O documento discute os benefícios da posição prona em pacientes com lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo, incluindo melhora da oxigenação e da relação ventilação/perfusão pulmonar, bem como redução da área pulmonar comprimida e da mortalidade.

1. Decúbito Prona em UTI
SOBRATI – Instituto Brasileiro de
Terapia Intensiva

2. Pronar? Por quê?

3. INTRODUÇÃO
Posição Prona
Estratégia Promissora
Hipoxemia Relação V/Q
Mecânica Redução do Shunt
Respiratória intrapulmonar
Dries D. J. J Trauma. 45 (4): 849-852, 1998

4. OBJETIVO
Posição Prona
Oxigenação Relação V/Q
Complacência ↓ Shunt
Mortalidade
Pulmonar
Sobrevida
VMI

5. Efeito da posição na distribuição regional
da perfusão após Lesão Pulmonar Aguda
SUPINA PRONA
50
40
30
20
10
0
Wiener. J Appl Physiol, 68:1386, 1990

6. A Posição Prona Elimina a Compressão dos
Pulmões Pelo Coração
Albert RK, Hubmayr RD. AJRCCM 2000,

7. Posição Prona Reduz a Área Pulmonar
Comprimida Pelo Abdome
SUPINA PRONA
R. Albert, 2000

8. Perfusão Pulmonar é mais Uniforme na
Posição Prona do que em Posição Supina
Nyrén et.al. J Appl Physiol, 86(4):1135-1141, 1999

9. Ventilação Mecânica com Decúbito Prona em SDRA
S.D.R.A. Respondedores
Douglas (ARRD, 1977) 6 5 (83%)
Langer (Chest, 1988) 13 8 (62%)
Pappert (Chest, 1994) 12 8 (68%)
Blanch (Int Care Med, 1997) 23 16 (70%)
Flaatten (Acta Anaesth Scand, 1998) 11 8 (73%)
Chatte (AJRCCM, 1997) 32 25 (83%)

10. Melhora da oxigenação em pacientes com Insuficiência
respiratória Aguda Grave tratados na Posição Prona
PaO2 / FIO2 < 100mmHg - < 70 anos
350
300
PaO2 / FIO2
p < 0,0002
250
200
150
100
50
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pacientes
Mure - Crit Care Med 1997, 25:1539

11. Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiência
respiratória aguda grave ventilados em posição prona
32 pacientes - após otimização da PEEP
250
* *
200
*
mmHg
150
PaO2 / FIO2
100
50 PaCO2
B P-1h P-2h S-1h
0
Chatte - AJRCCM 1997, 155:473

12. Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiência
respiratória aguda grave ventilados em posição prona
250
* *
200
*
150
mmHg
RP (n=13)
100
* RNP (n=10)
*
50
NR (n=7)
0
B P-1h P-2h S-1h
Chatte - AJRCCM 1997, 155:473

13. Pronação Pediátrica

14. Método de Pronação
• Como realizar?
• Quais são as complicações?
• Como minimizar as complicações?
• Quais são as contra-indicações?

15. Pronação Correta

16. Complicações
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
Aumento da sedação 55% Hipotensão 12%
Obst. vias aéreas 39% Vômitos 8%
Edema facial 30% Arritmia 4%
Aumento da 28% Perda de acesso 0,7%
curarização venoso
Desconexão ventilador 20% Perda de dreno 0,5%
torácico
Dessaturação 19% Extubação acidental 0,5%
transitória
Fonte: Gattinoni et al. The New England Journal of Medicine, V-345, Nº 8, 2001

17. Contra Indicações
Não existem contra-indicações absolutas
Contra-indicações relativas
-Instabilidade Hemodinâmica
-Presença de drenos na região anterior do toráx
-Edema cerebral ou Hipertensão Intracraniana
-Esternotomia recente
-Presença de lesões vértebro-medulares
-Cirurgias abdominais recentes
-Extensas lesões de pele
Torres G.; Vieira S.R.R. Rev. HCPA & Fac. Méd. Univ. Fed. Rio Gd. Do Sul. 19 (3): 376-381, 1999

18. Algoritimo de Pronação
Grau de Recomendação: E
Adaptado de Gattinoni L. et.al. e Jolliet P. et. al. por Ìsola A. M.

19. Efeito Posição Prona a Sobrevivência de
Pacientes com IRpA
Utilização do randomizado, multicêntrico (30 UTIs)
• Estudo prospectivo, Decúbito Prona Deve
serGrupos
Instituída na Rotina de UTI???
• Pacientes com SDRA ou LPA
•
• Prona (n=152)
• 1 vez/dia, mínimo de 6 h, por 10 dias ou até óbito ou
melhora do quadro
• Supina (n=152)
• mantido em supina
Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573

20. Efeito Posição Prona a Sobrevivência de
Pacientes com IRpA.
PRONA SUPINA OR
Óbito 10 dias 21% 25% 0,84
(0,56-1,25)
Óbito na alta 51% 48% 1,05
(0,82-1,32)
Óbito 6 63% 57% 1,06
meses (0,88-1,28)
Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573

21. Ventilação em posição prona - S.D.R.A.
• 11 pacientes com S.D.R.A. (LIS > 2,5)
• idade: 38,2 + 17,7 - sexo: 7 masculino
• VVC ou PCV com PEEP escolhido pela curva
PEEP x complacência
PaO2/FIO2 PaCO2 IC Cst
SUPINA 122 51 5,3 30
PRONA 149 * 49 5,4 30
* p<0,05
Araújo, Isola, Holanda et al. - J Pneumol, 22:S92, 1996

22. Ventilação em Posição Prona - S.D.R.A.
• Estudo prospectivo, aberto, a partir de 07/97, na UTI-HU
• Critérios de inclusão = S.D.R.A. (AJRCCM 1994;149:818)
210 60
• Parâmetros da ventilação mecânica
180 50
PaO2 / FIO2 (mmHg)
• volume-controlada
PaCO2 (mmHg)
150
40
• VT = 6 a 8 ml/kg
120
30
• Platô < 35 cmH2O
90
20
• 60
PEEP
10
•30curva PEEP x complacência
0 0
• PEEP entre 10 - 15 cmHP-2h
S 2O P-6h
PaO2 < 60 mmHg com FIO2 > 0,7 - Ventilação Prona
Machado MC; Longo AS; Horta CMM; Oliveira JCA; Pinheiro BV.

23. Considerações Finais
Possibilidade de Prevenção de
Lesão
Adicional Induzida pela VM
Estratégia
Permitir Melhora da Oxigenação
↓ PEEP,FiO2,Pinsp

24. Considerações Finais
‘’ Novos estudos são necessários p/ esclarecer mais
adequadamente o efeito da Posição Prona no curso clínico
da LPA e SDRA’’...
 Tempo de Prona a ser utilizado = 6 a 12 horas
 Motivos que levam alguns pacientes a responder outros não ?
 Porque a Posição Prona melhora a oxigenação = Efeito da Mecânica
Pulmonar
 Ocorre ou não modificação das propriedades mecânicas do sistema
respiratório = Reexpansão de áreas colapsadas
 Melhora ou não a sobrevida/mortalidade = LPA ?; SDRA não