FORMAT RUJUKAN SIIRMAAYU.docx
- 1. FORMAT RUJUKAN
SIIRMAAYU
1. Nama Ibu/Suami :
2. Umur Ibu/Suami :
3. Alamat Lengkap :
4. Rumah Sakit Tujuan : 2) Protein dan Glukosa Urine :
5. G P A : 3) HIV :
6. Usia Kehamilan : 4) Sifilis :
7. Pemeriksaan Fisik : 5) HBSAG :
TD : S : 11. Pemeriksaan Antigen :
N : R : 12. Pemeriksaan USG :
8. Pemeriksaan Palpasi Hasil :
TFU : Advis :
DJJ : 13. Keluhan pada ibu dgn PEB □ Pusing
Presentasi : □ Nyeri ulu hati
9. Pemeriksaan Dalam □ Pandangan kabur
Pembukaan : □ Sesak
Portio : □ Mual
Ketuban : 14. Keluhan Lain :
Presentasi : 15. Tindakan Pra Rujukan :
Hodge : 16. Asuransi :
10. Pemeriksaan Laboratorium 17. Nama Bidan Perujuk :
1) HB : 18. Puskesmas/Poned/PMB
:
:
* CATATAN : Pemeriksaan Laboratorium dilakukan minimal pada Trimester III