Cuidados paliativos y paciente encamado

ENFERMERIA EN CUIDADOS
PALIATIVOS Y PACIENTE ENCAMADO
• FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA
• ENFERMERO/DUE RESIDENCIA SANTA MARIA DEL MONTECARMELO
• MASTER EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
• EXPERTO EN ENFERMERIA EN EL AREA DE CUIDADOS CRITICOS
• EXPERTO EN ENFERMERIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
• EXPERTO EN ENFERMERIA EN CATASTROFES SANITARIAS
• BAND 6 STROKE NURSE ENFERMERO FAST ACTUACION ANTE ICTUS ACVA
1
DUE FRANCISCO JOSE BRASERO -
ENFERMERIA EN CUIDADOS PALIATIVOS

¿ QUE CONSIDERAMOS COMO
PACIENTE TERMINAL ?
• Paciente terminal es la persona que se
encuentra en la etapa final de algunas
enfermedades crónicas, especialmente de
las CANCERIGENAS. Esta fase se inicia en el
momento en que es preciso abandonar los
tratamientos de finalidad curativa, ya que no
le aportan beneficios a su estado de salud,
para sustituirlos por otros cuyo objetivo es
controlar y paliar los SINTOMAS, tanto físicos
como psíquicos que origina la enfermedad.
2

La enfermeria y los cuidados paliativos :
• ¿Qué SE CONSEIDERA CUIDADO PALIATIVO?
3

CUIDADO PALIATIVO
• Definición de cuidado paliativo
• La Organización Mundial de la Salud (OMS)
adoptó, en un documento clave para el desarrollo
de los cuidados paliativos publicado en 1990, la
definición propuesta por la Asociación Europea
de Cuidados Paliativos como el «cuidado total
activo de los pacientes cuya enfermedad no
responde a tratamiento curativo.El control del
dolor y de otros síntomas y de problemas
psicológicos, sociales y espirituales es primordial»
4

5

CUIDADOS PALIATIVOS-OBJETIVO
• ¿Qué son los cuidados paliativos?
• El objetivo de los cuidados paliativos es ayudar a los pacientes con una
enfermedad grave a sentirse mejor. Éstos previenen o tratan los síntomas
y efectos secundarios de la enfermedad y los tratamientos. Con los
cuidados paliativos, también se tratan problemas emocionales, sociales,
prácticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando los pacientes
se sienten mejor en estas áreas, tienen una mejor calidad de vida.
• Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los
tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad. Usted puede
recibir cuidados paliativos cuando se diagnostica la enfermedad, durante
todo el tratamiento, durante el control y al final de la vida.
6

LA GENEROSIDAD DE CUIDAR ENGRANDECE
SER HUMANO
7

CONCEPTO DE ENFERMEDAD
TERMINAL
8

TEMAS A TRATAR EN EL CURSO:
• PACIENTE TERMINAL / CUIDADO PALIATIVO
• CONTROL DE SINTOMAS
• VIA SBC / FARMACOLOGIA
• HIGIENE DEL PACIENTE EN CAMA
• CUIDADOS DE LA BOCA
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TEMAS A TRATAR EN EL CURSO :
• CUIDADOS DE LA BOCA SECA
• CAMBIOS POSTURALES
• CAMBIO DE PAÑAL
• COLOCACION DE CUÑA
• CONTROL DEL DOLOR
• SINTOMAS GENERALES
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CONCEPTO ENF. TERMINAL
• • Enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
• • Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico.
• • Presencia de síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes.
• • Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico, muy relacionado con la
presencia, explícita o no, de la muerte.
• • Pronóstico de vida limitado a semanas o meses
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12

CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA EN EL
PACIENTE TERMINAL Y PACIENTE ENCAMADO
13

CUIDADOS DE LA BOCA
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HIGIENE DE LA BOCA
• QUE HACER
 Vigilancia diaria
 Cepillado de dientes y
lengua 2 veces/día
 Enjuagues con ½
cucharada de sal en 1
vaso de agua
 Retirar prótesis dental
para su limpieza.
• QUE NO HACER
 Enjuagues de
povidona yodada
 Enjuagues de
bicarbonato
 Clorhexidina (oraldine
perio)
 Usar colutorios
(alcohol)
 Enjuagues de agua
oxigenada
NCISCO JOSE BRASERO - ENFERMERIA EN
CUIDADOS PALIATIVOS
15

CUIDADOS DE LA BOCA SECA
• QUE HACER
 Limpieza de la boca
 Enjuagues con 1 l. de
manzanilla + zumo de 1
limón
 Beber 1,5 l de agua
 Comer piña enlatada
 Tomar helados o
cubitos de hielo
 Tomar chicles o
caramelos
• QUE NO HACER
 Usar colutorios con
antisépticos y con
alcohol
 Hidratar los labios con
vaselina
DUE FRANCISCO JOSE BRASERO - ENFERMERIA EN CUIDADOS
PALIATIVOS 16

CAMBIOS POSTURALES
• QUE HACER
 Movilizar cada 2h
 Si dificultad respiratoria
cabecero elevado
 Utilizar almohadas para
conseguir alineación
corporal correcta y
mantener posiciones
 Utilizar entremetida
• QUE NO HACER
 Tirar de los brazos
 Tirar del cuello
 El cuidador dobla la
espalda en la
movilización
 El enfermo se agarra al
cuello del cuidador
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 Flexionar codo y rodilla del lado contrario hacia el que
se volteará al paciente.
 Traccionar suavemente sujetando la rodilla y hombro
flexionados y voltear.
 Para mantener posición lateral colocar
almohadas en la espalda y apoyar el brazo
 Colocar una almohada entre las piernas.
 La rodilla que está en el plano superior queda
flexionada.
GIRO DEL PACIENTE EN LA CAMA
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CONTROL DE SINTOMAS
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CONTROL DE SINTOMAS
• Principios generales del control de síntomas
• Evaluar antes de tratar
• Explicar las causas (comunicación)
• Trazar la estrategia terapéutica
• Monitorizar (escalas)
• Abordaje multidisciplinar (todos los
profesionales que están en contacto con el
paciente paliativo)
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CONTROL DE SINTOMAS
Evaluar antes de tratar
• Identificación, causas, factores desencadenantes,
patrón de aparición
• Intensidad, severidad
• Impacto emocional, funcional y social
• Respuesta a tratamientos previos
• Situación general y pronóstico
21

MANEJO DEL DOLOR
22

MANEJO DEL DOLOR
Definición de dolor :
Es una experiencia desagradable, sensorial y
emocional, asociada a una lesión tisular real
o potencial o que se describe como
ocasionada por esa lesión.
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EVALUACION DEL DOLOR
• Evaluar el dolor :
No menospreciar lo que dice el paciente
• Intensidad
• Origen
• Características
• Factores desencadenantes y de alivio
• Repercusión en el paciente y su familia
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EVALUACION DEL DOLOR
Evaluar el dolor
• Clasificación del dolor:
• Según duración:
– Agudo
– Crónico: más de un mes.
– Irruptivo: exacerbación sobre un dolor
crónico.
• Previsible: incidental y final de dosis.
• Imprevisible: espontáneo.
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EVALUACION Y MONITORIZACION
Instrumentos de evaluación y monitorización
• Escalas categóricas numéricas.
• Escalas categóricas verbales.
• Escalas gráficas: Escala visual analógica
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ESCALAS : INCONVENIENTES
• EL 25% de los pacientes incapaces de asignar
puntuación:
• – Niños
• – Ancianos
• – Deterioro cognitivo
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IMPACTO Y PRONOSTICO
Evaluar impacto y pronóstico
• Indice de Barthel
• ECOG
• Escala PPS (Karnofsky modificado)
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SINTOMAS GENERALES
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SINTOMAS GENERALES
Síntomas generales
• ASTENIA-DEBILIDAD
• ANOREXIA-CAQUEXIA
• PRURITO
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ASTENIA-DEBILIDAD
ASTENIA-DEBILIDAD
• Síntoma más frecuente y difícil control.
• Tratar la causa: anemia, insomnio, alteraciones
metabólicas...
• Ejercicio aeróbico.
• Corticoides: ampliamente utilizados pero
eficacia poco valorada en ECA.
• Psicoestimulantes: metilfenidato, modafinilo
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ANOREXIA / CAQUEXIA
• ANOREXIA-CAQUEXIA
• Exploración de las expectativas y creencias
sobre la alimentación de los pacientes y cuidadores.
FARMACOS :
• Acetato de megestrol (Maygace®, Borea®):
40-800 mg/d.
• Corticoides: metilprednisolona (32-125
mg/día), prednisolona (10 mg/día) y
• dexametasona (3-8 mg/día)
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PRURITO
PRURITO
• Síntoma frecuente en pacientes en CP:
• Hasta en el 27% de los pacientes con tumores
y hasta en el 80% si colestasis.
• Insuficiencia renal avanzada 77%
33

SINTOMAS RESPIRATORIOS
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SINTOMAS RESPIRATORIOS
Síntomas respiratorios
• DISNEA
• TOS
• HIPO
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DISNEA
• DISNEA (hasta el 80-90% de pacientes paliativos)
• Experiencia subjetiva de dificultad para respirar
• Etiología multifactorial: obstrucción vía aérea, derrame
pleural, linfangitis carcinomatosa, EPOC, ICC, TEP...
Tratamiento:
• Tratar la causa (diuréticos, broncodilatadores...)
• Aire fresco en la cara
• Oxigenoterapia
• Morfina oral o parenteral: 2,5-5 mg/4 h. Aumentar dosis en un 25-50% si
tratamiento previo.
• Benzodiacepinas: útiles combinadas con opiáceos en fases avanzadas
(midazolam)
• Corticoides: obstrucción de la vía aérea, EPOC y linfangitis carcinomatosa.
36

TOS
• TOS
• Etiología multifactorial.
• Tratar tos no productiva
• Codeína 30-60 mg/4 h vo.
• Dihidrocodeína
• Morfina 5-10 mg/4 h. Aumentar dosis 50% si previa.
• Dextrometorfano 15-30 mg/6-8 h vo.
• Dexametasona 2-4 mg/d
• Cromoglicato sódico. Anestésicos nebulizados.
• Tos productiva:
• Favorecer eliminación de secreciones: aerosoles,
• mucolíticos.
• Hioscina (Buscapina®): si incapaz de toser eficazmente
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HIPO
HIPO
• Puede deberse a: distensión gástrica, irritación frénica, lesión
cerebral, uremia o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis,
masas subfrénicas).
TRATAMIENTO :
• • Metoclopramida 10 mg/6-8 h (vo, sc)
• • Haloperidol 1.5-3 mg en dosis única nocturna M(vo, sc)
• • Clorpromazina (Largactil®): 10-25 mg/8 h vo.
• • Baclofeno 5-10 mg/8-12 horas. Dosis máxima 20 mg/12 horas.
• • Midazolam en hipo refractario 10-60 mg en
infusión continua sc.
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SINTOMAS DIGESTIVOS
39

SINTOMAS DIGESTIVOS
• XEROSTOMÍA
• NÁUSEAS/VÓMITOS
• DIARREA
• ESTREÑIMIENTO
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XEROSTOMIA
• XEROSTOMÍA Síntoma muy frecuente en paliativos.
• Causas:
• Radioterapia craneal o cervical
• Fármacos: opiáceos, antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos...
• Oxigenoterapia
• Infecciones bucales: micosis, herpes...
• Deshidratación
• Tratamiento:
• Tratar causa. Higiene bucal, hidratación
• Masticar frutas ácidas: limón, piña...
• Pilocarpina 5-10 mg cada 8 h vo. Saliva artificial.
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NAUSEAS / VOMITOS
• NAUSEAS/VÓMITOS Hasta en un 60% de los pacientes con
cáncer avanzado.
• Pueden deberse a múltiples causas:
• Lesión o compresión gástrica
• Hipercalcemia
• Estreñimiento
• Irritación mucosadigestiva
• Tumores y metástasis Hipertensión intracraneal cerebrales
• Opioides
• Quimioterapia
• Radioterapia
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• Tratamiento
• Metoclopramida 10 mg /6 horas vo, sc.
• Antagonistas 5HT3: granisetron, ondansetron 8-16 mg/24 horas.
• Domperidona 10-20 mg /6 horas.
• Dexametasona 2-16 mg/día: HTIC, obstrucción intestinal,
quimioterapia
• Difenhidramina 50 mg/6-8 horas.
• Haloperidol 1.5-5 mg/día vo ó sc dosis única nocturna: vómitos por
opioides
• Levomepromazina 25-100 mg/día.
• Útil combinar fármacos con distinto mecanismo
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ESTREÑIMIENTO
• ESTREÑIMIENTO
• Síntoma muy frecuente en CP (70%). Al final
de la vida alcanza el 90%.
• Tratamiento: fibra, hidratación, ejercicio y
laxantes.
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DIARREA
• DIARREA
• Menos frecuente en CP que estreñimiento salvo en SIDA.
• Causas:
• Laxantes.
• Impactación fecal (diarrea paradójica)
• Quimioterapia, radioterapia.
• Malabsorción: ca páncreas, cirugía digestiva...
• Tumores digestivos y carcinoides.
• Gastroenteritis.
• Tratamiento:
• Loperamida 4 mg/6-8 h vo, codeína o morfina.
• Octeótrido sc en diarrea refractaria.
45

Síntomas
neuropsiquiátricos
46

SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
• DELIRIUM
• INSOMNIO
• ANSIEDAD
• DEPRESION
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DELIRIUM
• DELIRIUM
• Disfunción cerebral difusa inespecífica caracterizada
por alteraciones simultáneas de:
- Nivel de conciencia
- Atención
- Percepción
- Pensamiento
- Memoria
- Conducta psicomotriz
- Emociones
- Ritmo vigilia-sueño
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DELIRIUM
• Inicio agudo y curso fluctuante
• Falta de atención
• Pensamiento desorganizado
• Alteraciones de la percepción: ilusiones,
alucinaciones...
• Nivel de conciencia alterado
• 2 tipos
• Hiperactivo y Hipoactivo
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DELIRIUM
• Factores predisponentes: susceptibilidad.
• Factores desencadenantes:
- Enfermedad cerebral primaria
- Enfermedad sistémica que afecta secundariamente
a las funciones cerebrales
• - Intoxicaciones con sustancias exógenas (fármacos)
• - Deprivación brusca en caso de abuso de sustancias
tóxicas.
50

DELIRIUM
• • Edad avanzada
• • Enfermedad grave
• • Comorbilidad, polifarmacia
• • Deterioro cognitivo, demencia
• • Hospitalización: cambio de ambiente, restricción
movilidad, sondaje vesical...
• • Distrés psicológico: ansiedad, depresión,
aislamiento social, duelo...
• • Déficit sensoriales: hipoacusia, ceguera...
• • Desnutrición
51

DELIRIUM
• Factores desencadenantes (identificables en 80% de casos)
• Alteraciones metabólicas: deshidratación, hipoglucemia,
hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia renal, insuficiencia
• hepática, hipoxemia...
• Fármacos: opioides, corticoides, benzodiacepinas,
antidepresivos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, digoxina,
litio.
• Abstinencia: opioides, corticoides, benzodiacepinas, ISRS
• Tumores cerebrales primarios o metastásicos.
• Accidente cerebrovascular agudo.
• Infecciones, fiebre.
• Retención urinaria.
• Impactación fecal.
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DELIRIUM
• Presentación clínica
• Hiperactivo (15-25%): hiperactividad,
agitación, agresividad, confusión, alucinaciones
e ideación delirante.
• Hipoactivo (20-25%), más frecuente en
ancianos: hipoactividad, enlentecimiento psicomotor,
bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial,
letargia, actitud apática,inhibición.
• Mixto (35-50%): se alternan fases de hiper e
hipoactividad.
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INSOMNIO
• INSOMNIO
• Inicial, intermedio, tardío, sueño no reparador.
• Tratamiento:
- Hábitos de higiene del sueño, técnicas de
relajación
- Fármacos: zolpidem, benzodiacepinas
- Antidepresivos: trazodona (Deprax®),
mirtazapina
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ANSIEDAD
• ANSIEDAD
• Muy frecuente en CP (impacto y consecuencias de la
• enfermedad)
• Manejo:
- Medidas de apoyo psicológico
- Fármacos:
• Benzodiacepinas: alprazolam, loracepam,midazolam
• Neurolépticos: si desorientación o alucinaciones
• (haloperidol, levomepromazina…)
• Antidepresivos (ansiedad asociada a depresión)
• Opiáceos (ansiedad asociada al dolor o disnea)
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DEPRESION
• DEPRESIÓN
• Hasta 3 veces más frecuente en CP.
• Tristeza y ánimo bajo son habituales (duelo anticipatorio)
• Diagnóstico con criterios DSM IV: no considerar síntomas
• somáticos como anorexia, astenia, pérdida de peso. Considerar
• síntomas emocionales: ánimo triste, desesperanza, ideas de
• muerte…
• Tratamiento:
• Apoyo psicológico.
• Antidepresivos (efecto tarda entre 2 y 4 semanas):
-Tricíclicos: amitriptilina (Triptizol®), nortriptilina
-ISRS: fluoxetina, paroxetina, citalopram…
-Venlafaxina, mirtazapina…
Psicoestimulantes: metilfenidato
56

57

VIA SUBCUTANEA
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USO VIA SBC
• En el apartado de cuidados paliativos la vía
subcutánea es utilizada para la administración
de medicaciones y de líquidos, en situaciones
donde no es posible la utilización de otras
vías, como la vía oral, o para conseguir un
mejor control del paciente en situaciones
complicadas como las convulsiones,
hemorragia, vómitos, etc.
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USO VIA SBC
• CONTRAINDICACIONES
• Estados de Shock.
• Coagulopatía grave.
• Anasarca.
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VIA SBC
• MATERIAL NECESARIO
• Aguja tipo palomita 21 ‐ 27 G. de visel medio.
• Gasas estériles.
• Tiras adhesivas.
• Apósitos transparentes.
• Jeringas y/o bombas de infusión.
• Suero fisiológico.
• Solución antiséptica.
• Guantes.
61

TECNICA VIA SBC
• TÉCNICA
• Zonas de punción (si es necesario rasurar).
• Cara anterior del tórax.
• Pared abdominal anterior (zona más adecuada
para grandes volúmenes).
• Región deltoidea.
• Cara anterior de los muslos.
• Región escapular en paciente agitado.
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COLOCACION VIA SBC
• MÉTODO DE COLOCACIÓN
• Desinfectar la zona con solución antiséptica.
• Pellizcar la piel produciendo un pliegue.
• Insertar la palomita con un ángulo de 45º en el tejido celular
subcutáneo.
• Fijar con apósito transparente (visualización de zona de punción).
• Hacer un bucle con el tubo de extensión y fijarlo, para evitar
tracciones.
• Comprobar que la vía es permeable con suero fisiológico.
• Revisar la zona de inserción para detectar alteraciones locales que
comprometan la destilación del medicamento, la descolocación de
la aguja, etc.
• La duración de la vía con palomita es de 5 a 7 días, salvo por la
aparición de dolor, induración, hemorragia, eritema o infección.
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ADMINISTRACION DE FARMACOS POR
VIA SBC
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• ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE FARMACOS
• Existen dos sistemas de administración de estos: en bolos o en infusión
subcutánea continua.
• ADMINISTRACIÓN EN BOLOS O ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE
• Si utilizamos la palomita con un solo fármaco deberemos dar la primera dosis con
0,6 ml más de fármaco (que es la cantidad residual del tubo de extensión) ó lavar
con suero fisiológico el tubo al terminar o cada vez que administremos un fármaco
si utilizamos varios fármacos.
• Hay que evitar volúmenes superiores a 2 mililitros por bolo. En caso de volúmenes
mayores colocar más palomitas.
• ADMINISTRACIÓN EN INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA.
• Se obtiene unos niveles plasmáticos de la medicación más estables, además de
permitir la combinación de medicamentos. Puede combinarse con la intermitente.
• Para ello utilizaremos las bombas de infusión, que pueden ser: elásticos,
mecánicos o eléctricas, ó por microgoteo.
• Utilizar suero fisiológico para su preparación.
• Se puede administrar hasta 5 cc por hora.
• No administrar junto a otros medicamentos dexametasona o ketocorolaco.
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FARMACOLOGIA
66

DOLOR Y FARMACOLOGIA
67

Tratamiento del dolor y otros
síntomas
68

Síntomas en el paciente terminal
69

Prevalencia de síntomas según tipo de paciente en cuidados paliativos
70

Principios generales del control de
síntomas
• Evaluar antes de tratar
• Explicar las causas (comunicación)
• Trazar la estrategia terapéutica
• Monitorizar (escalas)
• Abordaje multidisciplinar (todos los
profesionales que están en contacto con el
paciente paliativo)
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Dolor
• Definición:
es una experiencia desagradable,
sensorial y emocional, asociada a una
lesión tisular real o potencial o que se
describe como ocasionada por esa lesión.
IASP, 1979
72

Evaluar el dolor
No menospreciar lo que dice el paciente
• Intensidad
• Origen
• Características
• Factores desencadenantes y de alivio
• Repercusión en el paciente y su familia
73

74

Evaluar el dolor
• Clasificación del dolor:
• Según duración:
– Agudo
– Crónico: más de un mes.
– Irruptivo: exacerbación sobre un dolor crónico.
• Previsible: incidental y final de dosis.
• Imprevisible: espontáneo.
75

Evaluar el dolor
• Según fisiopatología:
– Nociceptivo:
• Somático: estructuras cutáneas y
musculoesqueléticas (ej. metástasis óseas).
• Visceral: causado por infiltración, distensión o
compresión de órganos dentro de la cavidad
torácica o abdominal.
– Neuropático: causado por lesión directa de
estructuras nerviosas. Disestesias.
– Mixto
– Psicógeno 76

Evaluar el dolor
• Intensidad:
– Escala visual analógica (EVA)
– Escala verbal numérica (EVN)
– Escala verbal simple:
Leve (EVA 1-3)/ Moderado (EVA 4-6)/ Fuerte (EVA 7-9)/
Insoportable (EVA 10)
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FACTORES PRONOSTICOS EDMONTON STANDGING SYSTEM (EES)
• ESTADÍO I
– Dolor nociceptivo:
somático o visceral.
– No dolor irruptivo.
– No existencia de distrés
emocional.
– Escalada lenta de
opioides.
– No antecedentes de
enolismo o adicción a
drogas.
Control del dolor en el 93% de
pacientes.
• ESTADÍO II
– Dolor neuropático, mixto
o de causa desconocida.
– Dolor irruptivo.
– Existencia de distrés
emocional.
– Incremento rápido de la
dosis de opioides.
– Antecedentes de
enolismo o adicción a
drogas.
Control del dolor en el 55% de
pacientes.
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Concepto de dolor total
DEPRESION
Pérdida de:
Posición social
Rol familiar
Imagen corporal
Desesperanza
DOLOR FISICO
ANSIEDAD
Efectos secundarios tratamiento.
Estimulo doloroso, otros síntomas
RABIA
Retardo Diagnóstico
Incomunicación médica
Insomnio
Miedo al hospital,
Miedo al dolor
Miedo a la Muerte.
DOLOR TOTAL
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Estrategia terapéutica
• Administrar analgesia PAUTADA a intervalos
horarios regulares
• Pautar medicación de rescate
• Instruir e implicar al paciente y familia en el
manejo
• Emplear opioides para el dolor moderado e
intenso
• Individualizar la dosis
• Utilizar preferentemente la vía oral
• No mezclar opioides
• No usar placebos
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Escalera analgésica de la OMS
+/- COADYUVANTES
+ comunicación, soporte emocional y atención a la familia
1º ESCALÓN
ANALGÉSICOS
NO OPIOIDES
1. Paracetamol.
2. AINEs
3. Metamizol
2º ESCALÓN
OPIOIDES
DÉBILES
1. Codeína.
2. Dihidrocodeína.
3. Tramadol.
3º ESCALÓN
OPIOIDES
POTENTES
1. Morfina.
2. Fentanilo.
3. Oxicodona.
4. Buprenorfina.
5. Hidromorfona.
6. Metadona.
7. Tapentadol.
+/- analgésico no opioide
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Cuarto escalón
Técnicas invasivas:
Administración epidural de opioides
Bloqueos simpáticos
Técnicas de analgesia quirúrgica
En pacientes muy seleccionados y en
unidades especializadas de dolor.
82

ANALGÉSICOS 1º ESCALON
• Paracetamol: dosis 1g/6-8h v.o., i.v. No exceder de 4-
6 g/día (hepatotoxicidad).
• Aspirina y AINEs:
– Todos potencia analgésica similar.
– Especialmente útiles en dolor por metástasis óseas.
– Gastroprotección: omeprazol o misoprostol.
– Ajustar dosis en pacientes ancianos e insuficiencia renal.
– Ibuprofeno: 400-800 mg/8h v.o. El menos gastrolesivo.
– Diclofenaco: 50 mg/8h v.o. pacientes con acenocumarol.
• Metamizol: 1-2 g/6-8h v.o., rectal, i.m., i.v. Escaso
efecto antiinflamatorio.
83

Papaver somniferum
84

Antagonistas puros (-)
Naloxona --- --- --
Naltrexona --- --- --
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS OPIOIDES
Agonistas puros (+)
Morfina +++ + ++
Meperidina/Petidina ++ + +
Metadona +++ +
Fentanilo +++
Codeína + + +
Dextropropoxifeno + +? +?
Tramadol + +? +?
Oxicodona +++ +
Receptor m Receptor d Receptor k
Agonistas-antagonistas (+; -; #)
Pentazocina - ? ##
Agonistas parciales (#)
Buprenorfina ### + -
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OPIÁCEOS: generalidades
• Indicados en dolor moderado a severo (EVA>4)
• Asociar laxantes (y antieméticos)
• No asociarlos entre sí
• Tolerancia y dependencia física
• Se puede cambiar de uno a otro: rotación opioide
• Utilizar dosis menores en ancianos
• Problemas excepcionales:
– Adicción (dependencia psíquica)
– Depresión respiratoria
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OPIOIDES DÉBILES O MENORES (2º
escalón)
• Codeína: dosis 30-60 mg/6-8h v.o.(Codeisan®)
Prescribir un laxante de forma profiláctica.
• Dihidrocodeína: 60-120 mg/12 h v.o. (Contugesic®)
• Tramadol: 50-100mg/6-8h v.o.,s.c.,i.v.(Adolonta®
Tradonal®) Dosis máxima 400 mg/día. En pacientes
ancianos reducir la dosis a la mitad (en forma
solución). Suele producir menos estreñimiento que
codeína. Útil en dolor neuropático.
Combinaciones con paracetamol.
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OPIOIDES POTENTES O
MAYORES: MORFINA
• Es el fármaco de elcción en el tercer escalón.
• Presentaciones:
– Vía oral (sulfato de morfina):
– Liberación rápida cada 4 horas:
– Comprimidos Sevredol® 10 y 20mg
– Solución oral Oramorph® 10 y 30mg
– Liberación controlada cada 12 horas: comprimidos
MST continus® 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg ¡no
machacar!
– Vía subucutánea/intravenosa: Cloruro mórfico 1%
2ml/20mg, 2% 2ml/40mg, 4%. Vida media 4h.
88

MORFINA
•Dosis inicial: 5-10mg/4h/v.o. (liberación rápida).
Se recomienda doblar la dosis nocturna para evitar despertar al
paciente a media noche.
Importante:
•En pacientes ancianos, debilitados y/o con insuficiencia
renal empezar con 5mg cada 6-8h.
•Laxante forma profiláctica.
•Prevenir emesis: antiemético (metoclopramida,
haloperidol).
•Dejar prescrita DOSIS de RESCATE (DR) en caso de dolor.
•DR: equivalente a 1/6 (entre 1/4 y 1/10) de la dosis
diaria total.
89

MORFINA
Equivalencia de morfina en diferentes vías:
Oral…...…………………………….1
SC…………………………………..1/2
IV…………………………………… 1/3
90

MORFINA: titulación de dosis
Calcular la dosis necesaria pautando 5-10 mg de morfina
cada 4 horas vía oral y administrando además la misma
dosis de rescate para el dolor persistente (hasta cada hora
si es necesario).
Sumar la dosis que ha precisado el paciente en 24 horas y
dividirla por:
6 para formas de liberación rápida
2 para formas de liberación prolongada (MST)
91

MORFINA: titulación de dosis
8 h 12h 16h 20h 24h 4h 8h
Sevredol 5 mg: dosis pautada ------- 6 dosis: 30 mg
Sevredol 5 mg: dosis de rescate ----- 4 dosis: 20 mg
Dosis total 50 mg
50:6 = 8,33 mg/4 h
Sevredol 10 mg/4 h
u Oramorph 2 mg/ml
4 ml/4 h
50:2 = 25 mg/12 h
MST CONT. 25 mg/12
92

OTROS OPIACEOS MAYORES
FENTANILO TRANSDÉRMICO
OXICODONA
BUPRENORFINA
HIDROMORFONA
NALOXONA
TAPENTADOL
93

FENTANILO
FENTANILO TRANSDÉRMICO (Durogesic matrix® y Fendivia® 12,
25, 50, 75 y 100 µg/h.):
– No debe usarse en aquellos pacientes que requieren un
ajuste rápido de su analgesia.
– Efecto analgésico a las 12 horas. Se cambian cada 72h.
– Equivalencia morfina día v.o.: dividir entre 2. (50mg
morfina oral/día ~ 25 µg fentanilo/72h).
Dosis inicial: 12-25 µg/h cada 72horas.
– La zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma
rotatoria en cada aplicación.
– El aumento de temperatura aumenta la absorción.
Pequeño grupo pacientes hay que cambiar parche antes
72h.
DR: con morfina oral (dosis total diaria equivalente dividida
entre 6); o con Fentanilo transmucoso (Actiq®),
evanescente (Effentora®) o sublingual (Abstral®).
Aumentar dosis del parche si más de 3 rescates diarios. 94

OXICODONA
De liberación prolongada: Oxycontin® 5, 10, 20, 40 y 80 mg o
asociado a naloxona (Targin® 5/2.5, 20/10 y 40/20):
– Alta biodisponibilidad oral y patrón bifásico de liberación y
absorción, que permite una rápida aparición de la
analgesia junto con un alivio sostenido del dolor durante
12 horas.
– Sin metabolitos activos clínicamente significativos.
– Pueden asociarse con un menor prurito y, posiblemente,
con menos alucinaciones que la morfina.
– Se recomienda una dosis de inicio de 5-10 mg cada 12
horas.
• Equivalencia morfina: se divide por 2 (60 mg morfina =
30 mg oxicodona).
– Utilidad en el dolor neuropático
DR: con oxicodona liberación rápida Oxynorm® 5, 10, 20mg,95

BUPRENORFINA (Transtec® parches 35, 52.5 y 70):
– Opioide semisintético. Agonista parcial potente de receptores
m. >75 veces más potente que la morfina. Tiene techo
terapéutico.
– Tiene ausencia de metabolitos activos por lo que se puede
utilizar en I. Renal moderada e I. Hepática.
– Útil en dolor neuropático.
– Efecto a las 24 h. Se puede partir.
– DR: con morfina oral o fentanilo.
HIDROMORFONA (Jurnista®): derivado semisintético de la
morfina. Administración diaria.
TAPENTADOL (Palexia®): agonista opioide con efecto de
inhibición de la recaptación de noradrenalina (MOR-NRI).
Indicado en dolor neuropático.
Menos efectos secundarios. 96

OPIACEOS: efectos secundarios
La morfina, oxicodona y fentanilo no tienen techo terapéutico,
excepto por la aparición de efectos secundarios.
Efectos secundarios:
Iniciales y transitorios:
Somnolencia, inestabilidad
Náuseas/vómitos: haloperidol, metoclopramida.
Persistentes:
• Sequedad de boca
• Estreñimiento: asociar laxantes.
Ocasionales:
• Retención urinaria
• Prurito, hipersudoración
• Neurotoxicidad por opiáceos.
• Depresión respiratoria.
97

Tratamiento de la NTO
• Hidratación
• Disminución de dosis
• Rotación de opioides
• Suspensión de mecicamentos que
contribuyan: benzodiacepinas u otros
hipnosedantes, AINE...
• Tratamiento sintomático:
- Mioclonías: clonacepam 0.5 mg/ 8 h
- Alucinaciones: haloperidol.
98

INDICACIONES
Mal control del dolor y/o aparición de toxicidad:
fundamentalmente neurotoxicidad.
Dolor de difícil control.
Desarrollo de tolerancia o dosis elevadas de opioide que
hacen difícil o Impracticable su administración.
Insuficiencia renal.
ROTACIÓN DE OPIOIDES
99

Rotación de opioides: normas
1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en
24h. Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.
2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes,
contrastadas en centros con experiencia
3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros
autores reducen un 25-50%), debido a:
a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto
analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a
los esperados.
b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los
distintos opioides
c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación cl´ñinica del
enfermo: edad y comorbilidad.
4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada 100

Rotación de opioides: normas
5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede
ocurrir en caso de:
• Patología cardiopulmonar, hepética o renal grave
• Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5 en EVA),
puede reducirse menos o no modificarse
 El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya
que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta
reducción.
6. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de
opioide y administrarla a intervalos adecuados.
7. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor.
8. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.
101

Tabla de conversión de opioides
MEDICAMENTO DOSIS
Morfina oral (mg/d) 40 mg/d 80 mg/d 120 mg/d 160 mg/d
Oxicodona oral (mg/d) 20 mg/d 40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d
Tramadol oral (mg/d) 200 mg/d 400 mg/d — —
Codeína oral (mg/d) 240 mg/d — — —
Hidromorfona oral(mg/d) 8 mg/d 16 mg/d 24 mg/d 32 mg/d
Fentanilo td (mcg/h) 12 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h
Buprenorfina td (mcg/h) 35 mcg/h 52,5 mcg/h 70 mcg/h
Tapentadol oral (mg/d) 100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d
102

COADYUVANTES
103

COADYUVANTES
Corticoides (dexametasona)
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Benzodiacepinas: miorrelajantes y ansiolíticos.
Ketamina (antagonista NMDA)
Bifosfonatos
104

Corticoides: dexametasona
 Especialmente útiles en procesos inflamatorios
 Administración oral, sc o iv. Dosis de 8-40 mg/día
durante 3-5 días y reducir dosis a la mínima eficaz.
 Amplias indicaciones en Oncología:
- compresión medular o nerviosa
- metástasis cerebrales (edema cerebral e HTIC)
- dolor óseo metastásico
- dolor hepático por distensión capsular
Mejora del apetito y del estado de ánimo
Vigilar efectos secundarios: hiperglucemia, miopatía, osteoporosis,
HTA, candidiasis orofaríngea, ganancia de peso, insomnio, etc 105

Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos: de elección en d neuropático.
 Potencian la acción de la morfina, mejoran la
depresión y el insomnio.
 Efectos anticolinérgicos (se añaden a los de
opiáceos).
 El fármaco por excelencia es la amitriptilina
(Tryptizol®):. Inicio 25 mg al acostarse (10 mg en
ancianos). Incrementar 10-25 mg/sem si dolor. Dmax
100 - 150mg / día.
 Inhibidores de la secreción de serotonina (ISRS)
(paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram,
venlafaxina...): riesgo de síndrome serotoninérgico en106

Anticonvulsivantes
Útiles en el dolor neuropático en caso de
contraindicación o intolerancia a ADT.
 Gabapentina (Neurontin®): 300 mg/d a 3600 mg en 3
dosis
 Pregabalina (Lyrica®): 75 mg/d a 300 mg/12h.
 Carbamazepina (Tegretol®): 100g/d a 400 mg/12 h
 Oxcarbacepina (Tryleptal®): 150 mg por la noche
107

Benzodiacepinas
Reducen componente ansioso. Efecto relajante muscular.
De acción corta Midazolam (Dormicum®)
Triazolam (Halcion®)
De acción intermedia Alprazolam (Trankimazin®)
Loracepam (Orfidal®)
Bromazepam (Lexatin ®)
De acción prolongada Diazepam (Valium®)
Clorazepato dipotásico
(Tranxilium®)
108

Ketamina
Medicamento anestésico. Útil en el dolor neuropático de
difícil control.
Antagonista del receptor N-metil-D-aspartato.
Administración sc o iv.
Efectos secundarios: alucinaciones, delirio.
109

Bifosfonatos
 Útiles en dolor y complicaciones por metástasis óseas
en pacientes oncológicos, sobretodo en cáncer de
mama.
 Recomendados en pacientes con metástasis óseas
dolorosas y pronóstico superior a seis meses.
 Pamidronato (Aredia®) IV (90 mg/3-4 semanas)
 Ácido zoledrónico (Zometa®) IV (4 mg/3-4 semanas)
110

Situaciones especiales
• Dolor neuropático
• Dolor irruptivo
• Metástasis óseas
111

Dolor neuropático
• Originado por el estímulo directo del SNC o por
lesión de los nervios periféricos.
• Dolor urente o intenso, punzante, lancinante,
quemante, continuo o paroxístico: sensación de
acorchamiento, descargas, presión, corrientes,
etc.
• Tratamiento:
• Obviar el primer escalón.
• Opioides: tramadol, morfina, oxicodona
• Asociar coadyuvantes:
• ADT.
• Anticonvulsivantes: gabapentina, etc.
• Lidocaína tópica (Versatis®) 112

Dolor irruptivo
• Si es incidental dar analgesia antes de
• Morfina oral de liberación rápida en 1/6 de las
dosis total diaria (efecto a los 20-30 minutos,
máximo a 1 hora y duración 3-4 h)
• Oxicodona de liberación rápida
• Fentanilo transmucoso, oravescente o
sublingual (efecto a los 5-10 minutos, máximo
a los 30 minutos y duración 1-2 h).
113

Dolor por metástasis óseas
• Iniciar analgesia con AINE si no hay
contraindicación.
• Mantener AINE si se inicia opiáceo.
• Considerar:
- Radioterapia paliativa.
- Bifosfonatos iv si pronóstico>6 meses.
Valorar tratamiento quirúrgico en caso de
fracturas
114

Otros síntomas
115

Síntomas generales
ASTENIA-DEBILIDAD
• Síntoma más frecuente y difícil control.
• Tratar la causa: anemia, insomnio,
alteraciones metabólicas...
• Ejercicio aeróbico.
• Corticoides: ampliamente utilizados pero
eficacia poco valorada en ECA.
• Psicoestimulantes: metilfenidato, modafinilo
116

Síntomas generales
ANOREXIA-CAQUEXIA
• Exploración de las expectativas y creencias
sobre la alimentación de los pacientes y
cuidadores.
• Acetato de megestrol (Maygace®, Borea®):
40-800 mg/d.
• Corticoides: metilprednisolona (32-125
mg/día), prednisolona (10 mg/día) y
dexametasona (3-8 mg/día)
117

Síntomas generales
PRURITO
• Síntoma frecuente en pacientes en CP:
• Hasta en el 27% de los pacientes con
tumores y hasta en el 80% si colestasis.
• Insuficiencia renal avanzada 77%
Tratamiento según causa:
Colestasis Naltrexona, danazol, rifampicina, colestiramina
Uremia Antihistamínicos, ondansetrón, mirtazapina, talidomida
Sd paraneoplásico Paroxetina, mirtazapina, talidomida
Neoplasias hematológicas Cimetidina, paroxetina
Piel seca Hidratación, emolientes, antihistamínicos
Opioides Rotación. Ondansetrón.
118

DISNEA (hasta el 80-90% de pacientes paliativos)
• Experiencia subjetiva de dificultad para respirar
• Etiología multifactorial: obstrucción vía aérea, derrame
pleural, linfangitis carcinomatosa, EPOC, ICC, TEP...
• Tratamiento:
•Tratar la causa (diuréticos, broncodilatadores...)
•Aire fresco en la cara
•Oxigenoterapia
•Morfina oral o parenteral: 2,5-5 mg/4 h. Aumentar
dosis en un 25-50% si tratamiento previo.
•Benzodiacepinas: útiles combinadas con
opiáceos en fases avanzadas (midazolam)
•Corticoides: obstrucción de la vía aérea, EPOC y
linfangitis carcinomatosa. 119

TOS
Etiología multifactorial.
Tratar tos no productiva
• Codeína 30-60 mg/4 h vo.
• Dihidrocodeína
• Morfina 5-10 mg/4 h. Aumentar dosis 50% si previa.
• Dextrometorfano 15-30 mg/6-8 h vo.
• Dexametasona 2-4 mg/d
• Cromoglicato sódico. Anestésicos nebulizados.
Tos productiva:
Favorecer eliminación de secreciones: aerosoles,
mucolíticos.
Hioscina (Buscapina®): si incapaz de toser eficazmente.120

HIPO
Puede deberse a: distensión gástrica, irritación frénica, lesión
cerebral, uremia o elevación del diafragma (hepatomegalia,
ascitis, masas subfrénicas).
• Metoclopramida 10 mg/6-8 h (vo, sc)
• Haloperidol 1.5-3 mg en dosis única nocturna
(vo, sc)
• Clorpromazina (Largactil®): 10-25 mg/8 h vo.
• Baclofeno 5-10 mg/8-12 horas. Dosis
máxima 20 mg/12 horas.
• Midazolam en hipo refractario 10-60 mg en
infusión continua sc.
121

Síntomas digestivos
NAUSEAS/VÓMITOS
Hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado.
Pueden deberse a múltiples causas:
Estimulación centro del
vómito
Opioides
Quimioterapia
Radioterapia
Hipertensión intracraneal Tumores y metástasis cerebrales
Irritación mucosa
digestiva
Lesión o compresión gástrica
Hipercalcemia
Estreñimiento
122

NAUSEAS/VÓMITOS: tratamiento
• Metoclopramida 10 mg /6 horas vo, sc.
• Antagonistas 5HT3: granisetron, ondansetron
8-16 mg/24 horas.
• Domperidona 10-20 mg /6 horas.
• Dexametasona 2-16 mg/día: HTIC, obstrucción
intestinal, quimioterapia
• Difenhidramina 50 mg/6-8 horas.
• Haloperidol 1.5-5 mg/día vo ó sc dosis única
nocturna: vómitos por opioides
• Levomepromazina 25-100 mg/día.
Útil combinar fármacos con distinto mecanismo
123

ESTREÑIMIENTO
Síntoma muy frecuente en CP (70%). Al final de
la vida alcanza el 90%.
Tratamiento: fibra, hidratación, ejercicio y
laxantes.Clase Principios activos
Formadores de bolo Metilcelulosa, salvado
Plantago ovata
Lubricantes Parafina
Osmóticos Lactulosa-lactitol
Polietilenglicol
Estimulantes Senósidos
Bisacodilo
Metilnaltrexona sc (Relistor®): estreñimiento refractario por opioides124

DIARREA
Menos frecuente en CP que estreñimiento salvo
en SIDA.
Causas:
Laxantes.
Impactación fecal (diarrea paradójica)
Quimioterapia, radioterapia.
Malabsorción: ca páncreas, cirugía digestiva...
Tumores digestivos y carcinoides.
Gastroenteritis.
Tratamiento:
Loperamida 4 mg/6-8 h vo, codeína o morfina.
Octeótrido sc en diarrea refractaria.
125

ANEXO 1 : ESPECIAL CUIDADO DE LA
HIGIENE BUCAL
126

HIGIENE BUCAL EN EL PACIENTE
PALIATIVO
127

INTRODUCCIÓN
• En primer lugar quiero insistir en lo
importante de realizar una primera
valoración de la boca al ingreso, al igual que
valoramos el estado de la piel, la presencia o
no de UPPS, etc. Ya que es algo que se nos
pasa habitualmente
128

CUIDADOS DE LA BOCA
• Las alteraciones de la cavidad oral son muy
frecuentes en los pacientes en fase terminal.
• La afectación de la boca en estos pacientes
supone un malestar frecuente e importante, ya
que puede generar problemas a la hora de
alimentarse y de comunicarse.
• Los cuidados de la boca deben encaminarse,
fundamentalmente a la prevención de
alteraciones de la mucosa y a su tratamiento
cuando aparezcan.
129

OBJETIVOS
• Dar la máxima comodidad al paciente
• Mantener la boca libre de suciedad y con la
humedad adecuada
• Evitar molestias por sequedad
• Disminuir riesgos de infección y mal olor
• Favorecer la comunicación del enfermo
• El disfrute de alimentos
• Saber siempre el problema bucal de cada
paciente, y así, poder abordarlo correctamente.
130

ACTIVIDADES GENERALES
• Valorar el estado de la boca al ingreso y diariamente
• Educar al enfermo y a la familia en la realización de la
higiene bucal
• Realizar la higiene bucal en función del estado del
paciente
• Cepillado de dientes y lengua dos veces al día con
cepillo de cerdas suaves y dentífrico con flúor
• Enjuagues de agua (250ml) con ½ cucharada (de café)
de sal
131

ALTERACIONES DE LA MUCOSA ORAL
• Boca seca (xerostomía)
• Candidiasis
• Boca sucia
• Boca dolorosa
• Boca sangrante
• Úlceras orales
• -Mucositis
• Aftas
• Boca maloliente (halitosis)
132

BOCA SECA (XEROSTOMÍA)
• Causas múltiple
• Consecuencias:
• Halitosis
• Disfagia
• Dificultad al masticar
• Dolor
• Quemazón
• Dificultad en la comunicación
133

CUIDADOS:
• Enjuagues con 1l de manzanilla + 1 limón para aumentar la
salivación
• Chicles sin azúcar o caramelos ácidos de limón
• Piña de lata (que limpia e hidrata) o fruta fresca
• Chupar cubitos de hielo o polos de agua y limón
• Chupar melón helado
• Saliva artifial
• Hidratar los labios con crema de cacao, no usar vaselina, ya
que es hidrófoba (repele el agua) y reseca más
• Evitar los colutorios que llevan alcohol ya que aumentan la
sequedad (NO UTILIZAR ORALDINE)
134

CANDIDIASIS
• CAUSAS:
• Sequedad de boca
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Tratamiento con corticoides ( Muy habitual
con tto con Dexametasona, Fortecortin, en
pacientes Paliativos)
• Tratamiento con antibióticos
135

CUIDADOS Y TRATAMIENTO
• Tratamiento tópico:
• Enjuagues con nistatina ( Mycostatin) 3-6 veces/día
durante 7/15 días, mantener 2 días después que
desaparezcan las lesiones.
• Mantener en la boca el mayor tiempo posible.
• Cubitos o polos de hielo con nistatina, aplicar sobre la
mucosa y tragar.
• No comer ni beber nada 30 min después de cada dosis.
• Yogurt.
• No realizar enjuagues con clorhexidina y bicarbonato,
ya que inactivan la nistatina.
136

CANDIDIASIS
• Tratamiento sistémico:
• Fluconazol (Loitin) dosis inicial de 200mg/día,
dosis de mantenimiento 50-100mg/día de 7-
15 días.
• Si dentadura postiza:
• Sumergir en nistatina toda la noche.
• Cambiar el cepillo de dientes
137

BOCA SECA
• Cuidados
• Higiene bucal al menos 2 veces/día, sin olvidar
la lengua, con cepillo infantil para evitar la
náusea.
• Sumergir dentadura postiza en agua con
hipoclorito sódico al 1%, si no metal.
138

LENGUA SABURRAL
• Enjuague desbridante:
• ¼ de agua oxigenada +3/4 de suero fisiológico.
• No utilizar muchos días porque puede
producir estomatitis.
• También se puede utilizar 1 cucharada de
bicarbonato sódico en 200cc de suero
fisiológico
139

BOCA DOLOROSA
• Cuidados y tratamientos:
• Enjuagues con manzanilla (efecto antiséptico y calmante-anestésico).
• Aplicar anestésicos locales como la lidocaína viscosa al 2% o 5%.
• Enjuagues con 1I de manzanilla + un bote de Mycostatin + 1 amp de
Scandinibsa al 2% ( Incluir mycostatin solo, si también hay hongos)
• No tragar
• Realizar de 4-6 enjuagues/día.
• Conservar en nevera y desechar a las 48h.
• Enjuagues cloruro Mórfico:
• 10 mg Cloruro Mórfico ( una ampolla al 1%) en 1L de manzanilla.
• No tragar.
• Realizar 4-6 enjuagues/día.
• Conservar en nevera y desechar a las 48h.
140

BOCA SANGRANTE
• Causas:
• Puede ser debido a enfermedad periodontal (gingivitis).
• Por Leucemia y trastornos hemorrágicos y plaquetarios.
• Cuidados y tratamiento:
• Humedecer la boca con cubitos de hielo o líquidos helados.
• Aplicar agua oxigenada con suero fisiológico al 50%.
• Enjuagues con Anchafibrim.
• Aplicar a toques Urbal.
• Dar alimentos blandos que no estén calientes.
141

ÚLCERAS ORALES.
• MUCOSITIS O ESTOMATITIS.
• Inflamación de la mucosa de la boca, que abarca desde
enrojecimiento similar a una quemadura, hasta úlceras.
• Afecta a todo el tracto digestivo.
• Reacción inflamatoria tóxica.
• Aparece a los 5-7 días después de la quimioterapia.
• 2 semanas después de iniciar la radioterapia.
• A las 2-3 semanas de terminar el tratamiento.
• TRATAMIENTO
• El tratamiento sintomático es individualizado
142

BOCA MALOLIENTE.
• Causas.
• Puede ser debido a una higiene inadecuada.
• Boca seca.
• Medicamentos; (ansiolíticos, tranquilizantes).
• Por una mala respiración nasal.
• Infecciones bucales.
• Hernia hiato.
• Cáncer.
• Diabetes, etc..
• TRATAMIENTO
• Realizar enjuagues con metrodinazol suspensión oral
40mg/ml.
143

CUIDADOS DE LA BOCA.
• CONCLUSIÓN.
• No realizar enjuagues con colutorios que contengan alcohol
ya que aumentan la sequedad.
• Aumentar salivación y humedad de la mucosa;
• Dar fruta fresca, chicles sin azúcar, caramelos ácidos de
limón.
• Masticar trocitos de piña en lata.
• Chupar hielo, polos de agua con limón.
• Y por último insistir en la valoración al ingreso y
diariamente, para prevenir alteraciones en la mucosa bucal.
• Gracias.
144

GRACIAS
145

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