Dr. Santoro Corso GLUP TV - 22-23 marzo 2013

1. Highligths in Chirurgia Ricostruttiva Pelvica
Corso GLUP: Treviso 22-23 Marzo 2013
Il prolasso ed alterazioni
della defecazione associati:
cosa e come fare
G.A.Santoro, M.D., Ph.D.
Responsabile, Modulo Pavimento Pelvico
I°Dipartimento di Chirurgia, Treviso
Honorary Professor, Shandong University (China)
Direttore, Scuola Nazionale Intersocietaria di
Ecografia di Pavimento Pelvico
www.endorect.com

2. Alterazioni della Defecazione
Incontinenza
Stipsi

3. Prolasso ed Alterazioni della Defecazione
Control Fecal Rectal
incontinence prolapse
Urinary 30% 53% 66%
incontinence
Genital 12% 18% 34%
prolapse
UI and GP 12% 18% 31%
Gonzalez-Argente, DCR 2001

6. Obstructed Defecation Syndrome

7. Alterazioni della Defecazione: Stipsi
• Slow transit constipation
– Alterazione della motilità colica
• Defecazione ostruita (stipsi all’uscita)
– Rettocele
– Prolassi multicompartimentali
– Intussuscezione retto-rettale
– Contrazione paradossa del puborettale
• Stipsi mista

8. Prolasso ed Alterazioni della Defecazione
Incontinenza
Stipsi

10. TPUS

11. Pouch of
Douglas
Uterus
Rectum
Bladder
PR
Symphysi
spubis
Anal canal
Vagina Urethra

12. Small bowel
Bladder SP
Rectum

13. Prolasso Posteriore ed Ostruita Defecazione
• Approccio addominale
(laparotomico/laparoscopico)
• Approccio transanale
• Approccio perineale
• Approccio vaginale
(fasciale o protesico)

14. Rettocele: Colpoperineoplastica Posteriore

15. Rettocele ed Ostruita Defecazione
• Correzione del rettocele
– 88% Mellgren et al. 1995
– 73% Kahn e Stanton 1997
• Dispareunia
– 19% Mellgren et al. 1995
– 33% López et al. 2000
– 27% Kahn e Stanton 1997

16. Rettocele ed Ostruita Defecazione
Evacuazioni Rettali dopo Colporrafia Posteriore
25
20
15
No
10
≤1/week
5 >1/week
Daily
0
Preop. 1 Year 5 Years
Mellgren et. al, DCR 1995 & 2000

17. Intussuscezione

18. Rettopessi Sacrale
Orr-Loygue Suture

19. Rettopessi Sacrale
Ripstein Ivalon sponge

20. Rettopessi Sacrale Laparoscopica

21. Intussuscezione ed Ostruita Defecazione
Evacuazioni Rettali dopo Rettopessi
0,5
0,4
0,3 Deterioration
Unchanged
0,2 Improved
0,1
0
Schultz et al, DCR 2000

22. Stipsi dopo Rettopessi Sacrale
• Cicatrice e rigidità del retto
• Lesione della innervazione per la divisione dei
legamenti laterali
• Dolicosigma
• Orr-Loygue: 58% peggioramento della stipsi

23. Rettopessi Ventrale Laparoscopica
D’Hoore et al, Surg Endosc 2006

24. Rettopessi Ventrale Laparoscopica

25. Rettopessi Ventrale Laparoscopica
Intussuscezione ed Ostruita Defecazione
• 42 pazienti
• No complicanze postoperatorie maggiori
• Recidive in 2 pazienti
• Sintomi di ostruita defecazione risolti in 16
pazienti (85%) su 19
D’Hoore et al, BJS 2004

26. Rettopessi Ventrale Laparoscopica
Intussuscezione e Defecazione Ostruita
• 65 pazienti
– 49 pazienti con mista OD/IF
– 12 pazienti con OD pura
• 56 pazienti (86%) miglioramento di OD
– 33 curati
– 23 migliorati
Lindsey et al, Colorectal Disease 2011

27. Rettopessi Ventrale Laparoscopica
Intussuscezione ed Ostruita Defecazione
• 17 pazienti
• Complicanze
– rimozione della mesh (1)
– infezioni di ferita (1)
• Miglioramento dei sintomi
– In 9 pazienti risoluzione OD
– In 6 pazienti lievi sintomi di OD
van den Esschert et al., Surg Endosc 2008

28. Resezione – Rettopessi (Frykman-Goldberg)
22 pazienti
Morbilità 26%
Risoluzione OD: 8/20
Johnson et al, 2003

29. Stapled Transanal Rectal Resection: STARR

30. Selezione dei pazienti:
• Ostruita defecazione
– Spinta prolungato; - Evacuazione incompleta
• Difetto anatomico
– Rettocele; - Intussuscezione

31. STARR: Risultati
Preop. 3 mesi 6 mesi 1 anno
Incompleta
99% 24% 21% 19%
evacuazione
Digitazioni 88% 6% 4% 4%
Dolore 63% 26% 21% 20%
Lassativi 52% 13% 10% 10%
Boccasanta et al., DCR 2004

32. STARR: North American Pilot Study
• Cleveland Clinic Ohio + Orlando
• 43 pazienti con OD
• Rettocele e/o intussuscezione rettale
% Patients Experiencing All of the Time
BL 1-mo 3-mo 6-mo 12-mo
100
80
60
40
20
0
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33. STARR: Eventi Avversi
• Sanguinamento 12%
• Ascessi perianastomotici 2%
• Stenosi rettali 2%
• Trombosi emorroidarie 3%
• Ragadi 1%
• Sepsi con retropneumoperitoneo 1%
Gagliardi et al. DCR 2008

34. STARR: Eventi Avversi
• Urgenza defecatoria (26%)
• Fistola rettovaginale
• Sepsi / necrosi perineale
• Apertura della linea di sutura
• Dolore anale prolungato o cronico (88%)
• Chiusura del retto con la stapler
Naldini, Colorectal Disease 2011

35. STARR: Complicanze perioperatorie
PR
PR

36. Intussuscezione: Proctopessia Endorettale

37. Prolasso Rettale Esterno

38. Prolasso Rettale: Operazione di Delorme

39. Prolasso Rettale: Operazione di Delorme
60 pazienti
Follow-up medio: 88 mesi
Complicanze globali: 15%
Recidive: 23%
Mortalità: 7%
Miglioramento della OD: 54%
Miglioramento della IF: 42%
Marchal F, Dis Colon Rectum 2005

40. Prolasso Rettale: Operazione di Altemeier

41. Rettocele: Mesh Repair

42. Rettocele: Mesh Repair

43. Stipsi e Neuromodulazione Sacrale
• Pochi studi
• Numero limitato di pazienti
• Problematiche
– Tipo di stipsi
– Caratteristiche dei pazienti

44. Neuromodulazione Sacrale

45. Neuromodulazione Sacrale

46. Neuromodulazione Sacrale

47. Stipsi e Neuromodulazione Sacrale
Trial Multicentrico
• 5 centri europei
• 62 pazienti sottoposti al I°Tempo
– 50 pazienti con slow transit
– 12 pazienti con ostruita defecazione
• 3 settimane di screening
• 45/62 pazienti (73%) impiantati (II°tempo)
• Miglioramento della stipsi: 87%
Kamm et al: Gut 2010;59:333-4

48. Stipsi e Neuromodulazione Sacrale
Risultati
– Slow transit constipation (37/ 50)
– Outlet dysfunction (8/ 12)
• Success rate 33-87% at latest follow-up
– 15/ 45 met all success criteria
– 39/ 45 met at least one success criterion
Kamm et al: Gut 2010;59:333-4

49. Stipsi e Neuromodulazione Sacrale
Kamm et al: Gut 2010;59:333-4

50. Stipsi e Neuromodulazione Sacrale
Kamm et al: Gut 2010;59:333-4

51. Contrazione Paradossa del Puborettale
• Biofeedback
• Efficacia: 25-60%
Dailianas et al., J Clin Gastroenterol 2000

52. Prolasso ed Incontinenza Fecale
• Riduzione della pressione
basale (lesione sfintere
interno)
• Scarsa contrazione
sfinteriale volontaria
(lesione sfintere esterno)
• Lesione nervo pudendo
• 30-80% di IF nei prolassi
rettali completi

53. Incontinenza Fecale: Lesioni da Parto
3-9% dei parti per via vaginale sono associati a lesioni sfinteriali anali

54. IF: Ecografia Endoanale

55. IF: Riparazione Sfinteriale

56. Riparazione Sfinteriale Anale

57. IF: Graciloplastica Dinamica

58. IF: Sfintere Anale Artificiale

59. IF: Agenti Volumizzanti - PTQ

60. IF: Agenti Volumizzanti - Gatekeeper

61. IF: Radiofrequenza

62. IF: Sling Posteriore
Yamana et al, DCR 2004

63. IF: Neuromodulazione Sacrale

64. 9.4
Incontinent episodes / week
2.9
1.9

65. Fecal Incontinence Quality of Life

66. Incontinenza Fecale: Trattamento
ICI: International Consultation on Incontinence

67. Prolasso ed Alterazioni della Defecazione
Conclusioni
• Atteggiamento Conservativo
– Abitudini di vita
– Trattamenti medici
– Biofeedback
• Chirurgia in casi selezionati
• Nuove opzioni terapeutiche
• Approccio multidisciplinare ed
Unità di Pavimento Pelvico