O documento classifica os Eventos Adversos Evitáveis em 5 categorias: erros de comissão, omissão, comunicação, contexto e diagnóstico. Fornece exemplos de cada categoria, como um erro cirúrgico ou a falha em prescrever um medicamento necessário. Também discute erros de comunicação entre profissionais de saúde ou com pacientes, e erros de contexto em não considerar limitações do paciente.

1. Apontamentos em
Segurança do
Doente
Categorias dos Eventos
Adversos Evitáveis
1
30-09-2013

2. As causas dos Eventos Adversos Evitáveis
(EAE) podem ser separadas nas
seguintes CATEGORIAS:
• Erros de Comissão;
• Erros de Omissão;
• Erros de Comunicação;
• Erros de Contexto e;
• Erros de Diagnóstico.
Fernando Fausto M Barroso 2

3. Erro de comissão
• O erro mais fácil de detetar nos registos
clínicos é o erro de comissão. Este erro ocorre
quando uma ação errada provoca dano no
doente, quer seja porque era a ação errada
ou, apesar de ser a ação correta, esta foi
executada de forma inadequada.
– Por exemplo, um doente pode necessitar de
remover a vesícula biliar, mas durante a cirurgia, o
intestino é inadvertidamente perfurado e o
doente desenvolve uma infeção grave.
3Fernando Fausto M Barroso

4. Erro de omissão
• O erro de omissão pode ser detetado nos registos
clínicos quando uma ação obvia era necessária para
tratar o doente, no entanto essa ação não é
efetuada.
– Por exemplo, um doente pode necessitar de um β-
bloqueante, mas porque este não foi prescrito, o doente
morre prematuramente.
– Os erros de omissão devido à falha em aplicar orientações
ou normas baseadas na evidência são mais difíceis de
detetar, em parte porque existem inúmeras orientações ou
normas complexas e também porque as consequências
adversas da falha em aplicar estas orientações ou normas
podem manifestar-se apenas após a alta.
4Fernando Fausto M Barroso

5. • Os erros de comunicação podem ocorrer entre 2 ou
mais profissionais de saúde ou entre profissionais de
saúde e o doente.
– Um cardiologista falhou ao não alertar um doente de 19
anos para que não corresse. O doente tinha tido um
desmaio quando estava a correr e após 5 dias de
internamento para efetuar testes de diagnóstico estes
foram inconclusivos;
– No entanto, o seu cardiologista sabia que ele não estava
apto para voltar a correr mas falhou ao não o avisar
relativamente a este risco.
– Não tendo sido avisado deste rico, o doente voltou a correr
e morreu, três semanas depois enquanto corria.
Fernando Fausto M Barroso 5
Erro de comunicação

6. Erro de contexto
• Os erros de contexto ocorrem quando um
clínico não tem em conta constrangimentos
particulares na vida do doente que podem
condicionar o sucesso do tratamento após a
alta.
– Por exemplo, pode faltar ao doente a habilidade
cognitiva para cumprir com o plano de
tratamentos proposto ou pode não ter acesso à
continuidade dos cuidados apropriados.
6Fernando Fausto M Barroso

7. Erro de diagnóstico
• Os erros de diagnóstico resultam em atraso no
tratamento, tratamento incorreto ou tratamento
ineficiente. Todos podem ser considerados
separadamente, embora uma pequena parte possa
ser incluída nos erros de comissão ou omissão.
– Por exemplo, um diagnóstico errado pode levar a dano
para o doente devido a erros de comissão devido à
“aplicação” de um tratamento superior ou inferior ao
necessário até que o erro seja identificado.
– A aparente predisposição de alguns sistemas de saúde em
“híper-diagnosticar” os seus doentes resulta
frequentemente em consequências com dano para os
doentes.
7Fernando Fausto M Barroso

8.  Enfermeiro Chefe no Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
 Comissão de Qualidade e Segurança do Doente.
 Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínico.
 Consultor da Direção-Geral da Saúde;
 Formador – Múltiplas participações em Cursos, Conferências e Jornadas;
 Licenciado em Enfermagem de Saúde na Comunidade, opção Saúde no Trabalho - E.S.E.
Portalegre;
 Pós-Graduado em Direito da Saúde - Instituto de Ciências Jurídico-políticas da Faculdade de
Direito da Universidade de Lisboa;
Fernando Fausto M Barroso