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Nuevas insulinas DM2
- 1. “ Manejo y seguridad de las insulinas en DM2: qué hay de nuevo “ III Jornada “De la evidencia a la práctica en farmacoterapia”: prescripción y desprescripción segura Carmen Cámara Escribano. Médico de Familia. Centro de Salud Dos de Mayo, 16 Junio 2016
- 4. ¿Dónde estamos? La DM2 es una enfermedad crónica. Prevalencia de hasta el 13,8% y con un 6% sin diagnosticar. Alarmante incremento. Enorme impacto social, económico y sanitario. NO EXISTE UN TRATAMIENTO CURATIVO Consuelo Laudo Pardos, Víctor Puigdevall Gallego Aten Primaria. 2016;48:279-80
- 5. ¿Dónde estamos? La reciente aparición de nuevos fármacos antidiabéticos no insulínicos , ha modificado, los hábitos de prescripción en nuestro país. Los conocimientos científicos actuales son más rápidos que los recomendados por las guías de las principales sociedades científicas. “Complicar” nuestro esquema terapéutico.
- 6. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149
- 8. Tratamiento
- 9. Manejo DM2
- 10. ALGORITMO TRATAMIENTO DM2 ADA/EASD 2015
- 11. Lugar en la terapéutica de la insulina en DM2 La Insulina antidiabético más antiguo y efectivo. Potencia ilimitada. Las guías terapéuticas más importantes posicionan la insulinización como el eje clave para mejorar el control glucémico, y no como una opción final. La insulina es una opción terapéutica en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. Es la única opción terapéutica en determinadas situaciones: descompensaciones, cirugía mayor, embarazo, Insuficiencia renal o hepática graves…
- 14. 0 2 4 6 8 10 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Determir Glargina Evolución del consumo en DHD Dirección Asistencial Oeste – Farmacia -Farm@adrid 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Basal Bifasica Intermedia Rápida
- 16. 1.- Degludec 2.- Biosimilar de glargina 3.- glargina 300 U/ml Tresiba® 100U/ml FlexTouch (Degludec) Comercialización: enero 2016 Abasaglar® 100U/ml KwikPen (Glargina biosimilar) Comercialización: octubre 2015 Toujeo® 300U/ml SoloStar (Glargina 300U/ml) Comercialización: marzo 2016 Nuevas insulinas basales
- 17. 1.- Insulina degludec Tercer análogo de insulina basal Forma un depósito soluble de multihexámeros: liberación lenta y perfil más plano. Vida media > 25h, duración de acción de > de 40 h. Flexibilidad en el horario de administración: mínimo de 8h entre dosis Concentración 100U/ml y dispositivo FlexTouch Pen. Pendientes de comercializar: Degludec 200U/ml Degludec +insulina aspart Degludec + liraglutida.
- 18. Degludec : visado de inspección Tratamiento de pacientes DM1 y DM2 tratados con insulinas y análogos de insulina de acción prolongada que necesitan dos inyecciones basales diarias y que se caracterizan por riesgo relativamente alto de sufrir hipoglucemias.
- 19. Eficacia en EC: degludec 6 ECA abiertos en DM2 vs glargina: degludec no es inferior a la insulina glargina en el control de la glicada. No hay estudios publicados que la comparen con insulina NPH y no hay estudios a largo plazo orientados a resultados sobre el paciente, ni datos de seguridad. Type 2 diabetes: insulin degludec NICE advice [ESNM4] Published date: November 2012 Tomado de BIT CatSalud Vol. 27, num. 1, 2016.
- 20. Seguridad: insulina degludec Garber AJ, et al. Insulin degludec, an ultra-long acting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 2 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 2) Lancet 2012; 379: 1498-507 A pesar de que la tasa de hipoglucemias totales y nocturnas fueron inferiores para degludec, se trata de diferencias pequeñas en términos absolutos. El impacto clínico de estas pequeñas diferencias es poco probable que sea relevante considerando las limitaciones de los estudios (ensayos abiertos). Sin diferencias
- 21. 2.- Biosimilar de glargina U100 La primera insulina biosimilar que se puede prescribir desde el ámbito de AP. PRECIO
- 22. Ensayos de glargina biosimilar ELEMENT-1 DM1 ELEMENT-2 DM2 Blevins TC et al. Diabetes Obes Metab. 2015 Aug;17(8):726-33. Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab. 2015 Aug;17(8):734-41
- 23. 3.- Insulina glargina 300 U/ml Menor superficie del depot (1/2) U300U100 Gla-300Gla-100 Las mismas unidades Steinstraesser et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6 El volumen menor de Glargina 300 forma un microprecipitado que proporciona una liberación de insulina más sostenida
- 24. Insulina Glargina 300 Acción prolongada: Semivida 19h Duración: hasta 36h
- 25. Datos en archivo, informe final del EDITION 1, pág. 72; informe final del EDITION 2, pág. 73; informe final del EDITION 3, pág. 83; informe final del EDITION JP 2, pág. 86; informe final del EDITION 4, pág. 88; informe final del EDITION JP 1, pág. 80 Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014;37:2755-62; Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014;37:3235-43; Bolli GB et al. Diabetes Obes Metab. 2015 Jan 14. doi: 10.1111/dom.12438. [Pub. electrónica antes de impresión]; Terauchi Y et al. Presentación en póster en la reunión de la EASD 2014; abstract 976; Home PD et al. Presentación en póster en la reunión de la ADA 2014; abstract 80-LB; Matsuhisa M et al. Presentación en póster en la reunión de la EASD 2014; abstract 975 CambiomediomínimoscuadradosenlaHbA1c desdeelinicio,% Gla-100Gla-300 EDITION 3 Inicio IB EDITION JP 2 Cambio IB EDITION 1 BB EDITION 2 Cambio IB EDITION 4 EDITION JP 1 HbA1c basal: 8.1% Diferencia media mínimos cuadrados: 0,00% (0,11 a 0,11) HbA1c basal: 8.2% Diferencia media mínimos cuadrados: -0,01 % (-0,14 a 0,12) HbA1c basal: 8.5% Diferencia media mínimos cuadrados: 0,04 % (-0,09 a 0,17) Diferencia media mínimos cuadrados: 0,10 % (-0,08 a 0,27) HbA1c basal: 8.1% Diferencia media mínimos cuadrados: 0,04 % (-0,10 a 0,19) Diferencia media mínimos cuadrados: 0,13 % (-0,03 a 0,29) Criterio de valoración principal: no inferioridad en el cambio en la HbA1c con Gla-300 frente a Gla-100 en el mes 6 T2 T1 Se alcanzó el criterio de valoración principal en todos los estudios EDITION Los pacientes necesitaron un 18% más de dosis de glargina 300 vs glargina 100
- 26. Hipoglucemias glargina 300 vs 100 Fuentededatos:fichatécnica La diferencia de hipoglucemias nocturnas es de aproximadamente 1 evento/paciente/año. No hubo diferencias significativas en la tasa de hipoglucemias graves
- 27. Plan de seguridad de riesgos
- 28. Equivalencia de dosis: glargina Ninguna insulina es intercambiable por otra en la oficina de farmacia.
- 29. Características farmacocinéticas y coste Inicio de acción (h) Pico (h) Vida media (h) Duración acción (h) Coste DDD 30 días (€) Detemir 1-1.5 4-7 (pico no pronunciado) 5-7 24 62.82 Glargina 100U/ml 1-1.5 8-12 (pico no pronunciado) 12 >24 60.02 Glargina biosimilar 46.17 Glargina 300U/ml 2 ~ sin pico 19 >24 (hasta 36) 46.17 Degludec 0.5-1.5 ~ sin pico 25 >42 88.05 Perfil farmacocinético semejante a Glargina 100U/ml
- 30. SEGURIDAD Las insulinas son medicamentos “ de alto riesgo”, presentan una mayor probabilidad de causar daños graves en los pacientes cuando hay errores en su utilización. El biosimilar de glargina y degludec contienen un plan de seguridad para evitar errores en su utilización. Medicamentos con triangulo negro (seguimiento especial de farmacovigilancia).
- 32. CONCLUSIONES Disponemos de nuevas insulinas Más estables Más duración Menor variabilidad Mayor flexibilidad de horario Igual Eficacia Menos hipoglucemias, especialmente nocturnas. No las graves
- 33. Mejora calidad de vida Flexibilidad Fácil Titulación Dispositivo Sencillo
- 34. Plan de seguridad errores
- 35. Seleccionar los pacientes Valorar coste -efectividad
- 39. 5 de junio de 2014 Jornada "De la evidencia a la práctica en farmacoterapia:cómo realizar una prescripción prudente"
- 40. HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA DOCUMENTADA Existe clínica típica de hipoglucemia, siendo la concentración plasmática de glucosa < 70 mg/dl HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA No hay síntomas típicos de hipoglucemia pero las glucemias son < 70 mg/dl HIPOGLUCEMIA SEVERA Evento que requiere la asistencia de otra persona que administre hidratos de carbono, glucagon o cualquier otra medida correctora. No se necesita disponer de glucemias durante el episodio pero se debe recobrar la normalidad neurológica tras la corrección.
Notes de l'éditeur
- Conflicto de interes
- La DM es una enfermedad crónica en alarmante incremento en nuestro país, estimaciones de prevalencia de hasta el 13,8% y con un 6% de sujetos sin Dx. Este incremento se debe a : los cambios en los criterios Dx, mayor esperanza de vida, aumento del sedentarismo y la obesidad. Enorme impacto social, económico y sanitario asociada a una elevada tasa de morbimortalidad, debida sobre todo a enfermedad CV, ocular y/o renal. No existe tto curativo el principal objetivo va dirigido a la prevención de las complicaciones crónicas asociada, a través de un control glucémico intensivo.
- La reciente aparición de nuevos fármacos ADO, ha modificado, en los últimos 10 años , los hábitos de prescripción en nuestro país. Los conocimientos científicos actuales son más rápidos que los recomendados por la guías de las principales sociedades científicas, lo que complica el esquema terapéutico. La mayor disponibilidad de nuevos fármacos permite individualizar más el tto. en cada paciente aunque posiblemente con un encarecimiento importante una mayor complejidad en la toma de decisiones.
- Está ampliamente demostrado que a mejoría del control metabólico de la DM. Medido como niveles de Hb glucosilada se asocia a la reducción del riesgo de complicaciones micro y macrovasculares.
- Existe una relación clara entre HbA1c elevada y mortalidad. La reducción de la HbA1c conlleva reducción de riesgo de complicaciones micro y macrovasculares.
- -El algoritmo de la ADA 2016, plantea la insulina en segundo escalón después de metformina en función de una serie de determinantes: la eficacia que busquemos, el riesgo de hipoglucemias, la ganancia de peso, los efectos secundarios y los costes. La dieta y ejercicio debe formar parte siempre del plan terapéutico. El fármaco inicial debe ser metformina salvo contraindicacion o intolerancia. Tras metformina puede utilizarse cualquier grupo terapéutico escogiendo el que se adapte mejora a las necesidades del paciente. No esperar mas de 3 meses para intensificar tratamiento si no se alcanza el objetivo de control. También la sitúa en tercer escalóon en triple terapia, pudiendo asociarla a metformina más glitazonas, iDPP4, iSGLT2 o arGLP1. Si no se consigue objetivo de control en tres meses recomienda insulina basal con insulina rápida en la comida principal o arGLP1.
- La insulina es la herramienta más potente que tenemos- Resistencia a iniciar insulinización por parte del paciente (miedo a las inyecciones, ganancia de peso, autocontroles…) y por parte del médico (miedo a hipoglucemia, inercia terapeútica y sobrecarga asistencial
- Con esta tabla podemos manejar cualquier particularidad de nuestro paciente
- DHD: dosis diaria definida por 1.000 habitantes y día.
- Disponiamos de glargina 100 U y de determir
- Degludec + aspart (Ryzodeg® 70/30) Degludec + liraglutida (Xultophy®)
- Su uso se restringe al tratamiento de pacientes DM1 y DM2 tratados con insulinas y análogos de insulina de acción prolongada que necesitan dos inyecciones basales diarias y que se caracterizan por riesgo relativamente alto de sufrir hipoglucemias. Tresiba de 200 no comercializada en España de momento.
- La IDeg cuenta con más de 10 ECA, abiertos y de no inferioridad, en pacientes con DM1 y DM2, con una duración que ha oscilado entre 26 y 52 semanas y se han observado reducciones de la HbA1c de un 0,6% y 1,2% en pacientes con DM1 y DM2, respectivamente. En los estudios en pacientes con DM1, IDeg ha demostrado una eficacia no inferior a insulina detemir o insulina glargina a través de la reducción de la HbA1c, tanto cuando se administra una vez al día como en regímenes flexibles (8-40 h entre dosis). En los estudios en pacientes con DM2, IDeg ha mostrado una eficacia similar a insulina glargina sin encontrar diferencias en la eficacia cuando se administró una vez al día o en pauta flexible.2 (Véase tabla 1 y tabla 2). El diseño treat to target (dosis ajustada hasta alcanzar un objetivo de control glucémico) de los estudios, no permite grandes comparaciones de la eficacia entre los tratamientos y, por lo tanto, la atención se ha centrado principalmente en demostrar diferencias en la incidencia de hipoglucemias.2 Si bien es cierto que la incidencia de hipoglucemias confirmadas fue inferior en uno de los grupos de los pacientes con DM2, no se encontraron diferencias significativas en los pacientes con DM1. En cuanto a las hipoglucemias nocturnas, aunque en los estudios se ha observado de forma consistente una reducción de éstas tanto en pacientes con DM1 como con DM2, parece que algunas de estas diferencias podrían depender de la definición de hipoglucemia nocturna empleada. En este sentido, un análisis de la FDA muestra que el beneficio desaparece cuando la definición del perí- odo nocturno se amplía en 2 h.1,9 Por este motivo, la afirmación de que la insulina IDeg produce menos hipoglucemias no está tan clara.
- La mayoría de los efectos adversos han sido notificados como leves o moderados, sin diferencias entre los grupos de tratamientos, siendo las hipoglucemias uno de los principales.10 En general, el perfil de seguridad de la IDeg es el típico de una insulina en que se han observado efectos adversos como aumento de peso, reacciones de hipersensibilidad y reacciones en el lugar de inyección. Los estudios han sido de una duración insuficiente como para evaluar el perfil de seguridad a largo plazo, especialmente en el caso del cáncer.2,11 La IDeg es el tercer análogo de insulina de larga duración que se comercializa, pero en la práctica ya se dispone de otras alternativas frente a las que la IDeg no ha demostrado ventajas significativas en términos de eficacia, seguridad o coste para la mayoría de los usuarios potenciales.11 En pacientes con DM2, la insulina isofánica NPH es considerada de elección. En aquellos pacientes con hipoglucemias nocturnas frecuentes, aunque con el régimen de insulina optimizado, la glargina y la detemir se consideran la alternativa.12 Éstas presentan una mayor experiencia de uso, han sido comparadas con NPH y la glargina ya dispone de un biosimilar. En pacientes con DM1 la IDeg, aunque no es de elección, podría ofrecer alguna ventaja en términos de flexibilidad de administración en el pequeño subgrupo de pacientes que encuentran dificultades para administrar la insulina a la misma hora del día.1,10,11
- El análogo basal glargina es actualmente el producto que más ingresos genera en el mercado de las insulinas . No es de extrañar que al expirar la patente hayacompañías interesadas en introducir COPIAS (similar a los genéricos). El coste de producción de los biosimilares es caro los descuentos respecto al original no podrán ser de más del 20-40 % (los genéricos más del 90%). Los genéricos SON COPIAS EXACTAS de fármacos. Los biosimilares al utilizar sutancias biológicas (bacterias , levaduras) aunque la secuencia de aminoácidos sea idénticas no se puede asegurar que le producto final sea exactamente igual.Las variaciones en el proceso e producción pueden dar pequeñas variaciones en el producto final que afecten a sus propiedades farmacocinéticas o a la inmunogenicidad. La FDA y la EMA imponen requisitos muy exigentes para la aprobación de biosimilares. En términos de CALIDAD; EFICACIA SEGURIDAD al medicamento biológico que tiene autorización. Exige una FARMACOVIGILANCIA ACTIVA tras su comercialización. La sustitución de uno por otro debe ser por un médico y no por el farmacéutico. En CHINA y la India hay biosimilares que no cumplen el rigor científico de Europa EEUU.
- ESTUDIOS PRECLÍNICOS: insulina glargina biosimilar ha demostrado características similares in vitro con respecto a la unión al receptor de insulina humana, actividad funcional, respuesta metabólica, etc. FASE I: tres estudios principales para evaluar la similitud farmacocinética y farmacodinámica del biosimilar frente a la insulina de referencia. Perfil de acción superponible y sin diferencias significativas FASE III: dirigidos a comparar la eficacia y seguridad del biosimilar frente a la insulina glargina de referencia. Se demostró que el biosimilar era igual de efectivo en la reducción de la HbA1c que el de referencia y con un perfil de seguridad similar.ELEMENT-1 (en pacientes diabéticos tipo 1) y ELEMENT-2 (en DM2). Estudios de no inferioridad del biosimilar versus el medicamento de referencia en el cambio de HbA1c desde la basal a las 24 semanas ( en el ELEMENT-2 en combinación con antidiabéticos orales) ELEMENT-1: comportamiento de ambas moléculas en en el cambio de HbA1c superponible. No diferencias tampoco en cuanto al aumento de peso, hipoglucemia, efectos alérgicos, y reacciones en zona de inyección. N= 536 pacientes. Diseño abierto, aleatorizado de 52 semanas de duración y 4 semanas de seguimiento. Insulina glargina biosimilar + insulina lispro versus insulina glargina marca + insulina lispro. La variable principal fue el cambio de la HbA1c basal respecto a las 24 semanas (lo otro fue un periodo de extensión) ELEMENT-2: eficacia comparable en términos de cambio de HbA1c frente al valor basal (a las 24 semanas) en combinación con antidiabéticos orales . Resto tb similar. N= 759 pacientes. Diseño doble ciego, aleatorizado de 24 semanas de duración más 8 semanas de seguimiento.
- Tras su inyección en el tejido subcutáneo, la IG precipita en el pH neutro del tejido subcutáneo, dando lugar a la formación de microprecipitados a partir de los cuales se liberan continuamente pequeñas cantidades de IG. Debido a estas propiedades, la absorción de IG se retrasa, lo que proporciona una acción de duración prolongada. La adición de una pequeña cantidad de zinc (30 mg/l) a la formulación de IG es necesaria para lograr la cristalización en el tejido subcutáneo y retrasa aún más el tiempo de absorción. No hay evidencia de que la IG se acumule tras la administración de dosis repetidas (12 días de inyección). No existe diferencia en la absorción subcutánea dependiendo del lugar de administración (abdomen, muslo, deltoides). En el caso de IG U300, la modificación del volumen del precipitado que se reduce a una tercera parte para el mismo número de unidades de insulina, disminuye la superficie de la esfera y en consecuencia enlentece la liberación de la insulina modificando el perfil farmacocinético de la misma.
- La tabla muestra la eficacia comparada en todo el desarrollo del programa clínico de glargina U300 frente a U100. Puede apreciarse que en ninguna de las situaciones clínicas analizadas hubo diferencias de eficacia entre ellas. EDITION es un programa integral de estudios clínicos de fase 3 que se llevó a cabo para evaluar la eficacia y seguridad de una nueva insulina U300 en varias poblaciones de personas con diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2. El programa EDITION consta de 6 ensayos de U300 vs. Lantus® que cubren un amplio grupo de pacientes con DM1 y DM2, incluyendo tanto a pacientes no tratados previamente con insulina (DM2) como a los ya tratados. El criterio de valoración principal en todos los estudios fue la no inferioridad en el cambio de la HbA1C vs. Glargina U100®.
- Insulina glargina 300 U/ml (gla300): menores tasas de hipoglucemia confirmada o severa con la gla300, siendo las diferencias mayores en hipoglucemias nocturnas (RR 0.75, IC 95% 0.68-0.83) que en hipoglucemias a cualquier hora del día (RR 0.86, IC 95% 0.77-0.97); no obstante, la diferencia de hipoglucemias nocturnas es de aproximadamente 1 evento/paciente/año. No hubo diferencias significativas en la tasa de hipoglucemias severas. La dosis de insulina fue aproximadamente un 12% mayor en el grupo de gla300.
- Desde marzo de 2001 solo estaban comercializadas en nuestro país presentaciones de insulina en concentraciones de 100 U (UI)/ml. Sin embargo, recientemente se han aprobado dos tipos de insulinas que se presentan en otras concentraciones mayores y que se comercializan únicamente en plumas precargadas : 1. Insulina lispro 200 U/ml (Humalog KwikPen 200). 2. Insulina glargina 300 U/ml (Toujeo Solostar 300). Las insulinas glargina 100 U/ml y 300 U/ml ni son bioequivalentes ni son directamente intercambiables. Los pacientes que vayan a cambiar su pauta de insulina basal de insulina glargina 300 U/ml una vez al día a insulina glargina 100 U/ml una vez al día deben reducir su dosis aproximadamente un 20% para disminuir el riesgo de hipoglucemia.17
- Tener en cuenta que en el cambio de Glar100 a Glar300 hay que aumentar la dosis un 20% más unidades más caro
- Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Esta definición no indica que los errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por todo ello, los medicamentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario en todos los programas de seguridad clínica que se establezcan en los hospitales