Presentación sobre la ayudantia de farmacología realizada sobre Farmacología de la diabetes, Insulinoterapia, hipoglicemiantes orales, resistencia a la insulina, diabetes gestacional. Autor: Felipe A. R. Gonzalez Quezada. Estudiante de medicina

1. H I P O G L I C E M I A N T E S O R A L E S , I N S U L I N O T E R A P I A ,
R E S I S T E N C I A A L A I N S U L I N A Y D I A B E T E S G E S T A C I O N A L .
FARMACOLOGÍA DE LA
DIABETES
Felipe A. R. González Quezada
Ayudante de Farmacología
2013

2. INTRODUCCIÓN
• Diabetes:
• Denominada por algunos como “síndrome
diabético”, abarca a patologías que se
caracterizan por presentar una elevación de la
glucosa sanguínea (hiperglicemia), esto a causa
de alteraciones de la insulina; ya sea en su
secreción, en su actuar o en ambas.

3. • Clasificaciones:
• ADA
1) Diabetes Mellitus Tipo
1 (DM 1)
2) Diabetes Mellitus Tipo
2 (DM 2)
3) Diabetes Mellitus
Gestacional
4) Otras Diabetes
INTRODUCCIÓN

4. • Diabetes Mellitus Tipo 1:
• Tipo de diabetes caracterizado por la
falta total de producción de insulina,
esto producto de un daño a las
células beta de los islotes de
Langerhans del páncreas. La causa
mas común es autoinmune.
• Características:
• Pacientes jóvenes, no mas de 20-25
años (NO SIEMPRE).
• Clínica deficiencia de insulina;
polidipsia, polifagia, poliuria.
• Presentación habitual es con
cetoacidosis diabética.
INTRODUCCIÓN

6. • Diabetes Mellitus Tipo 2:
• Compleja fisiopatología. Esto por que en este
tipo hay producción de insulina, pero puede ser
en cantidades menores a la normal o pueden
haber alteraciones en su función (o ambas)
• Características:
• Común en personas mayores (sobre 35-40 años)
• Relación con la obesidad
• Puede presentarse, inicialmente, con poca
sintomatología por largo tiempo.
• Observaciones metabólicas mas leves que la
DM1
• Consecuencias degenerativas, a largo plazo
Daño complicaciones vasculares, daño renal,
daño ocular, neurológico, etc.
• Resistencia a la insulina es una de sus bases
(relación con Sd. Metabólico)
INTRODUCCIÓN

7. Resistencia a la insulina (RI)
– Disminución de receptores de insulina.
– Disminución de afinidad de receptores de insulina (mayoría
de los casos,
asociado a obesidad): resistina secretada por adipocitos
genera RI.

9. INTRODUCCIÓN
• Epidemiologia:
• A nivel mundial se estima un total de 173 millones
de habitantes que padecen DM2 (2002) Para
el 2030 se calcula que serán 366 millones.
• 2/3 de la cifra anterior la componen países de
África, Asia y América Latina.
• Chile:
• En nuestro país la prevalencia es del 4.2%-7.5%
(2002). Contrario a la mayoría mundial, el 85% de
los pacientes CONOCEN y están
DIAGNOSTICADOS.
• Problema?------ pacientes controlados
correctamente 17-19% aprox.

10. • Como se diagnostica?
 > o = a 126 mg/dL en ayuna a lo menos en
2 determinaciones en días distintos
 >200 mg/dL en cualquier minuto del día
 >o = 6,5% HbA1c
 >o = a 200 mg/dL PTGO a 2 horas
(Intolerancia a glucosa: 141-199 mg/dL a 2
horas)
 Examen de orina con glucosuria (pasó el
umbral renal de 180 mg/dL)
INTRODUCCIÓN
Independiente del tipo de diabetes, el diagnostico se realiza de la
misma manera

13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Hipoglicemiantes orales:
• Variado grupo de familias de fármacos, cuyo fin es
lograr una disminución de la glucemia posterior a
su administración por vía oral.
• Clasificación:
i. Sulfonilureas
ii. Biguanidas
iii. Inhibidores de la glucosidasa alpha
iv. Tiazolidinedionas
v. Nuevos secretagogos

14. HIPOGLICEMIANTES ORALES
• Sulfonilureas:
• Su mecanismo de acción base, es el estimular la
liberación de insulina de las células beta
pancreáticas.
• También, produce una reducción de la
concentración de glucagón e incremento de la
insulina a tejidos efectores (se potencia el actuar
de esta).
Se administran por VO
Son metabolizados a nivel hepático
Son excretados por el hígado y/o el riñón

15. HIPOGLICEMIANTES ORALES
Posibles RAM:
 Hipoglicemia lo mas común (dentro de las RAM)
 Alteración gástrica-intestinal
 Afección hepática
 Efectos teratógenos Esto debido a que atraviesan
la placenta y pueden dañar el páncreas del feto.
 Hiponatremia
 Reacción tipo disulfiram al administrarse junto con
alcohol
 Reacciones cutaneas
Guia Clinica Minsal DM2

16. HIPOGLICEMIANTES ORALES
Duracion corta:
Tolbutamida
Glibenclamida(Daonil)
Glipizida
Gliclidona
Gliciclamida
Duración intermedia:
Acetoexamida
Glibormurida
Glicazida
De duración prolongada:
Cloropropamida

17. SULFONILUREAS

18. HIPOGLICEMIANTES ORALES
Cuando usarlos?
• En pacientes DM2, que la han padecido menos de
5 años. Se les tratara con sulfonilureas a aquellos
pctes en que se esta contraindicada metformina.
Cuando no usarlos?
• Diabetes tipo 1, acidosis y/o coma diabético,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
embarazo, lactancia, alergia a las sulfonilureas.

19. HIPOGLICEMIANTES ORALES
• Biguanidas:
• Actúa reduciendo la salida de la glucosa hepática,
inhibiendo sobretodo la gluconeogénesis.
• Denota de sobremanera su capacidad de
disminuir la hiperlipidemia disminuye
concentraciones de colesterol LDL y VLDL y
aumenta la concentración de HDL.
• Además, presentan un incremento de la glucolisis
anaeróbica, aumentando por ende la alanina, el
glicerol y el acido láctico.
• No se presenta unión a las proteínas del suero y la
excreción es a través de la orina.

20. HIPOGLICEMIANTES ORALES
Posibles RAM?
• Destacan los de tipo gastrointestinal:
• Principalmente diarreas, pero también pueden
presentarse nauseas, vómitos y anorexia.
• Acidosis láctica altamente mortal!! 50% aprox. Muy
rara de ver.
Cuando usar?
• Se utiliza como fármaco de primera línea para iniciar tto
de DM2. Se puede asociar a otros hipoglicemiantes
orales o incluso insulina
Cuando no usar?
Insuficiencia renal; insuficiencia hepatica

21. HIPOGLICEMIANTES ORALES
 Fenformina
 Buformina
 Metformina.

22. HIPOGLICEMIANTES ORALES
• Inhibidores de la glucosidasa alpha
• Acarbosa: inhibe la glucosidasa alpha en el borde
en cepillo de las células intestinales, disminuyendo
así la absorción de almidones y disacáridos. Por
ende, se controla la elevación de glucosa
postprandial.
• No estimula secreción pancreática ni su actuar
en tejidosPor ende NO HIPOGLICEMIA.
• Posibles ram?
• Flatulencia, diarrea, calambres abdominales.

23. HIPOGLICEMIANTES ORALES
• Cuando usar?
• Su principal indicación la
constituyen pacientes con valores
de glucemia basales entre 140-180
mg/dl y glicemias postprandiales
elevadas (entre 180-250 mg/dl).
• Cuando no usar?
enfermedades intestinales crónicas
Embarazo y lactancia
cirrosis hepática
insuficiencia renal

24. HIPOGLICEMIANTES ORALES
• Tiazolidinedionas
• El actuar de estos fármacos, es disminuyendo la
resistencia insulinica principalmente a nivel de
tejido adiposo. Esto lo logran por un actuar
estimulador de los receptores de la superficie
nuclear.
• Destacable Efectos hipoglicemiantes moderados,
alto valor económico.

25. HIPOGLICEMIANTES ORALES
• Cuando usar?
• Se recomienda usar en pacientes DM2 con significativa
resistencia a la insulina.
• Cuando no usar?
• Dm1, alergia, embarazo, uso en conjunto con insulina.
• Posibles ram?
• Daño hepático, alteraciones gastrointestinales, edema de
extremidades.

26. • Nuevos secretagogos:
• Repaglinida y Nateglinida
• Comparándolos con las sulfonilureas, estos tienen una
acción mas potente pero a la vez mas corta.
• Se les llama reguladores prandiales de la glicemia, por
su rápido efecto sobre la hiperglicemia post prandial.
• Su principal uso es asociados a biguanidas o glitazonas,
sobretodo en pacientes diabéticos de tercera edad
con hiperglicemias post prandiales.
• No usar asociados a sulfonilureas.
HIPOGLICEMIANTES ORALES

27. HIPOGLICEMIANTES ORALES

28. INCRETINAS
• Son hormonas que actúan directamente en la
secreción endocrina de insulina.
• Se logra una regulación mas fisiológica de la
glicemia.
• Principales: GLP-1 GIP
GLP-1
• Secretado por las células L en intestino, a nivel de
íleon y colon. Tiene como función el estimular la
liberación de insulina glucosa dependiente.
• Además, suprime la producción hepática de
glucosa, al inhibir la respuesta del glucagón.

29. INCRETINAS
GIP
• Secretado por las células K en el intestino a nivel de
duodeno y yeyuno en su porción mas proximal.
• Lo que hace, es estimular la liberación de insulina
glucosa dependiente.

30. INCRETINAS

31. INCRETINAS

32. INSULINOTERAPIA
• Insulina:
• Proteína que se compone de dos cadenas de
polipéptidos conectadas por puentes disulfuro.
• Se sintetiza como pro-insulina la cual luego sufre un
desdoblamiento proteolítico y forma insulina y
péptido C.
Individuo normal:
Pro-insulina < Insulina
Dm2:
Pro-insulina > Insulina
Para medición de insulina se usa el péptido C Puesto que en
inmunoensayos la pro-insulina y la insulina son indistinguibles.

33. INSULINOTERAPIA
• La secreción de insulina se regula por la
concentración de glucosa sanguínea y por
hormonas y mediadores autónomos.
• Con respecto a la insulinoterapia, y
específicamente a los tipos de insulina, estos se
clasifican de acuerdo a su velocidad de acción:
1) Insulinas rápidas
2) Insulinas intermedias
3) Insulinas de acción prolongada
4) Análogos de insulina

34. INSULINOTERAPIA
• Insulinas rápidas:
• Como su nombre lo indica, es de actuar rápido. Se
administra por vía subcutánea generalmente, pero
también puede ser administrada por vía IV (ES LA
UNICA CON ESTA CARACTERISTICA).
• Es una solución de ph neutro.
• Se le llama cristalina o también regular
Cuando se inyecta por vía SC su
acción se inicia recién a los 30
minutos, por esta razón se
recomienda que se inyecte 30
minutos antes de la ingesta.

35. INSULINOTERAPIA
• Insulina de acción intermedia:
• Destacan en este grupo, por su uso habitual, la NPH
y la lenta.
• NPH: muy utilizada, es una solución compuesta de
protamina e insulina en cantidades equimolares.
• Se caracteriza por su capacidad de ser
administrada mezclada con otra insulina, una de
acción rápida, y ambas conservaran su respectivo
actuar.

36. INSULINOTERAPIA
• Insulina lenta
• Por que lenta? por que se extiende su actuar al
cambiar el buffer de fosfato por acetato y
agregando Zn en exceso.
• Se puede mezclar con insulinas de acción rápida,
pero debe inyectarse a la brevedad posible (se
realiza la mezcla en la jeringa) puesto que el cinc
tiene a transformar parcialmente la insulina rápida en
lenta.

37. INSULINOTERAPIA
• Insulina de acción prolongada
(análogo de insulina)
• Insulina Glargina:
• Suspensión de cristales de insulina
cinc en un amortiguador de acetato
compuesto de particulas grandes
que se disuelven con lentitudInicio
lento y efecto hipoglicemiante
prolongado.
• Accion prolongada y perfil de
accion uniforme con duracion de
24hrs.
• Glicemia basal baja y mas estable.
• Disminuye mas la HbA1c (vs NPH).

38. INSULINOTERAPIA
• Insulina de acción prolongada (análogo de
insulina)
• Insulina detemir
• Se caracteriza por poseer un efecto enlentecido
por doble mecanismo unión a albumina en tejido
celular subcutáneo y en torrente circulatorio.
• Duración de acción: Aprox 20 horas.

39. INSULINOTERAPIA
• Insulina ultra-rápida (Análogos de
insulina)
• Insulina Lispro:
• Comienza su actuar a los 10
minutos, y su nivel máximo
plasmático lo consigue a los 90
minutos Reproducción del
incremento fisiológico post-
prandial.
• Administración Al inicio de las
comidas o inmediatamente
después.
• Útil para niños.

40. INSULINOTERAPIA
• Esquemas
• Nocturno de insulina intermedia:
• Se da al iniciar tratamiento de insulina en dm2.
• 22-23 horas.
• Se debe asociar a tto con hipoglicemiantes orales.
• Se caracteriza por disminuir la neo glucogénesis
nocturna y controlar hiperglicemias en ayunas.

41. INSULINOTERAPIA
• Esquemas
• Doble dosis de insulina intermedia con insulina rápida o
ulra-rapida
• La mezcla con rápida o ultra rápida mejora la
hiperglicemia post-desayuno por la resistencia insulínica
matinal secundaria al alza de cortisol
• La dosis matinal de rápida se calcula de acuerdo a la
glicemia pre-almuerzo y es de alrededor un 20-25% de
la dosis total
• La dosis de rápida debe ser antes de comida en la
noche y la intermedia a las 22-23 horas.

42. INSULINOTERAPIA

43. INSULINOTERAPIA

44. INSULINOTERAPIA

45. INSULINOTERAPIA
Tabla 4. Tipos de insulina comercializadas en España
Inicio Pico (horas) Duración
(horas)
Presentación y
Nombre
comercial
Ultrarrápida 15 min. 1 5 Lispro (Humalo
g KwikPen®) 1
Aspart (NovoR
apid fp®) 1
Glulisina (Apidr
a solostar y op
tiset®) 1
Rápida 30 min. 3 8 Regular (Actra
pid inn®) 2
Intermedia 1-2 h. 6-10 18 NPH (Humulina
NPH pen®) 2
NPL (Humalog
NPL
KwikPen®) 1
Prolongada 2 h. no 24
20
Glargina (Lant
us optiset y
solostar®) 1
Detemir (Leve
mir fp e inn®) 1
(1) Análogos de insulina (2) Insulinas humanas

46. INSULINOTERAPIA
• Ejemplos de pautas con múltiples dosis insulina:
• Rápida[Desayuno] Rápida [Comida] Rápida[Cena]
Prolongada
• Mezcla[Desayuno] Rápida [Comida] Mezcla[Cena]
Tabla 5. Mezclas de Insulina comercializadas en España
Regular + NPH 30 + 70 Humulina 30/70 pen®2
Lispro + NPL
25 + 75
50 + 50
Humalog Mix 25 KwikPen® 1
Humalog Mix 50 KwikPen® 1
Aspart + NPA
30 + 70
50 + 50
70 + 30
NovoMix 30 flexpen® 1
NovoMix 50 flexpen® 1
NovoMix 70 flexpen® 1
(1) Análogos de insulina (2) Insulinas humanas

47. INSULINOTERAPIA

48. DIABETES GESTACIONAL
• Diabetes gestacional:
• “Intolerancia a la glucosa que se inicia o es
reconocida por primera vez durante el embarazo.
Es independiente de su severidad y del
requerimiento de insulina.
Representa alrededor del 90% de las embarazadas
diabéticas y condiciona alto riesgo obstétrico
cuando no es diagnosticada o no es tratada
adecuadamente, asociándose a macrosomía y
complicaciones metabólicas neonatales”

49. • “Que sucede?”
• En el embarazo, hay aumento de la secreción de estrógenos
placentarios así como también de progesterona frente a lo
cual se induce una hiperplasia en las células beta
pancreáticas aumento en la secreción de insulina, aumento
en la utilización periférica de glucosa y baja en los niveles de
glicemia en ayuno (bajan 10-20% aprox).
•
DIABETES GESTACIONAL

50. • “Que sucede?”
• En el segundo y tercer trimestre de la gestación la demanda
fetal por nutrientes aumenta, produciéndose la movilización de
los depósitos de glucosa materna, glicogenolisis hepática y
resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactógeno
placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta
como una elevación de los niveles de glicemia postprandiales.
DIABETES GESTACIONAL

51. DIABETES GESTACIONAL
• Como manejar?
• Insulinoterapia:
• Insulina lenta en dosis de 0.3 a 0.4 unidades/kilo(en caso de
ser normopeso) o 0.5-0-7 unidades/kilo de peso ideal (en caso
de presentar sobrepeso).
Más del 90% de las pacientes diabéticas gestacionales se
controlan adecuadamente sólo con régimen.
•
• Control obstétrico y evaluación de la condición fetal
Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos
semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta el parto.
El examen ultrasonográfico debe realizarse a intervalos
variables, dependiendo del criterio clínico y del
ultrasonografista, destinado a la evaluación del crecimiento
fetal, del líquido amniótico y a la realización de perfil biofísico.

52. Por su atención, muchas
gracias!
Fin