Litiasis vesicular

1. UNIVERSIDAD DEL ZULIA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS
SOCIALES
HOSPITAL PEDRO GARCIA CLARA
POSTGRADO CIRUGÍA GENERAL
Litiasis vesicular:
colecistitis aguda y
crónica.
MC: Gabriela
Querales.
R2 Cirugía
General.
Ciudad Ojeda, Abril 2017

2. • Alejandro el Grande, murió en el año 323 a. C. probablemente por las complicaciones de un episodio de
colecistitis
Museo Royal College of Surgeons Momia Amenón que conservaba la vesícula con
30 cálculos en su interior
• 1658 Francis Glisson (1597-1677) describió crisis dolorosas “que sólo se pueden eliminar con la muerte”.
1630 Giuseppe Zembeccari (1655- 1728) mostró que la vesícula no era un órgano
esencial para la vida.
• 1859, Johann Ludwig Wilheim (1828-1901) realiza la colecistostomía en dos tiempos
En 1733, Jean Louis Petit sugirió que en un episodio de cólico vesicular, el
cirujano debe abrir la zona, eliminar los cálculos y dejar la fístula.
• 1878, Theodor Emil Kocher (1841-1917) realizó la primera colecistostomía con éxito
1878 Marion Sims (1813-1883) efectuó la primera colecistostomía en un tiempo.
• 1890 Ludwig T. Courvoisier (1843-1918) fue el primer cirujano que extrajo con éxito un calculo de la vía
biliar
1882 Carl Langenbuch realizó la primera colecistectomía abierta
• 1917 Cordova, primera colecistectomía en Venezuela
1896, Halsted reporta sus primeras colecistectomías en los Estados Unidos
• 1985, Erich Mühe efectuó la primera colecistectomía por laparoscopia
1932, Pablo L. Mirizzi y C. Q. Losada de Córdoba, Argentina, describen e informan
la colangiografía transoperatoria
Aspectos históricos de la anatomía quirúrgica de las vías biliares y la colecistectomía. Dr. Lorenzo de
Aspectos históricos

3. Embriología
Anatomía y embriología del árbol biliar. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Elsevier 2009.
• 4ta semana. Intestino
anterior.
• Craneal: Conductos
intrahepáticos.
• Caudal: Cístico y
vesícula.
• Células epiteliales
obstruyen vías
extrahepáticas.

4. Vía biliar intrahepática
Rama
anterosuperior
Rama anteroinferior
Conducto segmentario
anterior
Rama posterosuperior
Rama posteroinferior
Conducto
segmentario posterior
Conducto hepático
derecho
Rama superoexterna
Rama inferoexterna
Rama superior
interna
Rama inferior
interna
Conducto hepático o
izquierdo
• Formada por canalículos biliares originados por cada uno de los segmentos de
Couinaud
• Confluyen en la cara inferior del hígado, donde se ubican superficialmente,
formando la vía biliar principal
Conducto
segmentario
externo
Conducto
segmentario
interno
Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición pág. 489.

5. Vía biliar intrahepática
Conducto hepático
derecho
• Formado por los conductos de segmentos
VI, VII, V y VIII. Ubicado por delante de la
rama derecha de la vena porta.
• Longitud aprox 0.9cm
• Pueden existir pequeños conductos
accesorios que desembocan directamente
en la vesícula
Conducto hepático
izquierdo
• Formado por los conductos que drenan los
segmentos II, III y IV longitud de 2 cm
aproximadamente
• Ubicado en el surco transverso del hígado
delante de la rama izquierda de la vena
porta.
MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo 2009; IV-437
Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición Cap. 14 vías biliares pág.

6. Vía biliar extrahepática
Conducto hepático común
• Anterolateral a la arteria hepática y la
vena porta dentro del ligamento
hepatoduodenal,
• Mide 1.5- 3 cm largo
• Se une al cístico y forma el colédoco
Colédoco
• Longitud 5- 15 cm
• Supraduodenal: 2cm
• Retroduodenal: 1.5cm
• Pancreática 3cm
• Intramural 1.1 cm
.
Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición Cap. 14 Vías
biliares pág. 528. 2000

7. Vía biliar extrahepática
Tercio superior Art. Cística
Art Hepática
derecha
Tercio Inferior Art
pancreaticoduodenal
anterosuperior
Art.
gastroduodenal
Arterias hora 3 y hora 9.
A. Fernández Hernández P. Parrilla Paricio. Guía de Cirugía biliopancreatica. Cap. 1 pág. 24. 2010.

8. Esfínter de Odii
• Función está influenciada por mecanismos
hormonales y nerviosos lo que regula la
evacuación de la vía biliar principal y el
conducto de Wirsung.
• Porción Inferior es la mas fuerte.
• Mecanismo de evacuación de bilis.
MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo

9. Vía biliar accesoria
Vesícula biliar
• Fascia de Albanese
• Con meso, encastillada o
intraparenquimatosa
• Arteria cística. 85% por detrás de VBP.
• Origen gastroduodenal o MS, también
tiene mayor longitud, se ubica a la derecha
de la VB y del CC
• Plexo celiaco y ramas del neumogástrico.
Conducto cístico
• Longitud de unos 2- 3 cm, y 2-3 mm dm
• Habitualmente el cístico desemboca en la
cara derecha de la vía biliar principal.
• Calot y Buddé.
MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo 2009; IV-437

10. Litiasis vesicular
• Anualmente hay 1 millón de nuevos casos.
• En América Latina se informa que entre el 5
y el 15 % de los habitantes presentan litiasis
vesicular.
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009.

11. Fisiología de la secreción
biliar
• Producción diaria de 600-1000ml
• Emulsión de grasas y excreción de
productos de desecho.
• Gran absorción vesicular permite
concentrar 5 veces
• Colesterol y lecitina no se
absorben
• Estimulo de CCK.
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Edición 12. Cap. 65: Funciones secretoras del

12. Circulación enterohepática
• 90-85% de las sales biliares vertidas al duodeno con la bilis se absorben en un en el íleon.
• El 5-10% restante pasa al colon y por acción bacteriana se desconjugan e hidroxilan
convirtiéndose en ácidos biliares secundarios.
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Edición 12. Cap. 65: Funciones secretoras del

13. Litiasis vesicular: patogenia
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009.

14. Litiasis vesicular
Colesterol
puro Únicos
Mixtos 50%
Colesterol,
ms comunes,
múltiples
Pigmentarios
Hemolisis
NPT
Japón
Marrones
Infecciones a
repetición
Japón
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009

15. Litiasis vesicular
Clínica
• 60% asintomáticos.
• Síntomas luego de 5 años.
• Cólico biliar: obstrucción
transitoria del cístico.
• Dispepsia
• Diagnostico: ecografía
Prevención
• Estilo de vida saludable
• Vit. C 500mg OD
• Café efecto protector.
Douglas M Heuman. Medscape Update :Gallstones: clinical presentation. 2017

16. 8-10mg/kg BID O TID POR 6-18
MESES.Colecistectomía en asintomáticos:
• Lito 2cm
• Vesícula en porcelana
• Anemia falciforme
• Lesión medular
• DM
• Cirrosis
• Hipertensión portal
• Niños

17. Colecistitis aguda
Cuadro clínico-quirúrgico debido a un proceso
inflamatorio agudo de la vesícula biliar,
caracterizado por dolor en hipocondrio derecho y
leucocitosis.
Fisiopatología
• Bilis como irritante de la mucosa
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009 Colecistitis aguda.
Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-441, pág. 1-8

18. Colecistitis aguda: Clínica.
Masa palpable en HD
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema
Biliar 2009 Colecistitis aguda.

19. Colecistitis aguda:
diagnostico
Laboratorio:
• Leucocitosis con neutrófilia.
• Hiperbilirrubinemia
• Fosfatasa alcalina
Criterios ecográficos
1. Engrosamiento pared vesicular.
2. Distensión de la vesícula.
3. Cambio de morfología
4. Litiasis
5. Bilis ecogénica
6. Abscesos
7. Murphy ecográfico
8. Gas
Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-441, pág. 1-8

20. Colecistitis aguda:
diagnostico
TAC
• Cuando no se establece dx con
ecografía
• Enfisematosa, hemorrágica,
perforaciones o colecciones.
• Engrosamiento de pared y aumento de
diámetro.
Colangiografia
radioisotopica.
• HIDA (ácido dietilacetil iminodiacético)
marcado con Tecnesio 99 en Cámara
Gamma
• El resultado es positivo cuando pasó
una hora de la inyección del
radioisótopo, no se visualiza la
vesícula y sí, se observa el marcador
en el duodeno.
• Falsos positivos en colecistitis crónica
con calculo en el cístico, en ayuno
prolongado o en pancreatitis aguda.
Cirugía digestiva, F. Galindo, Colecistitis aguda. 2009; IV-

21. Colecistitis aguda:
diagnostico
TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute. Cholecystitis. Japanese Society of Hepato-Biliary-

23. Diagnósticos diferenciales
• Sin leucocitosis
• Cede con AinesCólico biliar
• Subhepática
• Ecografía sin litos
Apendicitis
aguda
• Abdomen en tabla
• Neumoperitoneo
Ulcus péptico
perforado
• Elevación de amilasa
Pancreatitis
aguda
• TAC
Tumores
hepáticos
Cirugía digestiva, F. Galindo, Colecistitis aguda. 2009;

24. Colecistitis aguda:
complicaciones
Piocolecisto
• Mortalidad
25%
• Dm, ancianos.
• Colecistectom
ía de
emergencia
Sx Mirizzi
Cálculo en el
infundíbulo o en
el cístico que
comprime el
conducto
hepático común
Perforación
• Isquemia y
necrosis
• Coleperitoneo
• Fistulas a
órganos
vecinos
• Íleo biliar
• Sx Bouveret
USMLE Step 1 Lecture Notes 2017: Pathology: gallstones and complications By Kaplan Medical
Cáncer de vesícula biliar contra piocolecisto: un reto diagnóstico. Revista Mexicana de Cirugía endoscópica. 2
La identificación y el diagnóstico oportuno del hidrocolecisto: Revista Mexicana de Radiología. 2014.
Calculo
impactado en
cuello impide
reabsorción del
contenido
vesicular lo que
sobredistiende
la misma.
Hidrocolecist
o

25. Colecistitis aguda:
tratamiento
1. Dieta absoluta
2. Hidratación parenteral.
3. Medicamentos:
• Antiespasmódicos
en infusión continua.
• Antieméticos
• IBP
4. Quirúrgico
World Journal of Emergency Surgery. Guidelines for acute cholecystitis. 2016

26. Colecistitis aguda:
tratamiento
Grupo A
• Qx primeras 72h:
• Edema mejora
reconocimiento y disección
estructuras
• Disminuye necesidad atb
• Disminuye internación
• Confort del paciente
Grupo B
• Tto medico y
colecistectomía en 8-12
semanas
• No respuesta: drenaje
percutáneo y posterior
colecistectomía al
mejorar condiciones
World Journal of Emergency Surgery. Guidelines for acute cholecystitis. 2016
Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-441, pág. 1-8

27. Colecistitis enfisematosa
• Presencia de gas en la luz de la vesícula
biliar, en la pared o en el líquido
pericolecístico.
• Mortalidad estimada de 15 a 20 %
• Entre los 50 y los 70 años, relación 7:1
• 50 % padece DM o enfermedad vascular
periférica subyacente.
• Hiperglicemia fagocitos
• Endarteritis Art. Cística gas
• Clostridium spp., Escherichia coli y
Klebsiella spp.
• Tac método de elección
Colecistectomía de emergencia y
atb.
Escobar F, Vega NV, Valbuena EI. Colecistitis enfisematosa, revisión bibliográfica y presentación
de tres casos. Rev. Colomb Cir. 2015

28. Colecistitis acalculosa
• Inflamación aguda con ausencia de
cálculos.
• Pacientes de UCI
• Distensión vesicular con estasis e isquemia
• Fiebre, leucocitosis, fa
• Colecistostomía percutánea
• Colecistectomía.
Manual de Cirugía Schwartz . 8va edición. Cap. 31. Vesícula biliar.

29. Colecistitis crónica
• Inflamación continua con
episodios recurrentes de cólico
biliar .
• Cicatrices y disfunción vesicular
Cólico biliar. Sin fiebre ni ictericia,
laboratorios normales.
Murphy negativo.
• Diagnostico: ecografía
Vesícula pequeña.
Paredes hipoecogénicas
Vesícula en porcelana
• Tratamiento:
Medidas fármaco dietéticas
Colecistectomía electiva
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009 Colecistitis aguda.
Congreso Sociedad Española de diagnostico por imágenes del abdomen. Santiago de Compostela 2014.

30. Colecistitis en el embarazo
• Modificaciones gravídicas aumentan la
litogénicidad de la bilis y disminuyen el
vaciamiento de la vesícula biliar
• El riesgo de 8 por cada 10.000
embarazadas.
• Segunda causa más frecuente de ingreso
urgente por causas no obstétricas después
de la apendicitis aguda.
• Recurrencia 92% si sucede
• en el primer trimestre, 64% en el segundo y
• 44% en el tercero.
• 75% atc de LV
• Dx: ecografía
EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. 2016
Colecistectomía laparoscópica en pacientes embarazadas: experiencia del Hospital General de México 2008-
2012. Ginecol Obstet Mex 2014