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LEAN SAFETY
La nuevas fronteras de hacer
prevención
Trabajo final de Màster
03/12/2019
Federico Uliana
Matrícula N. 131255
Facultad de Ciencias Sociales
Máster Universitario en PRL
LEAN SAFETY
2
ÍNDICE
LEAN SAFETY
2
ÍNDICE
LEAN SAFETY
2
ÍNDICE
LEAN SAFETY
5
Modelos de
causalidad de
los accidentes
• Modelos lineales
simples.
• Modelos lineales
complejos.
• Modelos no lineales
complejos.
Fuente: OHS Body of Knowledge, Models of Causation: Safety, First
published in 2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine,
Victoria, Australia, pág. 4
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
6
Modelos de
accidentes
lineales
secuenciales
simples
Teoría del dominó
(Heinrich, 1931)
«la ocurrencia de una lesión evitable
es la culminación natural de una serie
de acontecimientos, o circunstancias,
que invariablemente ocurren en un
orden fijo o lógico un accidente es
simplemente un vínculo en la cadena»
(Heinrich, H. W.. Industrial Accident
Prevention: A scientific approach. New
York: McGraw-Hill, 1931 pág. 14)
Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA
LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO, Instituto Regional de
Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 22.
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
7
Modelos de
accidentes lineales
secuenciales
simples
Modelo de causalidad o
de control de perdidas
Bird & Germain
«encuentra lo que buscas y
corrige lo que encuentras»
(Bird, 1985)
Fuente: https://es.slideshare.net/MiguelLpez1/modelos-de-causalidad-de-accidentes-
laborales
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
8
Modelos de
accidentes lineales
secuenciales
complejos
Modelo energía – daño
«el daño (lesión) es el
resultado de una energía
incidente la cuya intensidad
es superior a la resistencia
máxima del recipiente »
(Viner, 1991).
Fuente: OHS Body of Knowledge, Models of Causation: Safety, First published in
2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia, pág. 8.
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
9
Modelos de
accidentes lineales
secuenciales
complejos
Modelo de secuencia
temporal
Benner (1975) identificó cuatro temas
que no se abordaron en el tipo básico
de modelo Dominó:
• Necesidad de definir el comienzo y
el final de un accidente.
• Necesidad de representar los
eventos que ocurrieron en una línea
de tiempo secuencial.
• Necesidad de un método
estructurado.
• Necesidad de utilizar un método de
gráficos para definir eventos y
condiciones.
Fuente: OHS Body of Knowledge, Models of Causation: Safety, First published in
2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia, pág. 9
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
10
Modelos de
accidentes lineales
secuenciales
complejos
Modelos
epidemiológicos
«una combinación de fuerzas
de al menos tres fuentes,
que son el anfitrión – (el ser
humano es el anfitrión de
interés principal) - el agente
en sí mismo, y el entorno en
el que se encuentran el
anfitrión y el agente»
(Gordon, 1949). Fuente: OHS Body of Knowledge, Models of Causation: Safety, First published in
2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia, pág. 10.
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
11
Modelos de
accidentes lineales
secuenciales
complejos
Modelos sistémicos – el
modelo de Reason
«El error humano es una
consecuencia, no una causa.
Los errores están
determinados y provocados
por factores organizacionales
y puestos de trabajo
inadecuados», Reason, 1990 Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la
investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el
Trabajo ©, 2016 pág. 25
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
12
Modelos de
accidentes no
lineales complejos
Systems-theoretic
accident model and
process (STAMP)
Los accidentes se
consideran como el resultado
de un control inadecuado de
las variables relacionadas
con la seguridad en el
desarrollo, diseño y
operación de los sistemas.
Dra. Nancy Leveson , 2011
Fuente: https://www.researchgate.net/figure/A-general-model-of-a-sociotechnical-
safety-control-structure-in-STAMP-Leveson-2012_fig1_274399861
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
13
Modelos de
accidentes no
lineales complejos
Functional resonance
accident model (FRAM)
La idea clave es la
resonancia funcional que
sirve para describir la
variabilidad producida por las
múltiples aproximaciones en
un sistema socio-técnico.
Hollnagel (2005).
Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la
investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el
Trabajo ©, 2016 pág. 96
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
14
Modelo centrado en
el factor humano
(HFAC)
Técnica HFACS
(Análisis y Clasificación
de Factores Humanos)
El propósito de este modelo
no es de atribuir la culpa,
sino comprender los factores
causales subyacentes al
error humano que conducen
a un accidente.
Dr. Scott Shappell
Dr. Doug Wiegmann
2000
Fuente: Scott A. Shappell (Feb 2000), “The Human Factors Analysis and
Classification System–HFACS” DOT/FAA/AM-00/7
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
15
Aplicabilidad de los
modelos
Idoneidad de la técnica de
análisis
(adaptado de Hollnagel,
2008).
Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la
investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el
Trabajo ©, 2016 pág. 96.
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
16
Principales
Modelos de Gestión
SG-SST:
Prevención de accidentes.
Control y mediciones de los procesos.
Prevención de la comisión de delitos
SBC:
Gestión del comportamiento de los
trabajadores.
Educación del comportamiento de los
trabajadores
HOP:
Creación de una cultura justa de
comprensión y de no culpabilidad.
Construcción de sistemas resilientes
Figura elaborada desde literatura científica con interpretación propia.
LEAN SAFETY
Prevención de los accidentes
17
Cambio de
tendencia: Safety I
Vs Safety II
Fuente: Erik Hollnagel, Jörg Leonhardt, Tony Licu . Steven Shorrock, From Safety-I to
Safety-II: A White Paper, DNM Safety EUROCONTROL © September 2013.
LEAN SAFETY
Prevención de los accidentes
Enfoque Safety-I
(Securidad-1.0) y
Safety-II (Securidad 2.0)
La variabilidad no debe
interpretarse negativamente,
como en desviaciones de
rendimiento, violaciones, e
incumplimiento. Por el
contrario, la capacidad de
hacer ajustes por resultados es
una capacidad humana
esencial de la contribución al
trabajo.
18
Cambio de
tendencia: Safety I
Vs Safety II
Fuente: Leonhardt Jörg, Macchi Luigi , Hollnagel Erik, Kirwan Barry, A White Paper
on Resilience Engineering for ATM, Cooperative Network Design, European
Organisation for the Safety of Air Navigation (EUROCONTROL). Septiembre 2009.
LEAN SAFETY
Prevención de los accidentes
Enfoque Safety-I
(Seguridad-1.0) y
Safety-II (Seguridad 2.0)
Importancia de
enfocarse también en
las áreas verdes que
son las prácticas
cotidianas seguras.
19
La casa Lean
Manufacturing
Fuente: Hernández Matías Juan Carlos, Vizán Idoipe Antonio Lean Manufacturing
Conceptos, técnicas e implantación, © Fundación EoI, Madrid 2013
LEAN SAFETY
Introducción a los conceptos Lean
Casa del Sistema de
Producción Toyota
« La Lean Manufacturing no
solo afecta a los procesos de
fabricación físicos, sino que
también influye en la gestión
de toda la planta y las
relaciones entre entidades.
Esto permite obtener
rápidamente respuestas dentro
de los procesos industriales,
mientras que en paralelo se
eliminan los excedentes, los
gastos y el tiempo perdido».
(Navarro,2017)
20
Los principios
de la Lean
Manufacturing
Fuente: CONFEMETAL, MCA-UGT y Federación de Industria de CC.OO. , CARAC
Consultores, S.L. ,Aplicación de la metodología Lean Manufacturing a la mejora de la
gestión de la prevención de riesgos laborales en las industrias auxiliares de
fabricación de vehículos, AS-04472-2012, 2012
LEAN SAFETY
Introducción a los conceptos Lean
Los principios de la
Lean Manufacturing
21
Filosofía Lean
Fuente: Hernández Matías Juan Carlos, Vizán Idoipe Antonio Lean manufacturing
Conceptos, técnicas e implantación, © Fundación EoI, Madrid 2013
LEAN SAFETY
Introducción a los conceptos Lean
Gestión convencional
Vs
Gestión Lean
22
Lean Safety
LEAN SAFETY
Introducción a los conceptos Lean
Gestión convencional
Vs
Gestión Lean
La metodología Lean, combinada con el
cumplimiento de la normativa de
Seguridad, permite crear un contexto y
una conciencia sobre la Seguridad en el
lugar de trabajo, permitiendo a las
empresas de "hacer Seguridad" en
lugar de "perseguir la Seguridad".
23
Las 5 Ss
LEAN SAFETY
Lean y PRL
La técnica 5S permite
mejorar la limpieza, la
organización y el uso de
las diferentes áreas de
trabajo, logrando un buen
uso del tiempo y una
productividad más ágil de
las actividades
Fuente: Hernández Matías Juan Carlos, Vizán Idoipe Antonio Lean Manufacturing
Conceptos, técnicas e implantación, © Fundación EoI, Madrid 2013.
24
Mapa de Flujo de
Valor (MFV)
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: https://prevenblog.com/lean-safety-vsm-o-mapa-del-flujo-de-valor-en-sst/
En el sector de la seguridad
el MFV es útil para mejorar
los procesos productivos
eliminando o reduciendo
riesgos, por ejemplo,
disminuyendo la carga
física para mejorar los
movimientos internos de los
trabajadores, reduciendo el
tiempo de exposición a
agentes físicos y mejorando
la eficacia en el utilizo de
herramienta manuales.
25
Eventos
Kaizen
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: https://tusejemplos.com/ejemplos-de-kaizen/
La clave de que los
eventos Kaizen tengan
éxito es convertir el
trabajo de grupo (en el
que cada persona
responde
individualmente) en
trabajo de equipo (en el
que cada individuo
responde en su conjunto),
es decir, involucrar las
personas en el proceso de
mejora continua.
26
Gemba Walk
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: elaboración propia.
Gemba Walks es una
mezcla de términos
japoneses e ingleses, que
en español podríamos
traducir como “paseos de
seguridad”, y se refiere al
observar directamente las
actividades en el lugar
donde se realizan,
individuando aquellas
peligrosas según la
cultura de la Seguridad y
de la filosofía Lean.
27
Muda, Muri y Mura
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: https://spcgroup.com.mx/7-desperdicios/
• Mura significa “desnivel” y
representa cualquier variación
no prevista
• Muri significa sobrecarga, y se
refiere a un trabajo excesivo e
innecesario
• Muda es todo aquello
(procedimientos, materias
primas, equipos, horas de
trabajo, etc.) que dentro del
proceso productivo no aporta
ningún valor al producto final,
y que sin embargo sí que
agrega un coste adicional al
mismo.
28
Jidoka
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: http://www.aleanjourney.com/2017/03/improve-quality-control-with.html /
La máquina detecta los
errores y se detiene.
Jidoka da capacidad a las
máquinas de
reaccionar en lugar del
operario.
El operario no necesita
estar pendiente de las
máquinas para asegurar que
están funcionando
correctamente. Un operario
puede atender así
varias máquinas: la
productividad aumenta.
29
Poka-Yoke
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: Bolaños Pozo Juan Xavier, “Propuesta de mejora de gestión de seguridad y
salud ocupacional bajo la metodología lean safety en el centro de distribución
Cumbayá de cervecería nacional”, FACULTAD DE INGENIERÍA Y CIENCIAS
AGROPECUARIAS Trabajo de Titulación por el título de Ingeniero en Producción
Industrial, Profesor Guía MBA. César Alberto Larrea Araujo, Año 2018.
/
Poka Yoke es una
palabra japonesa que
en español se puede
traducir como “a
prueba de errores” y se
refiere a dispositivos,
elementos o sistemas,
que tienen como
objetivo principal
eliminar los defectos de
un producto
previniendo los errores
antes de que se
presenten.
30
Heijunka
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: https://prevenblog.com/la-filosofia-lean-management-rentable-la-seguridad-
saludheijunka/
«La tortuga más lenta pero
consistente causa menos
desperdicio y es mucho
más deseable que
la liebre rápida que corre
hacia adelante y luego se
detiene ocasionalmente
para dormitar. El
Sistema de Producción
Toyota puede ser realizado
sólo cuando todos los
trabajadores se convierten
en tortugas».
Taiichi Ohno (1912-1990)
31
Ergo-Lean
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: Slide CMAFH – Lean Manufacturing and ergonomic workcell design –
REXROTH – BOSCH GROUP
El proceso Lean se
complementa con el
punto de vista de la
ergonomía, la cual
busca una adaptación
satisfactoria de las
condiciones de trabajo a
las características
físicas y psíquicas del
trabajador, con el objeto
de salvaguardar su
salud y bienestar.
32
P-D-C-A
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: Hernández Matías Juan Carlos, Vizán Idoipe Antonio Lean manufacturing
Conceptos, técnicas e implantación, © Fundación EoI, Madrid 2013
En el entorno de Lean
Manufacturing, el ciclo planificar-
ejecutar-verificar-actuar debe guiar
todo el proceso de mejora
continua, tanto en las mejoras
drásticas o radicales como en las
pequeñas mejoras:
• P (plan), diagnosticar los
problemas, definir los objetivos y
la estrategia para abordarlos.
• D (do), llevar a cabo el plan.
• C (check) analizar los resultados.
• A (act), ajustar, aprender de la
experiencia, sacar conclusiones
y realizar un nuevo plan
(P) o pasar a una estandarización
del proceso, si se han cubierto
los objetivos.
33
Smed
LEAN SAFETY
Lean y PRL
Fuente: Berna Ulutas, An application of SMED methodology, World Academy of
Science, Engineering and Technology International Journal of Mechanical,
Aerospace, Industrial, Mechatronic and Manufacturing Engineering Vol:5, No:7, 2011
La técnica Smed puede
contribuir a mejorar el nivel de
seguridad a través la
optimización de las
herramientas y del flujo de
trabajo a través instrucciones
específicas y la coordinación del
equipo. Para reducir el tiempo
de actividades externas un
factor fundamental es garantizar
una buena calidad ergonómica
del puesto de trabajo para evitar
que la reducción del tiempo en
las actividades pueda influir
negativamente en el nivel de
sobrecarga física.
Preparación
previa
Analizar la
actividad
sobre la que
se va a
centrar el
taller Smed
Separar lo
interno de
lo externo
Organizar
actividades
externas
Convertir
lo interno
en externo
Reducir los
tiempos de
actividades
internas
Realizar el
seguimiento
3
Introducción a
los accidentes
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
Clasificación
general de
accidentes
Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la
investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y
Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
3
Introducción a
los accidentes
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
Clasificación
general de
accidentes
Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la
investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y
Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
3
Introducción a
los accidentes
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
Clasificación
general de
accidentes
Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la
investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y
Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
3
Introducción a
los accidentes
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
Clasificación
general de
accidentes
Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la
investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y
Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
3
Introducción a
los accidentes
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
Clasificación
general de
accidentes
Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la
investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y
Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
39
Fuente: https://www.pinterest.es/pin/464293042825626930/
Tablero
Kanban
La ventaja más
importante del uso del
tablero es la gestión
compartida del tiempo
de producción, que
ayuda a prevenir
situaciones de “cuello
de botella” y por lo
tanto garantiza un
control también de los
riesgos
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
40
TMP Total
Productive
Manteinance
«Dentro de un sistema de
gestión de seguridad y
salud en el trabajo
(SGSST), el mantenimiento
preventivo o planificado,
ayuda a la protección
preventiva de las personas
y de sus recursos,
maximiza la efectividad de
los equipos y su
conservación, reduce
costes y consigue
recuperar datos
estadísticos que ayudan a
la optimización del
sistema »(Tokutaro Suzuki,
1995).
Fuente: AVILÉS-FERRERA, José Josías, RODRÍGUEZ-SÁNCHEZ, Marcos,
AMBRIZ-COLÍN, Fernando y GUERRERO-GONZÁLEZ, Ricardo Modelo de
Mantenimiento Empleando Técnicas de Manufactura Esbelta, Universidad
Tecnológica del Suroeste de Guanajuato, Mayo 1, 2014
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
41
Lock-In
Lock-Out
Fuente: https://www.slideshare.net/timothywooi/total-productive-maintenance-tpm-
everts-21aug2018
El concepto general de
LOTO requiere que los
trabajadores quiten la
energía de las
máquinas y colocar
una cerradura personal
para asegurarse que
nadie pueda volver a
energizarlas mientras
trabajan.
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
42
5S + Safety =
6S
Fuente: Jiménez Mariano, Luis Romero, Jon Fernández , María del Mar Espinosa
and Manuel Domínguez, Article Extension of the Lean 5S Methodology to 6S with
An Additional Layer to Ensure Occupational Safety and Health Levels ,12 July
2019, Licensee MDPI, Basel, Switzerland
Las 6S' son las iniciales de
seis palabras japonesas que
representan cada una de las
siguientes palabras las cinco
etapas que componen la
metodología):
1. Retire los artículos
innecesarios (Seiri).
2. Pedir los artículos
necesarios (Seiton).
3. Eliminar la suciedad
(Seiso).
4. Supervisar la seguridad
(Safety).
5. Anomalías en los postes
indicadores (Seiketsu).
6. Continuar mejorando
(Shitsuke).
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
43
Spaghetti
Chart
Fuente: SENDERSKÁ Katarína, MAREŠ Albert, VÁCLAV Štefan, SPAGHETTI
DIAGRAM APPLICATION FOR WORKERS’ MOVEMENT ANALYSIS, U.P.B. Sci.
Bull., Series D, Vol. 79, Iss. 1, 2017 ISSN 1454-2358
El objeto en movimiento
inspeccionado puede
ser un trabajador, del
material, etc; un sistema
en el que dicho objeto se
desplaza puede ser un
área de producción,
parte de un edificio, o un
taller. El resultado es un
conjunto de líneas que
se asemeja a los
espaguetis (por eso el
origen de este nombre).
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
44
Andon
Fuente: CONFEMETAL, MCA-UGT y Federación de Industria de CC.OO. ,
CARAC Consultores, S.L. ,Aplicación de la metodología Lean Manufacturing a la
mejora de la gestión de la prevención de riesgos laborales en las industrias
auxiliares de fabricación de vehículos, AS-04472-2012, 2012, pág.140
El sistema Andon es
un control visual que
tiene un resultado
inmediato en los
diferentes espacios de
los procesos en el
centro de distribución.
Una de sus ventajas
más grandes es de
proporcionar un
aumento en la
seguridad y una mejora
significativa en la
comunicación.
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
45
Ejemplos
De Andon
Fuente: imágenes tomadas de la red
El principio de
funcionamiento de
las cuerdas Andon
puede aplicarse en
el ámbito de la
Prevención de
Riesgos Laborales
para advertir de las
posibles situaciones
de riesgo que
puedan presentarse
durante el proceso
de fabricación
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
46
Hoshin Kanri
Fuente: CONFEMETAL, MCA-UGT y Federación de Industria de CC.OO. ,
CARAC Consultores, S.L. , Aplicación de la metodología Lean Manufacturing a la
mejora de la gestión de la prevención de riesgos laborales en las industrias
auxiliares de fabricación de vehículos, AS-04472-2012, 2012, pág.140
La planificación
de Hoshin Kanri
ayuda a las
empresas a
mantener a la vista
los objetivos más
grandes, al mismo
tiempo que
gestiona el trabajo
diario
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
47
Objetos
Lean
Fuente: Jiménez Mariano, Luis Romero, Jon Fernández , María del Mar Espinosa
and Manuel Domínguez, Article Extension of the Lean 5S Methodology to 6S with An
Additional Layer to Ensure Occupational Safety and Health Levels ,12 July 2019,
Licensee MDPI, Basel, Switzerland
Fuente:http://cms.brammer.es/Brochures/EPIS/Marcaje/50%20Visuales%20Lean.pdf
• Etiquetas
• Red Tag
• Marcaje de
líneas al suelo
• Tablero de
sombras
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
48
SG-SST y Lean
Fuente: Flannery, J.A., 2001. Safety Culture and its, measurement in aviation,
Master of Aviation Management thesis, University of Newcastle, Australia
La cultura de seguridad
5S está determinada por
3 dimensiones clave: la
dimensión estructural,
psicológica y
comportamental
(Flannery, J.A., 2001). En
el nivel del SG-SST, se
trabaja solo en la
dimensión estructural.
Sin embargo, todas las
dimensiones de la
cultura de seguridad
están ya integradas en la
Lean Manufacturing.
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
49
SG-SST y Lean
Fuente: http://prevenblog.com/
SG-SST Lean:
• Verificar y
corregir
• Quick Wins
• Micro-equipos de
I+D+T en SST
• Gestionar el 80-20
(Pareto)
• Cuellos de botella
• Lluvia fina
• Takt-time
LEAN SAFETY
Herramientas Lean Safety
50
LEAN SAFETY
Lean Learning
OPL – One Point
Lesson
Fuente: (AB InBev, 2017) - Bolaños Pozo Juan Xavier, “Propuesta de mejora de
gestión de seguridad y salud ocupacional bajo la metodología lean safety en el
centro de distribución Cumbayá de cervecería nacional”, FACULTAD DE
INGENIERÍA Y CIENCIAS AGROPECUARIAS Trabajo de Titulación por el título
de Ingeniero en Producción Industrial, Profesor Guía MBA. César Alberto Larrea
Araujo, Año 2018, Anexo 5: Lecciones de 1 Punto
http://cms.brammer.es/Brochures/EPIS/Marcaje/50%20Visuales%20Lean.pdf
La Lección de Un
Punto (LUP), también
conocida como OPL
por las siglas de los
términos One Point
Lesson, es una
herramienta de
comunicación,
utilizada para la
transferencia de
conocimientos y
habilidades simples o
breves
51
LEAN SAFETY
Lean Learning
E- Learning
«un sistema tecnológico
de comunicación masiva y
bidireccional, que
sustituye la interacción
personal en el aula de
profesor y alumno como
medio preferente de
enseñanza, por la acción
sistemática y conjunta de
diversos recursos
didácticos y el apoyo de
una organización tutorial,
que propician el
aprendizaje autónomo de
los estudiantes», García
Aretio, 1989. Fuente: Imágenes tomadas por la red
52
LEAN SAFETY
Lean Learning
SOP
Standard Operation
Procedures
«un sistema tecnológico
de comunicación masiva y
bidireccional, que
sustituye la interacción
personal en el aula de
profesor y alumno como
medio preferente de
enseñanza, por la acción
sistemática y conjunta de
diversos recursos
didácticos y el apoyo de
una organización tutorial,
que propician el
aprendizaje autónomo de
los estudiantes», García
Aretio, 1989. Fuente: fuente propia y imagen tomada por la red
53
LEAN SAFETY
Lean Learning
Safety
Standard
Work
Taichii Ohno decía
«Sin trabajo
estándar no hay
kaizen».
Fuente: elaboración propia.
54
LEAN SAFETY
Lean Thinking
Diagrama de
Ishikawa
El Diagrama de Ishikawa,
también llamado
diagrama causa-efecto o
“espina de pescado” es
un método de análisis
de, que prevé una
representación gráfica
que organiza de forma
lógica y en orden de
mayor importancia
(relación jerárquica) las
causas potenciales que
contribuyen a crear un
efecto o problema
determinado. Fuente: Sociedad Latinoamericana para la calidad
55
LEAN SAFETY
Lean Thinking
5 Por qué
La estrategia de los
5 porqués consiste
en examinar
cualquier problema
investigando los
motivos y
preguntándose
“¿por qué?” en
cinco niveles
sucesivos
Fuente: https://www.pinterest.es/pin/655555289482332949/
56
LEAN SAFETY
Lean Thinking
Informe A3
El proceso A3 es
una herramienta de
resolución de
problemas que
Toyota ha
desarrollado para
fomentar el
aprendizaje, la
colaboración y el
crecimiento
personal de los
empleados Fuente: https://www.leanroots.com/wordpress/2017/10/04/el-informe-a3-de-
toyota//
57
LEAN SAFETY
Lean Thinking
7 Ways
La técnica de
comparación
llamada en inglés “7
ways” es una
herramienta que se
utiliza para mostrar
una visión general
de las 7 opciones
del proceso creadas
como resultado de
una sesión de
“lluvia de ideas”
(brainstorming).
Fuente:https://www.velaction.com/7-ways-comparison-form/
58
LEAN SAFETY
Lean Thinking
8-D
La metodología 8D
(en inglés “Eight
Disciplines
Problem Solving”)
es una
metodología
sistemática para
identificar,
corregir y eliminar
problemas en
clave PDCA.
Fuente: http://www.aeq6s.es/cursos-referenciales-seis-sigma/curso-vda-4-16-las-
8-disciplinas-resolucion-problemas-8d//
59
LEAN SAFETY
Lean Thinking
Toyota
Business
Practice - TBP
El TBP, (Toyota
Business Practices),
pretende formar a
personas del
Management de
Toyota a dar una
correcta aclaración
e identificación de
los problemas y a
afrontarlos con una
metodología muy
concreta y
sistemática.
Fuente: https://blog.gembaacademy.com/wp-content/uploads/2009/02/tbp.png
60
LEAN SAFETY
Lean Thinking
Panel
De Control
En la óptica de
visual management
se avalora muchos
el uso de paneles
digitales para poder
mostrar las
actividades
realizadas durante el
proceso de
implementación de
la metodología Lean Fuente: Fuente: SBS 6S & Visual Management with Examples, © 1996-2006
Simpler Business System® 11.0 © Simpler Consulting, Inc 1996-2006.
61
LEAN SAFETY
Lean Thinking
KPIs
Los indicadores pueden
ser de progreso
(leading) y tardíos
(lagging).
La primera
categorización se refiere
a la distinción entre
indicadores de progreso,
positivos, predictivos o
proactivos (leading
indicators) e indicadores
tardíos, negativos o
reactivos (lagging
indicators). Fuente: https://prevenblog.com/como-implementar-un-cuadro-de-mando-integral/
62
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
Las empresas están
definidas y
conformadas por
tres aspectos
principales: la
estructura, los
procesos y la
cultura.
Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre
cultura preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría
Jurídica y Prevención , Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica
Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de
Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda
Comunidad de Madrid, 2018.
/
Cultura
preventiva
63
Cultura
preventiva
«el producto de los valores,
actitudes, competencias y
patrones de comportamiento,
grupales e individuales, que
determinan el compromiso y el
estilo, y la competencia de los
programas de salud y
seguridad. Las organizaciones
con una cultura positiva están
caracterizadas por una
comunicación fundada en la
confianza mutua, por
percepciones compartidas
respecto a la importancia de la
seguridad y por confiar en la
eficacia de las medidas
preventivas». ACSNI, 1993
Fuente. Boix Pere, Canaleta Eva, Carmona Salvador, Gual Clara, Rodrigo
Fernando, Curso de Formación para Agentes Promotores de Transferencia (APT)
en Cultura Preventiva, Instituto Andaluz de Prevención de Riesgos Laborales
(IAPRL). Consejería de Economía, Innovación, Ciencia y Empleo. Junta de
Andalucía, 2013.
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
64
Las 4
subcultura
preventiva
Cultura Preventiva
presenta una
estructura
multidimensional y en
continua interacción,
en la que se pueden
incluir numerosos
elementos, todos ellos
relacionados
estrechamente entre sí
y con una capacidad
recíproca de influencia.
Fuente: Reason, J. T. Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot:
Ashgate, 1997
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
65
Atributos
Cultura
preventiva
«La cultura
organizacional es el
pegamento que
sostiene a una
empresa junta.»
(Peter Dahler-
Larsen, profesor
danés autor de The
Evaluation Society) Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre cultura
preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría Jurídica y
Prevención , Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica Superior de
Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de Seguridad y Salud
en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda Comunidad de Madrid,
2018.
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
66
Capas de la
cultura preventiva
Este conjunto de
valores, creencias y
modelos mentales y
comportamientos y
artefactos que
percibimos en materia
preventiva, acaban
generando las “gafas a
través de las cuales
vemos” la prevención,
en lo que, finalmente,
se traduce la Cultura
Preventiva de una
empresa u
organización.
Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre
cultura preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría
Jurídica y Prevención, Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica
Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de
Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda
Comunidad de Madrid, 2018, pág. 6.
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
67
La curva de
Bradley
La curva de Bradley
(Dupont, 1994)
permite a las
organizaciones
comprender en qué
punto se encuentran
dentro del camino
hacia la
consecución de una
cultura de seguridad
efectiva en materia
de seguridad.
Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre cultura preventiva en la
empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría Jurídica y Prevención , Fundación Agustín
de Betancourt de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto
Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda
Comunidad de Madrid, 2018, pág. 6.
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
68
Modelo de
escalera de
Parker
La escalera de la
cultura preventiva
(Parker, 2006), cinco
niveles:
- Patológica
- Reactiva
- Calculadora
- Proactiva
- Generativa
Fuente:
https://www.juntadeandalucia.es/empleo/webiaprl/culturapreventiva/cultura-
preventiva/
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
69
Modelo de
oleadas de
Hudson
La cultura preventiva
se considera como la
tercera oleada en la
evolución histórica del
esfuerzo preventivo
por la salud y
seguridad en el trabajo,
tras la orientación a la
mejora tecnológica
(primera oleada) y a la
mejora de los sistemas
de gestión (segunda
oleada).
Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre
cultura preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría
Jurídica y Prevención , Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica
Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de
Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda
Comunidad de Madrid, 2018, pág. 32.
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
70
«una cultura en la que
no se castiga a los
operadores de primera
línea o a otras
personas por sus
acciones, omisiones o
decisiones de acuerdo
con su experiencia y
formación, pero en la
que no se toleran las
negligencias graves,
las infracciones
deliberadas y los actos
destructivos»
Reglamento UE 376/2014
Fuente: https://www.dgac.gob.cl/wp-content/uploads/2018/04/4-Just-Culture-final-
Espanol-1.pdf
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
Cultura
justa
Factores que determina la confianza
71
La Línea
roja
James Reason
describe la cultura
como «El modo en
el que hacemos las
cosas cuando nadie
está mirando» y la
“cultura de
seguridad” como
«una cultura que
permite al jefe
enterarse de las
malas noticias». Fuente: https://www.dgac.gob.cl/wp-content/uploads/2018/04/4-Just-Culture-final-
Espanol-1.pdf
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
72
Vision
Zero
La campaña busca
fomentar la cultura
preventiva en las
organizaciones.
“Visión Zero” es un
enfoque de prevención
basado en la
transformación que
integra las tres
dimensiones de
seguridad, salud y
bienestar en todos los
niveles del trabajo. Fuente: Ayuso Antolinos R, Pere Boix i F, Carmona Fálder S., Fernández Gila E. ,
García-Donas García S. , Guiral Alda J. , s Pando Mayoral A., Sanz Herrero F.
Tubío Estrabón J. , VISION ZERO Guía de Orientación, PRL Innovación, i+3,
2018.
LEAN SAFETY
Cultura preventiva y Lean
4
Estructura de
los accidentes
Causas “inmeditas”
VS
Causa “coadyuvantes”
(“concurrentes”)
Fuente: Jorma Saari, Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo,
prevención de accidentes capítulo 56, ,OIT, Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales, 1998.
LEAN SAFETY
Introducción a los accidentes
74
Factor humano
y organizacional
Fuente: Boix Pere, Canaleta Eva, Carmona Salvador, Gual Clara, Rodrigo
Fernando, Curso de Formación para Agentes Promotores de Transferencia (APT)
en Cultura Preventiva, Instituto Andaluz de Prevención de Riesgos Laborales
(IAPRL). Consejería de Economía, Innovación, Ciencia y Empleo. Junta de
Andalucía, 2013
«La importancia de
los aspectos
culturales y
organizacionales de
una empresa es la
clave para lograr
una estable y
duradera prevención
de accidentes»
(Dekker Sidney, The Field
Guide to Human Error
Investigations, Ashgate Pub
Ltd , 2012).
LEAN SAFETY
Conclusiones
75
Lean Safety
LEAN SAFETY
Conclusiones
1. el empleado es el problema con un
enfoque tradicional cuando en
realidad el procedimiento es el
problema;
2. no debemos preguntarnos quién
cometió el error si no que permitió
que el error se produjera;
3. no debemos buscar el control de los
empleados si no el desarrollo de los
trabajadores
Robert Hafey, 2009
«Mostrar respeto
desarrollando las
personas para que
mejoren continuamente el
trabajo a través de la
resolución de problemas,
minimizando/eliminando el
desperdicio de tiempo,
esfuerzo humano,
lesiones, etc. y
preguntando qué tipo de
comportamiento y sistema
de gestión se necesita
para mejorar y transformar
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Lean Global Networks
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condición humana, pero
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2019 12 03_presentacion_tfm_lean safety_federico uliana_nebrija

  • 1. LEAN SAFETY La nuevas fronteras de hacer prevención Trabajo final de Màster 03/12/2019 Federico Uliana Matrícula N. 131255 Facultad de Ciencias Sociales Máster Universitario en PRL LEAN SAFETY
  • 5. 5 Modelos de causalidad de los accidentes • Modelos lineales simples. • Modelos lineales complejos. • Modelos no lineales complejos. Fuente: OHS Body of Knowledge, Models of Causation: Safety, First published in 2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia, pág. 4 LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 6. 6 Modelos de accidentes lineales secuenciales simples Teoría del dominó (Heinrich, 1931) «la ocurrencia de una lesión evitable es la culminación natural de una serie de acontecimientos, o circunstancias, que invariablemente ocurren en un orden fijo o lógico un accidente es simplemente un vínculo en la cadena» (Heinrich, H. W.. Industrial Accident Prevention: A scientific approach. New York: McGraw-Hill, 1931 pág. 14) Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 22. LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 7. 7 Modelos de accidentes lineales secuenciales simples Modelo de causalidad o de control de perdidas Bird & Germain «encuentra lo que buscas y corrige lo que encuentras» (Bird, 1985) Fuente: https://es.slideshare.net/MiguelLpez1/modelos-de-causalidad-de-accidentes- laborales LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 8. 8 Modelos de accidentes lineales secuenciales complejos Modelo energía – daño «el daño (lesión) es el resultado de una energía incidente la cuya intensidad es superior a la resistencia máxima del recipiente » (Viner, 1991). Fuente: OHS Body of Knowledge, Models of Causation: Safety, First published in 2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia, pág. 8. LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 9. 9 Modelos de accidentes lineales secuenciales complejos Modelo de secuencia temporal Benner (1975) identificó cuatro temas que no se abordaron en el tipo básico de modelo Dominó: • Necesidad de definir el comienzo y el final de un accidente. • Necesidad de representar los eventos que ocurrieron en una línea de tiempo secuencial. • Necesidad de un método estructurado. • Necesidad de utilizar un método de gráficos para definir eventos y condiciones. Fuente: OHS Body of Knowledge, Models of Causation: Safety, First published in 2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia, pág. 9 LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 10. 10 Modelos de accidentes lineales secuenciales complejos Modelos epidemiológicos «una combinación de fuerzas de al menos tres fuentes, que son el anfitrión – (el ser humano es el anfitrión de interés principal) - el agente en sí mismo, y el entorno en el que se encuentran el anfitrión y el agente» (Gordon, 1949). Fuente: OHS Body of Knowledge, Models of Causation: Safety, First published in 2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia, pág. 10. LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 11. 11 Modelos de accidentes lineales secuenciales complejos Modelos sistémicos – el modelo de Reason «El error humano es una consecuencia, no una causa. Los errores están determinados y provocados por factores organizacionales y puestos de trabajo inadecuados», Reason, 1990 Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 25 LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 12. 12 Modelos de accidentes no lineales complejos Systems-theoretic accident model and process (STAMP) Los accidentes se consideran como el resultado de un control inadecuado de las variables relacionadas con la seguridad en el desarrollo, diseño y operación de los sistemas. Dra. Nancy Leveson , 2011 Fuente: https://www.researchgate.net/figure/A-general-model-of-a-sociotechnical- safety-control-structure-in-STAMP-Leveson-2012_fig1_274399861 LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 13. 13 Modelos de accidentes no lineales complejos Functional resonance accident model (FRAM) La idea clave es la resonancia funcional que sirve para describir la variabilidad producida por las múltiples aproximaciones en un sistema socio-técnico. Hollnagel (2005). Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 96 LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 14. 14 Modelo centrado en el factor humano (HFAC) Técnica HFACS (Análisis y Clasificación de Factores Humanos) El propósito de este modelo no es de atribuir la culpa, sino comprender los factores causales subyacentes al error humano que conducen a un accidente. Dr. Scott Shappell Dr. Doug Wiegmann 2000 Fuente: Scott A. Shappell (Feb 2000), “The Human Factors Analysis and Classification System–HFACS” DOT/FAA/AM-00/7 LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 15. 15 Aplicabilidad de los modelos Idoneidad de la técnica de análisis (adaptado de Hollnagel, 2008). Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 96. LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 16. 16 Principales Modelos de Gestión SG-SST: Prevención de accidentes. Control y mediciones de los procesos. Prevención de la comisión de delitos SBC: Gestión del comportamiento de los trabajadores. Educación del comportamiento de los trabajadores HOP: Creación de una cultura justa de comprensión y de no culpabilidad. Construcción de sistemas resilientes Figura elaborada desde literatura científica con interpretación propia. LEAN SAFETY Prevención de los accidentes
  • 17. 17 Cambio de tendencia: Safety I Vs Safety II Fuente: Erik Hollnagel, Jörg Leonhardt, Tony Licu . Steven Shorrock, From Safety-I to Safety-II: A White Paper, DNM Safety EUROCONTROL © September 2013. LEAN SAFETY Prevención de los accidentes Enfoque Safety-I (Securidad-1.0) y Safety-II (Securidad 2.0) La variabilidad no debe interpretarse negativamente, como en desviaciones de rendimiento, violaciones, e incumplimiento. Por el contrario, la capacidad de hacer ajustes por resultados es una capacidad humana esencial de la contribución al trabajo.
  • 18. 18 Cambio de tendencia: Safety I Vs Safety II Fuente: Leonhardt Jörg, Macchi Luigi , Hollnagel Erik, Kirwan Barry, A White Paper on Resilience Engineering for ATM, Cooperative Network Design, European Organisation for the Safety of Air Navigation (EUROCONTROL). Septiembre 2009. LEAN SAFETY Prevención de los accidentes Enfoque Safety-I (Seguridad-1.0) y Safety-II (Seguridad 2.0) Importancia de enfocarse también en las áreas verdes que son las prácticas cotidianas seguras.
  • 19. 19 La casa Lean Manufacturing Fuente: Hernández Matías Juan Carlos, Vizán Idoipe Antonio Lean Manufacturing Conceptos, técnicas e implantación, © Fundación EoI, Madrid 2013 LEAN SAFETY Introducción a los conceptos Lean Casa del Sistema de Producción Toyota « La Lean Manufacturing no solo afecta a los procesos de fabricación físicos, sino que también influye en la gestión de toda la planta y las relaciones entre entidades. Esto permite obtener rápidamente respuestas dentro de los procesos industriales, mientras que en paralelo se eliminan los excedentes, los gastos y el tiempo perdido». (Navarro,2017)
  • 20. 20 Los principios de la Lean Manufacturing Fuente: CONFEMETAL, MCA-UGT y Federación de Industria de CC.OO. , CARAC Consultores, S.L. ,Aplicación de la metodología Lean Manufacturing a la mejora de la gestión de la prevención de riesgos laborales en las industrias auxiliares de fabricación de vehículos, AS-04472-2012, 2012 LEAN SAFETY Introducción a los conceptos Lean Los principios de la Lean Manufacturing
  • 21. 21 Filosofía Lean Fuente: Hernández Matías Juan Carlos, Vizán Idoipe Antonio Lean manufacturing Conceptos, técnicas e implantación, © Fundación EoI, Madrid 2013 LEAN SAFETY Introducción a los conceptos Lean Gestión convencional Vs Gestión Lean
  • 22. 22 Lean Safety LEAN SAFETY Introducción a los conceptos Lean Gestión convencional Vs Gestión Lean La metodología Lean, combinada con el cumplimiento de la normativa de Seguridad, permite crear un contexto y una conciencia sobre la Seguridad en el lugar de trabajo, permitiendo a las empresas de "hacer Seguridad" en lugar de "perseguir la Seguridad".
  • 23. 23 Las 5 Ss LEAN SAFETY Lean y PRL La técnica 5S permite mejorar la limpieza, la organización y el uso de las diferentes áreas de trabajo, logrando un buen uso del tiempo y una productividad más ágil de las actividades Fuente: Hernández Matías Juan Carlos, Vizán Idoipe Antonio Lean Manufacturing Conceptos, técnicas e implantación, © Fundación EoI, Madrid 2013.
  • 24. 24 Mapa de Flujo de Valor (MFV) LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: https://prevenblog.com/lean-safety-vsm-o-mapa-del-flujo-de-valor-en-sst/ En el sector de la seguridad el MFV es útil para mejorar los procesos productivos eliminando o reduciendo riesgos, por ejemplo, disminuyendo la carga física para mejorar los movimientos internos de los trabajadores, reduciendo el tiempo de exposición a agentes físicos y mejorando la eficacia en el utilizo de herramienta manuales.
  • 25. 25 Eventos Kaizen LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: https://tusejemplos.com/ejemplos-de-kaizen/ La clave de que los eventos Kaizen tengan éxito es convertir el trabajo de grupo (en el que cada persona responde individualmente) en trabajo de equipo (en el que cada individuo responde en su conjunto), es decir, involucrar las personas en el proceso de mejora continua.
  • 26. 26 Gemba Walk LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: elaboración propia. Gemba Walks es una mezcla de términos japoneses e ingleses, que en español podríamos traducir como “paseos de seguridad”, y se refiere al observar directamente las actividades en el lugar donde se realizan, individuando aquellas peligrosas según la cultura de la Seguridad y de la filosofía Lean.
  • 27. 27 Muda, Muri y Mura LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: https://spcgroup.com.mx/7-desperdicios/ • Mura significa “desnivel” y representa cualquier variación no prevista • Muri significa sobrecarga, y se refiere a un trabajo excesivo e innecesario • Muda es todo aquello (procedimientos, materias primas, equipos, horas de trabajo, etc.) que dentro del proceso productivo no aporta ningún valor al producto final, y que sin embargo sí que agrega un coste adicional al mismo.
  • 28. 28 Jidoka LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: http://www.aleanjourney.com/2017/03/improve-quality-control-with.html / La máquina detecta los errores y se detiene. Jidoka da capacidad a las máquinas de reaccionar en lugar del operario. El operario no necesita estar pendiente de las máquinas para asegurar que están funcionando correctamente. Un operario puede atender así varias máquinas: la productividad aumenta.
  • 29. 29 Poka-Yoke LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: Bolaños Pozo Juan Xavier, “Propuesta de mejora de gestión de seguridad y salud ocupacional bajo la metodología lean safety en el centro de distribución Cumbayá de cervecería nacional”, FACULTAD DE INGENIERÍA Y CIENCIAS AGROPECUARIAS Trabajo de Titulación por el título de Ingeniero en Producción Industrial, Profesor Guía MBA. César Alberto Larrea Araujo, Año 2018. / Poka Yoke es una palabra japonesa que en español se puede traducir como “a prueba de errores” y se refiere a dispositivos, elementos o sistemas, que tienen como objetivo principal eliminar los defectos de un producto previniendo los errores antes de que se presenten.
  • 30. 30 Heijunka LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: https://prevenblog.com/la-filosofia-lean-management-rentable-la-seguridad- saludheijunka/ «La tortuga más lenta pero consistente causa menos desperdicio y es mucho más deseable que la liebre rápida que corre hacia adelante y luego se detiene ocasionalmente para dormitar. El Sistema de Producción Toyota puede ser realizado sólo cuando todos los trabajadores se convierten en tortugas». Taiichi Ohno (1912-1990)
  • 31. 31 Ergo-Lean LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: Slide CMAFH – Lean Manufacturing and ergonomic workcell design – REXROTH – BOSCH GROUP El proceso Lean se complementa con el punto de vista de la ergonomía, la cual busca una adaptación satisfactoria de las condiciones de trabajo a las características físicas y psíquicas del trabajador, con el objeto de salvaguardar su salud y bienestar.
  • 32. 32 P-D-C-A LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: Hernández Matías Juan Carlos, Vizán Idoipe Antonio Lean manufacturing Conceptos, técnicas e implantación, © Fundación EoI, Madrid 2013 En el entorno de Lean Manufacturing, el ciclo planificar- ejecutar-verificar-actuar debe guiar todo el proceso de mejora continua, tanto en las mejoras drásticas o radicales como en las pequeñas mejoras: • P (plan), diagnosticar los problemas, definir los objetivos y la estrategia para abordarlos. • D (do), llevar a cabo el plan. • C (check) analizar los resultados. • A (act), ajustar, aprender de la experiencia, sacar conclusiones y realizar un nuevo plan (P) o pasar a una estandarización del proceso, si se han cubierto los objetivos.
  • 33. 33 Smed LEAN SAFETY Lean y PRL Fuente: Berna Ulutas, An application of SMED methodology, World Academy of Science, Engineering and Technology International Journal of Mechanical, Aerospace, Industrial, Mechatronic and Manufacturing Engineering Vol:5, No:7, 2011 La técnica Smed puede contribuir a mejorar el nivel de seguridad a través la optimización de las herramientas y del flujo de trabajo a través instrucciones específicas y la coordinación del equipo. Para reducir el tiempo de actividades externas un factor fundamental es garantizar una buena calidad ergonómica del puesto de trabajo para evitar que la reducción del tiempo en las actividades pueda influir negativamente en el nivel de sobrecarga física. Preparación previa Analizar la actividad sobre la que se va a centrar el taller Smed Separar lo interno de lo externo Organizar actividades externas Convertir lo interno en externo Reducir los tiempos de actividades internas Realizar el seguimiento
  • 34. 3 Introducción a los accidentes LEAN SAFETY Introducción a los accidentes Clasificación general de accidentes Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
  • 35. 3 Introducción a los accidentes LEAN SAFETY Introducción a los accidentes Clasificación general de accidentes Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
  • 36. 3 Introducción a los accidentes LEAN SAFETY Introducción a los accidentes Clasificación general de accidentes Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
  • 37. 3 Introducción a los accidentes LEAN SAFETY Introducción a los accidentes Clasificación general de accidentes Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
  • 38. 3 Introducción a los accidentes LEAN SAFETY Introducción a los accidentes Clasificación general de accidentes Fuente: Arévalo Sarrate Carlos, Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo, Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo ©, 2016 pág. 7
  • 39. 39 Fuente: https://www.pinterest.es/pin/464293042825626930/ Tablero Kanban La ventaja más importante del uso del tablero es la gestión compartida del tiempo de producción, que ayuda a prevenir situaciones de “cuello de botella” y por lo tanto garantiza un control también de los riesgos LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 40. 40 TMP Total Productive Manteinance «Dentro de un sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo (SGSST), el mantenimiento preventivo o planificado, ayuda a la protección preventiva de las personas y de sus recursos, maximiza la efectividad de los equipos y su conservación, reduce costes y consigue recuperar datos estadísticos que ayudan a la optimización del sistema »(Tokutaro Suzuki, 1995). Fuente: AVILÉS-FERRERA, José Josías, RODRÍGUEZ-SÁNCHEZ, Marcos, AMBRIZ-COLÍN, Fernando y GUERRERO-GONZÁLEZ, Ricardo Modelo de Mantenimiento Empleando Técnicas de Manufactura Esbelta, Universidad Tecnológica del Suroeste de Guanajuato, Mayo 1, 2014 LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 41. 41 Lock-In Lock-Out Fuente: https://www.slideshare.net/timothywooi/total-productive-maintenance-tpm- everts-21aug2018 El concepto general de LOTO requiere que los trabajadores quiten la energía de las máquinas y colocar una cerradura personal para asegurarse que nadie pueda volver a energizarlas mientras trabajan. LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 42. 42 5S + Safety = 6S Fuente: Jiménez Mariano, Luis Romero, Jon Fernández , María del Mar Espinosa and Manuel Domínguez, Article Extension of the Lean 5S Methodology to 6S with An Additional Layer to Ensure Occupational Safety and Health Levels ,12 July 2019, Licensee MDPI, Basel, Switzerland Las 6S' son las iniciales de seis palabras japonesas que representan cada una de las siguientes palabras las cinco etapas que componen la metodología): 1. Retire los artículos innecesarios (Seiri). 2. Pedir los artículos necesarios (Seiton). 3. Eliminar la suciedad (Seiso). 4. Supervisar la seguridad (Safety). 5. Anomalías en los postes indicadores (Seiketsu). 6. Continuar mejorando (Shitsuke). LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 43. 43 Spaghetti Chart Fuente: SENDERSKÁ Katarína, MAREŠ Albert, VÁCLAV Štefan, SPAGHETTI DIAGRAM APPLICATION FOR WORKERS’ MOVEMENT ANALYSIS, U.P.B. Sci. Bull., Series D, Vol. 79, Iss. 1, 2017 ISSN 1454-2358 El objeto en movimiento inspeccionado puede ser un trabajador, del material, etc; un sistema en el que dicho objeto se desplaza puede ser un área de producción, parte de un edificio, o un taller. El resultado es un conjunto de líneas que se asemeja a los espaguetis (por eso el origen de este nombre). LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 44. 44 Andon Fuente: CONFEMETAL, MCA-UGT y Federación de Industria de CC.OO. , CARAC Consultores, S.L. ,Aplicación de la metodología Lean Manufacturing a la mejora de la gestión de la prevención de riesgos laborales en las industrias auxiliares de fabricación de vehículos, AS-04472-2012, 2012, pág.140 El sistema Andon es un control visual que tiene un resultado inmediato en los diferentes espacios de los procesos en el centro de distribución. Una de sus ventajas más grandes es de proporcionar un aumento en la seguridad y una mejora significativa en la comunicación. LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 45. 45 Ejemplos De Andon Fuente: imágenes tomadas de la red El principio de funcionamiento de las cuerdas Andon puede aplicarse en el ámbito de la Prevención de Riesgos Laborales para advertir de las posibles situaciones de riesgo que puedan presentarse durante el proceso de fabricación LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 46. 46 Hoshin Kanri Fuente: CONFEMETAL, MCA-UGT y Federación de Industria de CC.OO. , CARAC Consultores, S.L. , Aplicación de la metodología Lean Manufacturing a la mejora de la gestión de la prevención de riesgos laborales en las industrias auxiliares de fabricación de vehículos, AS-04472-2012, 2012, pág.140 La planificación de Hoshin Kanri ayuda a las empresas a mantener a la vista los objetivos más grandes, al mismo tiempo que gestiona el trabajo diario LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 47. 47 Objetos Lean Fuente: Jiménez Mariano, Luis Romero, Jon Fernández , María del Mar Espinosa and Manuel Domínguez, Article Extension of the Lean 5S Methodology to 6S with An Additional Layer to Ensure Occupational Safety and Health Levels ,12 July 2019, Licensee MDPI, Basel, Switzerland Fuente:http://cms.brammer.es/Brochures/EPIS/Marcaje/50%20Visuales%20Lean.pdf • Etiquetas • Red Tag • Marcaje de líneas al suelo • Tablero de sombras LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 48. 48 SG-SST y Lean Fuente: Flannery, J.A., 2001. Safety Culture and its, measurement in aviation, Master of Aviation Management thesis, University of Newcastle, Australia La cultura de seguridad 5S está determinada por 3 dimensiones clave: la dimensión estructural, psicológica y comportamental (Flannery, J.A., 2001). En el nivel del SG-SST, se trabaja solo en la dimensión estructural. Sin embargo, todas las dimensiones de la cultura de seguridad están ya integradas en la Lean Manufacturing. LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 49. 49 SG-SST y Lean Fuente: http://prevenblog.com/ SG-SST Lean: • Verificar y corregir • Quick Wins • Micro-equipos de I+D+T en SST • Gestionar el 80-20 (Pareto) • Cuellos de botella • Lluvia fina • Takt-time LEAN SAFETY Herramientas Lean Safety
  • 50. 50 LEAN SAFETY Lean Learning OPL – One Point Lesson Fuente: (AB InBev, 2017) - Bolaños Pozo Juan Xavier, “Propuesta de mejora de gestión de seguridad y salud ocupacional bajo la metodología lean safety en el centro de distribución Cumbayá de cervecería nacional”, FACULTAD DE INGENIERÍA Y CIENCIAS AGROPECUARIAS Trabajo de Titulación por el título de Ingeniero en Producción Industrial, Profesor Guía MBA. César Alberto Larrea Araujo, Año 2018, Anexo 5: Lecciones de 1 Punto http://cms.brammer.es/Brochures/EPIS/Marcaje/50%20Visuales%20Lean.pdf La Lección de Un Punto (LUP), también conocida como OPL por las siglas de los términos One Point Lesson, es una herramienta de comunicación, utilizada para la transferencia de conocimientos y habilidades simples o breves
  • 51. 51 LEAN SAFETY Lean Learning E- Learning «un sistema tecnológico de comunicación masiva y bidireccional, que sustituye la interacción personal en el aula de profesor y alumno como medio preferente de enseñanza, por la acción sistemática y conjunta de diversos recursos didácticos y el apoyo de una organización tutorial, que propician el aprendizaje autónomo de los estudiantes», García Aretio, 1989. Fuente: Imágenes tomadas por la red
  • 52. 52 LEAN SAFETY Lean Learning SOP Standard Operation Procedures «un sistema tecnológico de comunicación masiva y bidireccional, que sustituye la interacción personal en el aula de profesor y alumno como medio preferente de enseñanza, por la acción sistemática y conjunta de diversos recursos didácticos y el apoyo de una organización tutorial, que propician el aprendizaje autónomo de los estudiantes», García Aretio, 1989. Fuente: fuente propia y imagen tomada por la red
  • 53. 53 LEAN SAFETY Lean Learning Safety Standard Work Taichii Ohno decía «Sin trabajo estándar no hay kaizen». Fuente: elaboración propia.
  • 54. 54 LEAN SAFETY Lean Thinking Diagrama de Ishikawa El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de pescado” es un método de análisis de, que prevé una representación gráfica que organiza de forma lógica y en orden de mayor importancia (relación jerárquica) las causas potenciales que contribuyen a crear un efecto o problema determinado. Fuente: Sociedad Latinoamericana para la calidad
  • 55. 55 LEAN SAFETY Lean Thinking 5 Por qué La estrategia de los 5 porqués consiste en examinar cualquier problema investigando los motivos y preguntándose “¿por qué?” en cinco niveles sucesivos Fuente: https://www.pinterest.es/pin/655555289482332949/
  • 56. 56 LEAN SAFETY Lean Thinking Informe A3 El proceso A3 es una herramienta de resolución de problemas que Toyota ha desarrollado para fomentar el aprendizaje, la colaboración y el crecimiento personal de los empleados Fuente: https://www.leanroots.com/wordpress/2017/10/04/el-informe-a3-de- toyota//
  • 57. 57 LEAN SAFETY Lean Thinking 7 Ways La técnica de comparación llamada en inglés “7 ways” es una herramienta que se utiliza para mostrar una visión general de las 7 opciones del proceso creadas como resultado de una sesión de “lluvia de ideas” (brainstorming). Fuente:https://www.velaction.com/7-ways-comparison-form/
  • 58. 58 LEAN SAFETY Lean Thinking 8-D La metodología 8D (en inglés “Eight Disciplines Problem Solving”) es una metodología sistemática para identificar, corregir y eliminar problemas en clave PDCA. Fuente: http://www.aeq6s.es/cursos-referenciales-seis-sigma/curso-vda-4-16-las- 8-disciplinas-resolucion-problemas-8d//
  • 59. 59 LEAN SAFETY Lean Thinking Toyota Business Practice - TBP El TBP, (Toyota Business Practices), pretende formar a personas del Management de Toyota a dar una correcta aclaración e identificación de los problemas y a afrontarlos con una metodología muy concreta y sistemática. Fuente: https://blog.gembaacademy.com/wp-content/uploads/2009/02/tbp.png
  • 60. 60 LEAN SAFETY Lean Thinking Panel De Control En la óptica de visual management se avalora muchos el uso de paneles digitales para poder mostrar las actividades realizadas durante el proceso de implementación de la metodología Lean Fuente: Fuente: SBS 6S & Visual Management with Examples, © 1996-2006 Simpler Business System® 11.0 © Simpler Consulting, Inc 1996-2006.
  • 61. 61 LEAN SAFETY Lean Thinking KPIs Los indicadores pueden ser de progreso (leading) y tardíos (lagging). La primera categorización se refiere a la distinción entre indicadores de progreso, positivos, predictivos o proactivos (leading indicators) e indicadores tardíos, negativos o reactivos (lagging indicators). Fuente: https://prevenblog.com/como-implementar-un-cuadro-de-mando-integral/
  • 62. 62 LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean Las empresas están definidas y conformadas por tres aspectos principales: la estructura, los procesos y la cultura. Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre cultura preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría Jurídica y Prevención , Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda Comunidad de Madrid, 2018. / Cultura preventiva
  • 63. 63 Cultura preventiva «el producto de los valores, actitudes, competencias y patrones de comportamiento, grupales e individuales, que determinan el compromiso y el estilo, y la competencia de los programas de salud y seguridad. Las organizaciones con una cultura positiva están caracterizadas por una comunicación fundada en la confianza mutua, por percepciones compartidas respecto a la importancia de la seguridad y por confiar en la eficacia de las medidas preventivas». ACSNI, 1993 Fuente. Boix Pere, Canaleta Eva, Carmona Salvador, Gual Clara, Rodrigo Fernando, Curso de Formación para Agentes Promotores de Transferencia (APT) en Cultura Preventiva, Instituto Andaluz de Prevención de Riesgos Laborales (IAPRL). Consejería de Economía, Innovación, Ciencia y Empleo. Junta de Andalucía, 2013. LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 64. 64 Las 4 subcultura preventiva Cultura Preventiva presenta una estructura multidimensional y en continua interacción, en la que se pueden incluir numerosos elementos, todos ellos relacionados estrechamente entre sí y con una capacidad recíproca de influencia. Fuente: Reason, J. T. Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate, 1997 LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 65. 65 Atributos Cultura preventiva «La cultura organizacional es el pegamento que sostiene a una empresa junta.» (Peter Dahler- Larsen, profesor danés autor de The Evaluation Society) Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre cultura preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría Jurídica y Prevención , Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda Comunidad de Madrid, 2018. LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 66. 66 Capas de la cultura preventiva Este conjunto de valores, creencias y modelos mentales y comportamientos y artefactos que percibimos en materia preventiva, acaban generando las “gafas a través de las cuales vemos” la prevención, en lo que, finalmente, se traduce la Cultura Preventiva de una empresa u organización. Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre cultura preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría Jurídica y Prevención, Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda Comunidad de Madrid, 2018, pág. 6. LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 67. 67 La curva de Bradley La curva de Bradley (Dupont, 1994) permite a las organizaciones comprender en qué punto se encuentran dentro del camino hacia la consecución de una cultura de seguridad efectiva en materia de seguridad. Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre cultura preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría Jurídica y Prevención , Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda Comunidad de Madrid, 2018, pág. 6. LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 68. 68 Modelo de escalera de Parker La escalera de la cultura preventiva (Parker, 2006), cinco niveles: - Patológica - Reactiva - Calculadora - Proactiva - Generativa Fuente: https://www.juntadeandalucia.es/empleo/webiaprl/culturapreventiva/cultura- preventiva/ LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 69. 69 Modelo de oleadas de Hudson La cultura preventiva se considera como la tercera oleada en la evolución histórica del esfuerzo preventivo por la salud y seguridad en el trabajo, tras la orientación a la mejora tecnológica (primera oleada) y a la mejora de los sistemas de gestión (segunda oleada). Fuente: Aitor Jaén Sánchez y Carlos Arévalo Sarrate, Manual técnico sobre cultura preventiva en la empresa: métodos de evaluación y mejora, AJP Asesoría Jurídica y Prevención , Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo Consejería de Economía, Empleo y Hacienda Comunidad de Madrid, 2018, pág. 32. LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 70. 70 «una cultura en la que no se castiga a los operadores de primera línea o a otras personas por sus acciones, omisiones o decisiones de acuerdo con su experiencia y formación, pero en la que no se toleran las negligencias graves, las infracciones deliberadas y los actos destructivos» Reglamento UE 376/2014 Fuente: https://www.dgac.gob.cl/wp-content/uploads/2018/04/4-Just-Culture-final- Espanol-1.pdf LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean Cultura justa Factores que determina la confianza
  • 71. 71 La Línea roja James Reason describe la cultura como «El modo en el que hacemos las cosas cuando nadie está mirando» y la “cultura de seguridad” como «una cultura que permite al jefe enterarse de las malas noticias». Fuente: https://www.dgac.gob.cl/wp-content/uploads/2018/04/4-Just-Culture-final- Espanol-1.pdf LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 72. 72 Vision Zero La campaña busca fomentar la cultura preventiva en las organizaciones. “Visión Zero” es un enfoque de prevención basado en la transformación que integra las tres dimensiones de seguridad, salud y bienestar en todos los niveles del trabajo. Fuente: Ayuso Antolinos R, Pere Boix i F, Carmona Fálder S., Fernández Gila E. , García-Donas García S. , Guiral Alda J. , s Pando Mayoral A., Sanz Herrero F. Tubío Estrabón J. , VISION ZERO Guía de Orientación, PRL Innovación, i+3, 2018. LEAN SAFETY Cultura preventiva y Lean
  • 73. 4 Estructura de los accidentes Causas “inmeditas” VS Causa “coadyuvantes” (“concurrentes”) Fuente: Jorma Saari, Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo, prevención de accidentes capítulo 56, ,OIT, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1998. LEAN SAFETY Introducción a los accidentes
  • 74. 74 Factor humano y organizacional Fuente: Boix Pere, Canaleta Eva, Carmona Salvador, Gual Clara, Rodrigo Fernando, Curso de Formación para Agentes Promotores de Transferencia (APT) en Cultura Preventiva, Instituto Andaluz de Prevención de Riesgos Laborales (IAPRL). Consejería de Economía, Innovación, Ciencia y Empleo. Junta de Andalucía, 2013 «La importancia de los aspectos culturales y organizacionales de una empresa es la clave para lograr una estable y duradera prevención de accidentes» (Dekker Sidney, The Field Guide to Human Error Investigations, Ashgate Pub Ltd , 2012). LEAN SAFETY Conclusiones
  • 75. 75 Lean Safety LEAN SAFETY Conclusiones 1. el empleado es el problema con un enfoque tradicional cuando en realidad el procedimiento es el problema; 2. no debemos preguntarnos quién cometió el error si no que permitió que el error se produjera; 3. no debemos buscar el control de los empleados si no el desarrollo de los trabajadores Robert Hafey, 2009 «Mostrar respeto desarrollando las personas para que mejoren continuamente el trabajo a través de la resolución de problemas, minimizando/eliminando el desperdicio de tiempo, esfuerzo humano, lesiones, etc. y preguntando qué tipo de comportamiento y sistema de gestión se necesita para mejorar y transformar la organización». Lean Global Networks
  • 76. "No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones en que los humanos trabajan” James Reason, 2001 LEAN SAFETY