDICAMENTOS: NO REFIERE
● INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
- HISTERECTOMÍA HACE 2 AÑOS SECUNDARIA A
HEMORRAGIA PROFUSA DEBIDO A PLACENTA
ACCRETA.
- EXTRACCIÓN DE PIEZA DENTAL QUE REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN DEBIDO A HEMORRAGIA HACE
4 AÑOS.
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES:
NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARQUIA: 16 AÑOS
REGULARIDAD: AMENORREA HACE 2
AÑOS
VIDA SEXUAL: DISMINUCIÓN DE LA
LIBIDO SEXUAL.
EMBARAZOS: 2
ABORTOS: NINGUNO
FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN:
AMENORREA HACE 2 AÑOS
6. INTERROGATORIO POR SISTEMAS
NERVIOSO: REFIERE LEVE
CEFALEA Y MAREOS.
RESPIRATORIO: NO REFIERE.
CARDIOVASCULARES: NO REFIERE
DIGESTIVO: ESTREÑIMIENTO
GENITOURINARIO: AUSENCIA DE
VELLO PUBICO
HEMOLINFOPOYÉTICO: NO
REFIERE
ENDOCRINO: NO REFIERE
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO Y PERSONA,
CON GLASGOW 15/15.
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL: 110/80 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 59 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRACIONES: 18 RESPIRACIONES POR
MINUTO
SATURACION DE OXIGENO: 90 POR CIENTO
TEMPERATURA: 36,5 GRADOS CENTÍGRADOS
PESO: 57 KILOGRAMOS
TALLA: 1, 47 METROS
IMC: 26.4 KG/M² (SOBREPESO)
7. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA: NORMOCEFÁLICO
● CRÁNEO: NORMAL, SIMÉTRICO, SIN LESIONES O LACERACIONES
● CABELLO: GRUESO Y QUEBRADIZO
● CARA: REDONDA, ERITEMATO-ESCAMOSA EN MEJILLAS, INEXPRESIVA
● OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, EDEMA PERIORBITARIO.
● CEJAS Y PESTAÑAS MADAROSIS SUPERCILIAR
● OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACIÓN NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO, PERMEABLE, NO SE EVIDENCIA SECRECIONES.
● SENOS PARANASALES: NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL.
● NARIZ: ENGROSADA, CENTRAL, TABIQUE NASAL NORMAL, FOSAS NASALES
PERMEABLES, SIN MALFORMACIONES.
● BOCA Y LABIOS: MUCOSAS HIPOCOLOREADAS Y SECAS, NO LESIONES EN CAVIDAD
ORAL, MACROGLOSIA, LABIOS ABULTADOS POR EDEMA.
● VOZ: TIMBRE HIPOFONETICO, RONCO, BRADILALIA.
● PIEL: PALIDA, FRIA, SECA Y ENGROSADA
● TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: INFILTRADO (MIXEDEMA)
8. TÓRAX
SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
REGIONES AXILARES: AUSENCIA DE VELLO
MAMAS: NORMALES, SIN PRESENCIA DE TUMORACIONES,
AUSENCIA DE LECHE DURANTE LA LACTANCIA.
ABDOMEN
INSPECCIÓN: ABDOMEN GLOBOSO, MASAS NO VISIBLES.
AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS CONSERVADOS
PERCUSIÓN: SONORIDAD DEL ABDOMEN EN SU CONJUNTO,
NORMAL.
PALPACIÓN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION,
NO VICEROMEGALIAS.
REGIONES INGUINOGENITAL: AUSENCIA DE VELLO PUBICO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, PULSOS DISTALES DEBILES, NO
EDEMA.
COLUMNA VERTEBRAL: NORMAL
9. EXAMEN FÍSICO POR APARATOS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN: LATIDO DE LA PUNTA NO VISIBLE, NO HAY
DEFORMIDADES TORÁCICAS. ÁREA CARDIACA NORMAL.
PALPACIÓN: LATIDO DE PUNTA PALPABLE EN EL 5TO E.I.I. NO
FRÉMITO PERICÁRDICO.
PERCUSIÓN: ÁREA DE SUBMATIDEZ CARDÍACA DENTRO DE LÍMITES
NORMALES.
AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS HIPOFONETICOS,
BRADICARDICO. NO SOPLOS AUDIBLES.
10. EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO
BOCA Y LABIOS: NORMALES, MUCOSAS
HIPOCOLOREADAS Y SECAS, ARCADAS DENTARIAS
IMCOMPLETAS, MACROGLOSIA, LABIOS ABULTADOS POR
EDEMA Y OROFARINGE NORMAL.
GENITALES FEMENINOS
GENITALES EXTERNOS: AUSENCIA DE VELLO PUBICO
SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA: PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO EN
TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. MEMORIAS REMOTA Y
RECIENTE CONSERVADAS. GLASGOW 15/15. PRESENTA
BRADIPSIQUIA.
11. MOTILIDAD
INVOLUNTARIA: NO MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS, AUSENCIA DE TICS,
FASCICULACIONES Y CONVULSIONES
VOLUNTARIA
ACTIVA: FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA
PARES CRANEALES
XII PAR CRANEAL (HIPOGLOSO)
MACROGLOSIA, CON FUERZA MUSCULAR
CONSERVADA.
12. SIGNOS SÍNTOMAS
PIEL FRIA, SECA CON PALIDEZ GENERALIZADA ASTENIA GENERALIZADA
CABELLO GRUESO Y QUEBRADIZO FATIGA
CARA INEXPRESIVA DIFICULTAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES
DIARIAS
MEJILLAS ERITEMATO-ESCAMOSO DISMINUCION DE LA LIBIDO SEXUAL
EDEMA PERIORBITARIO CEFALEA Y MAREOS
MADAROSIS SUPERCILIAR ESTREÑIMIENTO
MACROGLOSIA Y LABIOS ABULTADOS POR
EDEMA
AUSENCIA DE VELLO AXILAR Y PUBICO
VOZ CON TIMBRE HIPOFONETICO, RONCO,
BRADILALIA
RUIDOS CARDIACOS HIPOFONETICOS,
BRADICARDIA
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO INFILTRADO
(MIXEDEMA)
BRADIPSIQUIA
AUSENCIA DE LECHE DURANTE LA LACTANCIA
RESUMEN DE SIGNOS Y
SÍNTOMAS
13. PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO
SÍNDROME HIPOTIROÍDEO: SE CONSIDERA POR LOS SÍNTOMAS
QUE LO SUGIEREN COMO SON LA ASTENIA, FATIGA,
SOMNOLENCIA, DIFICULTAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES
DIARIAS, DISMINUCION DEL LIBIDO SEXUAL. EN EL EXAMEN
FÍSICO PUEDE PRESENTARSE UNA FACIE INEXPRESIVA, LA PIEL
ES SECA, FRIA Y ÁSPERA, MADAROSIS SUPERCILIAR,
MACROGLOSIA E IMPRESIONA INFILTRADA (MIXEDEMA). EL
PACIENTE SE NOTA PÁLIDO. EL CABELLO ES GRUESO Y SECO Y
TIENDE A CAERSE. EL PENSAMIENTO ES LENTO (BRADIPSIQUIA).
LA VOZ HIPOFONÉTICA. EL PULSO ES LENTO (BRADICARDIA).
14. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
SÍNDROME DE SHEEHAN, SE CONSIDERA ESTA PATOLOGIA POR LOS
ANTECEDENTES DE LA PACIENTE, ADEMAS DE LA CLINICA COMO SON LA
FATIGA, AMENORRREA, PERDIDA DEL VELLO PUBICO Y AXILAR,
BRADICARDIA, DISMINUCION DEL LIBIDO SEXUAL, PIEL FRIA, SECA CON
PALIDEZ GENERALIZADA, MIXEDEMA Y LA BRADIPSIQUIA.
TUMOR HIPOFISARIO, SE DESCARTA ESTA PATOLOGIA PORQUE LA
PACIENTE NO PRESENTA NÁUSEAS Y VÓMITOS, CONFUSIÓN, AMBLIOPIA Y
CONVULSIONES.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO, SE DESCARTA DEBIDO A QUE LA PACIENTE
NO PRESENTA PÉRDIDA DE MEMORIA, CAMBIOS EN LA PERSONALIDAD,
DISMINUCIÓN EN LA AUDICIÓN Y SENTIDO DEL GUSTO, CALAMBRES,
NÁUSEAS.
16. LABORATORIO RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
FT4 0.072 NG/DL 0.9-2.5
TSH 0.842 MUI/L 0.4-1.2
LH 0.886 MUI/ML HOMBRES: 1.7-12.6
MUJERES:
FASE FOLICULAR: 2.4-12.6
FASE OVULATORIA: 14-96
FASE LUTEINICA: 1.0-11.4
FASE POSTMENOPAUSIA 7.7-59
CORTISOL AM 0.947 UG/DL 6.2-19.4 UG/DL
HORMONA
ADRENOCORTICOTROPA
12.8 PG/ML 0-46
LABORATORIO
FECHA DE PEDIDO: 27/08/2019 FECHA DE ENTREGA: 28/08/2019
17. 23/08/2019
RESONANCIA MAGNÉTICA DE
SILLA TURCA: A NIVEL DE SILLA
TURCA SE VISUALIZA UNA IMAGEN
DE ASPECTO QUISTICO, QUE
PRODUCE DESPLAZAMIENTO DE LA
ADENO Y NEUROHIPOFISIS, MIDE
6,3 MILIMETROS EN SENTIDO
CRANEO CAUDAL POR 11,9
MILIMETROS DE ANCHO POR 8,8
MILIMETROS DE
ANTEROPOSTERIOR.
IMPRESIÓN: ARACNOIDOCELE
SELAR/SILLA TURCA VACIA.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
● PANHIPOPITUITARISMO SECUNDARIO A
SINDROME DE SHEEHAN.
18. TRATAMIENTO
1. INGRESO A MEDICINA INTERNA
2. SOLUCION SALINA 0.9% PASAR 40 MILIGRAMOS .
INTRAVENOSO CADA DIA
3. HIDROCORTISONA 200 MILIGRAMOS INTRAVENOSO AHORA,
LUEGO 100 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS.
4. LEVOTIROXINA 50 MICROGRAMOS VIA ORAL EN ESTE
MOMENTO Y LUEGO 50 MICROGRAMOS 06:00 AM
5. COMPLEJO B VIA ORAL DIA
19. EVOLUCIÓN
29/08/2019
PACIENTE REFIERE TENER ABUNDANTE SED, LIGERA CEFALEA.
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL: 100/60 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 54 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA: 36.4 GRADOS CENTIGRADOS
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
CUELLO: MOVIL, SIN DENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE.
PULOMNES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO.
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS.
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO PRESENCIA DE EDEMA.
20. LABORATORIO RESULTADO VALORES DE
REFERENCIA
HEMOGLOBINA 11.90 G/DL 11.50-16.5 G/DL
HEMATOCRITO 37.4% 36.0-47.0%
LEUCOCITOS 4.5 MM3 3.98 - 10.04/MM3
GLÓBULOS ROJOS 3.69 UL 4.50-6.00
PLAQUETAS 209 UL 150-450
GLUCOSA 139 MG/DL 74-100
PROTEÍNAS
TOTALES
8.2 G/DL 6.4-8.2
EXAMANES COMPLEMENTARIOS
FECHA DE PEDIDO: 29/08/2019 FECHA DE ENTREGA: 29/08/2019
21. EXAMENES: EMOCULTIVO NEGATIVO.
TRATAMIENTO:
DIETA GENERAL
CONTROL SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
SOLUCION SALINA 0.9% PASAR 40 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA DIA
HIDROCORTISONA 100 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS.
LEVOTIROXINA 50 MICROGRAMOS VIA ORAL 06:00 AM
COMPLEJO B VIA ORAL 1 TABLETA DIA
22. 30/08/2019
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL: 100/70 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 68 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21 RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA: 36.6 GRADOS CENTIGRADOS
SATURACION DE OXIGENO: 92 POR CIENTO
SE RECIBE EXAMENES COMPLEMENTARIOS LOS CUALES REPORTAN:
ECOGRAFIA TIROIDES: GLANDULA TIROIDES FORMA, TAMAÑO Y ECOGENICIDAD
CONSERVADA, HETEROGENEA, NO LESION NODULAR, NI QUISTICA, AL EXAM EN
DOPPLER COLOR VASCULARIZACION ESTA CONERVADA.
CONCLUSIÓN: ESTUDIO NORMAL TIRADS I
ECOGRAFIA PELVICA: UTERO AUSENTE POR ANTECEDENTE QUIRURGICO.
OVARIOS DE FORMA, TAMAÑO Y ECOGENICIDAD CONSERVADA.
COMENTARIOS: ESTUDIO NORMAL.
EXAMENES DE LABORATORIO:
FSH: 0.260
PROLACTINA: 0.440
COMENTARIO: LO CUAL SE DIAGNOSTICA UN PAN HIPOPITUITARISMO.
23. ALTA
PACIENTE ES VALORADA EN
CONJUNTO CON DOCTORA
ENDOCRINOLOGA, EN
CONDICION ESTABLE Y ES
ENVIA CON ALTA MEDICA CON
MEDICACION PREESCRITA.
INDICACIONES DE ALTA:
1. PREDNISONA 5 MILIGRAMOS
EN LA MAÑANA Y 2.5 POR LA
NOCHE CADA 12 HORAS.
2. LEVOTIROXINA 50
MICROGRAMOS VIA ORAL
DIARIO 6 AM.
3. LEVONOGESTREL 0.03
MILIGRAMOS VIA ORAL DIAS
PRONÓSTICO
EL HIPOPITUITARISMO POR LO GENERAL
ES PERMANENTE. SIN EMBARGO, UN
ADECUADO TRATAMIENTO DE
RESTITUCIÓN PERMITE MANTENER UN
BUEN ESTADO DE SALUD Y SE PUEDE
TENER UN PERÍODO DE VIDA NORMAL.
