La Centrale garantisce ai pazienti in dimissione da un reparto ospedaliero ed in condizioni di limitata autonomia la continuità assistenziale e terapeutica H-T evitando alla persona una permanenza inappropriata in ambito ospedaliero, un improprio ricorso all’istituzionalizzazione, in particolare della persona anziana, favorendo il rientro al domicilio che dovrà essere guidato, supportato, tutelato, in base ad un Piano Assistenziale Individuale.

2. FORUM PA 2018
Premio PA sostenibile: 100 progetti per raggiungere gli obiettivi dell’Agenda 2030
TITOLO DELLA SOLUZIONE
Le agenzie di continuità Ospedale-Territorio e la
Centrale della Cronicità
NOME DELL’ENTE/AZIENDA PROPONENTE
Azienda USL Toscana Sud Est
AMBITO IN CUI LA SOLUZIONE SI COLLOCA
Soluzioni per l'assistenza territoriale e/o domiciliare e per la
deospedalizzazione

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IL GRUPPO DI LAVORO
Dott.ssa Simona Dei
Direttore Sanitario Azienda USL Sud Est
Dott. Roberto Turillazzi
Direttore STAFF direzione Sanitaria, Azienda USL Sud Est
Dr.ssa Maria Giovanna D'Amato: Staff Direzione Sanitaria
Responsabile UOSD Osservatorio PDTA e Reti Cliniche integrate e strutturate, Azienda USL Sud Est
Dott.ssa Silvia Bellucci
UOP Assistenza infermieristica territoriale, Azienda USL Sud Est
Dott.ssa Chiara Cepollaro
Responsabile ACOT zona senese, Azienda USL Sud Est
Dott.ssa Lorena Stefani
coordinatore infermieristico Acot Zona senese, Azienda USL Sud Est
Dr.ssa Gloria Bocci
Medico specializzando in Igiene e Medicina preventiva, Università degli studi di Siena

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PRESENTAZIONE DELLA SOLUZIONE 1/2
La centrale della cronicità rappresenta uno strumento di raccolta e classificazione dei bisogni, di
pianificazione e coordinamento degli interventi che tutelando la “transitional care” del paziente,
rende il sistema più vicino al malato, contribuendo ad assicurare una risposta efficace, efficiente e
sicura. Struttura a bacino di AUSL che risponde ad una utenza ampia che va dal minore
all’anziano, con una temporaneità della presa in carico sociale e la collocazione degli
interventi in un momento delimitato della vita dell’utente.
• Elemento cardine dell’organizzazione territoriale in quanto svolge una funzione di coordinamento
della presa in carico dell’utente “protetto” e di raccordo fra i soggetti della rete assistenziale
• Strumento di raccolta e classificazione del problema/bisogno, di pianificazione e coordinamento
degli interventi, tutelando le transizioni da un luogo di cura all’altro o da un livello
clinico/assistenziale all’altro
• Rende il sistema più vicino al paziente, assicurandogli una risposta certa, adeguata alla tipologia di
bisogno, continuativa e coordinata, competente e responsabile

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PRESENTAZIONE DELLA SOLUZIONE 2/2
Livelli di intervento:
operativo: intercettazione del bisogno e correlazione con l’offerta
territoriale
culturale: affermazione della centralità della Zona-Distretto nella
continuità dell’assistenza prima e dopo il ricovero ospedaliero;
comunicativo: elaborazione condivisa di uno strumento di
trasmissione delle informazioni
verifica/formativo: incontri periodici con le ACOT di Zona,
con i Direttori di Dipartimento per l’analisi dei dati ed
individuazione di eventuali momenti formativi successivi
necessari alle correzioni.
Azioni previste per l’implementazione
• Estensione di piattaforma informatizzata a tutte le ACOT
zonali;
• Implementazione della piattaforma con creazione di un
cruscotto in grado di permettere in tempo reale la
visualizzazione della disponibilità dei posti letto di cure
intermedie dell’Ausl Sud Est;
• Formazione degli operatori
Orario operatività
dalle 8.oo alle 20.oo, 7 giorni su 7 A regime: h. 24, 7
giorni su 7

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PER ULTERIORI APPROFONDIMENTI
http://www.usl7.toscana.it/index.php/percorsi-
assistenziali/continuita-ospedale-territorio

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ANAGRAFICA DEL REFERENTE
Nome e cognome: Dr.ssa Maria Giovanna D'Amato
email: mariagiovanna.damato@uslsudest.toscana.it
altre informazioni:
Staff Direzione Sanitaria
Responsabile UOSD Osservatorio PDTA
e Reti Cliniche integrate e strutturate
Azienda Usl Toscana Sud Est
Sede Operativa di Siena
Piazzale Rosselli,26 53100 piano 2
Cell.329/2997438