Sistemik skleroz (SS), cilt ve iç organların fibrozu ve mikrosirkulasyon bozuklukları ile karakterize, bağ dokusunun sebebi bilinmeyen sistemik bir hastalığıdır.

1. SKLERODERMA

2. • Sistemik skleroz (SS), cilt ve iç organların fibrozu ve mikrosirkulasyon
bozuklukları ile karakterize, bağ dokusunun sebebi bilinmeyen
sistemik bir hastalığıdır.
• SKLERODERMA = SERT CİLT
• Heterojendir.

3. EPİDEMİYOLOJİ
• İnsidans : 9-19 / 1 milyon
• Prevalans: 50-300 / 1 milyon Türkiye verisi: 220/1 milyon
• K / E : 5 /1 (Erkek cinsiyetinin sistemik sklerozda kötü prognostik bir
faktör olduğu gösterilmiştir.)
• Başlangıç yaşı genellikle 30-50
• 25 yaş altı başlangıç nadir

5. • Nadir görülen bir hastalıktır. Fakat GÖR, Raynaud fenomeni, halsizlik
ve muskuloskeletal ağrı gibi genel popülasyonda sık karşılaşılan
semptomlarla karakterizedir. Dolayısıyla hekim farkındalığı erken
tanıda önemlidir. Erken tanı mortalite ve morbiditeyi azaltır.

7. Skleroderma Tipleri
Lokalize Skleroderma
• Morphea
• Lineer skleroderma
Jeneralize Skleroderma
• Sınırlı Kütanöz Sistemik
Sklerozis
• Diffüz Kütanöz Sistemik
Sklerozis
Pre-skleroderma
Skleroderma sine sklerozis
Çakışma Sendromları

8. Sınıflandırma
I. Lokalize skleroderma
1. Linear skleroderma: sıklıkta çocuklukta görülür. Ve genellikle
dermatomal bir dağlım içinde deri ve subkutan dokunun sklerozuna
neden olur.

9. Lineer skleroderma
• En coup de sabre - Bu tip lineer skleroderma , lezyonların bir kılıç
darbesine benzediğin için bu terim kullanılır.

10. I. Lokalize skleroderma
2. Morfea: Lokalize ve yaygın morfea olmak üzere 2’ye ayrılır. Daha önce
normal olan gövde veya ekstremitede gelişen sklerotik deri yamaları ile
karakterizedir.

11. Copyrights apply

14. Sklerodermasız skleroderma
• <%5
• Organ tutulumu ön planda
• %50 ilerde deri sertliği
• Raynaud+ kapilleroskopik
bulgular + otoantikorlar

15. Pre-skleroderma
• Pre-skleroderma; Raynaud fenomeni bulunan bir olguda
• anti topoizomeraz I(Scl-70 ), antisentromer antikor gibi sklerodermaya özgü oto
antikorlardan birinin bulunması
ve/veya
• tırnak yatağı kapilleroskopik incelemelerde kapillerlerde anormalliğin saptanması
• Olguda sklerodermanın gelişebileceğine işaret eder ve bu tablo pre skleroderma
olarak isimlendirilir.

17. Örtüşme sendromları
• Sistemik lupus eritematozus (SLE), inflamatuar artrit ve enflamatuar
kas hastalıkları olan bazı hastalarda tipik skleroderma cilt değişiklikleri
meydana gelebilir. Bazı durumlarda,miks bağ dokusu hastalığının
teşhisi konulur, ancak bu geçici bir durumu yansıtabilir. Karma bağ
dokusu hastalığı tanısı alan birçok hasta zamanla SSc, SLE veya
dermatomiyozit şeklinde gelişerek zamanla farklılaşır, bazıları ise çoklu
hastalığın özelliklerini korur.

18. TANININ ESASLARI
• En sık görülen semptomlar sırasıyla Raynaud fenomeni, dismotilite ile
birlikte GÖR, cilt değişiklikleri, parmaklarda şişlik ve artralidir.
• Raynaud fenomeni ve primer Raynaud fenomeni için atipik özellikler
gösteren hastalar, skleroderma ve diğer konnektif doku hastalıkları
açısından değerlendirilmelidir.
• ANA nın negatif olması (indirekt immunofloresan testi ile ) skleroderma
olasılığını oldukça azaltır.
• Bazı hastalar polimiyozit/dermatomiyozit, sjogren, SLE ve RA gibi diğer
sistemik otoimmün hastalıkları ile örtüşen klinik bulgular gösterebilir.

19. Organ tutulumu

20. Raynaud fenomeni

21. Raynaud fenomeni
• Raynaud fenomeni soğuk ısıya ve ya emosyonel streslere bağlı olan
geçici parmak iskemisidir.
• RF iki katogoride sınıflanırılır: primer ve sekonder
• Primer RF de
1. Altta yatan hastalık yoktur.
2. Genellikle 15-30 yaşlarında sağlıklı kadınlarda oluşur.
3. Vakaların %30 unda birinci derece akrabalarında da görülen aile öyküsü
mevcuttur.
4. Ataklar genellikle simetriktir ve bilateral ellerde olur.
5. Altta yatan doku nekrozu ve gangren belirtisi yoktur ve vaskularizasyon
normaldir.

22. • Sekonder RF de ise altta yatan bir patoloji vardır.
• Sekonder RF den şüphelenilen vakalarda çoğunlukla sistemik
skleroz(SSc), sistemik lupus eritromatozis (SLE), sjorgen sendromu,
dermatomiyozit neden olabilir.
• Ağrılı ve şiddetli RF vardır. Parmak uçlarında ülserasyon ve doku
kaybıyla giden parmak iskemisinin bir sonucudur.

23. • Eğer bir hasta primer RF kriterlerine uyuyorsa ve takip eden 2 yıl
böyunca yeni semptom gelişmezse sekonder hastalık gelişimi olası
değildir.
• Tırnak yatağı kapiller mikroskobisinde anormal bulgular ve ya spesifik
otoantikor varlığı, altta yatan romotolojik hastalığa bağlı güçlü bir
beliteçtir.

24. Cilt Tutulumu
• Cilt tutulumu: Sistemik skleroz için en önemli diagnostik bulguyu
cildin sklerozu (skleroderma) oluşturur.
• Ödematöz Safha
• Sklerotik Safha
• Atrofik Safha
• Parmaklar, eller ve yüz ilk tutulan bölgeler

27. Cilt fibrozu
• Cilt fibrozunun yaygınlığı 0 (normal) ila 3 (şiddetli) skalasına sahip 17
vücut yüzeyindeki cilt kalınlığını değerlendiren ve maksimum 51
puana sahip modifiye Rodnan cilt skoru (mRSS) kullanılarak ölçülür.
• Cilt sertleşmesi, diffüz kütanöz SS’lu hastalarda hastalığın ilk 4 yılı
içinde progresyon göstermeye meyillidir, bunu bir plato dönemi izler.

28. İnterstisyel akciğer hastalığı
• İnterstisyel akciğer hastalığı, hastaların yaklaşık% 40'ında klinik olarak
belirgindir ve PAH ile birlikte tüm sistemik skleroz ölümlerinin
yaklaşık% 50'sini oluşturur.
• Tanıda altın standart HRCT dir. Erken dönemde bal peteği geç
dönemde buzlu cam görünümü tabloya hakimdir.

30. PAH
• Sistemik sklerozun yaşamı tehdit edici bir komplikasyonu olan PAH,
hastaların yaklaşık% 15'inde, özellikle lcSSc, uzun süredir devam eden
Raynaud fenomeni ve belirgin vasküler tutulumu olanlarda görülür.
Risk faktörleri arasında daha uzun hastalık süresi, anti sentromer
antikorların varlığı ve yüksek telanjiektazi yükü bulunur.
• PAH'dan şüphelenildiğinde progresif dispne, orantısız derecede düşük
DLCO, EKO da yüksek pulmoner arter basıncı, yüksek pro-BNP
varlığında hastalar sağ kalp kateterizasyonu için yönlendirilmelidir.

31. Böbrek tutulumu:
• Sistemik sklerozda, “ilerleyici olmayan orta derecede glomerüler
filtrasyon hızı azalması (%20-30) ve skleroderma renal krizi” olmak
üzere iki tip böbrek tutulumu görülebilir.
• Diffüz kütanöz SS’lu hastalarda prognozu etkileyen en önemli
nedenlerden biri “skleroderma renal krizi” ismi verilen böbrek
tutulumudur.
• Bütün SS’lu hastaların yalnızca % 5’ inden azında gelişebilir.

32. SKLERODERMA RENAL KRİZİ
• Renal kriz hastaların yaklaşık% 5'inde, en sık olarak dcSSc ve erken evrede (<4 yıl)
görülür.
• Steroid kullanımı, RNA polimeraz III'e özgü antikorların risk faktörüdür .
• Renal kriz genellikle ani hipertansiyon gelişimi, ilerleyici böbrek yetmezliği,
proteinüri ve mikroanjiyopati bulguları ile ortaya çıkar.
• ACE inhibitörleri son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemeyi azaltır. (%50 )
• ACE inhibitörlerinin böbrek krizini önleme amaçlı kullanımı, daha kötü renal
sonuçlarla ve artan mortalite ile paradoksal olarak ilişkilidir.

33. Kardiyak tutulum:
• Semptomatik kardiyak tutulumum mortalite hızı 5 yılda %75 dir
• Genellikle sistemik tutuluma ve PAH a sekonder görülür.
• Primer kardiyak tutulum olanlarda perikardit,
• Miyokardiyal fibrozis
• Sistolik - diyastolik disfonksiyon
• Miyokardit
• Değişik derecelerde kalp bloklarına, atriyal veya ventriküler aritmilere
rastlanabilir
• Miyokardın histopatolojik incelemesinde,
• Band nekrozu
• Patchy fibrozis

34. Gastrointestinal sistem tutulumu:
• Sistemik sklerozlu hastaların %90 ‘ ında tutulum var, ancak hastaların
yarısı semptomatik
• En erken belirtisi sirküler düz kas tabakasının tutulumundan
kaynaklanan özofagus hipomobilitesi ve alt özofagus sfinkter
yetmezliği
• Kronik GÖRH Kronik özofajit Striktür formasyonu
Barret özofagusu
• Hastalarda sekonder Sjögren sendromu gelişebilir ve ağız kuruluğu
yakınmaları ilave olabilir.

35. • Özofagial tutulum : Manometrik inceleme!!
• Disfaji ( %90 )
• Alt özofagus sfinkterinin disfonksiyonu
• Reflü
• Peptik özofajit
• Özofagusun 2/3 alt kısmındaki peristaltik aktivite azalmıştır.
• Distal özofagus mukozasının metaplazik değişikliği (Barret metaplasia)
adenokarsinom gelişimi açısından predispozisyon oluşturur.

36. Diğer GİS Tutulumları
• Watermelon Mide (midede vasküler ektazi) sıktır; kronik GIS kanama
ve anemiye neden olabilir.
• Barsak hipomobilitesi intestinal mikroorganizmaların aşırı
çoğalmasına,malabsorpsiyona ve kaşeksiye neden olabilir. Kolon
tutulumu konstipasyonla, divertikülitle, obstrüksiyon ve ileusla
gelebilir.

38. Kas - Eklem - Tendon tutulumu;
• Diffüz Scc nin en erken belirtisi genellikle ellerde ödem ve şişlik ,
artralji ve myaljidir.
• İnflamatuvar miyozit, sistemik skleroz ile birlikte olabilir. Olguda
miyokardit bulunması, inflamatuvar miyozitin varlığına işaret edebilir.
• Poliartralji ve çok nadiren poliartrit, özellikle diffüz kütanöz SS’lu
olgularda hastalığın erken dönemlerinde görülebilir.
• Tenosinoviyal tutulum, karpal tünel sendromu, fleksör ve ekstansör
tendonlar üzerinde friksiyona ve fleksiyon kontraktürlerine yol açabilir.

39. 2013 ACR EULAR TANI KRİTERLERİ
• (ACR) ve (EULAR) ortak bir komitesi tarafından, SSC'li hastaları klinik
çalışmalara dahil edilmek üzere tanımlamak ve daha duyarlı ve spesifik
olmak üzere geliştirilmiştir. Bu sistem, daha geniş bir SSc hastası
spektrumunu yakalayarak daha önce kullanılan sınıflandırma sistemlerinin
bazı eksikliklerine değinmiştir ve ayrıca çeşitli spesifik ilerlemeler, özellikle
spesifik otoantikorlar ve tırnak kıvrımlı kapillaroskopisi içermektedir.
• 2013 kriterleri, üç SSc işaretinin hastalık belirtilerini içerir:
• cildin ve / veya iç organların fibrozu,
• spesifik otoantikorların üretimi ve
• vaskülopati kanıtı.

40. Bu kriterler, sistemik skleroz
çalışmasına dahil olduğu düşünülen
herhangi bir hasta için geçerlidir.
Kriterler, cilt kalınlaşmasına sahip
parmakları korunan hastalar veya
tezahürlerini daha iyi açıklayan
skleroderma benzeri bozukluk (yani,
nefrojenik) sklerozan fibroz, jeneralize
morfea, eozinofilik fasiit, sklerödem
diabeticorum, skleromiksema,
eritromelalji, porfiri, liken skleroz, greft
versus-host hastalığı ve diyabetik
cheiroartropati). ‡
Kriterleri yerine getirmek için ≥9 özet
puan yeterlidir.
§ Yeterli kriter. || İkiden çoksa sayılır.

41. DEĞERLENDİRME
• Deri kalınlaşması, şişmiş parmaklar, el sertliği ve ağrılı distal parmak
ülseri olan hastalarda sistemik skleroz (SSc) olduğundan
şüphelenilmelidir. Raynaud fenomeni (RP) ve gastroözofageal reflü
belirtileri sıklıkla mevcuttur.
• Fizik muayenede: gode bırakmayan parmak ödemi, ciltte kalınlaşma,
ağız açıklığında azalma, dijital ülserler, kalsinozis kutis, mukokütanöz
telenjektazileri, tendon krepitasyon sesi, anormal tırnak yatağı
kapilleroskopisi görülebilir.

42. Copyrights apply

43. Copyrights apply

44. Copyrights apply

45. LAB
Bazıları özel organ tutulumu hakkında bilgi sağlayabilecek aşağıdaki
rutin laboratuvar testlerini alıyoruz:
• Tam kan : malabsorpsiyon, demir eksikliği veya gastrointestinal kan
kaybına bağlı anemiyi ortaya çıkarabilir
• Serum kreatinin düzeyi: böbrek fonksiyon bozukluğunu gösterebilir
• Kreatin kinaz (CK) Miyopati veya miyozit hastalarında yükselebilir
• idrar tahlili

46. Copyrights apply

47. LAB
SSc'nin ayırıcı tanısında yardımcı olmak için, uygun olduğunda
aşağıdakileri de sipariş edebiliriz:
● Romatoid faktör
● Sitrüline peptidlere karşı antikorlar (anti-CCP)
● Lupus ile ilişkili antikorlar (örneğin, anti-çift sarmallı DNA ve / veya
anti-Smith)
●Overlap konnektif doku hastalıkları ile ilişkili antikorlar (örneğin, RNP
antikorları)

48. Ek çalışmalar
• Dikkatli bir anamneze, fiziksel muayeneye ve laboratuar testlerine ek
olarak, spesifik organ tutulumunu hedef alan çalışmalar tanıyı teyit
etmek ve ekstraktanöz tutulumun varlığını ve derecesini belirlemek
için yararlıdır.
• SSc şüphesi olan tüm hastalar, SSc hastalarında en sık görülen akciğer
tutulum tipleri olan interstisyel akciğer hastalığı (ILD) ve pulmoner
hipertansiyon açısından değerlendirilmelidir.

49. • HRCT hassas olması nedeniyle akciğer grafisine tercih edilir.
• Solunum fonksiyon testi SFT – Ventilasyon bozukluğu ya da DLCO da
azalma olup olmadığını anlamak için yapılır.
• Doppler ekokardiyografi:PAH için başlangıç ​​değerlendirmesi olarak
kullanılabilir.

50. • SSc'li hastaların hemen hepsinde değişen derecelerde bulunan
gastrointestinal tutulumun değerlendirilmesi semptom varlığında
yapılmalıdır.
• Biyopsi - SSc'li bazı hastalarda visseral organ tutulumu, başvuru
sırasındaki baskın klinik bulgu olabilir. Örnek olarak, bir hasta
karakteristik cilt değişiklikleri geliştirmeden önce skleroderma böbrek
krizi veya pulmoner fibrozis ile ortaya çıkabilir.

51. Ayırıcı tanı

52. Endokrinopatiler

53. Monoklonogamopatiler
• Polinöropati
• Organomegali
• Endokrinopatidir
• Monoklonal gamopati
• Cilt değişiklikleri

54. Kronik graft-versus-host hastalığı

55. Sklerödem

56. SKLEROMİKSÖDEM

57. Nefrojenik Sistemik Fibrozis

58. Eozinofilik Fasiit

59. Amiloidoz

60. Çevresel maruziyet
• Slika tozları
• - Titreşimli aletlerin kullanımı RP‘ye, akroosteoliz ve sklerodaktiliteye
neden olabilir.

61. İlaca bağlı skleroderma
• Generalize
• kemoterapötik ilaçlar: özellikle bleomisin ve docetaksel
• Lokalize skleroderma
• IM K vitamini, B12 vitamini ve pentazosin(opioid)

62. TEDAVİDE EULAR ÖNERİLERİ

63. SSC'li hastalarda Raynaud fenomeni
1. Dihidropiridin tipi kalsiyum antagonistleri, genellikle oral nifedipin,
SSc-RP için birinci basamak tedavi olarak düşünülmelidir. PDE-5
inhibitörleri şiddetli RP'li SSc'li hastalarda ve / veya kalsiyum kanal
blokerlerine tatmin edici bir şekilde yanıt vermeyenlerde , SSc-
RP'nin tedavisinde düşünülmelidir (önerinin gücü: A).
• SSC'de kalsiyum antagonistlerinin sık görülen yan etkileri :Hipotansiyon, baş dönmesi,
flushing, ödem ve baş ağrısı
• PDE-5 inhibitörlerinin kullanımıyla ilişkili yan etkiler; vazomotor reaksiyonlar, miyalji,
alerjik reaksiyon, göğüs ağrısı, dispepsi, burun tıkanıklığı ve görsel anormallikler

64. SSC'li hastalarda Raynaud fenomeni
2. Prostanoidler üzerinde yapılan RCT'lerin meta-analizi, intravenöz
iloprostun SSc-RP ataklarının sıklığını ve şiddetini azalttığını
göstermektedir. İntravenöz iloprost, şiddetli SSc-RP için düşünülmelidir
(öneri gücü: A). (Art arda 3-5 gün boyunca 0,5–3 ng / kg / dak)
• İntravenöz prostanoidlerin, oral tedaviler (kalsiyum kanal blokerleri ve
PDE-5 inhibitörleri dahil) başarısız kullanılması önerilmiştir.
• Prostanoidler diğer vazodilatörler ile birlikte kullanımına özel dikkat
gösterilmelidir.

65. SSC'li hastalarda Raynaud fenomeni
3.Küçük bir çalışma, fluoksetinin SSc-RP ataklarını iyileştirebileceğini
göstermektedir. Fluoksetin, SSc-RP ataklarının tedavisinde vazodilatatör
tedavi tolere edilemediğinde düşünülebilir (önerinin gücü: C).

66. SSc'li hastalarda dijital ülserler
4.SSc'li hastalarda DÜ'lerin tedavisinde intravenöz iloprost ilk
basamakta düşünülmelidir (önerinin gücü: A).
• (ardışık 3–5 gün boyunca 0,5–2 ng / kg / dak)
5.PDE-5 inhibitörlerinin SSc'li hastalarda DU'ların iyileşmesini
iyileştirdiğini ve yeni DU'ların gelişimini önleyebileceğini gösterilmiştir.
(öneri gücü: A).
• (sildenafil 50 mg 2x1 , tadalafil 20 mg/gün 6 hafta)

67. SSc'li hastalarda dijital ülserler
6.Bosentan, özellikle kalsiyum kanal blokerleri, PDE-5 inhibitörleri veya
iloprost tedavisi kullanılmasına rağmen, özellikle DU'lu hastalarda
SSc'deki yeni DU'ların sayısının azaltılması için düşünülmelidir (önerinin
gücü: A).
• Oral olarak 4 hafta boyunca günde iki kez 62.5 mg dozunda ve ardından RAPIDS-1'de 12 hafta boyunca günde iki kez
125 mg, RAPIDS-2'de 20 hafta boyunca her iki denemede de yeni DU'lerin sayısını önemli ölçüde azaltmıştır.
• Bosentan ve diğer ERA kullanımına ilişkin iki ana kaygı vardır: potansiyel karaciğer hasarı ve teratojenite. Bosentan ile
birlikte uygulandığında hormonal kontraseptifler güvenilir olmayabilir, çünkü bosentan, sitokrom P450 sistemine
müdahale ederek etkinliklerini azaltabilir.

68. Ssc ilişkili PAH
7.ERA, PDE-5 inhibitörleri veya riociguat, SSc ile ilişkili PAH'ı tedavsinde
düşünülmelidir (önerinin gücü: B).
ERA endotelin reseptör antagonistleri : ambrisentan, bosentan ve macitentan
PDE 5 inh: sildenafil, tadalafil

69. Cilt ve akciğer hastalığı
8.Metotreksat, erken yaygın SSc'de cilt skorunu iyileştirdiğini
gösterilmiştir. Diğer organ tutulumları üzerinde olumlu etkiler tespit
edilmemiştir. Erken difüz SSc'nin cilt belirtilerinin tedavisi için
metotreksat düşünülebilir (öneri gücü: A).
9.Yüksek kaliteli iki RKÇ'den elde edilen sonuçlar ve bilinen toksisitesine
rağmen, SSC ile ilişkili interstisyel akciğer hastalığının tedavisi için,
özellikle ileri evrede siklofosfamid düşünülmelidir. (Öneri gücü: A).

70. 10.Hematopoetik kök hücre nakli (HSCT), SSc'li hastalarda deri
tutulumunu ve akciğer fonksiyonlarını stabilize eder sağkalımı arttırır.
11.HSCT, organ yetmezliği riski altındaki hızlı ilerleyen SSc'li hastaların
tedavisinde dikkate alınmalıdır. Tedaviye bağlı yan etkilerin ve erken
tedavi ile ilişkili mortalite riskinin yüksek olması nedeniyle hasta seçimi
dikkatli yapılmalıdır (öneri gücü: A).

71. Renal kriz
• (12) Birkaç kohort çalışması, SRC'li hastalarda ACE inhibitörlerinin
kullanımıyla sağkalımda yarar sağladığını göstermiştir. ACE
inhibitörlerinin SRC tedavisinde hemen kullanılmasını önerilir. (öneri
gücü: C).
• (13) Glukokortikoidler daha yüksek SRC riski ile ilişkilidir.
Glukokortikoidler ile tedavi edilen SSc hastalarında kan basıncı ve
böbrek fonksiyonları dikkatle izlenmelidir (tavsiye gücü: C).

72. SSc ile ilişkili GI hastalığı
14.SSc ile ilişkili GI reflü tedavisinde ve özofageal ülser ve darlıkların
önlenmesinde proton pompa inhibitörlerinin (PPI'ler) kullanılmasını
önerilmektedir (önerinin gücü: B).
15. SSc ile ilişkili semptomatik motilite bozukluklarında prokinetik ajanların
kullanımı önerilmektedir.(disfaji, GÖRH, erken doygunluk, şişkinlik, yalancı
obstrüksiyon, vb.) ( öneri gücü: C).
16.SSc'li hastalarda semptomatik ince barsakta bakteriyel aşırı büyümeyi
tedavisi aralıklı veya düzenli antibiyotiklerin kullanılmasını önermektedir
(öneri gücü: D).