1) La tuberculosis multidrogorresistente (MDR-TB) y extensamente drogorresistente (XDR-TB) representan un gran desafío para el control de la tuberculosis. 2) Los factores de riesgo incluyen tratamiento previo inadecuado, áreas con alta prevalencia de resistencia a medicamentos, y pobreza. 3) El tratamiento requiere múltiples medicamentos efectivos basados en pruebas de sensibilidad, generalmente durante 12-24 meses, para lograr tasas de curación del 50-80%.

1. Multidrug-Resistant and
Extensively Drug-Resistant
Tuberculosis
Federico Failach Navarro
Residente II Medicina Interna
Servicio de Neumologia CUSJD

2. Definiciones
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–
725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
Tuberculosis
Pan-sensible
(H) Isoniacida
(R) Rifampicina
(Z) Pirazinamida
Etambutol
Tuberculosis
Resistente a farmacos
MDR-TB
Tuberculosis
Extensamente resistente a farmacos
XDR-TB
Fluorquinolona
capreomicina,
kanamicina, amikacina
Libre de tuberculosis en el
2050 ??
objetivo de la OMS

3. Epidemiologia
o XDR-TB
Son fuertes indicadores de
falla en el programa de
control de la Tuberculosis
• los proveedores:
(por ejemplo, inadecuada dosis, la
escasez de medicamentos o
medicamentos incorrectos,
inadecuados o duración del
tratamiento).
• los pacientes:
(es decir, interrumpir o suspender el
tratamiento).
• los fármacos:
(Medicamentos utilizados pueden ser
de pobre calidad)
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N
Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.

4. Epidemiologia
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–
725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
Distribution of the Proportion of Cases of MDR Tuberculosis among New Cases of Tube

5. Epidemiologia
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725;
N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.

6. Epidemiologia
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med
2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.

7. Epidemiologia
• El cuarto informe sobre la mundial contra la
resistencia a la tuberculosis (2007)
 TB-MDR (511.000 casos nuevos, 150.000
muertes)
 XDR-TB (50.000 casos, 30.000 muertes)
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J
Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.

8. Factores de riesgo
• Tratamiento previo (P >4 para cualquier resistencia /
MDR-TB >10 )
• Duración del tratamiento previo (XDR-TB)
• Edad 25-44 años (mas casos de MDR-TB)
• Abuso de alcohol
• Sexo femenino
• Nacido en pais de alta prevalecia de MDR-TB o XDR-TB
• Zona urbana como factor de protección
• Pobreza y desnutricion
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N
Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.

9. Circustansias epidemiológicos en que el expuestos está en
mayor riesgo de infección por MDR-TB
La exposición a una persona que ha conocido la tuberculosis
farmacorresistente
La exposición a una persona con tuberculosis activa que ha tenido un
tratamiento previo para la tuberculosis (el fracaso del tratamiento o
recidiva) y cuyo ensayo de la susceptibilidad resultados no se conocen
La exposición a las personas con tuberculosis activa de las áreas en
las que hay una
alta prevalencia de resistencia a los medicamentos
La exposición a las personas que continúan teniendo los frotis de
esputo positivo después de las 2 meses de quimioterapia de
combinación
Viaje en una zona de alta prevalencia de resistencia a los
medicamentos
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010)
705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med
2010;363:1050-8.

10. Genotipificacion
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–
725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
M. Tuberculosis
cepas resistente
(Beijing )MDR-TB
america latina y meditarraneo
(F15/LAM4/KZN) XDR-TB
africa
• Longitud de fragmentos de restricción polimorfismo (RFL
• Mecanografía espaciador de oligonucleótidos (spoligotyp
• Micobacterias unidad intercaladas repetitivas (MIRU)

11. Test de resistencia
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–
725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
81-pb rpoB gen 96% de resistencia (R)
gen katG, gen ahpC, el gen oxyR
resistencia a (H)
kasa gene resistencia a (Z)
• Genotipo
MTBDRplus
• INNO-LiPA Rif.TB
kit
• Método MODS
• BACTEC 460, 960,
BD

12. Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–
725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.

13. Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–
725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.

14. Tratamiento
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N
Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
Tipo de Tuberculosis % de curacion
MDR-TB NUEVO 77
MDR-TB TTO PREVIO 69
XDR-TB 50
APOYO QUIRUGICO MEJORA EL EXITO DE CURACION

15. Tratamiento
• Nunca añadir un solo
medicamento a un esquema que
ha fracasado.
• Añadir por lo menos 3 nuevos
fármacos que el paciente nunca
haya recibido. Incluir un
aminoglucósido inyectable, una
quinolona y una oral tipo
Etionamida.
• Si antes no recibió Pirazinamida
o Etambutol incluirlas.
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J
Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
• La terapia empirica se debe
basar en medicamentos no
utilizados
• utilizar como minino 4
medicamentos (5-6) cubrir todos
los patrones de
• resistencia
• Un agente inyectable (6 ms) y
una fluorquionolona ( base del
tratamiento)
• tratamiento 18-24 meses
OMS
MPS

16. Tratamiento
• Dosis de los fármacos para multirresistencia:
• Aminoglucósidos: 15 mg/kg / diario
• Etionamida : 5-10 mg/kg/diario
• Pirazinamida : 20-30 mg/kg/diario
• Quinolonas : 7-15 mg/kg/diario
• Etambutol : 15-20 mg/kg/diario
• Cicloserina : 5-10 mg/kg/diario
• PAS : 10-12 mg/diario
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24
(2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med
2010;363:1050-8.

17. Tratamiento
• Esquema recomendado: Si hay resistencia a la
H y R:
• Fase inicial de 3 meses: Amikacin +
Ciprofloxacina + Etionamida, Etambutol y
Pirazinamida.
• 2ª fase de 18 meses: Etambutol, Ciprofloxacina
y Etionamida.
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010)
705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med
2010;363:1050-8.

18. PRINCIPIOS BASICOS COMENTARIOS
1. Utilice por lo menos 4 medicamentos
la eficacia de los conocida o muy probable
que sea eficaz
Eficacia con el apoyo de varios factores (varios
de ellos están presentes más probable es que el
medicamento sea eficaz):
A.Susceptibilidad está allí en DST
B. No hay historial previo de fracaso del
tratamiento con el fármaco
C. No hay contactos más cercano con la
resistencia a la droga
D. DRS indica que la resistencia es rara en
pacientes similares
E. Ningún uso común de la droga en la zona
Si por lo menos 4 medicamentos no están
seguros de que sea eficaz, usar drogas 5-7
dependiendo de los fármacos específicos y el
nivel de incertidumbre
2.No utilice
fármacos para los hay
resistencia cruza
A. rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina,
rifalazil): tienen un alto nivel de resistencia
cruzada
B. Las fluoroquinolonas variable de resistencia
cruzada, los datos in vitro muestran algunos
mayor generación de agentes siguen siendo
susceptibles al menor generación son resistentes
(significado clínico de este fenómeno sigue
siendo ) desconocido
C. Los aminoglucósidos y polipéptidos: no todos
resistencia cruzada; en general, sólo la
kanamicina y amikacina plenamente resistencia

19. PRINCIPIOS BASICOS COMENTARIOS
4. Incluya medicamentos de los grupos de 1-5 en
un orden jerárquico, basado en la potencia
A. El uso de cualquier grupo 1 (por vía oral de
primera línea) los medicamentos que pueden ser
eficaces (véase la sección 1 de esta tabla)
B. Use un aminoglucósido efectiva inyectable o
polipéptido (grupo 2 fármacos)
C. Use una fluoroquinolona (grupo 3)
D. Use el resto del grupo 4 medicamentos para
hacer un régimen consistente en el menos 4
medicamentos eficaces. Para los regímenes con
4% de medicamentos eficaces, añadir
medicamentos de segunda línea con más
probabilidades de ser eficaces, a renunciar a las
drogas 5-7 en total, con al menos 4 de ellos
altamente probable que sea eficaz. la número de
fármacos dependerá del grado de incertidumbre
E. Uso del grupo 5 fármacos según sea necesario
para que al menos 4 medicamentos son
propensos a ser eficaz
5. Estar preparados para prevenir, controlar y
gestionar
efectos adversos de cada de los medicamentos
seleccionados
A. Asegúrese de que los servicios de laboratorio
de hematología, bioquímica, serología, y
audiometría están disponibles
B. Establecer una línea de base clínica y de
laboratorio antes de iniciar el régimen
C. Iniciar el tratamiento poco a poco para una
difícil de tolerar las drogas, la división de dosis
diarias de Eto / Pto, C, y el PAS

20. Tratamiento
• Otros principios para el manejo de multirresistencia son:
• Manejo siempre por expertos en tuberculosis.
• Historia completa de los medicamentos anteriormente recibidos, número,
fechas,
• resultado bacteriológico y si hubo test de sensibilidad.
• Siempre tener pruebas de sensibilidad.
• Manejo inicial hospitalario en lo posible, para observar reacciones a los
• fármacos y motivar a los pacientes.
• Certeza de contar siempre con los medicamentos de 1ª y 2ª línea para
• asegurar la exitosa terminación del tratamiento.
• Se recomienda prolongar el tratamiento 12-18 meses después de
negativización de los cultivos.
Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J
Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.