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Cambios_fisiologicos_maternos_durante_el.ppt

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  1. 1. EMBARAZO
  2. 2. Cambios fisiológicos maternos durante el embarazo: Aparato genital: Modificaciones en cuerpo uterino (hipertrofia e hiperplasia):
  3. 3. -Externa -Interna -Media o plexiforme: son estas fibras las que se contraen después del parto, constriñendo los vasos, evitando el sangrado después del alumbramiento (“ligaduras vivas de Pinard)
  4. 4. - Hipertrofia de fibras musculares - Acumulación de tejido fibroso
  5. 5. - Aumento en el calibre de los vasos sanguíneos y linfáticos - Volumen total del útero aumenta 24 veces - Capacidad de 10 ml a 5 litros al final del embarazo
  6. 6. - Paredes uterinas se adelgazan progresivamente (1,5 cms al final del embarazo) - Últimos meses de embarazo, el útero se convierte en un saco muscular de paredes delgadas, blandas y fácilmente depresibles, posibilitando la palpación de partes fetales.
  7. 7. Modificaciones de tamaño, forma y posición uterina a lo largo del embarazo: Primeras semanas: mantiene forma de pera invertida Posteriormente adquiere forma globulosa Se vuelve asimétrico debido a la ubicación y crecimiento de la placenta (generalmente uno de los cuernos) Después de las 16 semanas adopta forma ovoide Inserción de tubas uterinas y de los ligamentos redondos inicialmente se encuentran ligeramente por debajo del fondo uterino, hacia el término se encuentran insertados apenas por encima de la mitad del útero A las 12 semanas de embarazo, el útero pierde su localización intrapélvica A medida que crece, contacta la pared anterior del abdomen, desplaza al intestino, alcanzando el hígado Existe aumento de tensión sobre los ligamentos anchos y redondos.
  8. 8. Cambios en la contractilidad uterina: Contracciones de Braxton Hicks Flujo uteroplacentario: la perfusión placentaria depende del flujo por las arterias uterinas y ováricas, llegando a ser de 450 a 650 ml/min al final del embarazo.
  9. 9. Modificaciones del cuello uterino: durante el embarazo el cuello uterino se reblandece y se encuentra cianótico desde el inicio de la gestación. Se produce un reordenamiento de las fibras colágenas, que se traduce en una disminución de 12 veces en su resistencia.
  10. 10. Vagina: cianosis característica (signo de Chadwick)
  11. 11. Tubas uterinas: presentan escasa hipertrofia de su musculatura. El epitelio de la mucosa tiende a aplanarse.
  12. 12. •Ovarios: cesa la ovulación. El cuerpo lúteo, formado en uno de los ovarios, tiene por función la adaptación materna al embarazo, la implantación del blastocisto, la placentación y la mantención del embarazo hasta que la placenta asuma su control.
  13. 13. Modificaciones mamarias: Entre la 5 y 8° semana de gestación se aprecia un franco aumento de volumen de las mamas, con dilatación de las venas superficiales, aumento de la pigmentación de la areola y del pezón.
  14. 14. Modificaciones fisiológicas de la piel: pigmentación: ocurre hasta en el 90% de las mujeres. Puede ser generalizada o restringida a áreas de hiperpigmentación sensibles a la influencia hormonal (pezones, areolas, perineo, vulva y región perianal.
  15. 15. Modificaciones fisiológicas de la piel: Aparece la línea nigra (desde el pubis hasta el xifoides).La pigmentació n es más intensa en las mujeres morenas.
  16. 16. Modificaciones fisiológicas de la piel: cloasma: aparecen durante la 2° mitad del embarazo. Son manchas faciales irregulares de bordes netos, de color tostado a marrón oscuro. Generalmente aparecen en la frente, mejillas, nariz y mentón.
  17. 17. Modificaciones vasculares: edema: edema en cara y manos aparece en aproximadamen te el 50% de las mujeres embarazadas. Edema de miembros inferiores ocurre en el 80%
  18. 18. Modificaciones vasculares: telangectasias aracnoídeas: se desarrollan entre el 2° y 5° mes de embarazo. Aparecen en el tórax, cara.
  19. 19. Modificaciones vasculares: Eritema palmar: aparece en el primer trimestre. Consiste en eritema de las palmas.
  20. 20. Modificaciones vasculares: Várices: se presentan en alrededor de 40% de las embarazadas. Involucran territorio de las venas safenas, red hemorroidal y vulvar
  21. 21. Modificaciones vasculares: Estrías de distensión: aparecen en la 2° mitad del embarazo, generalmente en el abdomen, mamas, muslos, brazos y región inguinal. Son placas lineales de color rojo vinoso o violáceo. A medida que pasa el tiempo se vuelven blancas y atróficas.
  22. 22. Modificaciones en el crecimiento del pelo: hirsutismo leve, más notorio en la cara.
  23. 23. Modificaciones del esqueleto: - Se acentúa lordosis lumbar, lo que permite que el centro de gravedad se mantenga sobre las extremidades inferiores (lumbalgia durante los últimos meses de embarazo).
  24. 24. Modificaciones del esqueleto: - Desviación del tronco hacia dorsal y abducción de los pies (marcha de pato).
  25. 25. Modificaciones del esqueleto: - Separación de sínfisis del pubis (3-4 mm en la mujer no embarazada) aumenta a 8-9 mm a las 28-32 semanas - Articulaciones de los miembros se edematizan.
  26. 26. Modificaciones del aparato respiratorio: Aumenta el consumo de O2 un 18% (necesario para el metabolismo fetoplacentario) El resto se utiliza para los procesos metabólicos aumentados de la madre. Modificaciones anatómicas: desplazamiento cefálico del diafragma aumento de la presión intraabdominal, al igual que la presión intratoráxica dilatación capilar en todo el tracto respiratorio que lleva a un engrosamiento de la mucosa nasofaríngea, de la laringe, de la tráquea y de los bronquios Volumen corriente. Existe marcado aumento ventilatorio ( de 500 mL a 700 mL) Existe aumento en la sensibilidad del centro respiratorio al CO2.
  27. 27. Modificaciones del aparato digestivo: vaciamiento gástrico retardado disminución de la contractilidad de la vesícula biliar
  28. 28. Modificaciones del aparato digestivo: tendencia a la constipació n (efecto inhibitorio de la progesteron a sobre la musculatura lisa intestinal)
  29. 29. Modificaciones del aparato digestivo: tendencia al reflujo gastroesofágic o (por aumento de la presión intraabdomina l e incompetencia del esfínter esofágico inferior)
  30. 30. Modificaciones del aparato digestivo: boca: encías edematosas, inflamadas y sangran con facilidad
  31. 31. Modificaciones del aparato digestivo: náuseas y vómitos: frecuentes al inicio del embarazo
  32. 32. Modificaciones del aparato digestivo: Hígado y embarazo: no hay variación en el tamaño hay modificaciones metabólicas.
  33. 33. Modificaciones del sistema nefrourológico: cada riñón aumenta 1 a 1,5 cms de longitud la pelvis renal se dilata al igual que los uréteres, que se elongan, se ensanchan y se curvan aumento en la estasia urinaria (propensión a las infecciones urinarias)
  34. 34. Modificaciones del sistema nefrourológico: modificaciones de la función renal: aumenta la tasa de filtración glomerular en más de un 50%. Vejiga: la presión del útero produce aumento de la frecuencia miccional. Aumenta capacidad a 1500 ml.
  35. 35. Modificaciones hematológicas: volumen hemático: incremento de alrededor de 1250 ml sobre los niveles pregestacionales (habitualmente 2600 ml). La mayor parte de este aumento acurre alrededor de la semana 32. Eritrocitos y hemoglobina total: existe aumento en ambos, pero menor con respecto al volumen plasmático Cambios en la volemia en el momento del parto y durante el puerperio: – Parto normal: 500 ml de pérdida hemática – Gemelar: 1000 ml – Cesárea: 1000 ml Leucocitos: recuento total de la serie blanca aumenta
  36. 36. Modificaciones del sistema endocrino. Hipófisis: volumen aumenta hasta en un 30 – 50% (fundamentalmente por el aumento del número de células secretoras de prolactina Páncreas: hiperplasia e hipertrofia de las células β de los islotes de Langerhans, productores de insulina, observándose hipoglicemia.
  37. 37. Modificaciones metabólicas: ganancia de peso retención hídrica cambios en el metabolismo proteico, de los hidratos de carbono, lípidos, electrolitos, hierro
  38. 38. SEMIOLOGIA OBSTETRICA. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Anamnesis: – Identificación de la paciente y su pareja: edad, estado civil, dirección, actividad, previsión – Motivos de consulta: “dolor a los ovarios”, “atraso de la regla”, “frialdad vaginal”, “reglas irregulares”, etc. – Embarazo actual: presencia de síntomas generales propios de la gestación. Percepción de movimientos fetales (habitualmente sucede entre las 18 y 20 semanas de gestación)
  39. 39. – Cálculo de la edad gestacional y fecha probable de parto: el embarazo en la mujer tiene una duración de 40 semanas (280 días), contadas a partir del primer día de la última menstruación. La edad gestacional se calcula empleando discos obstétricos.
  40. 40. Gestaciones y partos anteriores: interesa conocer el n° de gestaciones, n° de partos. Primigesta: mujer en su primer embarazo Multigesta: mujer que ha tenido 2 o más embarazos Primípara: madre que ha tenido un parto Multípara: la que ha tenido entre 2 y 5 partos Gran multípara: más de 5 partos Primigesta precoz: mujer que tiene su embarazo antes de los 15 años de edad Primigesta tardía: mujer que tiene su embarazo después de los 35 años
  41. 41. – Fórmula obstétrica: G P A – Antecedentes ginecológicos: Historia menstrual; menarquia; duración del ciclo mestrual, cuantía de la sangre menstrual; dismenorrea Duración se anota en números romanos y la duración del ciclo en números árabes; ej IV-V/28-30 Historia sexual Uso de anticonceptivos: embarazo con DIU, etc. Enfermedades ginecológicas – Antecedentes mórbidos – Hábitos – Antecedentes familiares
  42. 42. Examen físico general: Completo y minucioso Puede orientarnos a posibles problemas obstétricos: ej, talla inferior a 150 cms Estado nutritivo, etc.
  43. 43. Examen gíneco-obstétrico: se necesita disponer de instrumental adecuado. Se debe realizar en un ambiente con cierta privacidad.
  44. 44. Exploración abdominal: - dependiendo si es embarazo de primer trimestre Inspección: características y forma del abdomen, aumentos de volumen, estrías de distensión, línea parda, observar distribución del vello pubiano - Palpación embarazo entre 12 -15 semanas se presenta como tumor hipogástrico de borde superior cóncavo hacia el pubis, de superficie y contornos lisos y suaves, relativamente blando, indoloro
  45. 45. Auscultación: los LCF se pueden auscultar por medio del estetoscopio de Pinard o de Lee-Hillis (a partir de las 18 semanas de gestación). Por medio del ultrasonido es posible auscultar LCF desde las 9 a 10 semanas de gestación.
  46. 46. Examen obstétrico: Inspección: observar aparición de estrías, pigmentación línea media infraumbilical (línea parda), eversión umbilical. Desde las 20 semanas el útero ya distiende la pared abdominal. Desde las 30 semanas observar disposición del abdomen
  47. 47. Palpación: tamaño o volumen uterino orienta respecto a la edad gestacional: 11-12 semanas: palpable en hipogastrio 15-16 semanas: entre ombligo y pubis 20 semanas: a nivel umbilical Diagnosticar contracciones uterinas
  48. 48. Por medio de la palpación del contenido uterino se observa el diagnóstico de presentación y posición del feto y de la altura de la presentación en relación al canal del parto, además de la cantidad de líquido amniótico y relación del tamaño fetal con la edad gestacional.
  49. 49. - Maniobras de Leopold
  50. 50. Maniobras de Leopold
  51. 51. Mensura:
  52. 52. Auscultación: LCF tienen frecuencia entre 110 y 160 latidos por minuto (de debe apreciar frecuencia, intensidad y ritmo focos de auscultación varían con las diversas presentaciones la auscultación de LCF constituye un signo de certeza de embarazo
  53. 53. Pelvimetría clínica: externa e interna.
  54. 54. Exploración ginecológica: Inspección de genitales externos
  55. 55. Exploración ginecológica: Especuloscopía: observar paredes vaginales, cuello uterino y presencia de flujo (cuello habitualmente se presenta cianótico, hipertrófico y con cierto grado de apertura de su orificio externo, lo que produce eversión del epitelio endocervical.
  56. 56. Exploración ginecológica: Tacto vaginal: 1° mitad del embarazo: tacto bimanual vagino- abdominal, usando mano izquierda 2° mitad: valorar condiciones del cuello uterino y practicar pelvimetría interna, se debe realizar con la mano derecha.
  57. 57. Exploración ginecológica: en el primer trimestre, el tacto revela el cuello uterino reblandecido al igual que el istmo uterino (signo de Hegar) y los fondos de saco laterales de la vagina parcialmente rechazados por el crecimiento uterino (signo de Noble-Budin); el cuerpo uterino se palpa blando, aumentado de volumen, liso, regular e indoloro valorar apertura del orificio cervical externo
  58. 58. Exploración ginecológica: 2° mitad: cuello uterino debe permanecer cerrado, de 2 a 3 cms de longitud, de consistencia firme y de ubicación posterior.
  59. 59. Pelvimetría interna: ángulo subpubiano, prominencia de espinas ciáticas características del estrecho superior de la pelvis condición anatómica del sacro palpación del promontorio con la consiguiente medición de la conjugada vera. Medir diámetro biisquiático (puño del examinador debe caber transversalmente entre ambas tuberosidades isquiáticas.
  60. 60. Pelvis obstétrica: La pelvis ósea se divide en una parte superior: pelvis mayor o falsa y una inferior, la pelvis verdadera o menor (canal del parto).
  61. 61. la pelvis verdadera presenta un anillo superior o de entrada (estrecho superior de la pelvis) y uno inferior o de salida – estrecho superior: formado de anterior a posterior por el borde superior de la sínfisis del pubis y el cuerpo del pubis, eminencia íleo-pectínea, línea arqueada, borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio – la cavidad (canal del parto) de la pelvis menor está limitada por posterior por el sacro, el coxis, los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos; lateralmente y por anterior, por el isquion y el pubis – el estrecho inferior está limitado de anterior a posterior por el borde inferior de la sínfisis del pubis, ramas isquiopúbicas, borde inferior del ligamento sacrotuberoso y coxis la cavidad de la pelvis menor tiene una pared anterior corta (5 cms aprox) y una pared posterior larga (14 cms aprox).
  62. 62. Diámetros de la pelvis: -diámetros externos: -diámetros internos: - diámetros del estrecho superior de la pelvis: - transverso máximo: 13,5 cms - transverso útil o mediano (diámetro de Pinard): 12 cms - oblícuos: 12 a 12,8 cms
  63. 63. promonto- suprapúbico o conjugada anatómica: 11 cms - promonto retropubiano o conjugada vera: 10,5 cms - promonto subpubiano o conjugada diagonal: 12 cms(1,5 cms más largo que la conjugada vera)
  64. 64. - diámetros de la excavación pelviana 12 cms, a excepción del diámetro biciático, que constituye transversalmente el plano más estrecho de la excavación pelviana diámetros del estrecho inferior de la pelvis: – transverso: 11 cms – coxi-subpubiano; en reposo 9 cms. En período expulsivo 13 cms.
  65. 65. Topografía de la pelvis: - comprende el estudio de los planos, ejes e inclinación de la pelvis: •Planos de Hodge: son 4 planos paralelos de la pelvis menor
  66. 66. Topografía de la pelvis: - eje de la excavación pelviana - inclinación de la pelvis: ángulo formado por el plano del estrecho superior y la horizontal (fluctúa entre 48 y 60°)
  67. 67. Localización del feto en la pelvis: tiene importancia para evaluar el grado de descenso de la presentación en el canal del parto: sistema de los planos de Hodge y sistema de las espinas
  68. 68. Estrechez pelviana – vicios pelvianos: 1° grado: pelvis relativamente estrecha, con una conjugada vera entre 9 y 10,5 cms 2° grado: pelvis moderadamente estrecha, con una conjugada vera entre 7,5 y 9 cms 3° grado: pelvis absolutamente estrecha, conjugada vera menor de 7,5 cms Desproporción céfalo-pelviana: “la mejor pelvimetría es la prueba de trabajo de parto”
  69. 69. Actitud, situación, presentación y posición fetal: - Actitud fetal: El feto normal tiene una actitud general de flexión marcada. Ovoide fetal El ovoide fetal presenta 2 polos: cefálico: pequeño, regular y de consistencia dura y el polo podálico, de mayor tamaño, más irregular y de consistencia más blanda.
  70. 70. Actitud, situación, presentación y posición fetal: Situación fetal: así denomina a la relación entre eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal del útero. Puede ser longitudinal, transversa u oblicua. El 99% de los embarazos de término la situación del ovoide fetal es longitudinal.
  71. 71. Actitud, situación, presentación y posición fetal: - Presentación fetal: Así se denomina a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis. Se distinguen 3 tipos de presentación: cefálica, podálica y de hombro
  72. 72. Presentaciones cefálicas: en relación con el grado de flexión de la cabeza, se distinguen tipos de presentación cefálica: Presentación de vértice u occipucio: La flexión completa lleva al polo cefálico a ofrecer su diámetro más pequeño para atravesar el canal del parto, que es el suboccipitobregmáti co (9,5 cms). Punto de reparo es la fontanela posterior u occipital.
  73. 73. Presentación de sincipucio o bregma: la flexión no es completa, de tal manera que la zona de la cabeza fetal presentada al estrecho superior de la pelvis es la fontanela anterior o bregma. El diámetro presentado es el occisito frontal, de 12 cms. Punto de reparo es bregma
  74. 74. Presentación de frente: es la más distócica de las presentaciones. La región frontal es la presentada. El diámetro es el occipitomentoniano, con longitud promedio de 13,5 cms. El punto de reparo es la nariz.
  75. 75. Presentación de cara: diámetro presentado es el submento- bregmático (9,5 cms). Punto de reparo es el mentón.
  76. 76. Presentación podálica (de nalgas-pelvis): 3,5% de los partos. El feto ofrece sus nalgas, su pelvis el estrecho superior. Podálica completa: feto sentado en cuclillas sobre el estrecho superior. Punto de reparo es el sacro. Diámetro de presentación es el bitrocantéreo, de 9,5 cms.
  77. 77. Podálica incompleta: piernas extendidas, de tal manera que el polo podálico está constituido exclusivamente por las nalgas. Punto de reparo es el sacro y el diámetro presentado es el bitrocantéreo
  78. 78. Presentación de tronco: el feto ofrece el estrecho superior de la pelvis un hombro. El punto de reparo es el acromion. Es una presentación anormal que no permite el parto vaginal espontáneo.
  79. 79. Posición fetal: Se define posición a la relación del punto de reparo de la presentación con el estrecho superior de la pelvis materna: se distinguen posiciones anteriores, posteriores, transversas y oblicuas. A su vez, las posiciones transversas y oblicuas pueden ser derechas o izquierdas. El nombre con que se designa la variedad de la posición se establece mencionando primero el punto de reparo de la presentación, seguido del término ilíaco (que hace referencia a la pelvis), continuando con la ubicación derecha o izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis y luego si ésta es anterior o posterior.
  80. 80. El parto: Es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto.
  81. 81. Etapas del parto: 1° Etapa: Período de dilatación: – 2 o más contracciones dolorosas de 10 minutos – 30 segundos de duración – período mínimo de 1 hora – examen vaginal: un cuello centrado 50% borrado 1 cm de dilatación (orificio cervical interno).. Es la etapa más prolongada del parto. Se divide en fase latente y fase activa. Fase latente: – Nulípara: hasta 20 hrs – Multípara: hasta 14 hrs
  82. 82. 2° Etapa: – Período expulsivo: se extiende desde que la dilatación cervical se completa hasta que el feto es completamente expulsado fuera de la vulva. Nulíparas 90 min. Multíparas 60 minutos.
  83. 83. 3° Etapa: – Alumbramiento: se extiende desde la salida del feto hasta la completa expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Nulíparas 45 minutos. Multíparas 30 minutos.
  84. 84. Modificaciones fisiológicas determinadas por la actividad contráctil del útero durante el parto: las modificaciones y adaptaciones del parto se van realizando paulatinamente desde las últimas semanas de la gestación y se intensifican al desencadenarse el parto en estricta coincidencia con la actividad contráctil del útero.
  85. 85. - formación del segmento inferior: corresponde a la región ítsmica del útero no grávido. Es un proceso gradual que se inicia en las últimas semanas del embarazo y se completa durante el parto. la capacidad contráctil uterina es mayor en el fondo con respecto a la región ítsmica y cuello lo que determina una región contráctil activa y una región pasiva. Esta diferencia determina la formación y adelgazamiento del segmento inferior, que al final del embarazo mide sólo milímetros de espesor (esto convierte al segmento en la región para realizar la histerotomía en la cesárea.
  86. 86. borramiento y dilatación del cuello uterino: - a las 36 – 37 semanas: cuello de 2,5 a 3 cms de largo ambos orificios cerrados orificio externo orientado hacia atrás. se transformará en un anillo de 10 cms de diámetro que se continuará insensiblemente con el segmento inferior. Maduración cervical
  87. 87. - formación de la bolsa de las aguas: las membranas ovulares (corion y amnios) se desprenden de su inserción en el segmento y protruyen a través del canal cervical, especialmente durante la contracción uterina, forman la bolsa de las aguas.
  88. 88. descenso y expulsión del feto: – los movimientos que realiza el feto para atravesar el canal del parto desde su encajamiento a nivel del estrecho superior hasta su expulsión a nivel vulvar son determinados por la fuerza generada por las contracciones uterinas. En el expulsivo se suma la fuerza del pujo materno. Alumbramiento:
  89. 89. Mecanismo del parto en la presentación de vértice: comprende 6 tiempos: – acomodación de la cabeza: comprende la orientación de la cabeza: la sutura sagital se ubica en uno de los diámetros del estrecho superior. Flexión de la cabeza – Descenso de la cabeza: asinclitismo. Se considera la presentación encajada cuando el vértice alcanza el nivel de las espinas ciáticas (tercer plano de Hodge) y por lo tanto el diámetro biparietal se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis – Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros: para que el feto pueda ser expulsado, su polo cefálico debe estar orientado en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, es decir, con la fontanela posterior en relación a la sínfisis púbica. – Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros – Rotación interna de los hombros y rotación externa de la cabeza – Desprendimiento de los hombros.
  90. 90. Anestesia en obstetricia: La anestesia obstétrica actúa simultáneamente sobre la madre y el feto, no debiendo interferir con la contracción del músculo uterino, con el pujo materno, ni con la perfusión de la unidad feto-placentaria.
  91. 91. Esquema de inervación del aparato genital
  92. 92. Anestesia regional: Permite, además de bloquear el dolor durante el trabajo de parto y el parto, tener a la madre despierta y colaboradora, evitar la depresión respiratoria del recién nacido y disminuir el riesgo de vómito y aspiración materna. El feto puede ser influido por el paso directo del anestésico a través de la placenta y por alteraciones hemodinámicas que la anestesia puede producir en la madre, producto del bloqueo simpático (vasodilatación, disminución del retorno venoso, descenso de la presión arterial.
  93. 93. Analgesia epidural (o extradural o peridural):para acceder al espacio peridural se debe atravesar secuencialmente: piel, celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo. Este espacio contiene tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos. La punción debe efectuarse a nivel de L1-L2. Puede ser empleada en el período de dilatación y en el expulsivo.
  94. 94. Anestesia raquídea: se denomina también anestesia espinal. Consiste en depositar un anestésico local en el espacio subaracnoídeo. Uso más frecuente es en la operación cesárea (ya que produce un buen bloqueo motor, buena analgesia, asas intestinales contraídas y mantiene despierta a la paciente) y en el expulsivo del parto (saddle block). No se utiliza la raquídea en el período de dilatación, ya que bloquearíamos tempranamente el perineo y la musculatura abdominal que se necesita para relizar los pujos del expulsivo.
  95. 95. Anestesia pudenda: el bloqueo de los nervios pudendos es una buena anestesia para el período expulsivo ya que la inervación de la vulva y el perineo está dada por estos nervios. El punto de bloqueo del nervio se encuentra a nivel de las espinas ciáticas, hacia la línea media y hacia atrás, atravesando el ligamento sacroespinoso. Existen dos vías de acceso para el bloqueo pudendo: transvaginal y transperineal.
  96. 96. Anestesia paracervical: poco utilizada en la práctica clínica habitual Anestesia infiltrativa local: consiste en la infiltración con solución anestésica en la dermis y en el tejido subcutáneo para bloquear las aferencias sensitivas. Se efectúa infiltrando a lo largo del perineo en el sitio en que se va a efectuar la episiotomía.

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