1) O documento discute os desafios para a cobertura universal de saúde no mundo e no Brasil. 2) A cobertura universal de saúde é uma meta dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da ONU para garantir acesso a serviços de saúde essenciais para todos. 3) No Brasil, o SUS foi concebido para prover acesso universal, gratuito e igualitário à saúde, porém enfrenta desafios como financiamento, recursos humanos e medicamentos.

1. Desafíos para a
Cobertura Universal em
Saúde no Mundo e no
Brasil
André Medici
Debate: O Futuro do SUS: Desafios e Mudanças
Necessárias
Fundação Fernando Henrique Cardoso e Banco Mundial
São Paulo, 13 de Agôsto de 2019

2. DESAFIOS PARA
A COBERTURA
UNIVERSAL DE
SAÚDE NO
MUNDO

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CONTEXTO DA COBERTURA UNIVERSAL DE SAÚDE
O que é cobertura universal de
saúde?
1- Assegurar que todas as pessoas possam
ter acesso aos serviços de saúde de que
precisam - sem enfrentar dificuldades
financeiras.
2 - É um investimento em capital humano e
um motor fundamental para o crescimento e
desenvolvimento econômico inclusivo e
sustentável.
3 - É uma maneira de apoiar as pessoas
para que possam atingir seu pleno potencial
e realizar suas aspirações.
Cobertura Universal de Saúde é uma das Metas
Dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável
(ODS)
Meta 3.8 do ODS 3 - alcançar a saúde universal,
incluindo a proteção contra riscos financeiros, o
acesso a serviços essenciais de saúde de
qualidade e o acesso a medicamentos e vacinas
essenciais, seguros, eficazes, de qualidade e a
preços acessíveis para todos.
Esta meta tem dois indicadores:
3.8.1 - cobertura dos serviços essenciais de saúde
3.8.2 - proporção da população com gastos
catastróficos em saúde.

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COBERTURA UNIVERSAL É...

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9 As Três Fronteiras de Expansão da Cobertura Universal de Saúde

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O QUE MEDEM OS INDICADORES 3.8.1 E 3.8.2
Indicador 3.8.1 – Índice de
cobertura dos serviços de
saúde
Porcentagem da população com o
acesso a serviços de saúde
preventivos, curativos, de
reabilitação ou paliativos. Os
serviços recebidos devem ser de
qualidade suficiente para alcançar
ganhos potenciais de saúde.
3
Indicador 3.8.2 – Índice de
Gastos Catastróficos em
Saúde
Porcentagem de domicilios cujo
gasto direto com saúde (sem
reembolso) ultrapassa a
capacidade das familias de
pagar, de acordo com
direfentes tetos de gasto
estabelecidos, colocando-as
potencialmente em dificuldades
financeiras.

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ÍNDICE DE COBERTURA DE SERVIÇOS DE SAÚDE (ICSS)
O ICSS é um índice composto por 16 indicadores com base em de dados disponíveis em meados de 2017. Sempre que possível, as
estimativas foram calculadas pela OMS usando categorias e métodos padronizados para melhorar a comparabilidade internacional. Esta
abordagem pode resultar em diferenças entre as estimativas aqui apresentadas e as estatísticas nacionais oficiais ou endossadas por
países individuais. Mais detalhes sobre os indicadores e estimativas apresentados aqui estão disponíveis em
http://apps.who.int/gho/cabinet/uhc
SOBRE O ICSS
Saúde Reprodutiva e Atenção
Materno-Infantil (4 indicadores) .
Controle de Doenças Não-
Transmissíveis (4 indicadores).
Controle de Doenças Transmissíveis
(4 Indicadores).
Capacidade Operacional e Acesso aos
Serviços de Saúde (4 indicadores)

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INDICADORES QUE COMPÕE O ICSS
SAÚDE REPRODUTIVA E ATENÇÃO
MATERNO-INFANTIL (SRAMI)
• Acesso ao planejamento familiar
• 4 visitas pré-natais
• Vacinação DPT-3
• Detecção e tratamento de casos
suspeitos de pneumonia.
CONTROLE DE DOENÇAS
TRANSMISSÍVEIS (CDT)
• Tratamento Efetivo da TB
• Tratamento do HIV-AIDS
• Acesso a mosquiteiros impregnados com
inseticida (*)
• Acesso ao Saneamento Básico
CONTROLE DE DOENÇAS NÃO-
TRANSMISSÍVEIS (CDNT)
• Pressão arterial normal;
• Nível médio de glicose no sangue
normal;
• Prevenção-detecção do câncer cérvico-
uterino realizada (*);
• Percentagem de não-fumantes.
CAPACIDADE OPERACIONAL E
ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE
(COASS)
• Leitos hospitalares por habitante;
• Trabalhadores de saúde por habitante;
• Acesso a medicamentos básicos (*);
• Capacitação para o Regulamento
Sanitário Internacional.

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RESULTADOS DO ICSS – SITUAÇÃO EM 2017 (%)
Regiões ICSS SRAMI CDT CDNT (*) COASS
Mundo 64 75 54 63 71
África 46 55 40 - 37
• Norte 64 73 50 62 77
• Subsahariana 42 51 37 - 27
Ásia 64 75 51 63 71
• Leste 77 86 64 64 99
• Sul 53 66 41 64 47
• Sudeste 59 78 45 59 63
• Central 70 81 56 58 93
• Oeste 65 69 59 57 79
Europa e América do Norte 77 88 73 58 96
América Latina e Caribe 75 81 65 68 88
Oceania 74 83 71 62 84

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AS NECESSIDADES INSATISFEITAS DE SAÚDE AINDA ERAM ENORMES
AO REDOR DE 2017...
Milhões de Pessoas com Necessidades (escala logarítmica)
Saneamento Básico
Controle de hipertensão
Controle do tabagismo
Mosquiteiros impregnados
Planejamento familiar
4 visitas pre-natais
Vacinação (DPT3)
Tratamento HIV-AIDS
Tratamento efetivo de TB

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MAIS A VELOCIDADE DE COBERTURA TEM AUMENTADO EM RELAÇÃO A
ALGUMA DELAS...
Cobertura Mundial (%) de alguns indicadores que fazem parte do ICSS: 2000-2016

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ÍNDICE DE COBERTURA DE SERVIÇOS DE SAÚDE (ICSS) NOS DOIS
GRUPOS DE PAÍSES COM MAIOR COBERTURA POR VOLTA DE 2017
Países com ICSS igual ou maior a 80% (23 países)
Austrália, Áustria, Bélgica, Brunei, Canadá, Dinamarca,
França, Islândia, Israel, Itália, Japão, Luxemburgo,
Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Portugal, Coréia do
Sul, Singapura, Suécia, Suiça, Inglaterra e Estados
Unidos.
Países com ICSS entre 70% e 79% (48 países)
Argélia, Argentina, Antigua e Barbuda, Barbados,
Bielarússia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica,
Cuba, Chipre, República Tcheca, República
Dominicana, Equador, El Salvador, Estônia,
Finlândia, Alemanha, Grécia, Granada, Hungria,
Irlanda, Jordânia, Casaquistão, Kuwait, Malásia,
Malta, México, Nicaragua, Oman, Panamá, Peru,
Polônia, Catar, România, Eslováquia, Eslovênia,
Espanha, Tailândia, Macedônia, Trinidad e Tobago,
Turquia, Uruguai, Venezuela, Vietnam.
Em 112 países o Índice de Cobertura de Serviços de saúde é igual ou inferior a 69%. Em 38 países o
ICSS é gual ou inferior a 45% - a maioria deles na África Sub-Sahariana

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ALGUNS DADOS DO ICSS NA AMÉRICA LATINA – DIMENSÃO SAÚDE
REPRODUTIVA E ATENÇÃO MATERNO-INFANTIL

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ALGUNS DADOS DO ICSS NA AMÉRICA LATINA – DIMENSÃO CONTROLE DE DOENÇAS
TRANSMISSÍVEIS

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ALGUNS DADOS DO ICSS NA AMÉRICA LATINA – DIMENSÃO CONTROLE DE DOENÇAS
NÃO-TRANSMISSÍVEIS

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ALGUNS DADOS DO ICSS NA AMÉRICA LATINA – DIMENSÃO CAPACIDADE
OPERACIONAL E ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

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MORTALIDADE MATERNA EM PAÍSES SELECIONADOS DA AMÉRICA LATINA:
2009-2015
62
58
56 55 54 54
52
65 65
59 60
48
46
44
27 26 25 24 23 23 22
73 72
69
66 67 66
64
53
45
42 42 41
39 38
94
92
85
75
72
70
68
20 19
17 16 16 15 15
98 99 99 98 98 97
95
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil nascidos vivos) Países Selecionados AL: 2009-2015
AR BR CH CO MX PE UR VE
Fonte: World Bank Indicators, 2019

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MORTALIDADE INFANTIL EM PAÍSES SELECIONADOS DA AMÉRICA LATINA
(2009-2017)
Taxas de Mortalidade Infantil em Países selecionados da América
Latina (por mil nascidos vivos)
Paises 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
AR 13,4 13 12,5 11,9 11,3 10,7 10,2 9,7 9,2
BR 17,5 16,7 16 15,4 14,9 14,5 14 14,6 13,2
CH 7,7 7,5 7,2 7,2 7,1 6,9 6,7 6,6 6,3
CO 16,4 15,9 15,4 14,9 14,4 14 13,5 13,1 12,7
MX 15,3 14,9 14,5 14,1 13,7 13,2 12,7 12,2 11,5
PE 16,6 15,8 15,1 14,4 13,7 13,1 12,6 12,1 11,6
UR 9,7 9,2 8,8 8,5 8,2 8 7,6 7,3 7
VE 14,4 14,3 14,3 14,6 15,4 16,9 19,2 22,2 25,7
Fonte: World Bank Indicators, 2019

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3%
12%
O QUE MEDE O ÍNDICE DE GASTOS
CATASTRÓFICOS COM SAÚDE
das famílias no mundo, ou 808
milhões de pessoas gastavam
mais de 10% de seu orçamento
familiar com saúde ao redor de
2017.
das famílias no mundo, ou 179
milhões de pessoas gastavam mais
25% de seu orçamento familiar com
saúde ao redor de 2017
Diferentes estudos adotam diferentes
abordagens. Alguns estudos definem como
catastróficos os gastos diretos das famílias
com saúde quando excedem uma
determinada porcentagem (por exemplo,
10% ou 25%) da renda ou do consumo.
A América Latina e o Caribe têm a taxa mais alta de gastos diretos
com saúde no limiar de 10% (14,8%). A Ásia tem a segunda taxa
mais alta (12,8%) mas é a primeira região onde a maioria das
pessoas que enfrentam pagamentos catastróficos com saúde está
concentrada.

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MILHÕES DE
PESSOAS COM
GASTOS
CATASTRÓFICOS
EM SAÚDE
(ODS-INDICADOR 3.8.2)

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GASTOS CATASTRÓFICOS EM SAÚDE EM PAÍSES SELECIONADOS DA
AMÉRICA LATINA (AO REDOR DE 2017)

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PRINCIPAIS DESAFIOS E SOLUÇÕES PARA A
COBERTURA UNIVERSAL DA SAÚDE NO MUNDO
• Condicionantes Externos: O nivel de desenvolvimento, a organização e valores sociais, o
desenho e a institucionalidade dos sistemas de saúde não permitem aplicar uma solução
única. Uso de tecnologias de informação e pagamento por resultados (valor) pode
agilizar processos viáveis de trasformação, mas sua implantação deve ser costumizada.
• Financiamento: Não se trata somente de colocar mais recursos, mas sim de aumentar a
eficiência e os resultados com os recursos disponíveis (espaço fiscal limitado para
aumentar gastos mas ampliado para aumentar a eficiência)
• Demografia e Epidemiologia: Envelhecimento doenças não transmissíveis exigem novo
desenho dos sistemas de saúde e de seus modelos de financiamento – mais controle dos
fatores de risco, promoção, prevenção, melhores diagnósticos edetecção precoce,
saúde centrada no paciente e análise do entorno populacional;
• Recursos Humanos: Dos 40 milhões de novos profissionais de saúde projetados para 2030
poucos vão para os países em desenvolvimento. Estes países precisam hoje de mais 18
milhões de profissionais de saúde para alcançar a cobertura universal. É necessario
transformar a força de trabalho em saúde, sua composição, capacitação e seus métodos
de remuneração
• Medicamentos, Equipamentos e Insumos Básicos: Preço cada vez maior dos
medicamentos. Drogas recentemente aprovadas para o câncer e para a hepatite C, por
exemplo, têm uma promessa enorme, mas vêm com preços que as deixam fora de alcance
para a maioria dos países em desenvolvimento. Tecnologia de informação e engenharia de
processos por resultados se pagam e reduzem custos na saúde (caso bionexo)

23. Os Desafíos da
Cobertura
Universal de
Saúde no Brasil

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A CONCEPÇÃO DO SUS: 1988-1993
• Inovação no Marco das Políticas Públicas
Mundiais nos Países em Desenvolvimento;
• Acesso Universal, Gratuito, Igualitário e
Integral à Saúde;
• Descentralização e Comando Único em cada
esfera de Governo;
• Participação Social através de Conselhos de
Saúde;
• Financiamento Garantido pelo Orçamento da
Seguridade Social;
• Demora na Implementação: Hiper-inflação e
economia política desfavorável;
• Os gastos públicos com saúde entre 1989 e
1993, tiveram uma queda real de 35,2% e os
gastos federais com saúde cairam 46,3% no
mesmo período.

25. 25
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A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS: 1994-2002 (1)
• Plano Real estabeleceu o ambiente econômico
para a implementação do SUS;
• Entre 1994 e 2002 os gastos públicos em saúde
cresceram 75% o que só foi possível num
contexto onde as taxas anuais de inflação
baixaram do patamar de 4 para 1 digito
• Processos automáticos de descentralização dos
recursos federais a saúde aos Estados e
Municípios (Norma Operacional Básica - NOB
01 de 1996).
• Valorização da Atenção Básica à Saúde, com a
adoção de programas como os de agentes
comunitários de saúde (PACS) e o Programa de
Saúde da Família (PSF). Gastos com atenção
básica passaram de 11% para 20% entre 1995 e
2002.

26. 26
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A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS: 1994-2002 (2)
• consolidação das esferas estaduais e
municipais como gestores do sistema
de saúde;
• implantação de transferências fundo-
a-fundo de recursos entre esferas de
governo;
• introdução de mecanismos de
programação e transferência de
recursos baseada em critérios
técnicos, epidemiológicos e de
resultados operacionais
• Estabelecimento de mecanismos de
controle e avaliação dos resultados.

27. 27
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A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS: 1994-2002 (3)
• Recursos adicionais para o financiamento
dos gastos federais com saúde foram
criados através da (CPMF) e vinculação de
receitas para a saúde (12% Estados e 15%
Municípios - EC29 de 2000);
• Implantação de organizações sociais e
parcerias público-privadas, aumentando a
autonomia na gestão dos hospitais e
estabelecimentos de saúde, livres das
amarras e ineficiências do serviço público;
• Criação da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e da Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS) para regular:
(i) as ações que poderiam gerar riscos
coletivos a saúde nos setores de produção,
medicamentos e tecnologia, e; (ii) a
expansão dos seguros de saúde
suplementar.

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A CONSOLIDAÇÃO DO SUS: 2003 -2010
• Poucas inovações no sistema. Algumas iniciativas foram
descontinuadas: Ex: regionalização e cartão SUS;
• Expansão da Rede: quantidade de estabelecimentos de saúde
passou de 22.000, em 1981, para 75.000, em 2009;
• Continuidade e expansão da estratégia de saúde da família
e atenção básica: Em 2010 cobria pouco mais de 50% da
população brasileira.
• Maior equidade regional com a redução das disparidades
regionais na oferta de serviços;
• Municipalização excessiva: e a parcela de leitos hospitalares
sob controle dos municípios aumentou de 11% para quase
50% entre 1985 e 2009;
• Crescimento da oferta hospitalar pública: de 22% em 1988
para 35% em 2009;
• Crescimento dos gastos públicos em saúde: média de 3% ao
ano.
• Redução dos gastos das famílias com saúde: A parcela de
gastos diretos das familias caiu no decorrer do tempo, mas
ainda representava 30% do total de gastos médicos em 2008.
• Preferência por planos privados de saúde: A proporção de
gastos em planos privados subiu, bem como a quantidade de
indivíduos com cobertura de planos de saúde privados.

29. 29
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Evolução da Cobertura do PSF 1998-2011

30. 30
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Mas a cobertura do PSF ainda é baixa nos grandes
centros urbanos...

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A CRISE DO SUS: 2011...?
• Envelhecimento e deterioração do modelo gerencial, do SUS
sem incorporar avanços nos mecanismos de gestão e sistemas
de informação;
• Abandono de projectos estruturais que poderiam levar a
melhorias de gestão e organização territorial, como redes de
saúde;
• Intensificação do uso político (não técnico) das transferências
de recursos aos estados e municípios:
• Estagnação da oferta e qualidade do PSF, deterioração da
qualidade dos serviços prestados pelo SUS e queda na
credibilidade pública do sistema;
• Crise econômica e fiscal (a partir de 2014), com efeitos
negativos na queda do financiamento público do SUS;
• Aumento dos casos de corrupção, malversação e uso
inadequado dos recursos do SUS;
• Redução da população coberta pelos planos de saúde
suplementar em função da crise econômica, aumentando a
demanda pelo SUS;
• Judicialização crescente da saúde drenando recursos crescentes
do sistema com repercussões negativas na inequidade;
• Tentativas de reforma administrativa do sistema após o
impeachment.

32. 32
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Queda na Credibilidade Pública do SUS

33. 33
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33
Problemas percebidos no acesso aos serviços (2014)

34. 34
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ESTAGNAÇÃO DA OFERTA-QUALIDADE DO PSF
• Entre 2010-2013 – estagnação da cobertura
do PSF;
• Julho 2013 – governo lança o programa
Mais Médicos que catapultou a cobertura
do PSF;
• Mesmo que algumas áreas tenham
aumentado coberturas, isto não significa
que o programa tenha a funcionar de
maneira ideal;
• A qualidade dos médicos cubanos,
segundo muito, deixava a desejar e a falta
de recursos e supervisão pode ter levado a
problemas como o aumento da
mortalidade infantil entre 2015 e 2016.
Julho-2013
Mais Médicos

35. 35
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Inequidades na distribuição de médicos
35

36. 36
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REDUÇÃO DA POPULAÇÃO COBERTA PELA SAÚDE SUPLEMENTAR

37. 37
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GASTOS PÚBLICOS EM SAÚDE CRESCERAM ANTES DA CRISE…

38. 38
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TAMBÉM SÃO MENORES COMO PROPORÇÃO DO GASTO TOTAL E DO
GASTO DO GOVERNO

39. 39
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MAS SÃO MENORES, EM TERMOS PERCAPITA, DO QUE OUTROS
PAÍSES DA AMÉRICA LATINA

40. 40
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Gastos Públicos com saúde nas 3 esferas de Governo
antes da crise (1980-2013)
Gastos
Federais
45% dos
gastos
totais
com
saúde
Gastos totais com saúde nas 3 esferas de Governo em R$
Bilhões de Dez. 2009

41. 41
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HereGastos Federais com Saúde no Brazil – Curto Prazo

42. 42
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DESAFÍOS DO SUS
• Financiamento: Mais recursos ou melhor análise
das oportunidades trazidas pelo espaço fiscal?
Priorização de recursos no orçamento.
• Eficiência: Estudos do Banco Mundial estimam que
o SUS perdeu R$22 bilhões em 2013 por conta da
ineficiência. Como aumentar a eficiência?
• Qualidade e Desempenho: Gestão apropriada de
insumos e tecnologia e mudança nas formas de
pagamento que incentivem os provedores alcançar
melhores resultados:
• Modelos de Gestão Mais Eficientes: Redes de
saúde com porta de entrada e Intensificar promoção,
prevenção e diagnóstico precoce para todos os
riscos.
• Integração Publico x Privado: sinergias entre o
financiamento público e o privado de saúde
(especialmente no que diz respeito ao uso da saúde
suplementar). Integrar o pluralismo.
• Informação para a gestão ágil, transparência e
tomada de decisões – O Datasus necessita ser
reformulado para criar interoperabilidade com os
registros eletrônicos de paciente que poderiam ter
se desenvolvido com o abortado cartão SUS.

43. 43
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PERSPECTIVAS PARA O SUS 2.0
• Ênfase na atenção Básica – criação
da Secretaria de Atenção Básica no
Ministério da Saúde;
• Prontuário Eletrônico do Paciente;
• Parcerias público-privadas;
• Parcerias de desenvolvimento
produtivo para a transferência de
tecnologia;
• Reestruturação e integração da
saúde suplementar.

44. 44
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As preferências orçamentárias e a crise…
44
MUITO OBRIGADO
André Medici
www.monitordesaude.blogspot.com
amedici@worldbank.org