Este documento compara las fundoplicaturas parcial y completa como tratamiento quirúrgico para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Describe las técnicas de fundoplicatura de Nissen (completa de 360 grados) y de Toupet (parcial posterior de 270 grados), y resume los resultados reportados en varios estudios sobre los índices de alivio de síntomas, recidiva del reflujo, disfagia y necesidad de reintervención. Finalmente, analiza los resultados de ensayos clínicos que compararon

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CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Comparación entre las fundoplicaturas parcial
y completa: ¿cuál es la respuesta correcta?
Patricia A. Limpert, MD, y Keith S. Naunheim, MD*
Division of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery,
St. Louis University Health Sciences Center,
3635 Vista Avenue, St. Louis, MO 63110-0250, USA
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los procesos crónicos más
comunes del tracto gastrointestinal, y se estima que afecta al 10% de la población de
Estados Unidos [1]. El 40% de los pacientes con ERGE sintomática desarrolla esofagi-
tis por reflujo erosiva, con las secuelas potenciales de afectación de la calidad de vida,
hemorragia, formación de estenosis péptica y esófago de Barrett [1]. Después del diag-
nóstico de ERGE, los pacientes requieren en general tratamiento durante toda la vida.
Con la introducción de los inhibidores de la bomba de protones, en algunos casos se con-
sigue que cicatrice la esofagitis, y las recidivas son raras. En los demás casos, la cirugía
antirreflujo laparoscópica ofrece un tratamiento a largo plazo satisfactorio, y puede ser
la única opción para los pacientes con ERGE refractaria al tratamiento médico.
La etiología de la ERGE es compleja y multifactorial. El fallo del mecanismo del
esfínter esofágico inferior, que normalmente protege el esófago distal frente al reflujo de
ácido gástrico, es el factor más importante en la patogenia de la pirosis [2]. Entre los
demás factores que influyen la presencia y la gravedad del reflujo, se incluyen motilidad
esofágica y, la naturaleza y el volumen del contenido gástrico. Los síntomas de ERGE
son muy variables, y lo mismo sucede con las complicaciones patológicas. Puede ser
necesaria una evaluación formal de los pacientes sintomáticos, para descartar una etio-
logía cardíaca y otras causas gastrointestinales. El aumento de la presencia y la exten-
sión de la alteración anatomopatológica de la mucosa esofágica requiere una evaluación
endoscópica. La colocación de una sonda de pH durante 24 h, registra la presencia y la
intensidad del reflujo ácido, y la manometría esofágica documenta el funcionalismo del
esfínter esofágico inferior (EEI) y la capacidad propulsora del cuerpo del esófago.
Durante los 10-15 últimos años, las fundoplicaturas laparoscópicas se han converti-
do en la clave del tratamiento quirúrgico para la ERGE. La fundoplicatura de Nissen
*Autor para la correspondencia.
Dirección electrónica: naunheim@slu.edu (K.S. Naunheim).
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conlleva la plicatura de 360º y es el procedimiento realizado con más frecuencia.
Las secuelas postoperatorias desfavorables, entre ellas el meteorismo y la disfagia, han
llevado al desarrollo de procedimientos alternativos, como la fundoplicatura parcial.
La intervención de Toupet es una de esas alternativas. Este artículo intenta aclarar si
el mejor procedimiento para la ERGE es la fundoplicatura total o la parcial. Para evaluar
la eficacia relativa, se deben revisar los resultados de esas dos intervenciones.
Fundoplicatura de Nissen
La fundoplicatura de Nissen es la intervención quirúrgica usada con más frecuencia para
el tratamiento de la ERGE. Aunque en todas las operaciones de Nissen se emplea una
plicatura circunferencial, se han descrito varias modificaciones. En 1956 Rudolf Nissen
describió originalmente el procedimiento, con abordaje abdominal abierto, pero más
adelante se ha realizado mediante una técnica laparoscópica. Tradicionalmente se reali-
zaba una plicatura de 3-5 cm en un dilatador 38 a 50 French (F). Puesto que se producían
molestias postoperatorias de meteorismo y disfagia en hasta el 40% de los pacientes,
más recientemente se ha usado una fundoplicatura «holgada» más corta. Conlleva cons-
trucción de una plicatura de 1,5-2 cm, muchas veces realizada en un dilatador 52 a
60 French. Patterson et al [3] investigaron el efecto del uso de un dilatador en la disfagia
postoperatoria. En su serie, se distribuyó a 171 pacientes al azar prospectivamente, entre
un grupo con utilización de un dilatador (56 F) y otro sin dilatador durante la fundopli-
catura. Tras un seguimiento durante 11 meses, en el grupo con sonda se encontró una
disminución significativa de la disfagia leve o moderada (13 frente a 31%) y de la disfa-
gia intensa (5 frente a 14%).
Otra modificación de la intervención tradicional, que todavía sigue siendo objeto
de debate, incluye sección de los vasos gástricos cortos. Watson et al [4] reclutaron a
102 pacientes para un ensayo aleatorio doble ciego, con el fin de determinar la eficacia
de la sección de los vasos gástricos cortos para reducir la disfagia. No encontraron dife-
rencias entre los grupos, en cuanto a la disfagia postoperatoria, ni en lo que respecta a la
satisfacción global.
Estudios recientes demostraron buenos resultados, con hasta un 95% de alivio de los
síntomas, después de la fundoplicatura de Nissen. La tabla 1 resume varias series recien-
tes diseñadas para evaluar los resultados a largo y a corto plazo después de la fundopli-
catura de Nissen laparoscópica. Se comunicaron buenos resultados entre el 85 y el
90% de los pacientes, hasta 6 años después de la cirugía. Granderath y otros investiga-
dores han comunicado resultados más exactos, usando el Gastrointestinal Quality of
Life Index (GIQLI) [5,6]. Granderath estudió prospectivamente una cohorte de 150 pa-
cientes sometida a fundoplicatura de Nissen laparoscópica. Las puntuaciones GIQLI
mejoraron de forma significativa, desde 90,1 ± 8,9 puntos antes de la operación, hasta
una media de 123,7 ± 9,8 puntos en el seguimiento a los 3 años. Esas puntuaciones
mejoradas se comparan con las correspondientes a los individuos sanos, que obtuvieron
122,6 ± 8,5 puntos. El grupo de Granderath et al [5] también documentó la mejoría sig-
nificativa de las presiones del EEI.

3. Tabla 1
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Resultados clínicos de la fundoplicatura de Nissen laparoscópica
Seguimiento Recidiva del Disfagia, Reintervención, Flatulencia, Dilatación, Resultado
Estudio (años) Número reflujo, n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) excelente/bueno
Beldi [23] (2002) 3,6 55 3 (5) 13 (25) 33 (60)
Granderath [5] (2002) 3 150 5 (3,3) 2 (1,3) 7 (4,6) 98%
Lafullarde [24] (2001) 6 166 21 (13) 18 (11) 27 (15) 90%
Anvari [25] (2003) 5 181 21 (12) 8 (4,4) 6 (3,3) 6 (3,3) 86%
Bammer [26] (2001) 5 171 11 (5,8) (27) 3 (1,8) 12 (7) 93%
FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA
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La revisión de esas series clínicas, sin embargo, revela que la fundoplicatura de Nis-
sen es una operación buena pero no perfecta. Se comunicó disfagia clínicamente signi-
ficativa en el 3-25% de los pacientes (aunque las definiciones variaron en los distintos
estudios), y la intervención fue necesaria en hasta el 15% de los casos. A pesar de esos
inconvenientes, la intervención de Nissen la emplean muchos cirujanos en diversos con-
tinentes, y se considera el método de referencia con el que se debe comparar la fundo-
plicatura parcial.
Fundoplicatura de Toupet
Las técnicas de fundoplicatura parcial se introdujeron a mediados de la década de 1960,
como alternativas a la intervención de Nissen [2]. La frecuencia de disfagia postopera-
toria, y la necesidad ocasional de dilatación o reinformación, hicieron que los investiga-
dores quirúrgicos buscasen una forma de plicatura menos obstructiva, pero que todavía
proporcionase protección contra el reflujo. En la literatura científica se han descrito múl-
tiples técnicas con diversas plicaturas parciales, pero la alternativa más prevalente en la
actualidad parece ser la intervención de Toupet. Se describe como una fundoplicatura
posterior de 270º, con cierre de pilares y fijación de la plicatura al cierre. Su eficacia
fisiológica se ha demostrado en un ensayo prospectivo por Lindeboom et al [7]. Esos
autores demostraron que la intervención de Toupet aumentaba de forma significativa la
presión del EEI, tanto en ayunas como después de las comidas.
La tabla 2 muestra datos de ensayos recientes, que evaluaron los resultados después
de la fundoplicatura de Toupet laparoscópica. La tabla resume los estudios de Klapow et
al [8], Bell et al [9], Franzen et al [10] y Jobe et al [11]. Todos los grupos estaban utili-
zando sistemáticamente la intervención de Toupet para la ERGE. Los resultados tem-
pranos a corto plazo después de una fundoplicatura parcial mostraron un buen control de
los síntomas de reflujo, y menos quejas de flatulencia y disfagia; sin embargo, con el
seguimiento más largo, esos estudios demuestran que el control de los síntomas quizá no
sea tan prolongado, con la reaparición del reflujo en el 8-20% de los pacientes.
La comparación de los resultados de las series en las que se usó la intervención de
Toupet, con los de las series en las que se empleó la intervención de Nissen, sugiere
el control del reflujo aparentemente similar, con tendencia a menor incidencia de disfa-
gia con la operación de Toupet; sin embargo, también parece existir una incidencia lige-
ramente más alta de reintervención en las series con intervención de Toupet, lo que
puede reflejar una mayor frecuencia de fracaso de la plicatura y la recidiva del reflujo.
Por desgracia, esas comparaciones no permiten extraer conclusiones firmes y defini-
tivas respecto a la superioridad de un procedimiento sobre el otro. Múltiples factores
causantes de confusión, como las duraciones distintas del seguimiento, las técnicas qui-
rúrgicas variables (con o sin sección de vasos gástricos cortos, cierre de pilares sistemá-
tico o uso de dilatador) y las definiciones variables de los parámetros de evaluación
(reflujo recurrente, disfagia), impiden una determinación fiable y rápida de la eficacia
relativa.
La información más útil quizá sea la procedente de los estudios que comparan direc-
tamente las dos intervenciones.

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Tabla 2
Resultados clínicos de la fundoplicatura de Toupet laparoscópica
Seguimiento Recidiva del Disfagia, Reintervención, Regurgitación, Pirosis, Medicación, Resultado
Estudio (años) Número reflujo, n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) bueno/excelente
Klapow [1] (2002) 2,9 55 11 (20) 7 (12,7) 18 (33) 27 (61%) 18 (32,7) 88%
Jobe [11] (1997) 22 meses 74 10 (13,5) 7 (9) 15 (29)
Granderath [5] (2002) 1-5 155 3 (1,9) 4 (2,6) (5,2) 4 (2,6) 4 (2,6)
Bell [9] (1999) 30 meses 143 19 (13,3) 2 (1,4) 20 (14)
Franzen [10] (1999) 10 101 7 (8) 11 (1,1) 3 (3,0) 0 0
FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA
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Comparación entre las intervenciones de Nissen y de Toupet
en pacientes con motilidad normal
Se han realizado varios ensayos clínicos para comparar directamente las fundoplicatu-
ras total y parcial. Lundell et al [12] estudiaron 137 pacientes con ERGE, en un ensayo
clínico aleatorio prospectivo, con seguimiento medio de 3 años. Se sometió a todos los
pacientes a una intervención abdominal abierta; en 65 de ellos se hizo la intervención de
Nissen-Rossetti (fundoplicatura completa sin sección de los vasos gástricos cortos), y en
72 se empleó la intervención de Toupet. Los investigadores encontraron una presión
basal del EEI significativamente más alta a los 6 meses, en los pacientes con una plica-
tura total, pero no hubo diferencias en cuanto a la incidencia de reflujo recurrente, que
se halló en el 6 y el 5% de los pacientes sometidos a fundoplicatura parcial y total, res-
pectivamente. No se usó ningún dilatador para «agrandar» la fundoplicatura en ninguno
de los dos grupos, y la disfagia fue más frecuente a los 3 meses en los pacientes someti-
dos a la intervención de Nissen-Rossetti (el 47 frente al 19%, p < 0,01), pero esa diferencia
desapareció más adelante. Seis pacientes necesitaron reintervención: uno en el grupo Tou-
pet por meteorismo intenso, y 5 en el grupo Nissen-Rossetti a causa de hernia torácica. El
estudio se ha criticado por no haber usado sistemáticamente la reparación de pilares, una
omisión que pudiera haber aumentado la frecuencia de reintervenciones.
Hagedorn et al [13] publicaron los resultados a largo plazo de un ensayo clínico
aleatorio prospectivo en 110 pacientes, que completaron un seguimiento mediano de
11,5 años; 54 fueron sometidos a la intervención de Nissen-Rossetti con plicatura total,
y en 56 se empleó una fundoplicatura parcial (Toupet). Necesitaron ser reintervenidos
7 pacientes, 5 del grupo Nissen-Rossetti y 2 del grupo Toupet. Se obtuvo el control de la
pirosis en el 88 y el 92% de los pacientes de los grupos fundoplicatura total y fundopli-
catura parcial, respectivamente. No se observó diferencia en la puntuación de disfagia,
aunque se produjo un aumento significativo de la prevalencia de flatulencia y plenitud
posprandial entre los individuos sometidos a fundoplicatura total (p < 0,001 y p < 0,03,
respectivamente).
Zornig et al [14] comunicaron resultados similares después de un ensayo aleatorio
prospectivo, que comparó las intervenciones de fundoplicatura en 200 pacientes, 100 de
ellos con motilidad esofágica preoperatoria anormal y otros 100 con motilidad normal.
Los resultados del seguimiento temprano, a los 4 meses, del subgrupo de motilidad nor-
mal (n = 100) se muestran en la tabla 3, y los correspondientes al subgrupo con motili-
dad anormal (n = 100) se muestran en la tabla 4. La necesidad postoperatoria de dilata-
ción esofágica y reintervención no se estratificó en los grupos con y sin trastornos de la
motilidad. La disfagia postoperatoria fue más frecuente después de la fundoplicatura de
Nissen (el 30 frente al 11%, p < 0,001), y la dilatación fue necesaria en 14 pacientes del
grupo Nissen y en 5 del grupo de Toupet. La reintervención fue necesaria en 14 pacien-
tes, 13 del grupo Nissen y uno del grupo Toupet. En la reintervención, 10 pacientes pre-
sentaron una hernia de la fundoplicatura a través de un cierre de pilares alterado. Cuatro
pacientes necesitaron conversión de la fundoplicatura total en parcial, por disfagia pro-
longada. En ese estudio se colocó una sonda 46 F en el esófago para la calibración, y la
fijación de la fundoplicatura a los pilares sólo se realizó en el grupo Toupet.
Farrell et al [15] examinaron prospectivamente una cohorte de pacientes con ERGE,
sometidos a fundoplicatura de Nissen (n = 465) o de Toupet (n = 44). Los sujetos fueron

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FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA 405
Tabla 3
Resultados a los 4 meses en el grupo con motilidad normal
Fundoplicatura de Toupet Fundoplicatura de Nissen
Resultados (n = 50), n (%) (n = 50), n (%) p
Recidiva del reflujo 4 (8%) 2 (4%) NS
Presión en reposo 17,0 16,6 NS
del EEI (mmHg)
Disfagia 3 (6%) 16 (32%) p < 0,01
Satisfacción del paciente 46 (92%) 45 (90%)
EEI: esfínter esofágico inferior; NS: no significativo.
estratificados en grupos a partir de la motilidad esofágica en la línea basal. La pirosis y
la regurgitación mostraron mejoría similar en ambos grupos a las 6 semanas, pero la dis-
fagia fue más prevalente en los pacientes del grupo Nissen (el 45 frente al 25%, p < 0,01).
Al cabo de un año, los pacientes del grupo Toupet comunicaron con más frecuencia piro-
sis (el 18 frente al 8%, p < 0,05) y regurgitación (el 20 frente al 8%, p = 0,06) que los del
grupo Nissen. La incidencia de disfagia había vuelto a valores similares en los dos grupos
(p = 0,58). Las tasas de reintervención no fueron significativamente distintas entre los
grupos Toupet (1,3%) y Nissen (4,2%) (p = 0,35).
Fernando et al [16] también comunicaron el aumento de la incidencia de recidiva de
los síntomas de reflujo después de la intervención de Toupet, durante el seguimiento a
largo plazo. En su estudio, una cohorte con intervención de Nissen (n = 163) y otra
cohorte con la intervención de Toupet (n = 43) se siguieron durante una media de 19,7 me-
ses, y se dispuso de los resultados a largo plazo correspondientes a 142 pacientes
(114 del grupo Nissen y 28 del grupo Toupet). Existió una proporción significativamen-
te mayor de pacientes del grupo Toupet con disminución de la motilidad esofágica, que
había constituido la indicación primaria para la fundoplicatura parcial. Los resultados
tempranos fueron similares en los dos grupos, pero con el paso del tiempo se encontró
una mayor incidencia de pirosis, regurgitación, meteorismo y flatulencia en el gru-
po Toupet. En ese grupo se observó también un aumento significativo de la disfagia
Tabla 4
Resultados a los 4 meses en el subgrupo con motilidad anormal
Fundoplicatura de Toupet Fundoplicatura de Nissen
Resultados (n = 50), n (%) (n = 50), n (%)
Recidiva del reflujo 8 (17,4) 4 (8,7)
Presión en reposo 13,4 16,5
del EEI (mmHg)
Disfagia 8 (16) 14 (28)
Satisfacción del paciente 44 (88) 43 (86)
EEI: esfínter esofágico inferior.

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(el 34,5 frente al 15%, p < 0,05), y del uso de inhibidores de la bomba de protones (el
38 frente al 20%, p < 0,05). Un total de 14 pacientes comunicaron la insatisfacción con
la intervención, 8 (7%) del grupo Nissen y 6 (21%) del grupo Toupet (p < 0,05). Tiene
importancia señalar la incidencia significativamente mayor de trastornos de la motilidad
en el grupo Toupet (el 37,2 frente al 8,6%, p < 0,05); sin embargo, en la comparación
entre los grupos no se encontraron diferencias de las puntuaciones de calidad de vida, los
síntomas ni el uso de medicación antes de la intervención.
Kamolz et al [17,18] han comunicado datos sobre la calidad de vida uno y 5 años
después de la fundoplicatura. Esos investigadores usaron el GIQLI, que se ha converti-
do en un instrumento común para medir la calidad de vida en pacientes con enfermedad
gastrointestinal. El instrumento se ha puesto a prueba y validado en forma de cuestiona-
rio trilingüe (alemán, inglés, francés), con 36 preguntas divididas en cinco subcategorí-
as (síntomas gastrointestinales, síntomas físicos generales, estado emocional, funciones
sociales y un solo punto para síntomas específicos de enfermedad). La respuesta se gra-
dúa entre 0 y 144 puntos. Se recogieron los datos del GIQLI de 175 pacientes sometidos
a fundoplicatura de Nissen holgada laparoscópica (n = 107) o la intervención de Toupet
(n = 68). Los análisis demostraron que los pacientes con ERGE tenían una puntuación
GIQLI baja antes de la intervención, en comparación con individuos sanos (media
90,4 frente a 122,6 puntos). Las puntuaciones mejoraron significativamente a las
6 semanas de la intervención, continuaron mejorando a los 3 meses y permanecían esta-
bles al año (media 123,1 puntos, p < 0,01) después de la intervención. No se encontra-
ron diferencias de la calidad de vida entre los grupos. En los resultados publicados a los
5 años, seguían bajo vigilancia 104 pacientes del grupo Nissen y 65 pacientes del grupo
Toupet. En ese momento, la puntuación GIQLI permanecía estable, con medias de
121 ± 8,7 puntos en el grupo Nissen y 119,8 ± 9 puntos en el grupo Toupet. La tabla 5
presenta la evaluación general del resultado de esos estudios.
Tabla 5
Resultados clínicos a los 5 años
Fundoplicatura de Nissen Fundoplicatura de Toupet
Resultados (n = 104), n (%) (n = 65), n (%)
Aparición de síntomas nuevos
Leves o moderados 4 (3,8%) 2 (3,1%)
Disfagia
Flatulencia 2 (1,9%) 2 (3,1%)
Meteorismo 2 (1,9%) 2 (3,1%)
Síntomas recurrentes 0 (0%) 5 (7,7%)
Reintervención 1 (0,9%) 3 (4,6%)
Medicación contra el reflujo 0 (0%) 2 (3,1%)
Satisfacción de los pacientes (%)
Excelente 75,9 73,8
Buena 22,1 23,1
Aceptable 1,9 3,1

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FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA 407
Pacientes con alteración en la motilidad esofágica
Se sigue estudiando la relación entre la alteración de la motilidad esofágica y el resulta-
do de la fundoplicatura laparoscópica. Aunque originalmente se pensó que la motilidad
deficiente era una indicación para la fundoplicatura parcial, se siguen haciendo estudios
para comprobar esta hipótesis. Se han llevado a cabo pocos estudios prospectivos alea-
torios, y los resultados son conflictivos en lo que respecta a la superioridad de la fundo-
plicatura parcial comparada con la fundoplicatura total, para prevenir la disfagia entre
los pacientes con ERGE y trastorno del peristaltismo esofágico.
Chrysos et al [19] estudiaron 33 pacientes consecutivos con ERGE demostrada y
motilidad deficiente, definida como contracciones de amplitud baja (< 30 mmHg) en el
esófago distal. Se escogieron los pacientes de forma aleatoria y prospectiva para recibir
una fundoplicatura de Toupet (n = 19) o una fundoplicatura de Nissen (n = 14). Los
resultados a los 3 meses fueron favorables al grupo Toupet. Las incidencias de disfagia
(el 57 frente al 16%) y de meteorismo (el 50 frente al 21%) fueron significativamente
más altas después de la intervención de Nissen que tras la de Toupet (p < 0,01 y
p = 0,02, respectivamente). También a los 3 meses, los pacientes del grupo Toupet se
mostraron significativamente más satisfechos con la intervención que los del grupo Nissen
(el 79 frente al 71%, p < 0,04). Sin embargo, la situación había cambiado de modo
importante a los 12 meses, momento en el que los resultados eran prácticamente idénticos
en los dos grupos (tabla 6).
Oleynikov et al [20] evaluaron prospectivamente 96 pacientes con peristaltismo
defectuoso, sometidos a fundoplicatura parcial (n = 39) o total (n = 57). En la evaluación
postoperatoria, las puntuaciones de pirosis y la exposición del esófago distal al ácido
habían mejorado de forma significativa en ambos grupos, aunque las puntuaciones de
pirosis del grupo con fundoplicatura total eran significativamente mejores que las del
grupo con fundoplicatura parcial. Además, la disfagia y la amplitud esofágica distal
habían mejorado significativamente en el grupo con fundoplicatura total, pero no en el
grupo con fundoplicatura parcial. Dos pacientes con fundoplicatura parcial fueron rein-
Tabla 6
Resultados clínicos al año
Fundoplicatura de Toupet Fundoplicatura de Nissen
Resultados (n = 19) (n = 14) p
Satisfacción del paciente, n (%)
Excelente 14 (73,6%) 10 (71,4%) NS
Buena 3 (15,8%) 3 (21,4%) NS
Aceptable 1 (5,3%) 0 (0%) NS
Mala 1 (5,3%) 1 (7,1%) NS
Reflujo recurrente 0 0 NS
Disfagia 16% 14% NS
EEI, mmHg 39 ± 12 38 ± 12 NS
EEI: esfínter esofágico inferior; NS: no significativo.

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tervenidos y convertidos a fundoplicatura total por pirosis persistente. En consecuencia,
Oleynikov et al sugirieron que la fundoplicatura total, y no la parcial, debía ser el trata-
miento de elección para los pacientes con ERGE y peristaltismo defectuoso.
En concordancia con los resultados de Oleynikov et al [20], Goss et al [21] comuni-
caron un estudio caso-control retrospectivo en 22 pacientes con motilidad esofágica
deficiente, sometidos a fundoplicatura completa, en comparación con pacientes que
tenían motilidad normal. Las presiones preoperatorias medias del cuerpo esofágico fue-
ron de 42,1 y 87,5 mmHg en los grupos de estudio y de control, respectivamente (p < 0,05).
Después de la intervención, los pacientes fueron seguidos con un cuestionario de calidad
de vida. El intervalo medio hasta la resolución de la disfagia fue de 10,1 semanas en el
grupo de estudio, y de 12 semanas en el grupo control. Todos los pacientes del grupo
control, menos uno, consideraron la mejoría de la calidad de vida buena o excelente. Así
pues, los investigadores concluyeron que la fundoplicatura completa es una buena
opción, incluso en los pacientes con motilidad alterada.
Fibbe et al [22] investigaron los efectos postoperatorios de la fundoplicatura en la
función motriz esofágica. Doscientos pacientes fueron estratificados de acuerdo con
la presencia o ausencia de alteración en la motilidad esofágica, y asignados al azar para
recibir fundoplicatura de Nissen o de Toupet. Al cabo de 4 meses, la frecuencia de reci-
diva del reflujo era similar en los grupos con motilidad anormal y normal (21 frente
a 14%). La motilidad esofágica no cambió en el 85% de los pacientes, se normalizó
en 20 (10 del grupo Nissen y 10 del grupo Toupet) y cambió de normal a patológica en
9 (8 del grupo Nissen y uno del grupo Toupet). Fibbe et al concluyeron que en los
pacientes con ERGE, la alteración de la motilidad esofágica no afecta consistentemente
el resultado clínico, y puede mejorar o empeorar después de la fundoplicatura.
Resumen
La ERGE es un trastorno común, y los pacientes diagnosticados de ERGE probable-
mente necesiten tratarse durante toda la vida. Se puede ofrecer una intervención quirúr-
gica contra el reflujo, como alternativa al tratamiento durante toda la vida con inhibido-
res de la bomba de protones. Se han hecho muchas investigaciones para aclarar cuál es
la mejor alternativa quirúrgica al tratamiento médico. La intervención antirreflujo ideal
debe ser segura, efectiva, duradera y con complicaciones mínimas.
La fundoplicatura total de Nissen es la intervención contra el reflujo utilizada más
ampliamente en todo el mundo. Aunque su eficacia está bien documentada, la tasa de
éxito clínico en cuanto a control del reflujo en ocasiones está comprometida por efectos
secundarios mecánicos molestos. Debido a esos síntomas desagradables y al deterioro
persistente de la calidad de vida, la fundoplicatura de Nissen ha experimentado muchas
modificaciones. El estándar actual parece ser la fundoplicatura de Nissen holgada de
2 cm; sin embargo, se han usado como alternativas algunos tipos de fundoplicatura par-
cial, en particular la intervención de Toupet. Tanto la fundoplicatura de Nissen como la
de Toupet proporcionan el alivio en la mayoría de los pacientes, pero ambas tienen sus
propios inconvenientes. Los pacientes sometidos a fundoplicatura de Nissen presentan
una incidencia más alta de disfagia poco tiempo después de la intervención, aunque al
parecer se resuelve en la mayoría de los casos. La intervención de Toupet, por otra parte,

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FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA 409
puede tener una efectividad menos duradera y seguirse de la reaparición temprana de los
síntomas.
El problema de la disfagia después de la intervención de Nissen hizo que muchos
cirujanos la considerasen contraindicada en los pacientes con dismotilidad, al pensar
que agravaría la disfagia; sin embargo, trabajos recientes no han demostrado que suce-
da así en realidad. Parece que la intervención de Nissen con fundoplicatura holgada,
realizada con un dilatador grande (50-60 F), con sección de los vasos gástricos cortos
y cierre de pilares, es una intervención aceptable para el reflujo en pacientes tanto con
motilidad normal como con dismotilidad entre leve y moderada. Así pues, cualquiera
de los dos procedimientos parece ser efectivo en la mayoría de los pacientes con
ERGE y motilidad normal; sin embargo, para los pacientes con alteración en la moti-
lidad importante que necesitan una intervención contra el reflujo (p. ej., en casos de
esclerodermia o acalasia posmiotomía) probablemente sea preferible la fundoplicatu-
ra parcial.
Bibliografía

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410 PATRICIA A. LIMPERT Y KEITH S. NAUNHEIM