Infeccions orina en la gent gran

Infeccions orina en
la gent gran : què hi
ha de nou ?
Dra Benavent
Servei Geriatria FPHAG
Granollers març 2017

Esquema sessió
Infeccions en
els homes
Bacteriuria
assimptomàtica
Diagnòstic (tires
i sed orina )
Infeccions en
portadors de
sonda
Tractament
ATB
Tractament no
farmacològics

Què és una infecció
d’orina ?
La infecció d’orina
implica una reacció
inflamatoria de
l’hoste, a diferència
de la BA

Tot i que hi ha varies guies de consens per
definir ITU ( sobretot per fer estudis de vigilància
epidemiològica ) encara ara no hi ha una
definició acceptada per tothom per definir les
ITU en la gent gran…
Rowe TA. Diagnosis and management of
urinary tract infection in older adults. Infect
Dis Clin North Am. 2014;28(1):75–89.

Importància ITUS
• Difícil diagnòstic en pacients grans
• Elevada prevalença bacteriuria en població
• ELEVAT RISC DE SOBRETRACTAMENT

Cas n1 . home de 75 anys , HTA, IC, etiquetat de PCC ,
que ve a consulta per renovació de medicació i fer control
clínic x 6 mesos
• 1.- Demanem analítica complerta i sed orina
• 2.-Només demanariem sed orina si fos DM
• 3- No te cap clínica , no demanem sed orina
• 4-Te insuf renal crònica, cal fer sed orina de tant
en tant …

Bacteriuria assimptomàtica : definició
Detecció del mateix microorganisme en dues
mostres consecutives d’orina ( dones) o una
mostra en homes
( o una sola mostra si es recull per sonda ) en
pacient sense clínica
Nicole et all .Infectious Diseases Society of
America Guidelines for the dx and treatment
of assimptomatic bacteriuria in adults
Clin Infect Dises 2005
Poc pràctic

• 32% of dones joves
• 70% dones diabètiques
• 90% pacients grans institucionalitzats
• 30-75% sondes curta durada
• 50-100% sondes llarga durada
Existència de piuria o tipus de microorganisme
no determina el dx de ITU
Piuria present en :
No criteri dx la olor ni el color
Problema: no hi ha cap prova fiable
per diferenciar BA de ITU
Actualment només es pot diferenciar
per la clínica

Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis:
A comprehensive review. Am Fam Physician.
2005;71(6):1153–62.

Epidemiologia BA : molt freqüent…
Factors de
risc igual
que ITUs
Uritip igual
FR que
sonda
Nicolle Suzanne; et al Infectious Diseases Society of America Guidelines for the
Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis .
2005;40(5):643–54

Monane , JAGS 1995 43
:618-622
Examen mes a mes durant 6 mesos de mostres orina en
dones grans ( n=62)
Resultats
-28% pacients tenen bacteriuria
-26% bacteriuria + piuria
-10% bacteriuria amb símptomes
1/3 positius ( bacteriuria + piuria ) passen espontaniament
a negatius
12% de negatius passen a ser positius
Concepte dinàmic de la BA

Implicacions BA en ancians: no útil
tractar…
MUTIPLES ESTUDIS HAN DEMOSTRAT QUE BA NO ESTA RELACIONADA
AMB EFECTE ADVERSOS A LLARG TERMINI, I QUE EL TRACTAMENT NO
DISMINUEIX EL RISC ITU

Què passa si fem tractament ?
• Selecció resistencies ( estudis fets amb biologia
molecular )
• Augment del risc de fer més infeccions
• Augment de costos
• I quina és la realitat ? : Estudis de tractament
inadequat
Trautner .Approach to a positive urine culture in
pacient without urinary symptoms . Infect Dis Clin
North Amer 2014

Estudis de tractament inadequat de BA
Trautner .Approach to a positive urine culture in
pacient without urinary symtoms . Infect Dis Clin
North Amer 2014

Recomanacions maneig BA en
diferents poblacions
A qui cal fer screenig ?
• Dones embarassades
• Previ a cirurgia urològica
amb risc de sagnat
A qui no cal fer screenig?
RESTA de població
• Dones no embarassades
• DM
• Pacients portadors de
sonda vessical
• Pacients grans
• Pacients amb patologia
medul.lar
• Pacients
institucionalitzats
Trautner .Approach to a positive urine
culture in pacient without urinary
symtoms . Infect Dis Clin North Amer
2014

Cas n1 . home de 75 anys , HTA, IC , etiquetat de PCC
, que ve a consulta per renovació de medicació i fer control
clínic x 6 mesos
• 1.- Demanem analítica complerta i sed orina
• 2.-Només demanariem sed orina si fos DM
• 3- No te cap clínica , no demanem sed orina
• 4-Te insuf renal crònica, cal fer sed orina de tant
en tant …

Cas n 2 : Home de 90 anys , institucionalitzat amb
demència que presenta major alteració conductual , amb
orina malolent…
• 1-Fem tires reactives i si surt positiu per leucòcits o nitrats,
iniciem tractament
• 2.-No cal fer tires, directament podem tractar
• 3.-Si tires negatives per leuòcits i nitrats, podem fer
compàs espera si no ho tenim clar…
• 4.-Segur que no te una ITU ,doncs no te clínica urinària

DIAGNÒSTIC I : CLÍNICA I SED
ORINA

DIAGNÒSTIC. Criteris clínics
• Dificultats :
– Símptomes crònics en ancians !! ( molt freqüent )
– Piuria molt freqüent també, i no determina infecció
– Alteracions cognitives que dificulten interpretació de clínica
– Guies : Confussió de termes: institucionalitzats ( alta
prevalença de BA i deteriorament cognitiu ) amb dificultats
d’expressió / alteració cognitiva
• Varis intents de trobar criteris dx per ITU ..
– CDC 2009
– Mc Gueer 1991 / Stone ( 2012)
– Loeb 2001/ 2005
No gaire aplicats …

Anneke van del Zee Molecular diagnosis of
urinary tract infections by semi-quantitative
detection of uropathogens in a routine
clinica hospital setting Plos ONE 11 (3)
march 6 2016
NOMÉS AMB CLÍNICA, SENSE EXPLORACIONS
COMPLEMENTARIES, HI HA UN MARGE DE 33%
D’ERROR EN DIAGNÒSTIC D’ INFECCIÓ ORINA

Sediment orina : aspectes a recordar
• Examen orina cal fer-lo com a molt al cap de 2 h
de recollida
• Orina tèrbola : pot ser per piuria o més
frequentment , per dipòsit de cristalls de fosfat
• Olor forta, pot ser que orina estigui concentrada
• Risc de contaminació és igual amb o sense rentat
extern de genitals ( 32-39%)
• Metronidazol : orina marró , també levodopa
canvia el color

Clínica : sd miccional ( febre només en menors 65)
més
Cultiu orina positiu:
Independent grau piuria
• Cultiu orina amb abundants
colonies (mes de 105)
Piuria sí es determinant
• Cultiu amb algunes colonies i:
• Sediment orina positiu:
– Tira reactiva d’ orina
– Abundants leucòcits
– Microorganismes detectats
en el gram
2009
DIAGNÒSTIC INFECCIÓ D’ ORINA
Sd miccional :
Dolor suprapúbic o
a flanc, urgencia
miccional, freqüència,
disuria
NO diferencia estat
cognitiu o
institucionalització

Criteris existents per iniciar tractament ATB
per pacients en residència
Poc usat
realment , a la
pràctica es fa
servir clínica
mes
inespecífica
Loeb 2005
Cultiu orina positiu + disuria
o
Cultiu orina positiu + 2 de :
febre
urgència
dolor a flanc
incont orina
calfreds
freqüència
hematuria macrosc
Dolor suprapúbic
Febre és
criteri dx
No iniciem tractament fins
tenir resultat cultiu orina

I la clínica atípica :???
• En pacients amb demencia, amb canvis cognitius ,
i canvis en estat orina no degut a altres
alteracions , és recomana demanar sediment
d’orina .
• Tot i això, realment hi ha estudis amb resultats
controvertits sobre clínica inespecífica amb ITU i
canvis en estat cognitiu i ITU
Lona Mody M, Manisha Juthani-Mehta M.
Urinary Tract Infections in Older Women : A
Clinical Review. JAMA. 2014;311(8):844–54.

• Orr 1996: febrile urinary infection in institutionalized
• Boscia 1986 ;lack of association between bacteriuria and
symptoms in the eldery
• Nicolle : association of bacteriuria with resident caractheristics
and survival in eldery
• Berman 1987 :The atipical presentation of infection in old age
Barkham ,1996: delirium as manifestation of 25% of bacteriemic
UTI
• Miller 2001 : to treat or not to treat delirium as a symptom of UTI
• Gross 2007 : In advanced age, dementia and immunodeficiency
syndromes and in patients who are not able to comunicate , UTI
can manifestate with: delirium, Urinary retention or incontinence
Estudis controvertits sobre clínica atípica
Nace, 2016: atipical symptoms in UTI and geriatrics
En
contra
A favor

• Disuria es el símptoma
més discriminant per UTI
Factors relacionats amb
bacteriuria + piuria de forma
significativa

Ex clínica atípica (no només en dements)
Woodford Bacteremic urinary tract infection in
hospitalized older patients-are any currently available
diagnostic criteria sensitive enough. JAGS 2011
Mar;59(3):567-8.

DIAGNÒSTIC II : TIRES
REACTIVES

Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A
comprehensive review. Am Fam Physician.
2005;71(6):1153–62.
Leucòcits : esperar 5 min per fer la lectura
Enterococs ,
algun staphylococ
epidermidis i
pseudomona
aeruginosa ,no
redueixen nitrats

Tires reactives a UCIES…
• En ucies i pacients grans 30% tires negatives per
leucocits i nitrits i cultiu positiu ( probablement
probabilitat pretest alta )
• Més del 50% de casos amb tires positives tenen
cultius negatius.. ( estudis fets a UCIES en
pacients grans sense clínica focal urinaria )
Caterino A prospective, observational pilot study of the use
of urinary antimcirobial peptides in diagnosing emergeny
department patients with positives urine cultures . Acad
Emerg Med 2015 oct 22(10) : 1226-1230

• Sensibilitat i especificitat variable segons edat, sospita clínica i
definició ITU ( bacteriuria, nivells de bacteriuia o bacteriuria + piuria)
i prevalença
• PROBLEMA: ELEVAT FALSOS POSITIUS
• SI PROBABILITAT PRETEST ES ALTA , FER MES ESTUDIS si
surt positiu
• USAR EN PACIENTS COMUNITARIS PER DESCARTAR , NO
PER DX : TENINT EN COMPTE QUE SI LA PROBABILITAT PRE-
TEST ES BAIXA I SURT NEGATIU ( per leucocits i nitrits ) ,PODEM
DESCARTAR ITU

Recomanacions vàries ….
1. The IDSA ( infectious Disease Society of America ) diu que si
sospitem ITU en pacients de residència ( clínica típica ) , cal
fer tira orina i sed orina . Si hi ha piuria o tira és positiva per
leucocits o hematies, hem de demanar cultiu orina
2. Si negatiu per leucòcits i nitrats: VPN del 88 al 100% per
descartar ITU ( sobretot si sospita clinica es baixa..)
3. També en pacients grans de la comunitat es recomanalbe de
fer sed orina
Rowe TA. Diagnosis and management of urinary
tract infection in older adults. Infect Dis Clin
North Am. 2014;28(1):75–89.
Nicolle LE. U r i n a r y Tr a c t I n f e c t i o n s
i n t he O lder A d u l t. Clin Geriatr Med 32
(2016) 523–538 2016;32:523–38.

Recomanacions vàries …
• 3.-No te sentit fer test post tractament , donada la
presencia de bacteruria transitoria i recurrent
• 4.-Resposta basada en situació clínica
• 5.-Davant el dubte , també es pot fer un compàs
d’espera , doncs varis estudis han demostrat que
no és perjudicial retrassar el tractament

Retrassar ATB si hi ha dubte o davant clínica
inespecifica
• Sovint davant el dubte, iniciem ATB, però podem
fer alguna cosa diferent ??
– Littel BMJ 2010 5 estratègies
• ATB empíric immediat
• Tract segons sediment orina ( previament tractament de
simptomes )
• Tires i si positives : ATB
• ATB si dos símptomes /signes
• Retrassar ATB mes de 48h
Dones de 8 a 70 anys
amb sospita ITU

BMJ 2010 ; 340 ;c99
No diferencies en millora
clinica en les diferents
estrategies
Reducció ús ATB en
estratègia de fer ATB
segons tira o cultiu

Retrassar
tractament en
dones amb
clínica urinaria
55%
acabaven no
usant ATB a la
setmana i
d’aquestes el
71% millora la
clínica
(hidratació),
cap dona va
fer PNF)
BMC Fam Pract 2013

Christiaens TC Br J Gen Prac 2002
Sonda: Knottnerus BJ CJEM 2007
Diferents estudis han demostrat que
25-50% clínica ITU recuperen sense
ATB !! …
Es pot esperar a veure quina evolució fa
.. ( estudis en pacients sondats i sense
sonda )
Ferry Scand J Prim Health Care 2007

Cas n 2 : Home de 90 anys , institucionalitzat amb
demència que presenta major alteració conductual , amb
orina malolent…
• 1-Fem tires reactives i si surt positiu per leucòcits o nitrats,
iniciem tractament
• 2.-No cal fer tires, directament podem tractar
• 3.-Si tires negatives per leucòcits i nitrats, podem fer
compàs espera si no ho tenim clar…
• 4.-Segur que no te una ITU ,doncs no te clínica urinària

Aspectes diferencials de les infeccions orina
en els homes
• Molt més freqüent les ITU en homes majors de 60 anys
• Prostatitis aguda pot ser greu
• Prostatitis crònica : ITUS recurrents en pacient amb el mateix
microorganisme
• Gèrmens de prostatitis o infeccions amb febre, són més
virulents que cistitis
• La majoria d’homes tenen alt urològiques i en alguns casos ,
fins el 25% que han fet febre , requereixen algun tipus de
cirurgia : importancia de derivació a especialista
• Es important diferenciar si és cistitis, prostatitis o PNF per fer
tractament adequat
Schaeffer A, Nicolle M. urinary tract
infections in older men. N Engl J Med.
2016;374(6):562–71.

Clínica i dx prostatitis aguda
• Sd irritatius amb febre i calfreds i afectació estat general
(93% sd irritatius i 34% febre)
• Cal fer tacte rectal ( no massatge)
– Sempre davant ITU en home , cal pensar si pot ser una
prostatitis aguda ( sobretot si hi ha alt PCR i leucocitosi
– Implica 6 setmanes de tractament
Meyner et al Up to date 2017

• Davant una ITU cal fer estudi radiològic per
descartar patologia estructural
• Duració tractament ATB
– Cistitis 7 dies
– PNF 14 dies
– Prostatitis: 4-6 setmanes
• No cal fer sed orina de control
• Si dificultat per orinar , alfa bloquejant
Schaeffer A, Nicolle M. urinary tract
infections in older men. N Engl J Med.
2016;374(6):562–71.

Cas no 3 : Pacient de 80 anys amb sonda
vessical permanent amb febre i MEG
• 1.-Segur que és una ITU, inicio tractament ATB
empíric
• 2.-Descarto altres causes, pot ser ITU, inicio
tractament i ja faré cultiu de control
• 3.-Descarto altres causes, canvio sonda i inicio
tractament segons tires reactives
• 4.-Descarto altres causes , canvio sonda, faig
sediment i inicio tractament empíric

INFECCIONS EN PACIENTS
AMB SONDA VESSICAL

Diagnòstic ITU associada a sonda
– Cultiu amb colònies (menys colònies pot ser també
diagnòstic (> = 103 cfu / ml)
– Clínica associada: Febre, calfreds, alteració estat
mental, MEG o letargia, sense altra causa identificada i:
Dolor a flanc, lumbar, hematúria aguda, discomfort
pèlvic. Si el catèter ja s'ha retirat: disúria pol·laciúria,
urgència miccional, dolor o molèsties suprapúbiques
Chenoweth M. Diagnosis, management , and
prevention of Catheter-associated Urinary Tract
infections. Infect Dis Clin North Am. 2014;28:105–
19

• La major part de les bacteriuries són
assimptomàtiques :no donen ITU
• Només demanar mostra si hi ha clínica
(excepte intervenció de prostata o embaràs )
Les infeccions d'orina associades a sonda
només donen febre en el 10% dels casos,
de manera que la febre en pacient sondat,
obliga a descartar altres focus

Aspectes pràctics de maneig ITU associada a
sonda
• Dx dificil perquè sempre hi ha piuria i
bacteriuria
• Risc ITU augmenta amb el temps de
portar la sonda (incidencia bacteriuria:
3-7% per dia 100% als 30 dies )
• SI FA MES DE 2 SETMANES QUE EL
PACIENT PORTA UNA SONDA , CAL
FER RECANVI I AGAFAR MOSTRA
ORINA AMB SONDA NOVA
.
El tractament antibiòtic
d’una ITU associada a
una SV, no erradica la
bactèria, del biofilm,
cosa que facilitará
les recidives.
1.-Nicolle LE. U r i n a r y Tr a c t I n f e c t i o
n s i n t he O lder A d u l t. Clin Geriatr Med 32
(2016) 523–538 2016;32:523–38.

TRACTAMENT ATB
• Segons patògens de la zona , taxa de resistències locals , risc efectes adversos i
comorbilitats del pacient
• Comunitat
– E coli
– Klebsiella
– Protesi
– Enterococ faecalis
• Si els símptomes són lleus, al esperar a tenir cultiu (1)
• Duració no clara : duració curta ( 3-6 dies ) vs llarga 7.14 dies ( 2) sobretot si clinica alta
(2) Lutters Cochrane Database system
rev 2004
(2016) 523–538 2016;32:523–38.

(2016) 523–538 2016;32:523–38.

Cas no 4 : dona de 80 anys amb ITUS repetició
per diferents gèrmens …Què faig ?
• 1.-Està clar que cal posar tractament ATB
profilàctic
• 2.-Podem recomanar arandans…
• 3.-O també estrogens … orals? Vaginals ?
• 4.-Hi ha unes vacunes noves??

Recurrències : Perquè ?
• Historicament , microorganisme diferent
que entra dins tracte urinari
• >50% no es el cas, doncs el
microroganisme és idèntic geneticament
(mecanisme de reservori intracel.lular
dins de mucosa de la bufeta )
Barber AE, Norton JP, Spivak AM, Mulvey MA. Urinary Tract Infections : Current and Emerging
Management Strategies. Clin infectous Dis. 2013;57:719–24.
ATB
esterilitzen
orina, però
no actuen a
nivell
intracel.lular
Nous tractaments
intenten bloquejar
l’adhesió de
bacteries a l’uroteli
per evitar fer
reservoris
intracel.lulars …

TRACTAMENT PREVENTIU : ATB
• Ús ATB a dosis baixes durant 6-12 mesos
(nitrofurantoina , cotrimoxazol-sulfametoxazol .. )
• Cochrane 2004
– ATB profilàctic RR 0.21 (microbiologia )
– ATB profilàctic RR 0.15 per clínica
– Però RR 0.82 al deixar la profilaxis..
– Actualment amb l’emergència de R no queda clar el
benefici…
– Altres alternatives: autodx en pacients amb ITUs
recurrents i autotractament
• 144+ en 172 episodis sospitats de ITU ( 84%)
(1) Geerlings SE, Beerepoot MAJ, Prins JM. Prevention of recurrent
urinary tract infections in women. Antimicrobial and nonantimicrobial
strategies. Infect Dis Clin North Am; 2014;28(1):135–47.

Altres tractaments profilàctics emergents :
Editorial Dra Gupta, editora Infect Dis Clin N Am .
Monogràfic ITUs 2016 :
• “Les estrategies no ATB per prevenció de les ITUS
s’estan prioritzant sobre les tradicionals terapies d’ ATB
supressius, ja que evitar ATB i preservar la flora intestinal
,es reconeix actualment com un benefici desitjable , tot i
tenint en compte la possibilitat de baixa eficacia “….
• Importancia de lactobacillus en la microbiota vaginal
• En estudi també les intervencions per restaurar la
microbiota urgenital per prevenir UTI

OM89 : extracte de 18 serotips diferents de E
Coli morts Estimulen la immunitat natural i
també augmenten IgA i gG No descrits efectes
adversos
Vacuna vaginal : 10 uropatògens diferents (E
coli, proteus, klebsiella pneumoniae,
morganella morganii i enterococ). Estimula
producció de IgG i IgA en el tracte urogenital ,
afavorint una reducció de la colonització
d’uropatògens . Tb s’ha mirat efecte booster
(sembla que allarga el temps de reinfecció)
27% irritacio vaginal Estudis clínics en fase 2

Estrogens : orals
• NO demostrat ni recomanat
Estrogens vaginals .
• . (?) Efectes secundaris locals …recomanacions contradictories
Lactobacillus
• ?( orals/ vaginal)
Fruits vermells
, ??mecanismes no clar , però sembla que conté cianidines (
inhibeix l’adhesió de les fimbries dels coli ) Actualment també
controvertit …

OM-89 : RR
recurrència ITU
0.61 ( 95% CI
0.48-0.78)
n=891
Vacuna vaginal_
RR recurrència
0.81 (95% CI
0.68-0.96 )
n=201 Oral lactobacillus i
estrogen orals : no
disminueix infecció
Beerepoot MAJ, Geerlings SE, Van Haarst EP, Mensing Van Charante N, Ter Riet G.
Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: A systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol [Internet]. Elsevier Ltd;
2013;190(6):1981–9.
Revisió sistemàtica i metanàlisis del 2013

Fruits vermells
• Cochrane 2012 : conclou que no queda clar que els
arandans redueixin les ITUS Problema : no se sap
dosi adequada
• Recentment s’ha vist que caldria pendre gran
quantitat de producte per ser efectiu
• Estudi recent de Juthani-Metha ( JAMA 2016 ) ;
randomitzat / doble cec 185 dones de residència No
diferencies en 1 any de seguiment( piuria/ bacteriuria
o ITU simptomàtica )
• “time to move on” editorial de Dra Nicolle JAMA 2016

Conceptes per “emportar-nos a casa”….
• Pensar sempre en la possibilitat de BA en ancià
• Utilitat “ real “ tires reactives
• Canvi sonda davant sospita infecció i previ a
sediment
• No fer cultius posterior a tractament, si no previ
• Postposar tractament si hi ha dubte raonable..
MOLTES GRÀCIES !!!

Infeccions orina en la gent gran

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (15)

Similaire à Infeccions orina en la gent gran

Similaire à Infeccions orina en la gent gran (20)

Plus de GeriatriaGranollers

Plus de GeriatriaGranollers (8)

Infeccions orina en la gent gran