1. Diagnosa dan intervensi keperawatan untuk gangguan pernapasan dan risiko aspirasi. Termasuk tindakan suksion, manajemen jalan nafas, posisi tubuh, dan pengawasan status oksigenasi. 2. Diagnosa dan intervensi untuk nyeri, termasuk penilaian karakteristik nyeri, manajemen farmakologi dan non-farmakologi, serta evaluasi efektivitas. 3. Diagnosa dan faktor risiko gangguan sirkulasi termasuk monitor parameter vital, sens

1. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1 1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif Respiratory status : Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
untuk membersihkan sekresi Respiratory status : Airway suctioning
atau obstruksi dari saluran patency Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
pernafasan untuk Aspiration Control suctioning.
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga
jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk tentang suctioning
Batasan Karakteristik : efektif dan suara nafas yang Minta klien nafas dalam sebelum suction
- Dispneu, Penurunan suara bersih, tidak ada sianosis dan dilakukan.
nafas dyspneu (mampu mengeluarkan Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Orthopneu sputum, mampu bernafas untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis dengan mudah, tidak ada pursed Gunakan alat yang steril setiap melakukan
- Kelainan suara nafas (rales, lips) tindakan
wheezing) Menunjukkan jalan nafas Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
- Kesulitan berbicara yang paten (klien tidak merasa dalam setelah kateter dikeluarkan dari
- Batuk, tidak efekotif atau tercekik, irama nafas, frekuensi nasotrakeal
tidak ada pernafasan dalam rentang Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar normal, tidak ada suara nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum abnormal) suksion
- Gelisah Mampu mengidentifikasikan Hentikan suksion dan berikan oksigen

2. - Perubahan frekuensi dan dan mencegah factor yang dapat apabila pasien menunjukkan bradikardi,
irama nafas menghambat jalan nafas peningkatan saturasi O2,dll.
Faktor-faktor yang Airway Management
berhubungan: Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
- Lingkungan : merokok, atau jaw thrust bila perlu
menghirup asap rokok, perokok Posisikan pasien untuk memaksimalkan
pasif-POK, infeksi ventilasi
- Fisiologis : disfungsi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
neuromuskular, hiperplasia jalan nafas buatan
dinding bronkus, alergi jalan Pasang mayo bila perlu
nafas, asma. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
spasme jalan nafas, sekresi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tertahan, banyaknya mukus, tambahan
adanya jalan nafas buatan, Lakukan suction pada mayo
sekresi bronkus, adanya eksudat Berikan bronkodilator bila perlu
di alveolus, adanya benda asing Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
di jalan nafas. Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

3. 2 Nyeri NOC : NIC :
Definisi : Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak Pain control, Lakukanpengkajiannyerisecara
menyenangkan dan Comfort level komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau Mampu mengontrol nyeri presipitasi
potensial kerusakan jaringan (tahu penyebab nyeri, mampu Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik ketidaknyam anan
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Nyeri Internasional): mengurangi nyeri, mencari mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
pelan intensitasnya dari Melaporkan bahwa nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang berkurang dengan Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
dapat diantisipasi dengan menggunakan manajemen lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
akhir yang dapat diprediksi nyeri masa lampau
dan dengan durasi kurang Mampu mengenali nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dari 6 bulan. (skala, intensitas, frekuensi dan menemukan dukungan
Batasan karakteristik : dan tanda nyeri) Kontrol lingkungan yang dapat
- Laporan secara verbal Menyatakan rasa nyaman mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
atau non verbal setelah nyeri berkurang pencahayaan dan kebisingan
- Fakta dari observasi Tanda vital dalam rentang Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk normal Pilih dan lakukan penanganan nyeri

4. menghindari nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
- Gerakan melindungi personal)
- Tingkah laku berhatihati Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Muka topeng menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata Ajarkan tentang teknik non farmakologi
sayu, tampak capek, sulit atau Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
gerakan kacau, menyeringai) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Terfokus pada diri Tingkatkan istirahat
sendiri Kolaborasikan dengan dokter jika ada
- Fokus menyempit keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
(penurunan persepsi waktu, - Respon autonom(seperti diaphoresis,
kerusakan proses berpikir, perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
penurunan interaksi dengan nadi dan dilatasi pupil)
orang dan lingkungan) - Perubahan autonomic dalam tonus otot
- Tingkah laku distraksi, (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
contoh : jalan-jalan, menemui - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
orang lain dan/atau aktivitas, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
aktivitas berulang-ulang) panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi,
kimia,fisik, psikologis)
Monitor penerimaan pasien

5. tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat

6. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
3 3 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:
efektifnya kebersihan jalan Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
muntah Aspiration control kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya Kriteria Hasil : Monitor status paru
secret secret gastrointestinal, Pasien mampumenelan Pelihara jalan nafas
secret secret oropharingeal, tanpa terjadi aspirasi Lakukan suction jika diperlukan
benda benda padat atai cairan Jalan nafas paten dan Cek nasogastrik sebelum makan
kedalam tracheobronkhial. suara nafas bersih Hindari makan kalau residu masih banyak
Faktor factor resiko : Potong makanan kecil kecil
Peningkatan tekanan Haluskan obat sebelumpemberian
dalam lambung Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Selang makanan Elevasi bagian tubuh atas
Situasi yang Penurunan tingkat kesadaran
menghambat Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus

7. Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
4 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :
b/d kerusakan transport Circulation status Peripheral Sensation
oksigen melalui alveolar dan Tissue Prefusion : Management (Manajemen
atau membran kapiler cerebral sensasi perifer)
Definisi : Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
Penurunan pemberian a. mendemonstrasikan peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
oksigen dalam kegagalan status sirkulasi yang ditandai Monitor adanya paretese
memberi makan jaringan dengan : Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
pada tingkat kapiler Tekanan systole kulit jika ada lsi atau laserasi
Batasan karakteristik : dandiastole dalam rentang Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Renal yang diharapkan Batasi gerakan pada kepala, leher dan
- Perubahan tekanan Tidak ada punggung
darah di luar batas parameter ortostatikhipertensi Monitor kemampuan BAB
- Hematuria Tidak ada tanda tanda - Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
- Oliguri/anuria peningkatan tekanan Gastro Intestinal
intrakranial (tidak lebih dari - Secara usus hipoaktif atau tidak ada

8. - Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa
lunak (tenderness) Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, air/kelembaban)
- Denyut nadi lemahatau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterialberkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan kaki Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis

9. - Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas 15 mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yangditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
menunjukkan perhatian,konsentrasi dan
orientasi
memproses informasi
membuat keputusandengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi parameter

10. - Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar

11. dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
5 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang aman untuk
Safety Behavior : Faal pasien
Prevention Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Safety Behavior : Falls sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
occurance pasien dan riwayat penyakit Physical Injury
Safety Behavior : terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung

12. Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
6 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
metabolisme tubuh. Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah kalori
Batasan karakteristik : badan sesuai dengan tujuan dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atau Berat badan ideal sesuai Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal dengan tinggi badan meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake Mampu mengidentifikasi Anjurkan pasien untuk
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan vitamin
RDA (Recomended Daily Tidak ada tanda tanda C
Allowance) malnutrisi Berikan substansi gula

13. - Membran mukosa dan Tidak terjadi penurunan Yakinkan diet yang dimakan
konjungtiva pucat berat badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang mencegah konstipasi
digunakan untuk Berikan makanan yang terpilih (
menelan/mengunyah sudah dikonsultasikan dengan ahli
- Luka, inflamasi pada gizi)
rongga mulut Ajarkan pasien bagaimana
- Mudah merasa kenyang, membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan

14. - Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi Faktor-
faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

15. Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah

16. Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
7 Resiko infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko Immune Status Infection Control (Kontrol
masuknya organisme patogen Knowledge : Infection infeksi)
Faktor-faktor resiko : control Bersihkan lingkungan
- Prosedur Infasif Risk control setelah dipakai pasien lain
Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi

17. Klien bebas dari tanda Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)

18. - Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
Instruksikan pada

19. pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)

20. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup

21. Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
8 Gangguan menelan NOC NIC
berhubungan dengan setelah dilakukan askep ... Mewasdai aspirasi
kerusakan neuromuskuler jam status menelan pasien monitor tingkat kesadaran
otot menelan dapat berfungsi monitor status paru-paru
monitor jalan nafas
posisikan 900 /semaksimal
mungkin
berikan makan dalam jumlah
sedikit
cek NGT sebelum memberikan

22. makanan
hindari memberikan
makan bila masih banyak
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau
cairan yang dapat dibentuk
menjadi bolus sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala
30-450 setelah makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim
dalam merencanakan rehabilitasi
klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan
sedotan minum
Instruksikan klien
membuka dan menutup mulut
untuk persiapan memasukkan
makanan

23. Monitor tanda dan gejala
aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga
cara memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa
makanan
Berikan makanan yang lunak
9 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC:
konstipasi b/d proses Bowel elimination Constipation/ Impaction Management
peradangan pada dinding usus Hydration Monitor tanda dan gejala
halus, Kriteria Hasil : konstipasi
Mempertahankan bentuk Monior bising usus
feses lunak setiap 1-3 hari Monitor feses: frekuensi,
Bebas dari konsistensi dan volume
ketidaknyamanan dan Konsultasi dengan dokter
konstipasi tentang penurunan dan peningkatan
Mengidentifikasi bising usus

24. indicator untuk mencegah Mitor tanda dan gejala ruptur
konstipasi usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian
laksatif
10 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :
kelemahan fisik Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Definisi : Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
Gangguan kemampuan untuk Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang mandiri.
melakukan ADL pada diri Klien terbebas dari bau Monitor kebutuhan klien untuk
Batasan karakteristik : badan alat-alat bantu untuk kebersihan
ketidakmampuan untuk Menyatakan kenyamanan diri, berpakaian, berhias, toileting
mandi, ketidakmampuan terhadap kemampuan untuk dan makan.
untuk berpakaian, melakukan ADLs Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk Dapat melakukan ADLS mampu secara utuh untuk
makan, ketidakmampuan dengan bantuan melakukan self-care.
untuk toileting
Dorong klien untuk melakukan

25. aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.