Modelo de Ficha Matricula

1. Ministerio de Educación
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA
(Registrar sólo Nº de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para niv el inicial)
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Aoo ire ión Lugar Departamento Provincia Distrito el ono
2020 JR. LAS MAGNOLIAS 253 BARRIO VILLO
N ALTO
MZ. 170 LT. 9
ANCASH HUARAZ HUARAZ
1.4 atos de la situa ión laboral de los estudiantes que trabajan
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos no obligatorio para matrícula.
Año Edad Descripción de la activ idad laboral (4) Horas Semanales
de trabajo
OB EM TI E/O TF TH Especif icar
Año Edad Descripción de la activ idad laboral (4) Horas Semanales
de trabajo
OB EM TI E/O TF TH Especif icar
Enf ermedades suf ridas Vacunas Alergias
Edad
aprox.
Enf ermedad
Edad
aprox.
Vacuna
Experiencias Traumáticas
Tipo de sangre
Control de Peso - Talla Otros controles
Fecha Peso Talla Observ aciones Fecha Tipo de
Control
Resultado
Día Mes Año Día Mes Año
Aspecto Activ idad Edad
Psicomotriz
Lev antó la cabeza
Se sentó
Gateó
Se paró
Caminó
Controló su esf ínteres
Lenguaje
Habló las primeras palabras
Habló con f luidez
Nacimiento
Normal Cesárea
Con complicaciones
Observ aciones
Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
Nº 7 9 7 5 0 9 6 6
Código del Estudiante
Año
de
ingreso
Código
modular
de
la
Institución
Educativa
donde
ingresó
Nºde
Matrícula
generado
por
la
Institución
Educativa
Flag
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Nacimiento
Registrado(2)
VALVERDE ROSARIO RAFAEL VALENTINO H X M SOLTERO Sí X No
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna CASTELLANO
08 07 2016
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO
País Perú Religión
Departamento ANCASH Número de hermanos Lugar que ocupa
Prov incia HUARAZ Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT
Distrito HUARAZ Certif . de discapacidad * Tiene: No tiene: X
Datos Padre Madre
Apellido Paterno VALVERDE ROSARIO
Apellido Materno RIOS ANICETO
Nombres RAFAEL ENRIQUE MANUELA NORMA
Viv e Si X No Si X No
Fecha de
Nacimiento
Día Mes Año Día Mes Año
22 01 1978 28 03 1977
Grado de Instruccion SUPERIOR UNIV.COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Ocupación
INGENIERO
AGRONOMOGRONOMO
SU CASA
Viv e con el Estudiante Si No Si No
Religión CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA

2. atos A os
Nombre de la Institución Educativa
Código Modular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestión Educativa
Descentralizada
Nivel
Modalidad (1)
Programa (Sólo EBA) (2)
Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4)
Grado
Sección
Turno (5)
Situaci ón final ( )
A o Lectivo
Recuperación Pedagógica
atos A os
Fecha
Apellidos y Nombres
Cargo
2020 2021 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o
01 03 2020 01 03 2021
QUITO ROJAS ROMER ELY QUITO ROJAS ROMER ELY
COORDINADOR COORDINADOR
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº 8º de Traslados
a Mes A o escripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha
4. Datos del Representante Legal
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2020 2021
Padre Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR A )Edu.Básica Regular A istancia.
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA)
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes Adultos
[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
[5] Turno : (M) Ma ana, (T) Tarde, (N) Noche
[ ] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
(RR) Requiere Recuperación, ( ) esaprobado, ( R ) Retirado
Para el caso de EBA (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido
2020 2021
ROSARIO ROSARIO
ANICETO ANICETO
MANUELA
NORMA
MANUELA
NORMA
MADRE MADRE
a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o a Mes A o
28 03 1977 28 03 1977
SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
SU CASA SU CASA
LAS MAGNOLIAS
M170 9
LAS MAGNOLIAS
M170 9
944993677 944993677
atos A os
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupación
Domicilio
Teléfono