1) O documento discute a implementação de um Sistema de Notificação de Incidentes (SNI) em uma instituição de saúde, incluindo os passos e estrutura necessários para seu funcionamento. 2) É enfatizada a importância de obter apoio da alta gestão, constituir uma equipe multidisciplinar credível e motivada, e desenvolver documentos e ferramentas como formulários e banco de dados para notificação e análise de incidentes. 3) O SNI deve retornar informações sobre análises de incidentes de forma regular para aumentar a conf

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SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES
ORGANIZAÇÃO DE UMA ESTRUTURA
INTERNA DE TRABALHO
Fernando Fausto M. Barroso
Este é um artigo de opinião baseado na
experiência diária de construção,
desenvolvimento e gestão de um Sistema de
Notificação de Incidentes (SNI) numa
Instituição de Saúde.
Os Serviços de saúde e os seus Profissionais
compreendem, de forma cada vez mais
abrangente, a importância crucial da
implementação de sistemas que permitam
a notificação (voluntária e confidencial) dos
incidentes e eventos adversos que ocorrem
nas Instituições, permitindo desta forma a
posterior aprendizagem e reformulação dos
sistemas de trabalho que suportam a
prestação de cuidados.
O Movimento Patient Safety (Segurança do
Doente) foi colocado em marcha a nível
mundial. Os Doentes possuem cada vez
mais informação pelo que caminhamos para
um momento em que os próprios Doentes e
a Sociedade em geral exigirão que se
tomem medidas concretas para que essa
segurança seja efectivamente uma
realidade.
Todos os estados membros estão
empenhados na implementação de
medidas concretas (RECOMENDAÇÃO DO
CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA de 9 de
Junho de 2009 sobre a segurança dos
pacientes, incluindo a prevenção e o
controlo de infecções associadas aos
cuidados de saúde) e Portugal não é
excepção.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), no
seu documento WHO Draft Guidelines for
Adverse Event Reporting and Learning
Systems, from information to action,
2005,cuja leitura e estudo aqui se
recomenda, identifica no capitulo 6 as
Características de um Sistema de
Notificação de Sucesso, e que são:
 Não Punitivo – Esta é a
característica mais importante.
Quem notifica não deve ter medo de
ser punido, ou que outros o sejam.
 Confidencial - A identificação do
trabalhador, do doente e da
instituição não são revelados.
 Independente - O sistema de
notificação é independente da
autoridade com poder disciplinar.
 Análise por “especialistas” - Os
incidentes são analisados por
especialista que compreendem as
circunstâncias clinicas e que estão
treinados para reconhecer as causas
sistémicas.
 Oportuno - O incidente é
rapidamente analisado e as suas
conclusões rapidamente divulgadas.
 Orientado para o Sistema - As
recomendações focam-se nas
mudanças do sistema, processos ou
produtos, e não no desempenho
individual.
 Reactivo - Quem recebe os
relatórios tem capacidade para os
divulgar e implementar as suas
recomendações.
Tendo em mente estas características,
podemos colocar duas questões:
Como implementar, de raiz, um Sistema de
Notificação de Incidentes (SNI)?
Qual a Estrutura de Suporte necessária para
o seu funcionamento?
São estas duas questões que, de forma
sumária, pretendemos responder com este
artigo, ao longo do qual utilizaremos a
terminologia da Classificação Internacional
para a Segurança do Doente.
Os principais passos para conseguir
implementar uma Estrutura Responsável
pela Gestão de um Sistema de Notificação
de Incidentes são:
a) Obter o Apoio da Gestão de Topo;
b) Equipa Credível e Motivada;
c) Documentos de Orientação/Suporte
ao SNI;
d) Ferramentas e Instrumentos de
Apoio;

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e) Retorno da Informação;
f) Outros Aspectos a Considerar.
OBTER O APOIO DA GESTÃO DE TOPO
Nenhum SNI terá hipótese de ser iniciado e
desenvolvido sem o apoio e compreensão
da Gestão de Topo da Instituição. Esse
apoio é fundamental para obtenção dos
recursos necessários e implementação de
metodologias.
O envolvimento e suporte da Gestão de
Topo garantem que o projecto de
implementação de um SNI terá maiores
hipóteses de concretização.
EQUIPA CREDÍVEL E MOTIVADA.
Esta é, talvez, a característica
diferenciadora entre um sistema eficiente
com potencial de crescimento e uma mera
tentativa certamente destinada ao fracasso.
A equipa deverá ser multidisciplinar e estar
motivada para a resolução das falhas
latentes do sistema (James Reason).
Todos os elementos da equipa devem
empenhar-se na tarefa de estudar
continuamente a melhor forma de gerir um
SNI e de garantir a análise dos incidentes
notificados.
Os elementos da equipa devem ser, tanto
quanto possível, profissionais com elevado
reconhecimento pelos seus pares. Temos de
reconhecer, desde o início, que a equipa irá
trabalhar, na maioria das situações, com
informação sensível (para os Profissionais e
para a Instituição) e que a negociação dos
planos de acção a implementar e a sua
necessária concretização irão envolver
processos de mudança, nem sempre fáceis
de implementar e de aceitar por todas as
partes interessadas.
O objectivo é garantir a Pessoa certa para o
local/função certa.
DOCUMENTOS DE ORIENTAÇÃO/SUPORTE
AO SNI
A Equipa constituída terá de definir, com a
maior abrangência possível, a sua forma de
actuação, competências e limites.
É fundamental elaborar um Regulamento
Interno que contenha não só os seus
princípios de actuação, mas que também
defina e explicite todos os aspectos
funcionais e de relacionamento (interno,
institucional e externo) deste grupo de
trabalho.
A comunicação, entre todos os atores de
um SNI (Profissional que notifica, Equipa de
Gestão do SNI, Responsáveis dos Serviços,
Gestão de Topo) será uma área sensível
desde o primeiro momento.
Depois de aprovado pela Gestão de Topo,
toda esta informação deve ser
disponibilizada de forma livre (através da
Intranet, Circular Interna, etc.) a todos os
profissionais da instituição. O objectivo é
fazer da transparência dos processos um
marco característico do SNI, factor que
contribui substancialmente para a própria
credibilidade de todo o sistema.
Alguns exemplos de documentação de
apoio são:
 Regulamento Interno;
 Documento de Descrição de Funções
(dos seus elementos);
 Procedimentos, Normas ou Ordens
de Trabalho;
 Fluxogramas de Decisão.
FERRAMENTAS E INSTRUMENTOS DE
APOIO
Peça fundamental num SNI, o Formulário
de Notificação, deve ser pensado e criado
respeitando os princípios de
confidencialidade e de responsabilidade
mútua por parte de todos os envolvidos no
processo.
Existem opiniões divergentes (e ambas com
argumentos válidos) quanto à necessidade
de permitir o anonimato de quem notifica.
Não farei aqui a defesa de qualquer uma
das opções uma vez que o artigo se
posiciona ao nível local. Ao nível Nacional, a
opção será ser sempre a do anonimato do
notificador.
Existem alternativas comerciais que podem
ser parametrizadas (até certo ponto), mas
nada impede cada instituição de criar (de

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raiz e com um custo reduzido) um
formulário de relato de incidentes (em
papel e “on-line”) utilizando apenas o
programa WORD©
e um programa de
correio electrónico (institucional ou não).
Existem alguns exemplos a nível nacional,
constituindo o Sistema de Notificação de
Incidentes do Centro Hospitalar de Setúbal
E.P.E. um exemplo bem-sucedido dessa
opção.
Para gerir toda a informação, é necessário
ainda a criação de uma Base de Dados.
Também esta ferramenta pode ser
desenvolvida na instituição (para tal basta
ter acesso ao programa EXCEL©
e alguns
conhecimentos básicos sobre o programa).
Esta será uma plataforma útil e
indispensável para a gestão de toda a
informação que o formulário de notificação
vai começar a produzir, permitindo a
agregação da informação e o seu
tratamento estatístico.
Quer o Formulário de Notificação quer a
Base de Dados devem ser construídos
respeitando a terminologia da Classificação
Internacional para a Segurança do Doente.
Só com uma linguagem comum poderemos
num futuro próximo, comparar os dados
obtidos nas Instituições Nacionais, e desta
forma obter um conhecimento real do perfil
de incidentes que ocorrem em Portugal.
Para cada incidente notificado, a Equipa,
com o envolvimento dos Responsáveis dos
Serviços, terá de desenvolver uma análise
do incidente, dos seus factores
contribuintes, e das causas raiz que lhe
deram origem.
Para o conseguir a Equipa deve optar por
padronizar o registo da informação num
documento – p. ex. Folha de Análise do
Incidente.
O grande objectivo desta análise (e se
quisermos de todo o SNI) é utilizar a
informação obtida, não como um
instrumento de punição, o que eliminaria
qualquer hipótese de sucesso do sistema,
mas como uma fonte de informação para a
identificação das falhas latentes do sistema,
permitindo a elaboração de um plano de
acção com acções de melhoria que
impeçam a repetição do incidente ou, caso
este se repita, que as consequências para o
Doente/Instituição/Profissionais sejam as
menores possíveis.
Este é um processo de melhoria continua,
sempre em evolução, aprendizagem e
crescimento.
RETORNO DA INFORMAÇÃO
Qualquer SNI que não proceda à divulgação
regular dos resultados das análises aos
incidentes que efectua, é um sistema que
tem grandes hipóteses de fracassar.
Divulgar os resultados das análises
efectuadas e das medidas de melhoria
alcançadas vai aumentar a confiança no SNI
e potenciar o seu crescimento. O feedback
é crucial para o sucesso do SNI.
Assim, e após conclusão do processo de
análise, documentado na Folha de Análise
do Incidente, o seu resultado deve ser
transmitido aos responsáveis do Serviço
onde o mesmo ocorreu, bem como àqueles
que tenham interesse/influência na
implementação do Plano de Acção
estabelecido.
Os destinatários dessa informação são
(podem variar conforme a natureza do
incidente):
 Director de Serviço, Enfermeiro
Chefe (ou Técnico Responsável) e
Gestor de Risco Clínico Local
o do Serviço onde o incidente
ocorreu.
o de outros Serviços
envolvidos no incidente.
 Director/Responsável de Serviços de
apoio, conforme aplicável (p. ex.
Serviço de Instalações e
Equipamentos; Aprovisionamento,
Serviços Farmacêuticos, etc.)
Aquando do envio da informação deve
ainda estar definido de que forma é
informada a Gestão de Topo, assim como a
partilha da informação por todos os
elementos da Equipa da Gestão do SNI.
A utilização do correio electrónico revela-se
uma ferramenta ideal para esta

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comunicação uma vez que permite anexar a
Folha de Análise do Incidente e identificar
claramente os destinatários principais, e
aqueles a quem se pretende apenas dar
“conhecimento - CC”, permitindo ainda
colocar destinatários em “BCC –
confidenciais”, como por exemplo a
totalidade da Equipa de Gestão do SNI, para
que todos tenham um conhecimento
profundo de toda a actividade do grupo.
OUTROS ASPETOS A CONSIDERAR
A Equipa de Gestão do SNI terá ainda que
dar atenção posterior a outros aspectos
importantes da gestão do SNI como sejam:
 FOLLOW-UP DA IMPLEMENTAÇÃO
DOS PLANOS DE ACÇÃO – Este
objectivo pode ser conseguido com
a realização de reuniões de caracter
anual com os Serviços, onde são
auditados os Planos de Acção
enviados para concretização no ano
ou semestre anterior.
 ALERTAS DE SEGURANÇA – Existem
incidentes que, pela sua importância
e abrangência, incluem informação
que deve ser partilhada de forma
transversal por toda a Instituição.
Uma vez que não seria ético divulgar
a todos os Serviços a Folha de
Análise do Incidente, a Equipa de
Gestão do SNI pode criar um Alerta
individual, com informação
pertinente, e sem identificar o
Serviço ou os envolvidos, alertar
todos os Serviços/Profissionais para
as situações que possam constituir
risco para Doentes e
Profissionais/Instituição (p. ex.:
Alerta sobre Dispositivo Médico com
defeito; Alerta sobre Procedimento
específico; etc.).
 RELATÓRIOS PERIÓDICOS – Como já
foi referido, o retorno e divulgação
da informação é fundamental. A
Equipa de Gestão do SNI deve
esforçar-se para fazer da divulgação
de dados estatísticos produzidos
pelo SNI um hábito, por exemplo,
através de uma newsletter trimestral
(de preferência apenas uma folha
A4), cuja informação pode ser
extraída directamente da Base de
Dados, caso esta tenha sido
construída com essa funcionalidade.
 FORMAÇÃO EM SERVIÇO DOS ELOS
DE LIGAÇÃO – A Equipa de Gestão
do SNI terá enorme
responsabilidade na formação dos
seus elos de ligação nos Serviços (o
nome pode variar, p. ex. Gestor de
Risco Local). Fazer da formação
contínua um hábito, revela-se
compensador, de forma
exponencial, a curto/médio prazo. A
formação contínua cria ainda uma
dinâmica de pertença e partilha de
experiencias, importante para o
crescimento colectivo.
 AUDITORIAS – A Auditoria é uma
metodologia fundamental no
crescimento das Instituições. A
“Auditoria Clínica é um processo de
melhoria contínua, que visa a
análise sistemática e crítica da
qualidade de cuidados de saúde,
incluindo o diagnóstico, tratamento,
utilização de recursos, o resultado
final e a repercussão na qualidade
de vida do doente.” A Equipa de
Gestão do SNI terá de assumir a
implementação de Auditorias
Clinicas aos seus processos internos,
e à actuação dos Serviços Clínicos da
Instituição no âmbito da Segurança
do Doente.
 ARTICULAÇÃO COM OUTROS
GRUPOS E COMISSÕES – A
colaboração com outros Grupos e
Comissões já existentes ou que
venham a ser criados será
fundamental. Não se trata de
absorver competências, mas de
estabelecer importantes vias de
comunicação e colaboração para um
bem maior – A Segurança do Doente
– utilizando o que de melhor cada
um possui.

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CONCLUSÃO
Implementar um Sistema de Notificação de
Incidentes não é uma tarefa simples. A
Cultura de Segurança da instituição
determinará se essa tarefa será mais ou
menos difícil de conseguir, mas não é
impossível.
Conforme tem sido demonstrado, é possível
implementar um SNI, assim como a sua
estrutura de suporte, apenas com os
recursos internos da Instituição, ficando a
questão dos custos iniciais diminuída desde
o início.
Portugal necessita conhecer o seu Perfil de
Incidentes. Para isso a Direcção-Geral da
Saúde está a dar passos importantes que
permitem aceder a esse conhecimento. O
Sistema Nacional de Notificação de
Incidentes e Eventos Adversos – SNNIEA – é
já uma realidade e esperamos que seja
também uma verdadeira alternativa para
todas as Instituições de Saúde. Todos
devemos contribuir, com a nossa
participação e crítica construtiva para que
tal se concretize num futuro próximo.
É urgente assumir a Segurança do Doente
como uma prioridade, em todos os aspectos
da prestação de cuidados. Este é um
imperativo moral, ético e deontológico para
todos os Profissionais de Saúde.
Com a Segurança do Doente alcançamos
também a Satisfação por parte do Doente,
uma significativa diminuição dos custos
associados aos incidentes e uma melhor
Saúde para todos.
Desejo-lhe os maiores sucessos na
construção do seu Sistema de Notificação
de Incidentes e Estrutura de Apoio.
Fernando Fausto M. Barroso
Maio de 2013
Sugerimos a seguinte Bibliografia adicional
Patient Safety & Medical Errors - Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) -
http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyix.htm
Segurança do Doente – Entidade Reguladora da
Saúde - http://www.ers.pt/pages/218
Institute for Healthcare Improvement (IHI) -
http://www.ihi.org/explore/patientsafety/pages/def
ault.aspx
C.W. Johnson, Failure in Safety-Critical Systems: A
Handbook of Accident and Incident Reporting,
University of Glasgow Press, Glasgow, Scotland,
October 2003. ISBN 0-85261-784-4.