L'ipertiroidismo
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Corso di aggiornamento sull'ipertiroidismo. Che cosa è l'ipertiroidismo, le sue manifestazioni cliniche (segni e sintomi), l'incidenza sulla popolazione, le forme di ipertiroidismo (morbo di basedow, gozzo nodulare tossico, ipertirodisimo subclinico) la diagnosi e il trattamento (tionamidi, tiroidectomia, terapia radiometabolica con 131-I).
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- 1. L’ipertiroidismo Francesco Lippi Scuola di Endocrinologia di Pisa Clinica Universo Salute www.centrocuradellatiroide.it Aggiornamenti per il Medico di Medicina Generale Pisa, 11 ottobre 2014
- 2. TIREOTOSSICOSI Sindrome clinica eccesso di ormoni tiroidei circolanti IPERTIROIDISMO Eccesso di ormoni tiroidei da iperfunzione tiroidea
- 3. T4 T3T4 T3 Organi e tessuti bersaglio degli ormoni tiroidei Ossa Cute Intestino Fegato Cuore Muscoli Cervello Annessi
- 4. IPERTIROIDISMO Manifestazioni cliniche Sintomi Segni Nervosismo Iperattività Astenia Tachicardia Debolezza Tremori Sudorazione Cute calda, liscia, Intolleranza al caldo umida e sottile Tremori Iper-riflessia Palpitazioni Debolezza muscolare Aumento dell’appetito Retrazione palpebrale Aumento della sete Diarrea Calo ponderale rapido e importante Irregolarità del ciclo mestruale Aumento della frequenza dell’alvo
- 5. IPERTIROIDISMO Incidenza L’incidenza dell’ipertiroidismo (morbo di Basedow, gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) nella popolazione generale è stimata intorno a 0,1-0,2% negli uomini e tra 1,2-2% nelle donne (rapporto1/10). Le classi di età più colpite sono la terza-quarta decade (relativamente al morbo di Basedow) mentre le forme nodulari colpiscono generalmente soggetti più anziani (oltre 50-60 anni). La distribuzione relativa delle principali forme di ipertiroidismo (morbo di Basedow, gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) dipende dall’apporto iodico, con prevalenza del morbo di Basedow nelle aree iodosufficienti mentre il gozzo multinodulare tossico prevale nelle zone endemiche.
- 6. • Indagini di laboratorio FT4, FT3, TSH, Tg AbTG (anticorpi anti-tireoglobulina) AbTPO (anticorpi anti-tireoperossidasi) TRAb (anticorpi anti-recettore del TSH) (rilievo fondamentale in gravidanza) • Esami strumentali Ecografia tiroidea volumetrica con colordoppler Captazione e Scintigrafia tiroidea con 131 I IPERTIROIDISMO Diagnosi
- 7. Ipertiroidismo, diagnosi ECOGRAFIA • Calcolo del volume tiroide (calcolo del volume dell’ellissoide) • Ecostruttura disomogenea • Ipoecogenicità presente in circa 100% all’esordio, in oltre 50% in remissione) • Presenza di uno o più noduli (più frequenti in aree a carenza iodica o in fase avanzata di terapia con antitiroidei) •Aumento della vascolarizzazione intraghiandolare
- 8. Ecografia tiroidea con color doppler nel Morbo di Basedow Aumento della vascolarizzazione diffusa su tutto il parenchima
- 9. Ecografia tiroidea con color doppler nel Morbo di Basedow
- 10. IPERTIROIDISMO % di captazione del 131 I in tiroide 3h 24h % Valori normali Plateau Elevato Angolo di fuga 131 I Tempo 0 20% 40% Bassa captazione
- 11. TIREOTOSSICOSI PERMANENTI • GOZZO DIFFUSO TOSSICO (Morbo di Basedow o Graves’ desease) • GOZZO MULTINODULARE TOSSICO • ADENOMA TOSSICO TIREOTOSSICOSI TRANSITORIE • TIROIDITE DI DE QUERVAIN • HASHITOXICOSIS • PAINLESS THIROIDITIS: post-partum • SICK SYNDROME TIREOSTOSSICOSI DA ECCESSO DI IODIO (amiodarone, alghe, ecc) TIREOTOSSICOSI FACTITIA E IATROGENA (da eccesso di ormoni tiroidei) Classificazione delle tireotossicosi
- 12. Morbo di BasedowMorbo di Basedow Gozzo o tiroide normale Ipertiroidismo conclamato Oftalmopatia (20%) Mixedema pretibiale (2-3%) Prevalenza: 1-2% nelle F Rapporto F/M: 7/1 Picco di incidenza: 3°-4° decade
- 13. Morbo di BasedowMorbo di Basedow DiagnosiDiagnosi FT4 FT3 TSH AbTg (50%) AbTPO (90%) TRAb (80-100% in fase di ipertiroidismo)
- 14. Morbo di BasedowMorbo di Basedow Criteri di scelta terapeutica • Antitiroidei di sintesi (Tionamidi) • Terapia radiometabolica con131-I • Intervento chirurgico di Tiroidectomia
- 15. Tionamidi Vantaggi: nessun rischio chirurgico e radiante Svantaggi: a) elevata incidenza recidive (>50%) b) effetti collaterali (riduzione dei GB, alterazioni della PFE, fenomeni allergici) c) frequenti dosaggi ormonali in terapia Morbo di BasedowMorbo di Basedow
- 16. Tiroidectomia Vantaggi: Trattamento definitivo dell’ipertiroidismo Correzione rapida dell’ipertiroidismo Correzione disturbi da compressione nei gozzi grandi dimensioni Svantaggi: Complicanze post-chirurgiche Cicatrice Costi elevati TRAb positivi con OB presente in elevata % Morbo di BasedowMorbo di Basedow
- 17. Terapia radiometabolica con 131 I Vantaggi: trattamento definitivo dell’ipertiroidismo nessun rischio chirurgico basso costo Svantaggi: controllo ipertiroidismo non immediato bassa efficacia nei gozzi di grandi dimensioni rischio peggioramento in caso di oftalmopatia necessità di terapia corticosteroidea prevenzione OB Morbo di BasedowMorbo di Basedow
- 18. Morbo di BasedowMorbo di Basedow TERAPIA RADIOMETABOLICA : 131 ITERAPIA RADIOMETABOLICA : 131 I • Scopo: distruzione di una quantità di tessuto sufficiente a determinare la guarigione dell’ipertiroidismo • Possibili esiti: Eutiroidismo stabile (raro) Ipertiroidismo persistente (10-15%) Ipotiroidismo persistente (80-85%)
- 19. Oftalmopatia basedowiana Manifestazioni cliniche • Proptosi o esoftalmo • Lagoftalmo • Edema palpebrale • Edema congiuntivale (chemosi) • Edema della caruncola lacrimale • Iperemia palpebrale • Iperemia congiuntivale • Enoftalmo (raro) • strabismo, alterazioni della motilità e diplopia • dolore orbitario spontaneo o provocato dai movimenti • compressione dei nervi ottici
- 20. Oftalmopatia basedowiana Terapia • Glucocorticoidi per os o ev (di routine) • Radioterapia orbitaria (rara) • Chirurgia orbitaria (per la decompressione oculare o sui muscoli)
- 23. Terapia radiometabolica con 131-I Ripristino eutiroidismo Tionamidi •Età adulta o avanzata • Volume piccolo •controindicazioni Tx •Età giovanile •Gozzo voluminoso •Noduli multipli (>4 cm) •Presenza compressione Tiroidectomia totale Gozzo nodulare tossico Terapia
- 25. 131- I EUTIROIDISMOEUTIROIDISMO ALCOLIZZAZIONE ??TIROIDECTOMIA Adenoma tiroideo tossico Terapia TIONAMIDI temporaneamente
- 26. IPERTIROIDISMO Terapia • Terapia medica • Terapia radiometabolica con 131 I • Tiroidectomia
- 27. Tionamidi • Metimazolo (MMI, Tapazole) • Carbimazolo • Propiltiouracile (PTU, Propycil) Meccanismo d’azione Bloccano sintesi degli ormoni tiroidei – Inibizione dell’organificazione iodio – Inibizione accoppiamento iodotirosine – Inibizione conversione periferica del T4 in T3 (PTU)
- 28. • La terapia radiometabolica viene utilizzata dal 1940 (Chapman EM, JAMA, 1983) • Scelta della terapia : – volume della ghiandola – allergia o effetti collaterali degli antitiroidei – controindicazioni chirurgiche Terapia radiometabolica con 131 I
- 29. Risultati della terapia – Morbo di Basedow (dati pubblicati): • 1200 pazienti per anno • 80-85% ipotiroidismo • 10-15% recidive ipertiroidsmo • 5-10% eutiroidei e persi dal follow-up – Adenoma tossico o pretossico (studio retrospettivo): • 346 pazienti (20 anni di follow-up) • L’incidenza cumulativa di ipotiroidismo era 7.6% dopo 1 anno, 28% a 5 anni, 46% a 10 anni e 60% dopo 20 anni. • I fattori che influenzano l’incidenza di ipotiroidismo sono l’età, la captazione del 131 I e il pretrattamento con MMI. Questo dipende dalla riduzione della soppressione del parenchima extranodulare alla TSG. Terapia radiometabolica con 131 I
- 30. Terapia radiometabolica con 131 I • Controindicazioni assolute Gravidanza Allattamento Noduli con sospetta malignità Ipertiroidismo da eccesso di iodio • Controindicazioni relative Età <18 aa (?) Gozzi di notevoli dimensioni (volume > 50 ml)
- 31. Effetti collaterali Dolori al collo in sede tiroidea da infiammazione attinica della ghiandola (transitoria e rara) Dolore al collo irradiato alla mandibola (infiammazione delle salivari) (scialoadenite) Terapia radiometabolica con 131 I
- 32. Tiroidectomia • Totale o subtotale Morbo di Basedow Gozzo nodulare tossico • Lobectomia Adenoma tossico
- 33. Tiroidectomia • Preparazione Ripristino eutiroidismo (Tioamidi) Liquido di Lugol (soluzione forte di ioduro di potassio) • Complicanze Transitorie o Permanenti (0.5-15 %) Lesione nervi ricorrenti Ipoparatiroidismo
- 34. IPERTIROIDISMO SUBCLINICO L’ipertiroidismo subclinico è caratterizzato da livelli circolanti al di sotto del range di riferimento della tireotropina (TSH) e livelli normali di ormoni tiroidei nel siero. Alcuni studi indicano che circa il 50% dei casi di livelli di TSH sierico anormali si risolve spontaneamente. I pazienti che mostrano costantemente bassi livelli di TSH nelle misurazioni ripetute per più di un periodo di 3-6 mesi dovrebbero essere diagnosticati come portatori di una malattia della tiroide permanente. Le manifestazioni cliniche della tireotossicosi sia palese che lieve (o subclinico) sono simili, ma differiscono in grandezza. Le potenziali complicanze dell’ ipertiroidismo subclinico non trattato sono numerosi e includono perdita di peso, osteoporosi, fibrillazione atriale, eventi embolici, e la cognizione alterata. Le più profonde conseguenze della disfunzione subclinica della tiroide si osservano sul sistema cardiovascolare e lo scheletro. JC GalofreInt : J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490– 496
- 35. IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Altri effetti Anche se la tireotossicosi conclamata è nota per causare la perdita di densità minerale ossea (BMD), l'osteoporosi e la propensione alla frattura, resta controverso se il rischio simile vale per gli stati lievi di eccesso di T4 con il normale intervallo di riferimento T4 e T3 livelli ma con i livelli di TSH soppressi, vale a dire, l’ipertiroidismo subclinico. Questa polemica è forse ulteriormente alimentato da due articoli che compaiono in un recente numero del JCEM, uno per Garin et al che indica un rischio maggiore di perdita minerale ossea o frattura dell'anca in uomini più anziani e nelle donne e l'altra da Leader et al che conclude che vi è un aumentato rischio di frattura dell'anca con ipertiroidismo subclinico, almeno nelle donne anziane, ma non gli uomini. Leonard Wartofsky JCEM 99, Issue 8: 2014, (pp. 2623–3035)
- 36. Cause di Ipertiroidismo Subclinico Cause endogene Persistenti Adenoma Pretossico, Gozzo Multinodulare Pretossico Morbo di Basedow o Graves' disease in fase iniziale Transitorie Tiroidite Subacuta o virale Tiroidite Postpartum Tiroidite Autoimmune (Hashitoxicosis) Altre Gravidanza (in particolare durante il primo trimestre) Cause esogene o iatrogene Eccesso di trattamento con l-tiroxina (causa molto frequente) Tireotossicosi factitia (eccessiva e voluta introduzione di l-tiroxina) Farmaci che inducono una tiroidite (amiodarone, α-IFN) Eccesso di iodio (mezzi di contrasto radiografici, alghe allo iodio) JC GalofreInt: J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490–496
- 37. IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Scelta del Trattamento La scelta del trattamento della disfunzione tiroidea subclinica è simile a quello per la malattia conclamata: a) terapia medica (farmaci antitiroidei e beta-bloccanti) b) somministrazione dello iodio radioattivo c) intervento chirurgico di tiroidectomia totale o lobectomia La logica finalità della terapia dell’ ipertiroidismo subclinico è quello di ripristinare lo stato di eutiroidismo e di evitare potenziali effetti collaterali. JC GalofreInt: J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490–496
- 38. Conclusioni 1. colpisce prevalentemente il sesso femminile (rapporto 10/1), 2. l’età prevalente è fra 30 e 50 aa, anche se esistono forme dell’anziano e del bambino 3. ha una insorgenza improvvisa, anche se esistono forme più subdole con prevalenti sintomi cardiaci (tachicardia o aritmie cardiache) 4. è facilmente curabile in fase iniziale con gli antitiroidei di sintesi ma una decisione di terapia definitiva deve essere presa i tutte le forme di ipertiroidismo 5. La presenza del morbo di Basedow soprattutto se associato a oftalmopatia basedowiana (OB) deve portare in tempi brevi un trattamento definitivo 6. L’associazione del morbo di Basedow con il fumo danneggia gravemente la risoluzione della malattia 7. Infine le linee guida affermano che i pazienti con oftalmopatia con attività da moderata a grave non devono essere trattati con 131-I ma dovrebbe invece ricevere MMI e sottoporsi ad intervento chirurgico Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines, 2011 (American Thyroid Association)
- 39. Grazie della cortese attenzione