1. Laura M. Rojas Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Reumavance
1

2. Vasculitis!

 Inflamación pared de los vasos
 Diferentes mecanismos patogénicos
Complejos inmunes
•Sistémicos
•Locales
Daño inmune
•Celular
2

3. Clasificación

VASCULITIS SEGÚN CONSENSO DE CHAPEL HILL 1994
- Arteritis temporal (células gigantes)
Vasculitis de grandes vasos
- Arteritis de Takayasu
>10mm diámetro
 ACR 1990
Vasculitis de mediano calibre - Poliarteritis nodosa, clásica
0,3 – 10mm diámetro aprox. - Enfermedad de Kawasaki
 Consenso Chapel Hill 1994
 Calibre vasos afectados Wegener
- Enfermedad de
- Síndrome de Churg-Strauss
- Poliangeitis microscópica
Vasculitis pequeño calibre
- Púpura de Henoch Shönlein
10 – 300 micras
- Vasculitis crioglobulinémica
esencial
Zazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6
- Vasculitis leucocitoplástica cutánea 3

4. ANCAS

Ac contra citoplasma
del neutrófilo
C-ANCA P-ANCA
Patrón Patrón
citoplasmático Perinuclear
Proteinasa-3 Mieloperoxidasa
4

5. Vasculitis ANCA +

Granulomatosis
de Wegener
Características Evolución
GW
Clínicas
Respuesta al
tto
Síndrome Poliangeítis
Chrug- Strauss microscópica
SCS PAM
5

6. Clasificación..

6
Watts R, Scott D. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2009:23;429-443

7. Manifestaciones Clínicas

 No existe patrón evolutivo característico de cada
enfermedad
 Curso: Rápido o insidioso
 Presentación, número y extensión orgánica es
variable
 Síntomas inespecíficos:
mialgias, artralgias, artritis, fiebre prolongada de
origen desconocido
 Reto diagnóstico: Retraso tratamiento adecuado
Zazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6
Flores LF. Vasculitis. En: Alarcón-Segovia D. Tratado Hispanamericano de 7
Reumatología. Bogotá: Schering-Plough; 2007: Vol 2.

8. 
Gaffo AL. Rheum Dis Clin N
Am. 2010:36;491-506

9. 
9
Zazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6

10. GW (%) PAM (%) SCS (%)
Manifestaciones
90 90 90
generales
Fiebre 50 – 60 50 -60 50 – 60
Cutáneas
Oculares
50
50
 60
<5
50
<5
ORL y vía aérea
80 -95 50 90 – 100
superior
Pulmonares 50 30 60 – 80
Cardiacas 20 10 – 20 30 – 50
Gastrointestinales <5 30 30 - 50
Renales 75-80 80 - 85 30 – 50
SN Periférico 20 30 - 60 75
SNC 10 10 - 20 10
Hematológico 20 - 30 20 - 30 90 – 100
10
Flores LF. Vasculitis. En: Alarcón-Segovia D. Tratado Hispanamericano de Reumatología. Bogotá: Schering-Plough; 2007: Vol 2

11. Tratamiento

Actividad
enfermedad
Monitorización
Respuesta a
Toxicidad
la terapia
11

12. TRATAMIENTO!!

12

13. EULAR 2009

1. Manejo
• Centros de especialistas
3D
2. ANCAS • IFI para proteinasa 3 y MPO
• Negativos no descarta el dx de vasculitis
1A asociadas a ANCAS
3. Biopsia • Gold Standard dx de vasculitis
• Utilidad especial en pacientes ANCA (-)
3C • Ayuda descartar otros dx diferenciales
13
EULAR. Ann Rheum Dis 2009:68;310-317

14. •Compromiso multiorgánico /Detección temprana
•Uroanálisis: C/visita: infección, recaída o respuesta
4. Valoración clínica renal, complicaciones vesicales en pacientes con
ciclofosfamida
3C •Marcadores de inflamación , hemograma, pruebas de

funciión renal y hepática: 1 -3 meses.
•Glucocorticoides: glicemia
5. Clasificación por •Respuesta diferente al tratamiento según el nivel de
severidad
niveles de severidad
•Categorias EUVAS
2B •Cambios en el tratamiento
6. Inducción: •CFM VO 2mg/kg/día (máx 200mg/día) +
Prednisolona 1mg/kg/día (max 60mg/día).
Ciclofosfamida (IV o •CFM IV: 15mg/kg (Máx 1,2g) c/2 semanas x 3 ciclos
VO) + + Infusiones c/3 semanas por 3 – 6 ciclos
Glucocorticoides •Terapia antiemética con CFM IV
•Profilaxis contra Pneumocystis jiroveci en todos los
1A pacientes con CFM: Trimetropim/Sulfa: 800/160mg
14

15. 7. Metotrexate +
•MTX 20-25mg/semana IV/VO
Glucocorticoides •Enfermedad menos severa con función renal normal
alternativa a CFM •Igual capacidad de remisión CFM
1B 
•Suplemento con ácido fólico
8. •Prednisolona o Prednisona a 1mg/kg/día x 1 mes y no
reducirse <15mg/día x primeros 3 meses
Glucocorticoides •Dosis de mantenimiento 10mg/día o menos durante
dosis altas remisión
•Metilprednisolona IV + prednisolona VO cuando se
3C requere rápida remisión
9. Plasmaféresis • Enferemedad renal severa rapidamente progresiva
• Creatinina >500mmol/L o 5,65mg/dL
1A
15

16. • Azatioprina: 2mg/kg/día,
10. Terapia de • MTX 20-25mg/kg/semana. Creatinina
mantenimiento <1,5mg/dL
• Leflunomide 20-30mg/día. + efectiva q MTX >
GC baja dosis + efectos adversos
Azatioprina/
leflunomide/MTX 
• Mantenimiento por lo menos 18 meses
• GC: 10mg/día o menos. Reducir gradualmente 6-
18 meses según la respuesta hasta descontinuar
11. Terapias
inmunomoduldoras • No alcancen remisión o recaigan con terapia
estandar a dosis maxima
alternativas
• Remitidos a centros especializados
3C
12. Evaluación
• Riesgo de CA vejiga
hematuria en
pacientes con CFM • Uso de agentes uroprotectores : Mesna
• Cigarrillo
2C
16

17. Clasificación severidad

17
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

18. 6. Terapia Inducción

 Terapia clásica
CFM Predisolona
2mg/kg/día 1mg/kg/día
Máx 200mg/día Máx 60mg/día
 CFM 1 año después de la remisión seguido reducción
progresiva y suspensión
 GC: 4 semanas a dosis plena luego reducción 6 – 12
meses después remisión.
 Primeros 3 meses no <15mg/día
 Durante mantenimiento: 10mg/día o menos 18
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

19. CFM

 CFM + GC: mejor control de la enfermedad vs. GC::
sobrevida a largo plazo: igual
 Terapia combinada: remisión sostenida de 18 meses
 CFM en la inducción reduce la probabilidad de daño
orgánico irreversible
 Morbilidad importante:
 Toxicidad
 Control subóptimo enfermedad
19
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

20. CFM.

 Duplica el riesgo de neoplasia
 Incrementa el RR, relación dosis - respuesta
 CA vejiga 9-45
 Linfoma 11
20
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

21. CFMo vs. CFMp

 Groot et al. 2001. Meta-análisis: CFMp
 Mejores resultados remisión
 Menor toxicidad CFMo
 Más riesgo de recaida
 CYCLOPS (EUVAS) 140 pacientes. CFMo vs CFMp
inducción vasculitis sistémicas con afectación órgano
vital
 Resultados preliminares no se encuentran diferencias
tiempo medio de remisión ni efectos adversos
 Menor mortalidad grupo CFMp
21
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

22. CFMp

 EUVAS
CFM Infusiones c/3
15mg/kg (máx 1,2g) semanas x 3 – 6
c/2 semanas x 3 pulsos pulsos
22
EULAR. Ann Rheum Dis 2009:68;310-317

23. Plasmaféresis

 Retirar torrente sanguineo ANCAS, citoquinas pro-
inflamatorias, complemento y proteasas lesivas para
el endotelio
 No aporta nada al tratamiento inmunosupresor
convencional en presencia de glomerulonefritis,
resulta eficaz en diálisis
 Probabilidad de recuperación renal aún con lesiones
glomerulares extensas excede el riesgo de muerte
 Uso en glomerulonefritis rapidamente progresivas y
capilaritis pulmonar secundaria a vasculitis
23
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

24. Inmunoglobulinas IV

 Beneficio en vasculitis severas
 Glomerulonefritis rápidamente progresivas
 Jayne D et al. 2000. Demostró ser mejor que el
placebo aunque efectos fueron limitados en el
tiempo.
 Buen perfil de seguridad (Tufan F et al. 2007)
 EULAR: 2g/kg durante 5 días.
24
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

25. Profilaxis

25
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

26. Mantenimiento

 Mantener la remisión minimizando la toxicidad del
tratamiento
 Hasta el 50% vasculitis recaídas una vez suspendido
el inmunosupresor
 Recidivas renales RR 4,7 insuficiencia renal terminal
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
26
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

27. Estatus de la enfermedad

27

28. Mantenimiento

 GLUCOCORTICOIDES
 Empleo de dosis bajas en mantenimiento es
controversial
 Sin embargo meta-análisis en 2010 (Walsh M, et al)
sugiere retiro temprano de GC asociado con más
recaidas
 Dosis bajas x 12 meses después de la remisión pueden
modificar la actividad de la enfermedad
 Se requiere mas evidencia
28
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40

29. Mantenimiento

 AZATIOPRINA
 Estudio retrospectivo CYCAZAREM : 12 meses CFM
vs. AZA
 Supervivencia, frecuencia de recaida, actividad
enfermedad y funcion renal similares.
 Mejor validado hasta el momento
 MTX
 Inducción similar a CFM con menor toxicidad
 Grupo francés: comparó MTX vs AZA en
mantenimiento, no demostró beneficios adicionales
pero se asoció con incremento de efectos adversos
29
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40

30. Mantenimiento

 MICOFENOLATO MOFETILO
 115 pacientes MMF vs AZA: resultado preliminar
mayor incidencia acumulada de recaídas en MMF
 LEFLUNOMIDA
 Mejor perfil de seguridad, aunque mayores efectos
adversos que MTX
 TRIMETROPIM SULFA
 Prevención de recaídas por colonización de S. aureus
en mucosa nasal
 Profilaxis Pneumocystis jiroveci
30
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40

31. Mantenimiento

 Durante 18-24 meses después de la remisión
 Seguimiento clínico y biológico
 Vigilar leucopenia
31
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40

32. Rituximab

 En pacientes con vasculitis refractaria o recurrente ha
mostrado respuesta hasta el 90%
 Recurrencias comunes
 Estudio retrospectivo como terapia de
mantenimiento logró éxito con el uso continuo a 1 y
2 años de seguimiento de 39 pacientes
 Recaida a los 20 meses en 3 pacientes
 Permitió la suspensión de GC 30% a los 12 meses
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
32
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172

33. Rituximab vs CMF

 Estudio multicentrico, aleatorizado 197 pacientes con
vasculitis ANCA +.
 63 Rituximab vs. 52 CFM
 Remisión 6 meses 67% vs. 42%
 Igual efectividad en pacientes con enfermedad renal
o hemorragia alveolar
 No diferencias significativas en efectos adversos
33
Stone J, Merkel P, et al. N Engl J Med 2010:363(3)

34. 34