Videoconferencia realizada 25 de marzo del 2015, con base en la Guía de Práctica Clínica "Reducción de la Frecuencia de OPERACIÓN CESÁREA" IMSS-048-08 (actualización 2014)

1. REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE
LA OPERACIÓN CESÁREA EN BASE
A LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA
IMSS‐048‐08 (actualización 2014)
DR. JUAN MANUEL HERNANDEZ JAVIER

2. Justificación
•La cesárea se realiza frecuentemente en
países europeos
•Gran Bretaña 21%
•Estados unidos 26%
•Chile, Argentina, Paraguay y México rebasa
50%.

3. •La OMS menciona que en ninguna región del
mundo se justifica incidencia mayor del 10‐15 %
•La alta frecuencia de cesárea es un problema de
salud publica

4. •Complacencia del medico y la paciente
•Experiencia de obstetras jóvenes temor a
problemas médicos y legales
•Desproporcionado aumento en el segundo
periodo de parto (RCO2008)
•Reducción de la cesárea 25% mediante una
segunda opinión (Althabe F 2004)
•Guías de practicas clínica(instrumento
adecuado)

5. •Consecuencias
•Complicaciones inmediatas
•Hemorragia
•Transfusiones de sangre y derivados con
riesgos
•Lesiones a órgano vecinos
•Mediatas
•Infección locales o generales

6. •Mediatas y tardías
•Infección local y general
•Dismenorrea por adenomiosis
•Riesgo de ruptura uterina
•Trombo embolias

7. •Complicaciones anestésicas
•Bronco aspiración.
•Absorción de anestésico
•Paro respiratorio
•Perforación de duramadre
•Cefalea. vértigos
•Lesiones permanentes de raíces nerviosas

8. •Mayor morbilidad y mortalidad materna
•Hemorragia(mas de 1000 ml) NICE 2011
•Eventos trombo‐embólicos
•Infecciones
•Placenta previa adherencia anormal de placenta
(c. previa)
•Riesgo de acretismo se incrementa a 24% con
una cesárea y a 67 % con 3 o mas cesáreas

9. GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA
•Establece criterios precisos de indicaciones
•Herramienta para estandarizar manejo de la
operación cesárea.

10. Clasificación de la operación
cesárea
● A. Según antecedentes obstétricos de la
paciente.
● Primera .. la que se realiza por primera
● iterativa antecedentes de una o mas cesáreas
● B.. indicaciones.
● Urgente. Resolver o prevenir una
complicación materna o fetal en etapa critica
● Electiva. Programada antes de inicio de trabajo
de parto

11. Tipos de Cesáreas
● Transperitoneal
● Corporal clásica
● Segmento corporal tipo Beck
● Segmento arciforme tipo Kerr
● Extra‐peritoneal

12. Indicaciones para la Operación
Cesárea
● Absolutas
● Cesárea iterativa
● Presentación pélvica
● Sufrimiento fetal
● Retraso en crecimiento intrauterino
● Desprendimiento prematuro de placenta normo
inserta
● Placenta previa
● Incisión uterina corporal previa

13. Indicaciones absolutas de operación
cesárea
● Presentación de cara.
● Prolapso de cordón umbilical
● Hidrocefalia
● Gemelos unidos
● Infecciones maternas de trasmisión vertical
(VIH)
● Embarazo pretermino producto menor de
1500 gr.
● Condilomas vulvares grandes

14. Indicaciones relativas de operación
cesárea
● Desproporción céfalo‐pélvica
● Enfermedad hipertensiva del embarazo
● Ruptura prematura de membranas
● Embarazo pos‐termino
● Embarazo múltiple
● Distocia dinámica
● Antecedentes de deciduo‐miometritis

15. Indicaciones relativas
 Insoinmunizacion materno fetal
 Diabetes mellitus
 Antecedentes de deciduomiometritis
 Metroplastía
 Miomectomía

16. Indicaciones relativas de Cesárea
● Miomatosis
● Compromiso de histerorrafia
● Oligohidramnios
● Cirugía vaginal previa
● Primigesta añosa
● Cesárea electiva

17. Lineamiento técnico para la operación y practica
de cesárea 2007
Indicaciones
● Causas fetales
● Macrosomia que condiciona desproporción
cefalopelvica
● Alteraciones de la situación, presentación, actitud fetal.
● Prolapso del cordón umbilical
● Sufrimiento fetal
● Malformaciones fetales incompatibles con el parto
● Embarazo prolongado que este contraindicado el parto
● Cesárea posmortem

18. Lineamiento técnico para la operación y practica
de cesárea 2007
Indicaciones
● Causas mixtas síndrome de desproporción
cefalo‐pélvica
● Preeclampsia eclampsia
● Embarazo múltiple
● Infección amniótica
● Insoinmunizacion materno fetal

19. Definición y contexto de la Operación
Cesárea
● Es un procedimiento quirúrgico que tiene
como objetivo extraer al feto vivo o muerto
a través de incisión uterina, después que
el embarazo a llegado a la viabilidad fetal .

20. Historia natural de la
Operación Cesárea
● Cesárea transperitoneal(atraviesa peritoneo )
● Extra peritoneal excluyendo peritoneo
● Cesárea histerectomía
● Historia
● Talmud ya lo menciona
● Numa Pompilio 715‐673

21.  Segundo periodo
 Segunda mitad del siglo XIX
 Rousset 15 operaciones seguidas de éxitos.
 Ossiander, Jorg , Ritgen, Physick
 Tercer periodo
 Porro (amputación de útero y sutura de cérvix)
 Saenger 1882 describe la cesárea clásica

22. Aspectos Quirúrgicos de la Operación
Cesárea
 Lavado abdomino‐genital . Incluyendo vagina
 Incisión vaginal trasversa menor dolor
posoperatorio y mejor efecto cosmético (incisión
de Joel Cohen)
 Histerotomía corporal, anterior o fúndica con
placenta previa anterior y acretismo placentario.
 Placenta previa y/o acretismo no desprender la
placenta
 Reparación intra‐abdominal de útero ,
exteriorización de útero aumenta riesgos
hemorragia infección ( NICE2011)

23. Mayor riesgo de ruptura uterina en
histerorrafia de un solo plano (NICE 2011 ).
Peritoneo parietal y visceral se pueden dejar
sin suturar
Paciente con mas de 2 cms de celular
subcutáneo, el cierre disminuye incidencia de
infecciones subcutáneas (NICE 2011)
No hay diferencia significativa en uso
rutinarios de drenajes
No hay técnica quirúrgica exclusiva o
absoluta.

24. Cuidados Pos‐operatorios
Ingesta temprana de líquidos y alimentos
Sonda vesical se ha asociado como factor de
riesgo posparto.
No hay diferencia entre el retiro temprano de
sonda vesical o tardía.
Uso de medias elásticas o compresión
neumática intermitente
Trombo profilaxis con heparina con un factor
de riesgo mayor o dos menores
Movilización temprana

25. Estrategias para disminuir la
Operación Cesárea
● Ingresar a la paciente en fase activa de tdp y
no realizar inducciones in necesarias
● Esperar trabajo de parto espontaneo
● Comité de vigilancia indicaciones hallazgos
y retroalimentación

26. Estrategias que se han
planteado Política sistemática de 2da. Opinion
 Grupos de apoyos para pacientes (médicos y enfermeras)
 Involucrar a paciente, familiares y grupos de salud en
los programas de educación continua.
 Realizar talleres periódicos sobre VFE y manejo activo
del TDP
 Uso de oxitocina y VFE en pacientes con cesárea previa

27. Induccion del trabajo de
parto
● Requisitos para iniciar prueba de trabajo de parto
● Embarazo de termino
● Pelvis útil
● Cefálico abocado
● Dilatación de 4 cms o mas
● Actividad uterina regular
● Membranas rotas
● Buen estado materno fetal
● Evacuación de vejiga y recto

28. Requisitos
● Estimacion del progreso que se espera obtener en
perido de tiempo determinado
● Vigilar cuidadosamente la evolucion ( partograma)
● La presencia de meconio no contraindica la prueba
● Indicar analgesia a criterio medico

29. Cuidados de la prueba de trabajo de
parto
● Mantener de 3 a 5 contracciones en 10 minutos
● Según la etapa del trabajo de parto se emplearan oxitocicos
● Auscultación FCF cada 15 a 30 minutos
● O si es posible motorización electrónica
● Vigilar cambios en características de liquido amniótico
● Tacto vaginal cada 2 hrs. anotando.
● Descenso, dilatacion, rotación, flexión, y moldeamiento de
cabeza
● Se suspende prueba al no obtener respuesta esperada o
indicación de cesárea

30. Pruebas de parto en pacientes con
antecedentes de cesárea en embarazo
previo
● Si la pelvis materna es útil. No hay contraindicación para un
parto.
● Deberá ser en un hospital donde haya obstetra, pediatra,
anestesiólogo y quirófano disponible.(ACOG 2004 Y RCOG 2007)
● Deberá contar con motorización electrónica continua
● Estudios observacionales. No han demostrado que la talla del
feto por clínica o usg. Sea de utilidad en la predicción de
falla del parto.

31. Prueba de parto en pacientes con
Cesárea Previa
● Tasa mas baja de cesárea cuando se utiliza parto grama
con líneas de acción de 4 hrs.
● Se debe registrar en expediente clínico tipo de incisión
de la cesárea previa
● Tiempo mínimo de decisión e inicio de cesárea de 30
min. (Guidelines for vaginal birth after previus
cesarean birth 20005)

32. Tratamiento del dolor
durante el parto
● Informar a la paciente sobre riesgos y beneficios(R)
● Consentimiento informado (R)
● Anestésicos y analgésicos influyen sobre FCF ( E )
● Monitoreo de FCF. antes y después de
procedimiento (R )
● Uso de narcóticos
● Recomienda uso de analgesia peridural en la prueba
de TDP. Después de cesárea

33.  La analgesia combinada epidural espinal de
anestésico local con opiode. Inicio de
instalación mas rápido (Practice Guidelines
for Obstetric Anestesia )
 Fentanyl 25 mcg
 Ropivacaina 2 mg

34. Cuidados anestésicos
periopertorio
● Uso de antiácidos no particulados citrato de sodio
● Agonistas de los receptores H2
● Metoclopramida ..
● Uso de precarga con soluciones cristaloides
● Inclinar mesa de cirugia 15 grados

35. Después de la cesárea
Vigilancia por personal especializado
Valorando permeabilidad de vía aérea
Estabilidad cardio‐respiratoria
Estado de conciencia
Signos vitales, Grado de dolor cada media
hora..hasta estar estable
Personal capacitado

36. Vigilancia fetal durante el parto
 Trazo toco cardiográfico anormal se presenta
en 55‐87 %.
 R . Monitorización electrónica fetal continua
después del inicio de trabajo de parto en
pacientes con antecedentes de cesárea

37. Manejo en la presentación
de pelvis
● E . Contraindicada versión externa en
pacientes con cicatriz uterina previa
● E . Se ha observado resultados perinatales
pobres, esto ha incrementado el número de
cesáreas

38. Prevención y manejo de las distocias
● Hasta 32 % de las cesáreas son indicadas por
distocia de contracción
● Prevención y tratamiento de distocia de
contracción se recomienda dosis respuesta de
oxitocina , amniotomia, y analgesia obstétrica
(ACOG 2004).

39. 
 Manejo de la fase latente prologada
 Evitar ingreso
 Reposo, hidratación
 Vigilancia y observación regular
Prevencion y manejo de la distocia

40. Utilización de forceps y vacuum
● 30% de pacientes con cesárea requerirán
asistencia
● Indicaciones fetales
● Compromiso fetal
● Indicaciones maternas
● Cansancio materno
● Enfermedades cardiacas ( III a IV )
● Expulsivo prolongado

41. 
Evidencia –recomendación
 Recomendaciones
 Evaluar situación clínica de cada paciente
 Informar sobre riesgos beneficios
 Firmar consentimiento informado
 Personal capacitado
 Educar a residentes en arte del parto
instrumentado

42. Criterios de referencias
● Una o mas cesáreas
● Cicatrices en cuerpo uterino
● Placenta previa , con una o mas cesareas
previas sospecha de acretismo por
ultrasonido bidimensional o doppler color.
Deberán ser enviadas a tercer nivel

43. Requisitos para iniciar la prueba
de trabajo de parto
•Embarazo de termino
•Cefálico abocado
•Dilatación de 4 cm. O mas
•Actividad uterina regular
•Membranas rotas
•Buen estado materno fetal

44. Requisitos para iniciar la prueba
de trabajo de parto
•Vejiga y recto vacíos
•Vigilancia
•Partograma
•Meconio no contraindica la prueba
•Analgesia o anestesia (criterio medico)

48. GRACIAS POR SU ATENCION !!!!
NO HAY MALA HERRAMIENTA EN
BUENAS MANOS !!!