1. U R G E N C I A S E N A T E N C I Ó N P R I M A R I A
El neumotórax es la introducción de aire en la cavidad pleural,
ya sea desde el pulmón subyacente o bien directamente des-
de el exterior a través de una solución de continuidad en la pared
torácica. Dado que en el espacio pleural hay una presión negativa
con respecto a la atmosférica, la entrada de aire provoca el colapso
del pulmón1
.
CLÍNICA
Se sospechará ante todo dolor torácico agudo, de aparición súbita y
características pleuríticas. En la mayoría de los casos se acompaña
de disnea, en grado muy variable, mayor cuanto más importante
sea el grado de colapso pulmonar y/o menor reserva funcional res-
piratoria tenga el paciente2
. El tercer síntoma en frecuencia es la
tos seca3
. La anamnesis debe completarse con una recogida deta-
llada de antecedentes de enfermedad pulmonar.
En la exploración física se pueden encontrar asimetría del mur-
mullo vesicular y timpanismo de la zona afectada. En ocasiones
puede presentarse como una verdadera emergencia vital, como en
el caso del neumotórax a tensión2,4
, que debe sospecharse ante pa-
cientes con gran distrés respiratorio, desviación de la tráquea hacia
el lado sano, enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, asime-
tría de los movimientos respiratorios de la caja torácica e inmovili-
dad del hemitórax afectado. Se produce hiperpresión en el hemi-
tórax afectado por un mecanismo valvular que permite la entrada
de aire en la pleura pero no su salida, con desplazamiento del me-
diastínico contralateral e insuficiencia cardíaca y respiratoria
graves5
.
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA2,6
Traumáticos
Existe el antecedente de un traumatismo (accidental o iatrogénico,
abierto o cerrado) que explica la entrada de aire en la cavidad
pleural2
. La mayoría de los neumotórax iatrogénicos se deben a in-
tentos de canalizar una subclavia o a punciones pleurales o pulmo-
nares, entre otros.
Espontáneos
Sucedidos sin causa aparente; se subdividen en:
Primarios
Se presentan en personas sin enfermedad de base, habitualmente
varones jóvenes de constitución alta y delgada (ratio varón:mujer
de 6:1). Su incidencia se sitúa entre los 5 y los 45 casos por 100.000
habitantes. Están provocados por la rotura de pequeñas vesículas
subpleurales (blebs) y presentan una alta tasa de recurrencia: tras
el primer episodio recurren el 10-15%, pero en los pacientes que
han tenido un segundo episodio, la tasa supera el 50%2
.
Neumotórax
C. Olivares Tejeda y L. Lozano Mera
Centro de Salud Urbano I. Unidad Docente de MFyC de Mérida. Badajoz. España.
Secundarios
Se presentan como complicaciones agudas de una enfermedad
pulmonar o mediastínica de base (enfisema, asma bronquial, bron-
quitis crónica, metástasis pulmonares, TBC, etc.). Su edad media
de presentación es algo más elevada (45-50 años). Recurren en el
10% de los casos2
.
DIAGNÓSTICO
Tras la sospecha clínica y la exploración física se llega al diagnósti-
co de certeza mediante las exploraciones complementarias:
Indispensables
Toda sospecha de neumotórax debe confirmarse con una radiogra-
fía de tórax. En los casos dudosos se debe realizar una radiografía
en espiración forzada para distinguir los pequeños neumotórax
apicales7
.
Facultativas
La realización de analíticas (hemograma, bioquímica, gasome-
tría…), electrocardiograma, etc. vendrá determinada por la necesi-
dad de gradar la posible insuficiencia respiratoria presente o como
apoyo al diagnóstico diferencial en los casos dudosos (tromboem-
bolia pulmonar, cardiopatía isquémica, etc.).
La tomografía computarizada (TC) se reservará para indicacio-
nes precisas: imposibilidad para la bipedestación o valoración de la
enfermedad pulmonar de base (neumotórax espontáneos secunda-
rios), entre otras.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se realizará con el resto de causas de dolor torácico agudo7
. De
los diferentes perfiles recogidos en la tabla I, los señalados en
primer término pueden desarrollar cuadros clínicos de más difícil
diferenciación, motivando la solicitud de pruebas complementa-
rias.
CONDUCTA
El diagnóstico definitivo y el tratamiento son de ámbito hospitala-
rio, pero en atención primaria se debe seguir la siguiente sistemáti-
ca de trabajo:
Sospecha de neumotórax
En primer lugar, se debe llevar a cabo la historia clínica, con aten-
ción a los antecedentes de enfermedad respiratoria; en segundo
lugar, se debe hacer una exploración física: murmullo vesicular dis-
minuido y timpanismo en el lado afectado.
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2. Valoración clínica de gravedad
Si el paciente presenta empeoramiento progresivo, con aumento
del trabajo respiratorio, desviación de la tráquea hacia el lado sano
y enfisema subcutáneo, se sospechará la presencia de neumotórax
a tensión8
.
Tratamiento inicial
En la inmensa mayoría de los casos la situación del paciente per-
mitirá su traslado a un servicio de urgencias hospitalario mante-
niendo una conducta expectante: reposo (sobre el lado afectado),
valorando analgesia y oxigenoterapia (especialmente en caso de
neumotórax espontáneo secundario). Si se diagnostica clínicamen-
te un neumotórax a tensión con compromiso vital (especialmente
en centros de salud alejados de hospitales y sin acceso a servicios
de emergencias) puede ser necesaria la realización de un drenaje
pleural. Lo ideal es realizarlo con un sistema de drenaje pleural ti-
po Pleurocath®
, con una válvula unidireccional tipo Heimlich. En
caso de no estar disponible y si la situación de urgencia así lo exi-
ge se puede proceder a la punción con un catéter tipo Abbocath
n.o
14, en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicu-
lar. El catéter debe anudarse previamente en su extremo proximal
a un dedil de guante quirúrgico, de manera que realice un efecto
valvular que permita la salida de aire de la cavidad pleural pero no
su entrada desde el exterior.
En el caso de pacientes con neumotórax traumáticos deberán
tratarse como los politraumatizados, movilizando, si ello fuera ne-
cesario, a los servicios de emergencias mientras se intenta garanti-
zar la estabilidad hemodinámica del enfermo. En el caso de neu-
motórax abiertos puede intentarse un vendaje con efecto valvular:
apósito rectangular adherido por tres de sus cuatro lados que, en
inspiración, tiene tendencia a adherirse sobre la pared torácica,
evitando la entrada de aire en el espacio pleural.
Traslado al hospital4
Debe hacerse en todos los casos para llevar a cabo la confirmación
diagnóstica y en las condiciones previamente indicadas. En cua-
dros graves será necesario utilizar, si están disponibles, unidades
móviles medicalizadas, para garantizar la estabilidad del paciente.
Tratamiento hospitalario
Si el neumotórax ocupa menos del 20% de la cavidad pleural y es
bien tolerado se indicará reposo y observación con seguimiento ra-
diológico. El resto de neumotórax precisará drenaje intrapleural
que, si es posible, se realizará con drenajes de pequeño calibre. En
cuadros de mayor gravedad se utilizará tubo de tórax conectado a
un sistema de aspiración continua mantenido hasta que cese la fu-
ga aérea y se reexpanda el pulmón afectado. El tratamiento quirúr-
gico (a ser posible mediante videotoracoscopia) está indicado si la
fuga persiste más de 7 días por inexpansibilidad del pulmón o si
aparecen complicaciones. Es también de elección para evitar las
recidivas repetidas.
MATERIAL Y MEDICACIÓN REQUERIDA
Fonendoscopio, material de oxigenoterapia, Abbocath n.o
14,
guantes, aguja i.m., jeringuillas y analgésico tipo antiinflamatorio
no esteroideo en ampollas. En centros de salud alejados se debería
valorarse la disponibilidad de drenajes tipo Pleurocath®
con válvu-
las de Heimlich. ᭿
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Neumotórax
C. Olivares Tejeda y L. Lozano MeraURGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Diagnóstico diferencial del neumotórax
Cardiopatía isquémica: angina, IAM
Tromboembolia pulmonar
Ansiedad
Osteomuscular: contusiones, fisuras
Neumotórax complicado: hemotórax, pioneumotórax
Otros orígenes
Pleural: neoplasias pleurales, neumonías
Cardíaco: pericarditis, taponamiento cardíaco
Grandes vasos: disección aórtica
Esofágico: espasmo difuso, rotura esofágica, reflujo gastroesofágico
Abdominal: hernias, ulcus, patología biliar o pancreática
Herpes zoster
TABLA I
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