La historia clínica es un documento médico-legal vital que refleja las características clínicas y evolución de un paciente. Una buena historia clínica es fundamental para realizar un diagnóstico preciso y ofrecer una atención médica de calidad. Debe incluir elementos como la anamnesis, examen físico, estudios complementarios, diagnóstico y tratamiento. Las funciones mentales como la percepción, memoria y afectividad se evalúan en la historia clínica para detectar cualquier alteración.

1. Historia Clínica y el Examen Mental
Valle de la Pascua, Diciembre de 2018
Presentado por:
Exavier Blasini
C.I.: 13.421.162
Facilitadora:
Miroslaba
Sánchez

2. Introduccion
La historia clínica médica desempeña un papel fundamental
en la calidad de la atención médica y es vital en la
interrelación entre los diferentes niveles de atención. Los
problemas en su confección, pueden ser atribuidos al
desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados de un
contenido incompleto. El propósito del artículo fue valorar la
importancia de la calidad de la historia clínica médica por su
valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del método
clínico y como documento médico legal.
La historia clínica médica es la que refleja
de forma fidedigna todas las
características clínicas del paciente y su
evolución periódica. Los profesionales de
medicina deben reflejar todo el
pensamiento médico durante el
tratamiento del paciente, a fin de lograr
mayor calidad en la misma

3. LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO LEGAL
La historia clínica constituye un documento médico-legal, la cual debe cumplir el
secreto médico, la confidencialidad e intimidad del trabajo realizado con el
paciente. La misma es considerada como el soporte documental biográfico de la
asistencia médico-sanitaria-administrativa de un paciente y constituye el
documento más privado que existe de una persona.
Por razones económicas y gerenciales la historia clínica es fuente importante
para respaldar por escrito, procedimientos practicados, complicaciones
aparecidas, entre otras acciones de salud. La misma debe estar siempre
disponible y facilitarse en los casos legalmente contemplados, siempre
resguardando la confidencialidad de los datos reflejados en ella. El paciente
puede solicitar la comunicación escrita de un resumen y no de su historia clínica.
El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero,
está catalogado como delito.

4. La historia clínica es única para cada paciente, por la importancia que declara y
los beneficios que ocasiona. Cada paciente es sujeto de su propia
investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. El
diagnóstico es un proceso realizado a partir de un cuadro clínico destinado a
definir la enfermedad. El diagnóstico es un elemento fundamental en la
cadena de actividades que implica una buena atención médica. Si es
incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas,
no exentas de riesgos.
La experiencia clínica ofrece razones que evidencian que en la vida hay muchas
desviaciones de los esquemas estudiados, por lo tanto, se tendrá que dedicar
tiempo, capacidad de observación, juicio clínico, creatividad, capacidad para
analizar situaciones nuevas, prudencia y rigor científico, elementos estos a
tener en cuenta para una adecuada confección de las historias clinicas.

5. El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica,
es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como
la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones
complementarias.
El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos
de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona.
Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca
con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad.
Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de
aparición en cada enfermedad.
LA HISTORIA CLINICA COMO DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO

6. El teorema de Bayes ayuda al diagnóstico de una enfermedad a
partir de los síntomas y otros hallazgos que presenta el paciente
si las enfermedades son mutuamente excluyentes, se conoce
sus prevalencias y la frecuencia de aparición de cada síntoma en
cada enfermedad. Según la prevalencia de cada enfermedad en
cada población, un mismo conjunto de síntomas o síndrome
puede producir un diagnóstico diferente en cada población, es
decir, cada síndrome puede estar producido por una
enfermedad diferente en cada población.

7. El cálculo de la probabilidad post-prueba recibe el
nombre de teorema de Bayes y es un buen modelo
de cómo se procede en la clínica, toda vez que la
información previa va modificando las probabilidades
de nuestros diagnósticos, haciendo más o menos
verosímiles nuestras hipótesis. En otras palabras, el
teorema de Bayes nos proporciona la herramienta
matemática para calcular cómo una prueba
diagnóstica cambia la probabilidad pre-prueba a un
nuevo valor post-prueba.

8. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
1) ANAMNESIS

13. 2) EXAMEN FISICO

15. 3) RESUMEN SEMIOLOGICO
4)CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
(Diagnósticos presuntivos)
5) RECOMENDACIONES O PLAN (Pasos a
seguir aplicados con la intención firme de
llegar a un diagnostico y se inicia un
tratamiento por tal motivo).

16. 6) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSICO
7) INTERCONSULTAS
8) EVOLUCION
9) DIAGNOSTICO DEFINITIVO
10) TRATAMIENTO
11) EPICRISIS
12) FIRMA Y DECLARACION DEL REDACTOR
DE LA HISTORIA CLINICA

17. Existen dos principales funciones mentales: Las funciones mentales
inferiores y la funciones mentales superiores. Las inferiores, son aquellas
con las cuales nacemos por herencia y genética. Las Superiores, se
desarrollan con el paso del tiempo a través de la interacción social, el medio
que nos rodea y de nuestra propia interiorización del pensamiento que nos
hace creer que con lo que hemos desarrollado vamos a resolver los
problemas a los cuales nos enfrentamos.
FUNCIONES MENTALES
Es de resaltar que estas funciones están íntimamente relacionadas y no
pueden separarse, sin embargo si se puede distinguir según su lugar de
origen
Funciones Mentales Inferiores: Caracterizadas porque limitan al individuo
en su comportamiento a una reacción o respuesta al ambiente (Impulsiva).
Funciones Mentales Superiores: Se caracterizan porque se adquieren
desde la adultez. Cualquier función psíquica está mediada por el lenguaje.

18. Las funciones mentales presentan patologías, la cual se refiere a el
aspecto objetivo y observable de la enfermedad mental. Por su
naturaleza, pueden discriminarse dentro de cada función psíquica, 2
grupos de disfunciones; las que se refieren a la intensidad del
proceso (Alteraciones cuantitativas) y las que subrayan una patología
en la estructura o el contenido de la función afectada (Alteraciones
Cualitativas); Entre ellas están. Atención, Percepción, Memoria,
Conciencia, Orientación, Juicio, Pensamiento, Lenguaje, Voluntad o
Actividad Implícita, Humor o Afecto, Inteligencia.

19. FUNCIONES MENTALES
FUNCIÓN MENTAL DEFINICIÓN
PERCEPCION
complejo mecanismo
psíquico que nos permite la
adquisición de todo el
material de conocimiento
procedente del mundo
exterior y del mundo interior
tanto físico como mental.
Esta influenciada por el
grado de cansancio, el de
entrenamiento de los
sentidos y el interés

20. FUNCIÓN MENTAL DEFINICIÓN
MEMORIA
Función psíquica
que permite el
reconocimiento
de los hechos
pasados y la
reviviscencia de
esos hechos
como si fueran
vivencias
actuales.
FUNCIÓN MENTAL DEFINICIÓN
ADECTIVIDAD
La conducta afectiva
responde a una resonancia
inmediata que compromete
la totalidad del ser humano
y que puede estar referida a
objetos internos y externos,
reales o imaginarios,
pasados, presentes o
futuros.

21. Estilo de presentación de las Funciones Mentales
en la Historia Clínica
Las funciones mentales se presentan en la historia clínica
mediante de la exploración del paciente a través de la evaluación
de:
La Conciencia: Se refiere al menoscabo del estado de alerta o
vigilia.
Orientación: Capacidad de ubicación en coordenadas del tiempo
y espacio y de reconocerse a si mismo en su identidad.
Sensopercepcion: Función que pone al individuo en contacto con
la realidad a través de los órganos sensoriales

22. La Atención: Capacidad voluntaria de seleccionar un estimulo
entre varios.
La Memoria: Capacidad de fijar, registrar, evocar y perder
información.
Inteligencia: Capacidad de resolver situaciones nuevas
mediante la creación de una respuesta nueva y adaptativa.

23. Bibliografía
• Moreno Rodríguez MA. El método clínico. Lecturas y lecciones [Internet]. La
Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2012 [citado 22 Jul 2013]. Disponible
en: http://www.bvs.sld.cu/libros/el_metodoclinico_lectura_lecciones/indice
_p.htm
• La historia clinica, extraido de: http://revistas.ucm.es/index.php
/DCIN/article/viewFile/DCIN9797110041A/19782