Corso di aggiornamento sull'ipertiroidismo. Che cosa è l'ipertiroidismo, le sue manifestazioni cliniche (segni e sintomi), l'incidenza sulla popolazione, le forme di ipertiroidismo (morbo di basedow, gozzo nodulare tossico, ipertirodisimo subclinico) la diagnosi e il trattamento (tionamidi, tiroidectomia, terapia radiometabolica con 131-I).
1. L’ipertiroidismo
Francesco Lippi
Scuola di Endocrinologia di Pisa
Clinica Universo Salute
www.centrocuradellatiroide.it
Aggiornamenti per il Medico di Medicina Generale
Pisa, 11 ottobre 2014
3. T4 T3T4 T3
Organi e tessuti bersaglio degli
ormoni tiroidei
Ossa
Cute
Intestino
Fegato
Cuore
Muscoli
Cervello
Annessi
4. IPERTIROIDISMO
Manifestazioni cliniche
Sintomi Segni
Nervosismo Iperattività
Astenia Tachicardia
Debolezza Tremori
Sudorazione Cute calda, liscia,
Intolleranza al caldo umida e sottile
Tremori Iper-riflessia
Palpitazioni Debolezza muscolare
Aumento dell’appetito Retrazione palpebrale
Aumento della sete Diarrea
Calo ponderale rapido e importante
Irregolarità del ciclo mestruale
Aumento della frequenza dell’alvo
5. IPERTIROIDISMO
Incidenza
L’incidenza dell’ipertiroidismo (morbo di Basedow, gozzo
multinodulare tossico e adenoma tossico) nella popolazione generale è
stimata intorno a 0,1-0,2% negli uomini e tra 1,2-2% nelle donne
(rapporto1/10).
Le classi di età più colpite sono la terza-quarta decade (relativamente al
morbo di Basedow) mentre le forme nodulari colpiscono generalmente
soggetti più anziani (oltre 50-60 anni).
La distribuzione relativa delle principali forme di ipertiroidismo (morbo di
Basedow, gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) dipende
dall’apporto iodico, con prevalenza del morbo di Basedow nelle aree
iodosufficienti mentre il gozzo multinodulare tossico prevale nelle zone
endemiche.
6. • Indagini di laboratorio
FT4, FT3, TSH, Tg
AbTG (anticorpi anti-tireoglobulina)
AbTPO (anticorpi anti-tireoperossidasi)
TRAb (anticorpi anti-recettore del TSH) (rilievo
fondamentale in gravidanza)
• Esami strumentali
Ecografia tiroidea volumetrica con colordoppler
Captazione e Scintigrafia tiroidea con 131
I
IPERTIROIDISMO
Diagnosi
7. Ipertiroidismo, diagnosi
ECOGRAFIA
• Calcolo del volume tiroide (calcolo del volume
dell’ellissoide)
• Ecostruttura disomogenea
• Ipoecogenicità presente in circa 100% all’esordio,
in oltre 50% in remissione)
• Presenza di uno o più noduli
(più frequenti in aree a carenza iodica o in fase
avanzata di terapia con antitiroidei)
•Aumento della vascolarizzazione intraghiandolare
8. Ecografia tiroidea con color doppler nel
Morbo di Basedow
Aumento della vascolarizzazione diffusa su tutto il parenchima
10. IPERTIROIDISMO
% di captazione del 131
I in tiroide
3h 24h
%
Valori normali
Plateau
Elevato
Angolo di fuga
131
I
Tempo
0
20%
40%
Bassa captazione
11. TIREOTOSSICOSI PERMANENTI
• GOZZO DIFFUSO TOSSICO (Morbo di Basedow o Graves’ desease)
• GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
• ADENOMA TOSSICO
TIREOTOSSICOSI TRANSITORIE
• TIROIDITE DI DE QUERVAIN
• HASHITOXICOSIS
• PAINLESS THIROIDITIS: post-partum
• SICK SYNDROME
TIREOSTOSSICOSI DA ECCESSO DI IODIO (amiodarone, alghe,
ecc)
TIREOTOSSICOSI FACTITIA E IATROGENA (da eccesso di ormoni
tiroidei)
Classificazione delle tireotossicosi
12. Morbo di BasedowMorbo di Basedow
Gozzo o tiroide normale
Ipertiroidismo conclamato
Oftalmopatia (20%)
Mixedema pretibiale (2-3%)
Prevalenza: 1-2% nelle F
Rapporto F/M: 7/1
Picco di incidenza: 3°-4°
decade
13. Morbo di BasedowMorbo di Basedow
DiagnosiDiagnosi
FT4
FT3
TSH
AbTg (50%)
AbTPO (90%)
TRAb (80-100% in fase di
ipertiroidismo)
14. Morbo di BasedowMorbo di Basedow
Criteri di scelta terapeutica
• Antitiroidei di sintesi (Tionamidi)
• Terapia radiometabolica con131-I
• Intervento chirurgico di Tiroidectomia
15. Tionamidi
Vantaggi: nessun rischio chirurgico e radiante
Svantaggi: a) elevata incidenza recidive (>50%)
b) effetti collaterali (riduzione dei GB,
alterazioni della PFE, fenomeni allergici)
c) frequenti dosaggi ormonali in terapia
Morbo di BasedowMorbo di Basedow
16. Tiroidectomia
Vantaggi: Trattamento definitivo dell’ipertiroidismo
Correzione rapida dell’ipertiroidismo
Correzione disturbi da compressione nei gozzi
grandi dimensioni
Svantaggi: Complicanze post-chirurgiche
Cicatrice
Costi elevati
TRAb positivi con OB presente in elevata %
Morbo di BasedowMorbo di Basedow
17. Terapia radiometabolica con 131 I
Vantaggi: trattamento definitivo dell’ipertiroidismo
nessun rischio chirurgico
basso costo
Svantaggi: controllo ipertiroidismo non immediato
bassa efficacia nei gozzi di grandi dimensioni
rischio peggioramento in caso di oftalmopatia
necessità di terapia corticosteroidea prevenzione OB
Morbo di BasedowMorbo di Basedow
18. Morbo di BasedowMorbo di Basedow
TERAPIA RADIOMETABOLICA : 131 ITERAPIA RADIOMETABOLICA : 131 I
• Scopo:
distruzione di una quantità di tessuto sufficiente a
determinare la guarigione dell’ipertiroidismo
• Possibili esiti:
Eutiroidismo stabile (raro)
Ipertiroidismo persistente (10-15%)
Ipotiroidismo persistente (80-85%)
19. Oftalmopatia basedowiana
Manifestazioni cliniche
• Proptosi o esoftalmo
• Lagoftalmo
• Edema palpebrale
• Edema congiuntivale (chemosi)
• Edema della caruncola lacrimale
• Iperemia palpebrale
• Iperemia congiuntivale
• Enoftalmo (raro)
• strabismo, alterazioni della motilità e
diplopia
• dolore orbitario spontaneo o provocato
dai movimenti
• compressione dei nervi ottici
27. Tionamidi
• Metimazolo (MMI, Tapazole)
• Carbimazolo
• Propiltiouracile (PTU, Propycil)
Meccanismo d’azione
Bloccano sintesi degli ormoni tiroidei
– Inibizione dell’organificazione iodio
– Inibizione accoppiamento iodotirosine
– Inibizione conversione periferica del T4 in T3 (PTU)
28. • La terapia radiometabolica viene utilizzata dal 1940
(Chapman EM, JAMA, 1983)
• Scelta della terapia :
– volume della ghiandola
– allergia o effetti collaterali degli antitiroidei
– controindicazioni chirurgiche
Terapia radiometabolica con 131
I
29. Risultati della terapia
– Morbo di Basedow (dati pubblicati):
• 1200 pazienti per anno
• 80-85% ipotiroidismo
• 10-15% recidive ipertiroidsmo
• 5-10% eutiroidei e persi dal follow-up
– Adenoma tossico o pretossico (studio retrospettivo):
• 346 pazienti (20 anni di follow-up)
• L’incidenza cumulativa di ipotiroidismo era 7.6% dopo 1 anno, 28% a 5
anni, 46% a 10 anni e 60% dopo 20 anni.
• I fattori che influenzano l’incidenza di ipotiroidismo sono l’età, la
captazione del 131
I e il pretrattamento con MMI. Questo dipende dalla
riduzione della soppressione del parenchima extranodulare alla TSG.
Terapia radiometabolica con 131
I
30. Terapia radiometabolica con 131
I
• Controindicazioni assolute
Gravidanza
Allattamento
Noduli con sospetta malignità
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
• Controindicazioni relative
Età <18 aa (?)
Gozzi di notevoli dimensioni (volume > 50 ml)
31. Effetti collaterali
Dolori al collo in sede tiroidea da infiammazione attinica della
ghiandola (transitoria e rara)
Dolore al collo irradiato alla mandibola (infiammazione delle
salivari) (scialoadenite)
Terapia radiometabolica con 131
I
32. Tiroidectomia
• Totale o subtotale
Morbo di Basedow
Gozzo nodulare tossico
• Lobectomia
Adenoma tossico
33. Tiroidectomia
• Preparazione
Ripristino eutiroidismo (Tioamidi)
Liquido di Lugol (soluzione forte di ioduro di
potassio)
• Complicanze Transitorie o Permanenti (0.5-15 %)
Lesione nervi ricorrenti
Ipoparatiroidismo
34. IPERTIROIDISMO SUBCLINICO
L’ipertiroidismo subclinico è caratterizzato da livelli circolanti al di sotto del
range di riferimento della tireotropina (TSH) e livelli normali di ormoni tiroidei
nel siero.
Alcuni studi indicano che circa il 50% dei casi di livelli di TSH sierico anormali
si risolve spontaneamente. I pazienti che mostrano costantemente bassi livelli di
TSH nelle misurazioni ripetute per più di un periodo di 3-6 mesi dovrebbero
essere diagnosticati come portatori di una malattia della tiroide permanente.
Le manifestazioni cliniche della tireotossicosi sia palese che lieve (o subclinico) sono
simili, ma differiscono in grandezza. Le potenziali complicanze dell’ ipertiroidismo
subclinico non trattato sono numerosi e includono perdita di peso, osteoporosi,
fibrillazione atriale, eventi embolici, e la cognizione alterata. Le più profonde
conseguenze della disfunzione subclinica della tiroide si osservano sul sistema
cardiovascolare e lo scheletro.
JC GalofreInt : J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490–
496
35. IPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Altri effetti
Anche se la tireotossicosi conclamata è nota per causare la perdita di
densità minerale ossea (BMD), l'osteoporosi e la propensione alla frattura,
resta controverso se il rischio simile vale per gli stati lievi di eccesso di T4
con il normale intervallo di riferimento T4 e T3 livelli ma con i livelli di
TSH soppressi, vale a dire, l’ipertiroidismo subclinico.
Questa polemica è forse ulteriormente alimentato da due articoli che
compaiono in un recente numero del JCEM, uno per Garin et al che indica
un rischio maggiore di perdita minerale ossea o frattura dell'anca in uomini
più anziani e nelle donne e l'altra da Leader et al che conclude che vi è un
aumentato rischio di frattura dell'anca con ipertiroidismo subclinico,
almeno nelle donne anziane, ma non gli uomini.
Leonard Wartofsky JCEM 99, Issue 8: 2014, (pp. 2623–3035)
36. Cause di Ipertiroidismo Subclinico
Cause endogene
Persistenti
Adenoma Pretossico, Gozzo Multinodulare Pretossico
Morbo di Basedow o Graves' disease in fase iniziale
Transitorie
Tiroidite Subacuta o virale
Tiroidite Postpartum
Tiroidite Autoimmune (Hashitoxicosis)
Altre
Gravidanza (in particolare durante il primo trimestre)
Cause esogene o iatrogene
Eccesso di trattamento con l-tiroxina (causa molto frequente)
Tireotossicosi factitia (eccessiva e voluta introduzione di l-tiroxina)
Farmaci che inducono una tiroidite (amiodarone, α-IFN)
Eccesso di iodio (mezzi di contrasto radiografici, alghe allo iodio)
JC GalofreInt: J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490–496
37. IPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Scelta del Trattamento
La scelta del trattamento della disfunzione tiroidea subclinica
è simile a quello per la malattia conclamata:
a) terapia medica (farmaci antitiroidei e beta-bloccanti)
b) somministrazione dello iodio radioattivo
c) intervento chirurgico di tiroidectomia totale o lobectomia
La logica finalità della terapia dell’ ipertiroidismo subclinico
è quello di ripristinare lo stato di eutiroidismo e di evitare
potenziali effetti collaterali.
JC GalofreInt: J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490–496
38. Conclusioni
1. colpisce prevalentemente il sesso femminile (rapporto 10/1),
2. l’età prevalente è fra 30 e 50 aa, anche se esistono forme dell’anziano e del
bambino
3. ha una insorgenza improvvisa, anche se esistono forme più subdole con
prevalenti sintomi cardiaci (tachicardia o aritmie cardiache)
4. è facilmente curabile in fase iniziale con gli antitiroidei di sintesi ma una
decisione di terapia definitiva deve essere presa i tutte le forme di
ipertiroidismo
5. La presenza del morbo di Basedow soprattutto se associato a oftalmopatia
basedowiana (OB) deve portare in tempi brevi un trattamento definitivo
6. L’associazione del morbo di Basedow con il fumo danneggia gravemente la
risoluzione della malattia
7. Infine le linee guida affermano che i pazienti con oftalmopatia con attività da
moderata a grave non devono essere trattati con 131-I ma dovrebbe invece
ricevere MMI e sottoporsi ad intervento chirurgico
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines, 2011
(American Thyroid Association)