O documento descreve um acidente fatal ocorrido com um trabalhador de 19 anos em uma fábrica de madeira laminada. O trabalhador teve seu corpo apanhado por uma esteira em movimento enquanto limpava cavacos perto dela. A análise identificou falhas no sistema de comunicação, ausência de proteções na esteira, sobrecarga de trabalho e falta de treinamento como fatores contribuintes.

1. ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO FATAL
EM EMPRESA DO SEGMENTO DE FABRICAÇÃO
DE MADEIRA LAMINADA
Acidentes de Trabalho
Manaus,AM 00 de xxxx de 2022

2. RESPONSÁVEIS PELA ANÁLISE
Fábio Whinderson Barbosa Lima – Técnico de Segurança

3. Acidentado: R.O.B. 19 anos, solteiro
Ajudante de Produção / Setor Pátio de Cavacos
Tempo na empresa e na ocupação: 6 meses
Turnos alternantes, horários (7 às 15; 15 às 23; 23 às 7)
Data do AT: 12/09/2004 – Hora: 17:40 (início 15h)
Análise: início em 13/09/2004
ANÁLISE: MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS.
AT - fenômenos complexos, resultantes de rede de fatores
em interação.
Método incompatível com concepção dicotômica “ato inseguro”
e “condição insegura”.
INFORMAÇÕES PRELIMINARES

4. FLUXOGRAMA
Pátio de
cavacos
Picador
Peneira
vibratória
Silos
Moinhos
Secadores
Prensas Expedição
MODERNIZAÇÃO
INTERVENÇÃO
MANUAL

5. LOCAL DO AT: INÍCIO DA ESTEIRA A, QUE LEVA OS CAVACOS PARA A ETAPA SEGUINTE
DO PROCESSO (LOCALIZADA EM VALA AO LONGO DO GALPÃO). A SETA INDICA O INÍCIO
DA ESTEIRA (ESPAÇO DE 1,3X2,0X2,5M), ONDE OCORREU O AT

7. ROSCA SEM FIM QUE SE DESLOCA AO LONGO DO COMPRIMENTO DA PAREDE
ESQUERDA DO GALPÃO PARA JOGAR OS CAVACOS NA ESTEIRA LOCALIZADA
NO LADO OPOSTO, OU SEJA, LADO DIREITO DO GALPÃO

8. RASPADOR
ESTRUTURA
METÁLICA LATERAL
SENTIDO DO
MOVIMENTO
LONGARINA
CORPO DO
ACIDENTADO

9. ESPAÇO COM 1,3X2,0X2,5M ONDE O TRABALHADOR
DESCE PARA LIMPAR O RASPADOR
COLOCADO APÓS O AT

11. ÁRVORE DE CAUSAS DO AT DO SR R
O operador do
moinho religa
a esteira M63
O corpo do Sr R
é apanhado pela
esteira M63
O Sr R está junto ao
início da esteira M63
A esteira M63 retoma
o movimento

12. O Sr R está no
pátio de cavacos
O Sr R não informa sua locali-
zação ao operador do moinho
O operador do moi-
nho está na cabina
MAIS À FRENTE
MAIS À FRENTE
A esteira M63
está parada
Esteira é acionada pe-
lo operador do moinho
O operador do moinho
ignora localização do Sr R
Eletricista informa fim
do reparo ao operador
do moinho
O operador do
moinho religa
a esteira M63

13. O Sr R tem mais
trabalho que habitual/
O Sr R executa várias
tarefas / área extensa
O Sr R tem 19 anos
O Sr R trabalha na
empresa ´há 6 m.
Treinamento =
integração = 4h
Não há capacitação de
supervisores
Supervisor é responsável
por 20 trabalhadores / área
extensa
O Sr R não informa
sua localização ao
operador do moinho

14. OUTRO RAMO DA ADC
Alimentação de
M63 é excessiva
3 trabalh. alimen-
tam manualmente
rosca s/ fim
Rendimento ótimo
do moinho = silo c/
75% - 90% da capacidd
Silo opera c/ 25%
da capacidade
Velocidade
de produção
aumenta à
juzante
Modernização
à jusante
do moinho
Alimentação da
rosca sem fim é
insuficiente
Sistema
inalterado
à montante
Há aumento cava-
cos na esteira M63
Sr R tem + tra-
balho que o habitual

15. O corpo do Sr R
é apanhado pela
esteira M63
O Sr R está junto ao
início da esteira M63
A esteira M63
retoma o
movimento
RAMO SUPERIOR DA ÁRVORE DE CAUSAS

16. Acumulam cavacos
junto de M63
Acúmulo de cavacos jun-
to ao cilindro trava M63
Retirar cavacos é uma
das tarefas do Sr R
M63 está parada
Extremidade de
M63 é acessível
Ausência de s. de trava-
mento no local de limpeza
O Sr R ignora
o fim do reparo
Ausência de per-
missão de serviço
Ausência de dispo-
sitivo de bloqueio
Sr R limpa a extre-
midade de M63
Sr R está junto
à extremidade de M63
Alimenta-
ção de M63
é excessiva
3 trabalhadores
alimentam...
ETC.

17. A esteira M63
está parada
O sistema
desarma
Há cavacos
na "transação
da rosca"
O excesso de ca-
vacos na "transa-
ção da rosca" de-
sarma o sistema
Há acúmulo de
cavacos em M63
ETC.

18. Conserto foi desen-
cadeado por
travamento
Eletricista não
informa fim do
reparo ao Sr R
?
O operador não
informa Sr R o
fim do conserto
?
Eletricista informa fim
do reparo ao operador
do moinho
Sr R ignora fim
do reparo

19. Operador inexperiente / Inexistência de capacitação
Ausência de capacitação de supervisores
Número exíguo de supervisores (20 trabalhadores / supervisor em instalação de
grandes dimensões)
Ausência de esquema de permissão para efetuar a limpeza (entrar no local da
esteira)
Falhas no sistema de comunicação entre operadores
Espaço da esteira acessível (aberto) e com ausência de mecanismos de
proteção
Criação de zona de transição tecnológica (“zona de fronteira”).
Alimentação manual complementar de sistema automatizado
Incidentes repetidos
Sobrecarga de trabalho
FATORES POTENCIAIS DE AT IDENTIFICADOS