El 3 de noviembre de 2015, la Fundación Ramón Areces organizó en su sede en Madrid (C/ Vitruvio, 5) una jornada sobre ‘El cáncer como consecuencia del envejecimiento: posibles soluciones’. Coordinado por la investigadora María Vallet Regí, del Departamento de Química Inorgánica y Bioinorgánica de la Universidad Complutense de Madrid, contó con la presencia, entre otros científicos, de Mariano Barbacid, Lodovico Balducci y Theresa Guise.

1. Function and frailty: prognosis, diagnose and
therapeutical tools and objectives in elders with cancer
Dr. Leocadio Rodríguez Mañas
Servicio de Geraitría
Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
Madrid, 3 de Noviembre de 2015

2. Cáncer en el anciano vs. el
anciano con cáncer
CANCER
•Agresividad
•Estadio
Paciente
•Esperanza de vida
•Tolerancia del tratamiento
Reserva funcional
Reserva social
Reserva financiera
Decisiones
Tratamiento
•Eficaz
•Toxicidad

3. YA DISPONEMOS DE DATOS SOBRE LOS QUE ASENTAR
RECOMENDACIONES…PERO HAY QUE RECAPITULAR PARA
SEGUIR AVANZANDO

4. CONTENIDO DE LA CONFERENCIA
El cambio del marco: ¿Qué ha ocurrido?
El camino desde la autonomía al deterioro funcional:
¿dónde intervenir? La importancia de la fragilidad.
El reto de los Sistemas de Salud en el siglo XXI: algunas
propuestas desde el concepto de fragilidad
Fragilidad y cáncer: Un buen ejemplo

5. Cáncer en el anciano vs. el
anciano con cáncer
• Tiempo
• Comorbilidad
• Función
LOS MARCOS A CONSIDERAR

6. Lo que ha de ocurrir tras la muerte….
….simplemente no ocurre

7. GBD 13, DALYS AND HALE
Collaborators
Lancet 2015

8. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
65 70 75 80 85
5%
10%
25%
50%
NORMAL
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
65 70 75 80 85
EXPECTATIVADEVIDA
Edad al diagnóstico
Welch HG et al., Ann Intern Med 1996; 124: 577-584.
MUJERES HOMBRES

9. 15
10
0
20
5
25
65 70 75 80 85 90 95
Male Female 2004
INE. Anuario Estadístico, 1997.
Life-expectancy in Spain for people
older than 65 yrs
Time for functional declineTime for functional decline
Mobility disability
Frailty
BADL
Dementia posthypos

11. DM and Mortality
Bertoni AG. Diabetes Care 2002;25:471-475
0
0,5
1
1,5
2
2,5
65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Age
Mortalityrate
Females
Males
COMPETENCIA POR LA MORTALIDAD

12. Unmet needs
In older adults the main consequence of co-
morbidities is their impact on physical and cognitive
function, that means on quality of life
Cognitive dysfunction should be added to the list of the complications of diabetes,
along with retinopathy, neuropathy, nephropathy and cardiovascular disease.
• Older persons with comorbidities
are at higher risk than those without
comorbidities of:
– Functional disability
– Cognitive impairment
– Depression
– Falls and fractures
– Cancer mortality and vascular
deaths
Cukierman T, et al. Diabetologia. 2005;48(12):2460-9.
Ageing and
comorbidity
Cognitive
dysfunction
Falls and
fractures
Functional
decline and
depression
CV disease,
cancer and
all cause
morbidity/
mortality

13. Disability
“Failure to thrive”
unctionalCapacity
Death
Usual
Successful
Accelerated
D
E
A
T
H
THE NEW TRUE
CHALLENGE
LONGEVITY
(AMOUNT OF LIFE)
QUALITY OF LIFE
(FUNCTION)
CHRONIC
DISEASE
HEALTH
SYSTEMS
+
SOCIAL
SYSTEMS
Prevention
Risk manag.
Empowerment
Integrated
Coordinated.
Continued
Free-of-disability life expectancy

14. Demographic change and ageing

15. LO QUE COMPROMETE LA CALIDAD DE VIDA
ES LA DISCAPACIDAD, NO LA ENFERMEDAD
(IMPACTO INDIVIDUAL)
LO QUE COMPROMETE EL GASTO SANITARIO
ES LA DISCAPACIDAD, NO LA ENFERMEDAD
(IMPACTO SOCIAL)
LOS HECHOS (II)
La expectativa de vida seguirá aumentando,
pero poco
Si no podemos prolongar mucho más la
cantidad de vida, deberíamos centrarnos en
la calidad de vida
ESPAÑA
0
5.000
10.000
15.000
20.000
20.000
55.000
No Leve Moderada Grave Muy grave
Nivel de dependencia a los 70 yr.
Healthcostsuntildeath($/year)
EE.UU
Gasto público (€) en mayores de 70 años
según grado de discapacidad (por año)
ESPAÑA

17. Me han vacunado contra la polio y las paperas,
la varicela, la tos ferina y el sarampión.
Luego me caí por las escaleras.
Charlie Brown - Charles M. Schulz
ATENCION AL
VERDADERO OBJETIVO:
¡¡¡LA FUNCION!!!

18. CONTENIDO DE LA CONFERENCIA
El cambio del marco: ¿Qué ha ocurrido?
El camino desde la autonomía al deterioro funcional:
¿dónde intervenir? La importancia de la fragilidad.
El reto de los Sistemas de Salud en el siglo XXI: algunas
propuestas desde el concepto de fragilidad
Fragilidad y cáncer: Un buen ejemplo

19. Biological, Psychological,
Social, societal
modifiers/assets and
deficits, Health and Care
systems
Frailty: a Complex Syndrome of Increased Vulnerability
Age
Life-course
Determinants:
Biological
(including
genetic)
Psychological
Social, Societal
Environment
Chronic
Disease
Decline in
physiologic
reserve
Adverse outcomes
•Disability
•Morbidity
•Hospitalization
•Institutionalization
•Death
Candidate
markers
•Nutrition
•Mobility
•Activity
•Strength
•Endurance
•Cognition
•Mood
Modified from Bergman H, 2008
REVERSIBILITY

20. (JAGS 2008; 56: 2171-9)
Basal
IMPAIRED
1 month
Basal IMPAIRED
3 months
Basal IMPAIRED
6 months
Basal IMPAIRED
12 months

21. NECESITAMOS
DIAGNOSTICAR
LAS SITUACIONES
QUE PRECEDEN LA
DISCAPACIDAD
PARA INTERVENIR
“A TIEMPO”

22. USUAL
TIME
Frailty: a Complex Syndrome of Increased
Vulnerability
FRAILTY
Age
Life-course
Determinants:
Biological
(including
genetic)
Psychological
Social, Societal
Environment
Chronic
Disease
Decline in
physiologic
reserve
Adverse outcomes
•Disability
•Morbidity
•Hospitalization
•Institutionalization
•Death
Candidate
markers
•Nutrition
•Mobility
•Activity
•Strength
•Endurance
•Cognition
•Mood
REVERSIBILITY
Prevent/Delay Frailty
Health Promotion and Prevention
Delay Onset
Delay/Prevent
adverse outcomes, care
FRAILTY
Age
APPROPRIATE
TIME
CHRONIC DISEASES
Lancet, November 2014

23. FRAILTY

24. +
FRAILTY
DISEASES
CONDITIONS
MULTIPLE

25. CRITERIA DEFINITION
1.Weightloss Unintentionalweightlossof4.5Kgduringthelastyear
2.Exhaustion
Using the responses (YES/NO) to two statements of the CES-D
DepressionScale(OrmeJetal.,1986)
3.Physical
activity
Assessed by the short version of the Minnesota Leisure Time
Activityquestionnaire(TaylorHLetal.,1978)
4.Slowness Assessedbywalktimeandstratifiedbygenderandheight
5.Weakness
Assessed by grip strength and stratified by gender and Body
MassIndex
• Frailtywillbeidentifiedbythepresenceofthreeormoreofthecriteria.
• Pre-frailtywillbeidentifiedbythepresenceofoneortwoofthecriteria
What is Frailty?
• A biological syndrome
• A state of increased vulnerability
to stressors
• Decreased physiological reserve
in multiple systems
• Limited capacity to maintain
homeostasis
• Prevalence around 10% in
different population’s studies
Fried’s criteria for frail or pre-frail individuals
(Fried L, et al. J Gerontol. 2001;56:M146–M156)

26. Why is Frailty Important?
Baseline frailty status predicting adverse
outcomes clinically associated with frailty Hazard
ratios*
estimated
over 3 years
Frail
Incident fall 1.29
Worsening
mobility
1.50
Worsening
ADL disability
1.98
First
hospitalisations
1.29
Death 2.24
0
10
20
30
40
50
60
Heart failure Cancer Diabetes Hypertension
Percentofpatients(%)
13.6% 15.8% 25% 50.8%
Frailty in different medical conditions
– Cardiovascular Health Study (2001)
Fried L, et al. J Gerontol. 2001;56:M146–56.
*The ratio risk of frailty group (either frail or intermediate)
relative to the non-frail group with regards to the event of
interest (e.g., first fall, death)

27. 70 75 80 85 90
VARONES
22
11
0
Expectativadevida(años) Expectativa de vida
70 75 80 85 90
MUJERES
Walter LC. JAMA 2001;285:2750-2752

29. With permission from H. Bergmann
ONG

30. La fragilidad, pero no la enfermedad, explica el exceso de riesgo de muerte
y discapacidad en poblacion anciana con DM (ETES-TSHA)
*
*
*
Basic model Basic model +
disability
Basic model +
disability + FTS
Basic model +
disability + FI
Variable HR LL UL HR LL UL HR LL UL HR LL UL
Charl
son
Inde
x
Age 1,111 1,078 1,144 1,096 1,062 1,132 1,068 1,022 1,116 1,075 1,037 1,114
Sex 0,563 0,385 0,823 0,533 0,362 0,786 0,510 0,328 0,795 0,540 0,366 0,797
Charlson I. 1,155 1,067 1,251 1,124 1,026 1,232 1,009 0,894 1,138 0,987 0,882 1,104
Disability NI 2,255 1,477 3,442 1,292 0,748 2,231 1,095 0,653 1,839
Frailty I.* NI NI 1,042 1,025 1,059 1,063 1,041 1,085
Frailty I.** NI NI 1,229 1,134 1,333 1,356 1,222 1,503
Frailty I.*** NI NI 1,511 1,286 1,776 1,838 1,494 2,260
Basic model Basic model +
disability
Basic model +
disability + FTS
Basic model +
disability + FI
Variable HR LL UL HR LL UL HR LL UL HR LL UL
CCV
and
ACV
Age 1,100 1,068 1,134 1,089 1,056 1,124 1,067 1,022 1,114 1,078 1,041 1,116
Sex 0,667 0,457 0,974 0,602 0,406 0,893 0,518 0,331 0,812 0,564 0,376 0,845
Ccv 1,581 1,041 2,399 1,587 1,042 2,415 1,459 0,907 2,347 1,372 0,888 2,120
Acv 1,783 1,066 2,985 1,350 0,792 2,302 0,952 0,494 1,834 0,819 0,452 1,485
Disability NI 2,266 1,484 3,459 1,232 0,712 2,131 1,071 0,638 1,797
Frailty I.* NI NI 1,041 1,024 1,058 1,062 1,041 1,084
Frailty I.** NI NI 1,224 1,128 1,327 1,352 1,220 1,498
Frailty I.*** NI NI 1,497 1,272 1,762 1,828 1,488 2,244
DEATH
Basic model Basic model + FTS Basic model + FI
Variable OR LL UL OR LL UL OR LL UL
Charlson Index Age 1,124 1,067 1,184 1,069 1,007 1,135 1,100 1,042 1,161
Sex 1,972 1,174 3,314 1,244 0,688 2,249 1,869 1,097 3,185
Charlson I. 1,168 1,023 1,332 1,117 0,967 1,291 1,046 0,905 1,209
Frailty I.* NI 1,031 1,009 1,053 1,051 1,021 1,082
Frailty I.** NI 1,165 1,048 1,294 1,283 1,108 1,486
Frailty I.*** NI 1,357 1,099 1,675 1,647 1,228 2,209
Basic model Basic model + FTS Basic model + FI
Variable OR LL UL OR LL UL OR LL UL
CCV and ACV Age 1,120 1,063 1,179 1,065 1,004 1,130 1,101 1,044 1,161
Sex 2,261 1,347 3,794 1,353 0,747 2,452 1,946 1,140 3,322
Ccv 0,952 0,497 1,822 0,828 0,404 1,695 0,800 0,409 1,566
Acv 3,143 1,113 8,875 2,352 0,726 7,617 1,790 0,579 5,538
Frailty I.* NI 1,035 1,014 1,056 1,054 1,025 1,085
Frailty I.** NI 1,186 1,070 1,315 1,303 1,131 1,501
Frailty I.*** NI 1,407 1,144 1,730 1,699 1,280 2,254
DISABILITY

31. 5-Year Mortality by Level of SBP or DBP at Entry, in 2
Population-Based Studies of those aged 85 and Older
Goodwin, J of Gerontol 2003
Hypertension paradox

33. POSIBLES EXPLICACIONES
• LONGEVIDAD Y FUNCIONALIDAD OBEDECEN A
MECANISMOS DISTINTOS
• CONCURREN MULTIPLES ENFERMEDADES EN EL MISMO
SUJETO (COMPETENCIA DE RIESGOS)
• LA EDAD EXPLICA LA MAYOR PARTE DEL RIESGO
POBLACIONAL. RR VS. RA
• LAS COSAS PASAN EN UN MARCO TEMPORAL

34. Longevity and frailty: a complex relationship
• Some mechanisms operating mainly on
longevity
• Some mechanisms operating mainly on
frailty
• Some shared mechanisms operating in
the same way
• Some shared mechanisms operating in
the opposite way

35. HOMA-IR is associated to the development
of frailty, but an increase in insulin
signalling is associated to ageing

36. Endocrinology of aging. TSHA

37. Fried LP et al, 2009

38. CONTENIDO DE LA CONFERENCIA
El cambio del marco: ¿Qué ha ocurrido?
El camino desde la autonomía al deterioro funcional:
¿dónde intervenir? La importancia de la fragilidad.
El reto de los Sistemas de Salud en el siglo XXI:
algunas propuestas desde el concepto de fragilidad
Fragilidad y cáncer: Un buen ejemplo

39. PACIENTE “CLASICO”
(siglo XX)
Una enfermedad
Sin impacto sobre la
función
Sin secuelas funcionales
PACIENTE MODERNO
(siglo XXI)
Varias enfermedades crónicas,
con reagudizaciones frecuentes
Con impacto sobre la función
Con secuelas funcionales
Características del pacienteCaracterísticas del paciente
Rodríguez-Mañas; 2001
DEBEMOS CAMBIAR NUESTRO MODO DE PENSARDEBEMOS CAMBIAR NUESTRO MODO DE PENSAR

40. Lancet 2015; 385: e7-9

41.  Focused on preservation of function
 Tailored to the characteristics of the
patient
 Avoiding undesired effects of
treatment (hypos)
But also
 Timely
NEW OBJECTIVES
for new challenges,
MEAN
a different management

42. LONGEVITY
(AMOUNT OF LIFE)
QUALITY OF LIFE
(FUNCTION)
CHRONIC
DISEASE
HEALTH
SYSTEMS
+
SOCIAL
SYSTEMS
Prevention
Risk manag.
Empowerment
Integrated
Coordinated.
Continued
 Management of chronic disease oriented to avoid frailty and preserve function
 Management of frailty, as the phenotypic expression of disease in older adults
 Management of frailty, as the main predictive factor of adverse outcomes
 Promoting integrated, coordinated and continued care
OUR CHALLENGE
OUR APPROACH
TO MAINTAIN

43. Caracteristicas del PacienteCaracteristicas del Paciente
Rodríguez-Mañas; 2001
ENFOCADOS EN
LA ENFERMEDAD
ENFOCADOS EN
LA FUNCION
Caracteristicas de los Sistemas de SaludCaracteristicas de los Sistemas de Salud
PACIENTE “CLASICO”
(siglo XX)
Una enfermedad
Sin impacto sobre la
función
Sin secuelas funcionales
PACIENTE MODERNO
(siglo XXI)
Varias enfermedades crónicas,
con reagudizaciones frecuentes
Con impacto sobre la función
Con secuelas funcionales

44. OCTOBER, 2015

45. Robust Frail Functional
Limitation
Disability Dependency
Definition
Interventions to
improve quality
and outcomes -
and prevent or
delay further
functional
decline
What
How
Where
?
What
How
Where
?
What
How
Where
?
What
How
Where
?
What
How
Where
?
Potential reversibility of
functional decline
Frailty and function as a dynamic state
CARE FOCUSED ON
Preventing
frailty
Preventing
Disability
Treating
Frailty
Preventing
Disabilty
Treating
Functional
Decline
Preventing
Dependency
Treating
Disability
Managing
Dependency

46. CONTENIDO DE LA CONFERENCIA
El cambio del marco: ¿Qué ha ocurrido?
El camino desde la autonomía al deterioro funcional:
¿dónde intervenir? La importancia de la fragilidad.
El reto de los Sistemas de Salud en el siglo XXI: algunas
propuestas desde el concepto de fragilidad
Fragilidad y cáncer: Un buen ejemplo

47. Enfermedad, mortalidad y función
Enfermedades
Crónicas (ECV
DM, Demencia.
OCFA)
Cáncer
Otras EECC
(artrosis, OP…)
MUERTE DISCAPACIDAD
+ ++++
++++ +
--- ++++

48. Reserva funcional, fragilidad,
incapacidad y muerte
Porcentajedefunciónmáxima
100
30
20
0
Fragilidad
Incapacidad leve/moderada
Incapacidad grave
Muerte
Bortz II WM, J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M283-M288
Lunney y cols., JAMA 2003; 289: 2387-2392
- Muerte súbita
- Enfermedad terminal
- Fracaso orgánico
- Fragilidad

49. EDAD
PREVALENCIA

50. The Energetic Pathway to Mobility Loss: An Emerging New Framework for Longitudinal Studies on Aging
Jennifer A. Schrack, J Am Geriatr Soc . 2010 October ; 58(Suppl 2): S329–S336.
Disability
FunctionalCapacity
Death
Usual
Successful
Accelerated
D
E
A
T
H

51. Cáncer en el anciano vs. el
anciano con cáncer
CANCER
•Agresividad
•Estadio
Paciente
•Esperanza de vida
•Tolerancia del tratamiento
Reserva funcional
Reserva social
Reserva financiera
Decisiones
Tratamiento
•Eficaz
•Toxicidad

52. Puts MTE et al
Annals of Oncology 25: 307–315, 2014
Función y riesgo de complicaciones en el tratamiento

53. Puts MTE et al
Annals of Oncology 25: 307–315, 2014
Función y riesgo de muerte

55. Cancer Control, 2007

56. 56
¿Por qué la fragilidad no recibe la atención suficiente?
Problemas en su diagnóstico
Problemas en su codificación
Escasez de ensayos clínicos y, en consecuencia, de tratamientos
Ausencia de datos coste-beneficio de las intervenciones
J Epidemiol Commun Health, 2014

57. 57
¿Por qué la Valoración Geriátrica no recibe la atención suficiente?
Falta de consenso en el “Gold Standard” de la VG
Problemas en la clasificación en grupos de riesgo
Escasez de información sobre las características psicométricas
Problemas de calidad de la información publicada
Puts MTE et al
Annals of Oncology 25: 307–315, 2014

58. CGACGACGACGA
Physiological ReservePhysiological Reserve
•AgeAge
•GeneticsGenetics
Physiological ReservePhysiological Reserve
•AgeAge
•GeneticsGenetics
FunctionalityFunctionality
•Functional impairmentFunctional impairment
•Disability/dependencyDisability/dependency
•Tasks/BADL/IADLTasks/BADL/IADL
FunctionalityFunctionality
•Functional impairmentFunctional impairment
•Disability/dependencyDisability/dependency
•Tasks/BADL/IADLTasks/BADL/IADL
Social issuesSocial issues
•HomeHome
•Social networkSocial network
•CarersCarers
•EconomyEconomy
Social issuesSocial issues
•HomeHome
•Social networkSocial network
•CarersCarers
•EconomyEconomy
Psychological issuesPsychological issues
•QoLQoL
•ExpectanciesExpectancies
•SexualitySexuality
Psychological issuesPsychological issues
•QoLQoL
•ExpectanciesExpectancies
•SexualitySexuality
Accidentes and safetyAccidentes and safety
•AbuseAbuse
•FallsFalls
Accidentes and safetyAccidentes and safety
•AbuseAbuse
•FallsFalls
Life stylesLife styles
•DietDiet
•ExerciseExercise
•Toxiv habitsToxiv habits
Life stylesLife styles
•DietDiet
•ExerciseExercise
•Toxiv habitsToxiv habits
SensesSensesSensesSenses
Mental StatusMental Status
•CognitionCognition
•MoodMood
Mental StatusMental Status
•CognitionCognition
•MoodMood
DiseasesDiseases
•CommorbiditiesCommorbidities
DiseasesDiseases
•CommorbiditiesCommorbidities
FrailtyFrailtyFrailtyFrailty
Care issuesCare issues
•Risk scalesRisk scales
Care issuesCare issues
•Risk scalesRisk scales
DrugsDrugsDrugsDrugs
NutriciónNutriciónNutriciónNutrición
Geriatric SyndromesGeriatric SyndromesGeriatric SyndromesGeriatric Syndromes

59. 59Garcia-Garcia FJ et al., JNHA 2011
Garcia-Garcia FJ et al., JAMDA 2014

60. Hamaker MJ et al., Lancet Oncology 2012

63. Hamaker MJ et al., Lancet Oncology 2012

65. Kenis C et al., J Clin Oncol 2014

66. (Intervention)
(Risk/Diagn./Progn.)
(Diagn./Interven.)
(Diagn./Interven.)
FRAILTOOL
S
(Diagnosis)

67. Our research projects as Coordinator
FRAILCLINIC is aimed at assessing the feasibility and
effectiveness of programs designed to detect and
manage frail older patients in high risk clinical settings
The FRAILOMIC initiative is a large scale
research project aiming to identify risk, diagnostic
and prognostic biomarkers for the development of
frailty and its progression into disability.
A randomized clinical trial to evaluate the effectiveness
of a multi-modal intervention in older people with type 2
diabetes on frailty and quality of life
FRAILTOOLSA comprehensive validation of tools to screen
and diagnose frailty in different clinical and
social settings to provide instruments for
integrated care in older adults

68. Servicio Fried
(%)
Frail
(%)
Tilbg
(%)
Grng
(%)
Rockw
(%)
ISAR
(%)
Bald
(%)
G8
(%)
VES13
(%)
Total
Urgencias 50,51 40,71 68,14 74,34 47,46 78,76 60
Cardiología 61,39 41,36 65,55 62,32 42,47 54,61
Cirugía
electiva
24,67 15,48 30,32 30,72 5,16 21,27
Cirugía
urgente
53,33 41,54 37,50 50,77 18,46 40,32
Oncología 47,92 30,00 36,00 40,00 6,00 14,28 81,6
3
34,69 36,31
Agregado 47,43 33,67 51,27 53,23 28,34

69. Gabriel García Márquez
La valoración funcional debiera formar parte del
proceso de toma de decisiones en TODOS los
pacientes ancianos (≥75 años) con cáncer
Dicha valoración debe incluir la evaluación de la
fragilidad
Se necesitan estudios bien diseñados que permitan
perfilar instrumentos diagnósticos y grupos de riesgo
en diferentes tipos de tumores y abordajes
terapéuticos

71. ¿Preguntas?¿Preguntas?