Una pequeña expo.. de fármaco trabajo de recolección de datos y últimos avances de fármacos utilizados con esos fines.

1. ANTIPARAZITARIOS Y ANTITUBERCULOSOS CARDENAS AGUIRRE, CESAR MIRAVAL CASTRO, GUSTAVO FLORES ECHEGARRAY, GIOVANNA

2. Las enfermedades parasitarias continúan constituyendo un problema sanitario en todo el mundo, constituyendo grandes focos de infección y de diseminación a otras naciones. La giardiasis, la amebiasis y la criptosporidiasisaumentan en la población homosexual masculina; la neumocistosis, la criptosporidiasis y otras parasitosis no protozoarias afectan a los enfermos con inmunodeficiencia adquirida. Además, el incremento del movimiento turístico e inmigratorio acelera el intercambio y aumenta la probabilidad de contagio. INTRODUCCION

3. PRINCIPALES PROTOZOOS PATOGENOS EN LA ESPECIE HUMANA

4. 1. Clasificación y selección de amebicidas Algunos amebicidas actúan sobre las amebas que se encuentran en la luz intestinal, otros lo hacen sobre las que parasitan la pared intestinal u otros órganos, y algunos actúan en varios sitios simultáneamente. Amebicidas en la luz intestinal o de contacto son el yodoquinol (diyodohidroxiquinoleína), el diloxánido y el antibiótico paromomicina. La quinfamidaestá en fase de ensayo. Amebicidas tisulares: la emetina y su análogo deshidroemetina,y la cloroquina. Amebicidas intestinales y tisulares: el metronidazol. Otros nitroimidazolesde semivida más prolongada son: tinidazol, ornidazol y secnidazol. I. AMEBIASIS

5. a) La amebiasis crónica, no disentérica y asintomática, propia del portador de quistes, debe tratarse con un amebicida de la luz intestinal. El diloxánido puede ser el fármaco de elección, aunque su uso se encuentra aún restringido; el yodoquinoles recomendado por algunos autores siempre que se guarden estrictamente las indicaciones de dosis; puede ser útil la paromomicina. b) En la amebiasis intestinal, el parásito se encuentra en la luz, en la superficie de la mucosa y en el interior de la pared intestinal; por ello es de elección el metronidazol, capaz de penetrar en la pared, seguido del yodoquinol. Si la enfermedad es grave, el metronidazol puede ser sustituido por la emetina o la deshidroemetina junto con yodoquinol. c) Los abscesos hepáticos se tratan con metronidazol,siendo conveniente administrar también un amebicida de la luz (yodoquinol o diloxánido) para eliminar la fuente primaria. Si es necesario, se sustituye el metronidazolpor emetina o deshidroemetina o por cloroquina. La selección de amebicidas se realiza basándose en los siguientes criterios:

6. El yodoquinol o diyodohidroxiquina es un derivado de las 8-hidroxiquinolinas, activo exclusivamente sobre amebas localizadas en la luz intestinal. Tiene cierta acción también sobre Dientamoebafragilis y Balantidiumcoli. Se absorbe en escasa cantidad, aunque a dosis altas lo hace en grado suficiente para provocar efectos tóxicos. Menos del 10 % de una dosis oral se recoge en orina, en forma metabolizada. YODOQUINOL

7. Náuseas Molestias abdominales Prurito anal Erupción dérmica Tumefacción del tiroides; puede originar reacciones alérgicas en enfermos sensibles al yodo. Pero la reacción más grave es la neuropatía mieloóptica subaguda. RAM

8. Es un derivado de la serie de dicloroacetamidas, el ésterfuroato es más activo que el compuesto original, probablemente porque alcanza concentraciones mayores en el intestino. Es útil en los portadores asintomáticos o en las amebiasis intestinales ligeras, pero no lo es en las amebiasis intestinales de mayor entidad en las que están pasando merozoitos, ni en la disentería aguda en la que se debe emplear metronidazol o yodoquinol, ni en las amebiasis extraintestinales. Diloxánido-furoato

9. Puede producir molestias gastrointestinales, desde flatulencia hasta náuseas y vómitos y, en algunos casos, prurito y urticaria. La dosis en adultos es de 500 mg, 3 veces al día durante 10 días y en niños, 20 mg/kg/día. Puede repetirse el tratamiento si no ha sido eficaz en una primera serie. RAM

10. Es un derivado de la serie de nitroimidazoles que posee un amplio espectro de acción, no sólo como antiparasitario sino como antimicrobiano. Metronidazol

11. Protozoos. Es amebicida frente a la Entamoeba histolytica tanto intestinal como extraintestinal; no obstante, como se absorbe con rapidez en el intestino en caso de amebiasis tisular debe emplearse otro amebicida de la luz intestinal para conseguir la erradicación completa. Es también fármaco de elección frente a Trichomonas vaginalis, tanto en mujeres como en hombres, ya que resulta activo en el semen, la orina y en otros focos, como próstata, vesículas seminales, epidídimo y vagina. Es útil también frente a Giardia lamblia, sustituyendo en muchos casos a la quinacrina, y se está ensayando en las balantidiasis. ACTIVIDAD ANTIINFECCIOSA

12. La selectividad por los microorganismos que crecen en condiciones anaerobias se debe a que sólo en estas circunstancias el grupo 5’-nitro sufre reducción, mediante aceptación de electrones donados por las ferredoxinas o similares, propias de dichos organismos. Lo mismo ocurre en células hipóxicas de mamífero en las que los donantes son las flavoproteínas. La fuente endógena de electrones puede ser el NADPH o radicales sulfuro. La forma reducida de los nitroimidazoles provoca modificaciones en la estructura helicoidal de ADN, con rotura de sus hebras y pérdida de función. Mecanismo de acción

13. RAM En general no revisten gravedad y su incidencia es baja, pero son muy variadas. Las más frecuentes son de carácter digestivo: náuseas, sabor metálico desagradable, anorexia, molestias abdominales, diarrea, sequedad de boca; más raramente pueden aparecer cefalea, tendencia al vómito, erupciones dérmicas, quemazón uretral o vaginal, glositis o estomatitis, mareos y tromboflebitis tras inyección IV. Las reacciones más graves son de carácter neurológico: parestesias y cosquilleos en alguna extremidad, incoordinación, ataxia, convulsiones; si aparecen, debe suspenderse la administración.

14. Es un antibiótico aminoglucósido que muestra actividad frente a E. histolytica en la luz intestinal, así como en infecciones por Cestodes. Al igual que los demás aminoglucósidos, se absorbe muy pobremente en el tubo intestinal, si bien en caso de inflamación o ulceración puede hacerlo y producir la característica toxicidad sistémica del grupo. Se emplea como alternativa del yodoquinolen la amebiasis asintomática o como alternativa del metronidazol en la amebiasis intestinal moderada. Paromomicina

15. Por vía oral puede provocar: Molestias gastrointestinales de diverso tipo Erupciones Cefalea Vértigo Vómitos Nefropatía. RAM

16. Son sales de un alcaloide de ipecacon actividad amebicida frente a trofozoitos de E. histolytica, pero no frente a quistes; por ello son eficaces en las formas tisulares de amebiasis y en las amebiasis intestinales graves. Sin embargo, han sido sustituidas en gran parte por el metronidazol ya que es igualmente eficaz y más inocuo. Las emetinasinhiben el alargamiento de cadenas de polipéptidos y la síntesis de proteínas en células eucariotas. Se administran por vía IM o SC, pero no por vía IV debido a su toxicidad. Se concentran en hígado, riñón, bazo y pulmón. Emetina y deshidroemetina

17. Sus reacciones adversas son frecuentes; las más graves son: Cardiovasculares: Dolor precordial, Disnea, taquicardia, hipotensión, ritmo de galope, cambios ECG, Dilatación cardíaca con insuficiencia cardíaca y muerte. Pueden producir: Náuseas Vómitos y diarrea Cefaleas Debilidad muscular, rigidez Dolor en el sitio de inyección Reacciones urticariales. RAM

18. Está producida por el Balantidiumcoli, que infecta el íleon terminal y el ciego. La incidencia es escasa y con frecuencia cursa de modo asintomático: a veces aparecen diarrea y dolor abdominal. En los casos graves, el cuadro es de curso disentérico. El tratamiento se realiza con tetraciclina y como alternativas, el yodoquinoly el metronidazol. II. BALANTIDIASIS

19. 1. Criptosporidiasis El Crytosporidium produce generalmente un cuadro benigno con diarrea de 2-4 semanas de duración y un cuadro gripal en enfermos inmunocompetentes. Sin embargo, en los inmunodeprimidos (sobre todo en enfermos con sida) la diarrea puede ser crónica y grave, de carácter colérico, con debilidad, fiebre, anorexia y dolores cólicos. El tratamiento en enfermos inmunocompetentes es exclusivamente de apoyo sintomático. En los inmunodeprimidos se está ensayando la espiramicina sin excesivo éxito; el control de la diarrea incoercible puede responder sintomáticamente a la octreótida. III. COCCIDIOSIS

20. 2. Isosporiasis La Isospora belli produce una infección febril subaguda con cefalea, anorexia, diarrea y molestias gastrointestinales, que suele resolverse sin tratamiento específico en 1-4 semanas. Si la infección es persistente se puede ensayar la furazolidona o el cotrimoxazol. III. COCCIDIOSIS

21. Está provocada por la Dientamoebafragilis. Puede producir un cuadro crónico de intensidad moderada, con diarreas persistentes. La identificación del trofozoito es difícil a menos que las heces se examinen de inmediato o sean preservadas de modo adecuado para su ulterior análisis. Son eficaces la tetraciclina y el yodoquinol. IV. DIENTAMEBIASIS

22. Producida por la Giardialamblia, es el flagelado más común del tracto gastrointestinal; se transmite por contacto con agua o superficies contaminadas. Produce por sí misma abundante patología intestinal, a la que se suma a menudo intolerancia a la lactosa. Los fármacos de elección son la quinacrina o atebrinay, si ésta no es tolerada por producir náuseas y vómitos, el metronidazol. Puede emplearse también el tinidazol, cuya larga semivida permite administrardosis únicas de 1,5-2 g/día. En los niños ha mostrado también clara eficacia la furazolidonaen tratamientos de 7-10 días. En los casos más rebeldes es posible asociar quinacrina y metronidazol. V. GIARDIASIS

23. Es un derivado acridínico que fue muy utilizado en el tratamiento de la malaria y de algunas helmintiasis, pero su uso actual queda restringido al tratamiento de las giardiasis, sobre todo en adultos, ya que los niños la toleran mal. Se intercala en las hebras de ADN. Se absorbe bien por vía oral, se distribuye por todos los tejidos y se elimina lentamente, por lo que se acumula con facilidad. Es excretada en la orina, donde persiste aun 2 meses después de suspendido el tratamiento. Quinacrina (atebrina)

24. Produce con frecuencia náuseas y vómitos. En administración prolongada tiñe la piel de amarillo, color que también aparece en la orina. Puede producir mareos y cefaleas. A dosis altas ha llegado a generar psicosis. Está contraindicada en enfermos con psoriasis porque la exacerba y no se debe administrar a mujeres embarazadas por el riesgo de provocar teratogenia. Puede provocar también anemia aplásica, dermatitis exfoliativa, liquen plano atípico, necrosis hepática y efectos oculares similares a los de la cloroquina. La dosis es de 100 mg, 3 veces al día después de las comidas durante 7 días. RAM

25. Pertenece al grupo de los nitrofuranos. Su espectro abarca la G. Lamblia y bacterias entéricas grampositivasy gramnegativas: estafilococos, enterococos, Salmonella, Shigella y E. coli. Por ello se emplea en las giardiasis (sobre todo en niños que toleran peor el metronidazol o la quinacrina) y en las infecciones por E. coli(diarreas de los viajeros). Furazolidona

26. Suele ser bien tolerada; en ocasiones produce náuseas y vómitos, erupción morbidiforme con prurito, anemia hemolítica en personas con déficit de G-6-PD y agranulocitosis. Es inhibidor de la MAO, pudiendo originar las reacciones propias de estos compuestos, y provoca también reacciones de tipo disulfiram si hay alcohol. La dosis para adultos en las giardiasis y enteritis bacterianas es de 100 mg, 4 veces al día durante 7 días, y para niños, 5 mg/kg/día en 4 dosis. RAM

27. La Trichomonasvaginalises la responsable de esta enfermedad transmitida en general por contacto sexual y que afecta tanto a mujeres como a hombres. La infección suele ser recurrente, lo que indica la existencia de focos de tricomonas que pueden estar alojados en la vagina y en sitios extravaginales: uretra masculina y femenina, glándulas y conductos periuretrales y recto. Originan vaginitis, uretritis y prostatovesiculitis. El fármaco de elección es el metronidazol. Localmente se puede usar el antisépticoyodopovidona. VI. TRICOMONIASIS

28. VII. TRIPANOSOMIASIS La tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño está producida por la picadura de moscas tsetsé infectadas por dos subtipos de Trypanosomabrucei: T. gambiense y T. rhodesiense. Inicialmente la enfermedad tiene localización hemolinfática; en esta etapa los fármacos útiles son la pentamidina para la tripanosomiasis rodesiana y la suraminapara la forma gambiana. Posteriormente, la enfermedad afecta el SNC; el fármaco de elección es el melarsoprol y, como alternativa, la eflormitina. La tripanosomiasis sudamericana o enfermedad de Chagases transmitida por contaminación fecal de T. cruzi; su curso es crónico con múltiples manifestaciones orgánicas, entre las que destacan la miocardiopatía y la meningoencefalitis. La terapéutica es difícil porque los fármacos tienen una pobre relación riesgo/eficacia: la primaquinapuede ser eficaz sólo en tripanosomas extracelulares(sanguíneos); el nifurtimox actúa sobre protozoos extracelulares e intracelulares; el benznidazol, análogo del metronidazol, es bastante tóxico.

29. Actividad antiparasitaria Es el fármaco de elección en la etapa hemolinfáticade la tripanosomiasis rodesiana y una buena alternativa a la pentamidina en la etapa precoz de la gambiense. La actividad tripanosomicidase debe a su penetración en los protozoos y a la consiguiente inhibición de enzimas implicadas en el metabolismo energético; llega a producir la lisis de los tripanosomas. Además, la suramina destruye las filarias adultas de la oncocercosis. Suramina

30. Son numerosas y algunas, graves: debe hacerse inicialmente una prueba con 100-200 mg para analizar el grado de tolerancia. Puede originar un cuadro agudo con náuseas, vómitos, shock y pérdida de conciencia (0,3 %); posteriormente puede desarrollar prurito, urticaria, erupciones dérmicas y dermatitis exfoliativa, alteraciones neurológicas en forma de parestesias e hiperestesias palmares y plantares y fotofobia; puede ocasionar proteinuria, hematuria y cilindruria de origen renal, y rara vez discrasias sanguíneas y anemia hemolítica. RAM

31. Actividad antiparasitaria Es un arsenical trivalente, derivado del dimercaprol. Es el fármaco de elección en la etapa encefalíticade las tripanosomiasis rodesiana y gambiense. Como arsenical, tiene gran capacidad para reaccionar con grupos SH de las proteínas, por lo que inactiva diversas enzimas; una de éstas, la piruvato-cinasa, es particularmente sensible al melarsoprol, sobre todo la de origen protozoario. Además, el fármaco penetra con mayor facilidad en el parásito que en las células humanas; dentro de éstas se oxida en formas pentavalentes que se eliminan con rapidez. Por todo ello es mayor la sensibilidad de la célula del parásito que la del organismo en que se aloja. Melarsoprol

32. RAM El melarsoprol es muy tóxico, pudiendo provocar una encefalopatía reactiva a los pocos días de iniciado el tratamiento, que puede ser fatal o recuperarse espontáneamente; otras veces, la encefalopatía es de carácter hemorrágico. Puede ocasionar reacción de Herxheimertras la primera dosis. Otras veces provoca dolor abdominal, vómitos, hipotensión, albuminuria, neuropatías periféricas, artralgia, angioedema y erupciones. Puede producir anemia hemolítica en enfermos con déficit de G-6-PD. Algunas de las reacciones de carácter alérgico son controlables con corticoides. Puede ocasionar lesión miocárdica e hipertensión.

33. De acuerdo con su eficacia frente a las diversas etapas por las que transcurre el ciclo vital del plasmodio, los antimaláricos se pueden clasificar del siguiente modo - Cura clínica - Cura radical - Profilaxis clínica - Profilaxis causal - Gametocitocidas VIII. MALARIA

34. Los fármacos curan el ataque clínico de malaria porque eliminan las formas asexuadas del parásito, ya que se comportan como esquizontocidas sanguíneos: la cloroquinay sus congéneres hidroxicloroquina y amodiaquina, la quinina, la pirimetamina, las combinaciones pirimetamina/ sulfadoxinay pirimetamina/dapsona, la cloroguanida, la mefloquina, la halofontrina y la artemisinina y sus derivados artesunato y arteméter. El P. falciparum puede desarrollar resistencia a la cloroquina, en cuyo caso se recurre a la quinina o a derivados de la artemisinina. Cura clínica

35. Pretende suprimir tanto las formas asexuadas sanguíneas como tisulares. En el caso de la malaria falciparumy malariae basta con un esquizontocida sanguíneo, ya que las formas exoeritrocíticas terminan por desaparecer, pero en la vivax y ovale la eliminación de hipnozoitosrequiere la administración de un esquizontocida tisular: la primaquina; la pirimetamina puede ser útil en caso de P. vivax. Cura radical

36. Se lleva a cabo con los mismos fármacos utilizados en la cura clinica, siempre que se administren antes, durante y después de un posible contacto. cloroquina Profilaxis clínica

37. Se emplean los esquizontocidas tisulares que actúan sobre las formas primarias hepáticas; de este modo se evita la posterior invasión en los hematíes y la transmisión ulterior a los mosquitos. Se emplean la cloroguanida y la pirimetamina. Profilaxis causal

38. Destruyen las formas sexuadas eritrocíticas. Tienen esta actividad la primaquina, sobre todo frente a P. falciparum, y la cloroquina y la quinina frente a P. vivax y P. malariae. Gametocitocidas

39. Es una 4-aminoquinolina que, además de tener poderosa actividad antimalárica, posee cierta actividad antiamebiásicay presenta actividad antiinflamatoria utilizable en la artritis reumatoidea. Controla con rapidez la sintomatología; también es gametocida del P. vivax. La cloroquina presenta, sin embargo, importantes limitaciones. La primera es la aparición creciente de cepas resistentes de P. falciparum, resistencia que se va extendiendo a muchos países de Sudamérica, Asia y África. En segundo lugar, la cloroquina no ataca las formas exoeritrocíticas, particularmente importantes en caso de P. vivax y P. ovale, por lo que no previene sus recaídas, lo que obliga a añadir primaquina si se quiere hacer una cura radical de estas dos formas. Cloroquina

40. En su mayoría son de carácter digestivo, en forma de molestias gástricas, náuseas, diarrea; puede producir picor, erupciones, cefaleas y estimulación central. Puede provocar pérdida de color en las uñas y las mucosas. La retinopatía sólo se observa con dosis muy altas y administradas durante períodos prolongados. En casos clínicos graves se puede administrar por vía IV en la forma de clorhidrato (aunque son de elección otros productos). En este caso puede provocar una caída pasajera de la presión arterial con lipotimia, náuseas, etc. La sobredosis aguda llega a producir paro cardiorrespiratorio. RAM

41. Es un profármaco que en el organismo se convierte en desetilamodiaquina, metabolito activo. La semivida de éste es muy prolongada. A las reacciones adversas de la cloroquina se añade la agranulocitosis. Para el tratamiento de la malaria en adultos se administra una dosis inicial de 600 mg, seguida de 400 mg a las 6, 24 y 48 horas. En niños, 10 mg/kg seguidos de 5 mg/kg a los mismos intervalos. Como profilaxis debe seguirse el mismo ritmo semanal descrito para la cloroquina; la dosis en adultos es de 400 mg; en niños, desde 50 mg a la semana para menores de 1 año hasta 300 mg para niños de 9-12 años. Debe añadirse primaquina si la estancia ha sido larga. Amodiaquina

42. Es una 8-aminoquinolina que se emplea casi exclusivamente en la cura radical de la malaria producida por las formas exoeritrocíticas de P. vivax y P. ovale (hipnozoitos). También es capaz de suprimir las formas primarias hepáticas de P. falciparum y los gametocitos, pero, en la práctica, su valor actual se centra en la capacidad de impedir las recaídas por P. vivax y P. ovale o con fines preventivos después de abandonar regiones en las que estos parásitos son endémicos. Primaquina

43. En general son escasas: molestias gastrointestinales Cierto grado de metahemoglobinemia sin transcendencia clínica Para la cura radical de P. vivax y P. ovale o para impedir recaídas en personas provenientes de países endémicos en dichas especies: 15 mg/día durante 2 semanas en adultos 0,3 mg/kg/día en niños En la cura radical es mejor administrarla una vez terminado el tratamiento con cloroquina u otro fármaco. RAM

44. Es un derivado de la serie 4-quinolino-metanol, de gran eficacia contra las formas habituales del parásito y contra las cepas de P. falciparum resistentes a los otros fármacos (multirresistencia). La mefloquina se centra en los eritrocitos infectados en mayor proporción que en los no infectados, en parte debido a la existencia de los fosfolípidos del parásito, pero sobre todo a su fijación al complejo de ferriprotoporfirina IX (hematina) formada en el curso de la degradación de la hemoglobina generada por el plasmodio. Este complejo resulta tóxico para el parásito. Mefloquina

45. En general es bien tolerada; puede producir con cierta frecuencia mareo, vértigo, náuseas, vómitos, diarrea y cefalea. En ocasiones provoca prurito, urticaria, anorexia, astenia, arritmias, insomnio, artralgias y tinnitus. Muy rara vez se han descrito alteraciones neuropsiquiátricas y convulsiones, a lo que quizá contribuya su acción anticolinesterásica. RAM

46. Es un derivado fenantrénico que posee actividad esquizontocida frente a cepas de Plasmodium sensibles y resistentes a la cloroquina, incluidas las de P. falciparumplurirresistentes; no se sabe todavía si también puede ser útil frente a Plasmodium resistentes a mefloquina, aunque se han demostrado casos de resistencia cruzada entre ambos fármacos. Halofantrina

47. Sus reacciones adversas más frecuentes son: Dolor abdominal Prurito, vómitos Diarrea Cefalea Erupciones * Si bien muchos de estos síntomas son propios de la misma malaria. El prurito aparece con menor frecuencia que con cloroquina. Puede producir retraso de la conducción auriculoventricular y de la repolarización ventricular que son concentración- dependientes. RAM

48. La pirimetamina sola se utiliza en la profilaxis y el tratamiento de la malaria producida por especies sensibles de Plasmodium, el fármaco se emplea principalmente en asociación con sulfamidas para la supresión y profilaxis de P. falciparum resistente a la cloroquina. Así, en el tratamiento de un ataque agudo de malaria provocado por un organismo resistente a cloroquina, la pauta de elección es la combinación de pirimetamina, una sulfamida (sulfadoxina o sulfadiazina) y quinina. Pirimetamina

49. A las dosis pequeñas recomendadas para el tratamiento o la profilaxis de la malaria, la toxicidad es escasa; por su inhibición de la síntesis del ácido fólico, puede afectar la división celular en los órganos de mayor proliferación, como es la médula ósea. Si aparecieran anomalías hematológicas, se debe suspender la aplicación y administrar leucovorina, 3-9 mg IM o 10 mg por vía oral cada día hasta la recuperación. RAM

50. Es una biguanida que también inhibe la síntesis de ácido fólico por Competir con la DFR. En el organismo se convierte en un metabolitodihidrotriazínico, que es el compuesto activo. Desarrolla con facilidad resistencias frente al Plasmodium, pero por su escasa toxicidad se recomienda su empleo en la profilaxis de P. falciparumresistente a cloroquina. La dosis en el adulto es de 200 mg/día, con o sin cloroquina semanal; en niños, la dosis oscila de 25 mg/día (0- 5 semanas) a 150 mg/día (6-12 años). Cloroguanida

51. La quinina posee una actividad esencialmente esquizontocida sobre todas las especies de Plasmodium y gametocitocidasobre P. vivax y P. malariae. En la actualidad su empleo queda superado en gran parte por la cloroquina, que es mucho menos tóxica, pero la quinina y la quinidina están indicadas particularmente en las cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina, en combinación con pirimetamina-sulfadiazina, o bien en los casos graves de malaria que requieren la vía parenteral. De ningún modo sirven como profilácticos. QUININA Y DERIVADOS

52. RAM Las dosis que habitualmente se utilizan como antimaláricas suelen ocasionar un ligero o moderado cinconismo, que se caracteriza por: cefalea, reducción de la agudeza auditiva, vértigo, borrosidad de la visión, náuseas y diarrea. En ocasiones aparecen reacciones alérgicas (asma, prurito, urticaria y erupciones dérmicas) y hematológicas en forma de hemólisis, púrpura trombocitopénica, agranulocitosis o hipoprotrombinemia. También puede provocar hipoglucemia debida a la liberación de insulina y a la incapacidad del hígado para causar la gluconeogénesis. Dosis altas pueden provocar aborto por su acción oxitócica. Hay personas con una particular sensibilidad a la quinina, de manera que una sola dosis puede precipitar un cuadro tóxico.

53. Su actividad antimalárica se debe a la rotura del Puente de peróxido, provocada por Fe, y a la consiguiente producción de radicales libres orgánicos. La artemisinina interactúa con el hemo de los parásitos, actuando el Fe del hemo como catalizador. La artemisinina y sus derivados son los productos antimaláricos de más rápida acción. Tanto in vitro como in vivo actúan contra las diversas formas de Plasmodium y muy especialmente frente al P. falciparum resistente a cloroquina, mefloquina o fármacos múltiples. ARTEMISININA Y DERIVADOS

54. En conjunto, la toxicidad de todos estos componentes es inferior a la de la cloroquina y a veces resulta difícil diferenciarla de los síntomas de la propia malaria. Prolongación del intervalo QT del electrocardiograma. No se han observado malformaciones congénitas en los hijos de madres que tomaron los productos durante el embarazo. RAM

56. Antihelmínticos

57. Problema para la salud pública Efectos sobre el estado nutricional e inmunológico Parásitos helmintos que infectan al hombre incluyen : Nematodos (vermes redondos) Cestodos Trematodos (vermes planos) Formas inmaduras de estos parásitos infectan al hombre, donde se hacen adultos bien diferenciados

58. Dietilcarbamacina

59. Se utiliza en forma de citrato (51% de la base) en las filariasis Ejerce un efecto hiperpolarizante que provoca la inmovilización del parásito También altera la membrana superficial de las microfilarias Actúa inhibiendo la polimerización de los microtúbulos y el metabolismo del ácido araquidónico.

60. Se absorbe rápidamente por vía oral Concentración plasmática máxima: 12 horas Semivida:2-10 horas(depende pH de la orina) metaboliza con rapidez Elimina: orina y las heces. Farmacocinética

61. Cefalea Mialgia Artralgia Anorexia Náuseas Vómitos(altas dosis) Reacciones adversas Relacionados con la destrucción de los parásitos

62. Mebendazol

63. Derivado bencimidazol Resulta útil en el tratamiento de infestaciones intestinales por vermes redondos.

64. Provoca una eliminación selectiva de los microtúbulos citoplasmáticos en las células intestinales y tegumentarias de los nematodos Mecanismos de acción

65. Se absorbe poco por vía oral (aumenta con alimentos ricos en grasas ) Sufre eliminación de primer paso a través del hígado Se une a proteínas plasmáticas (95%) Se excreta: Forma de metabolitos (vía urinaria y biliar) Forma inalterada (heces) Farmacocinética

67. Alopecia

68. Neutropenia reversible

70. Derivado del bencimidazol Espectro frente a: nematodos en estado larvario adultos y los huevos

71. Inhibición de la enzima fumarato-reductasa mitocondrial de los vermes En la estrongiloidiasis inhibe los microtúbulos, impidiendo la liberación de acetilcolina del verme y originando su expulsión Mecanismos de acción

72. Se absorbe rápidamente y casi por completo por vía oral (90%) Tmáx de 1 hora Eliminación: 90% por la orina en forma de metabolitos conjugados 5 % por las heces Farmacocinética

73. Anorexia Náuseas Vómitos Somnolencia Reacciones adversas

74. Precaución en los pacientes con insuficiencia hepática y renal Interacción metabólica con: la teofilina derivados de la xantina incrementan sus niveles séricos con riesgo de toxicidad Contraindicaciones, interacciones y precauciones

75. Albendazol

76. Derivado bencimidazol Actividad frente: un gran número de nematodos y cestodos de localización tisular e intestinal Se absorbe en el intestino y su absorción aumenta con comidas grasas Se une en gran proporción a proteínas plasmáticas (70%) Semivida de 8-9 horas

77. Es metabolizado en el hígado Se excreta por vía urinaria Su eficacia es casi del 100% frente a nematodos como Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis Posee efectos ovicidas en infecciones por Acaris y Trichuris Los efectos adversos del albendazol son similares a los que se han descrito para el mebendazol.

78. Triclabendazol

79. Derivado bencimidazol Espectro reducido: acción especifica frente a trematodos Rápida absorción oral Es metabolizado en el hígado en dos metabolitos: sulfóxido y sulfota Posee una buena actividad fasciolicida para el tratamiento y control de todos sus estadios: Fasciola hepatica Fasciola gigantica

80. Piperacina

81. Se usa en forma de : Adipato Citrato Fosfato Tartrato Hexahidrato Es eficaz frente a nematodos: A. lumbricoides E. vermicularis S. Stercoralis Trichuris trichiura

82. Estimula los receptores GABA, originando una parálisis fláccida con la eliminación de los vermes. Mecanismo de acción

83. Se absorbe rápidamente por vía oral 25% se metaboliza El resto se excreta de forma inalterada por la orina Farmacocinética

84. Molestias gastrointestinales Efectos neurológicos transitorios Urticaria Reacciones adversas

85. Pamoato de pirantel Pirimidina que posee propiedades antihelmínticas frente a los nemátodos intestinales

86. Causa despolarización de las células musculares del verme Provoca una activación persistente de los receptores nicotínicos Origina parálisis espástica Mecanismo de acción

87. Apenas se absorbe en el aparato gastrointestinal Más de 50% de las dosis se excreta en forma inalterada en las heces 15% se excreta por la orina en forma activa y metabolizada Farmacocinética

88. Puede genera: molestias digestivas leves cefalea vértigo envejecimiento de la piel fiebre Reacciones adversas e interacciones

89. Ivermectina

90. Es una lactona macrocíclica Pertenece a la familia de la avermectinas Agente semisintético posee una actividad elevada frente a: nematodos intestinales Artrópodos Fármaco de elección en el tratamiento de la oncocercosis-Onchocerca volvulus

91. Origina la apretura de los canales de CL- unidos al receptor de glutamato, causando un endoflujo negativo de CL- en las células Hiperpolarización y parálisis muscular del verme y del artrópodo Mecanismo de acción

92. Se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad 50-60%) Concentración plasmática máxima en 4 horas Presenta una buena distribución tisular Se une fuertemente a proteínas(93%) Se excreta de forma inalterada por las heces Farmacocinética

95. Derivado nitrotiazol muy activo frente a nematodos y trematodos Mecanismo de acción: Aumenta el índice de utilización de glucógeno en el helminto e inhibe la captación de glucosa exógena por los parásitos.

96. Se absorbe lentamente a partir del intestino(Tmax de 6 horas) Sufre un metabolismo de primer paso Se elimina casi por igual por la orina y las heces Farmacocinética

97. Inmunodepresión Molestias gastrointestinales Vómitos Inversión de la onda T en el ECG En ocasiones: Confusión Vértigo Cefalea Alucinaciones Convulsiones Reacciones adversas

98. Praciquantel

99. Derivado de la piracinoisoquinolina Eficaz frente a : Trematodos Cestodos Cisticercosis producida por la migración de Tenia solium De elección en todas las infecciones por trematodos, excepto para la F. hepatica

100. Incrementa la permeabilidad de la membrana de las células helmínticas a cationes monovalentes y divalentes, principalmente Ca2+ El Ca2+ difunde a través de las células y se concentra en el verme, que es seguido de parálisis Mecanismo de acción

101. Se absorbe rápidamente por vía oral (80%) Concentración máxima plasmática es de 1-2 horas Sufre un amplio metabolismo de primer paso, formando metabolitos inactivos Se une en un 80% a proteínas plasmáticas Cruza la BHE(10-20%) y alcanza en el LCR el 25% de la concentración plasmática La vía de excreción es la renal Farmacocinética

102. Dolor abdominal Náuseas Cefalea Somnolencia Reacciones adversas

103. Niclosamida

104. Derivado salicilanilida halogenado De elección en el tratamiento de infecciones por cestodos adultos, localizados en el aparato gastrointestinal No es eficaz frente a huevos y larvas

106. No es activo en las larvas de los cestodos

108. Ectoparasiticidas

109. Ectoparasitosis: infecciones parasitarias causadas por Artropodos Las principales infecciones son: Escabiosis Pediculosis

110. Lindano

111. Es el isómero γ del hexaclorociclohexano Insecticida ciclohexano de baja volatilidad Liposoluble De elección en el tratamiento de : ESCABIOSIS PEDICULOSIS

112. Efecto sobre el sistema nervioso del parásito Las diferentes acciones de los isómeros pueden estar relacionadas con sus lugares de unión en las membranas axónicas Se considera un tóxico convulsivante Mecanismo de acción

113. Irritación cutánea Se debe evitar el contacto con los ojos y las mucosas Reacciones adversas

114. Maltión Insecticida organofosforado

115. Estimulación de las fibras colinérgicas por inhibición de la acetilcolinesterasa, que origina la parálisis del parásito. La biotransformación oxidativa del malatión a malaxón es un requisito necesario para su acción anticolinesterásica. Mecanismo de acción

116. La exposición a vapores o aerosoes de malatión pueden originar efectos sobre los músculos lisos oculares y las vias respiratorias. Miosis Broncoconstricción En raras ocaciones pueden presentarse efectos locales cutáneos Precaución: evitar contacto con ojos y mucosas Reacciones adversas

117. Insecticida carbamato utilizado en el tratamiento de la pediculosis Su mecanismo de acción es por inhibición de la acetilcolinesterasa Carbarilo

118. Benzoato de bencilo Ester fenilmetilo del ácido benzoico Tratamiento de: pediculosis y escabiosis Crotamitón Es el crotonil-N-etil-O-toludina Propiedades: fungicidas e insecticidas Tratamiento de: escabiosis y como antipruriginoso Piretrinas y Piretroides sintéticos Otros

119. FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

121. Aerobios estrictos

122. Inmóviles

123. Gram (+) débil

124. No formadores de esporas

125. Se reproducen muy lentamente

126. Poseen una pared celular rica en lípidos (resistente a desinfectantes, ATB antibacterianos, tinciones)

128. Patología 2 Lesiones principales: Tipo exudativo Tipo productivo rx inflamatoria aguda granuloma crónico cél. gigantes multinucleadas contiene bacilos tuberculosos (región central) edema, leucocitos, PMN, monocitos cél. epiteloides (zona media) fibroblastos, linfocitos, monocitos (zona periférica) rodean bacilos tuberculosos tej. fibroso necrosis caseosa * Se observa particularmente tej. pulmonar Dem. tubérculo caseoso, al romperse int. bronquios vacía su contenido  cavidad

130. Isoniacida(hidracida del ácido isonicotínico) Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ácidos micólicos necesarios para estructurar la membrana de las micobacterias. Actividad antibacteriana: Muy selectivo para el MT. Buena penetración intracelular. Es bacteriostática para los bacilos en reposo. Bactericida para los bacilos en división. CMI: 0.025-0,05 g/ml

132. Distribución:

133. Buena distribución en todo el organismo (líquido ascítico, pleural y LCR).

134. Atraviesa BHE

135. Metabolismo hígado (x acetilación)

136. Eliminación  75 - 95% de la dosis se excreta como metabolitos en orina.acetilisoniacida, resultado acetilación enzimática (n-acetiltransferasa-NAT-2)

137. Reacciones adversas Hepatitis (2%) debido a la acumulación de metabolitos tóxicos (acetilhidrazina). Rx de hipersensibilidad con fiebre, erupciones cutáneas. SNC: * Neuritis periférica (aprox. 5%). > riesgo en DM, malnutrición. * Convulsiones, ataxia, encefalopatía * Neuritis óptica. Agranulocitosis, trombocitopenia, anemia.

138. Rifampicina Mecanismos de acción: Inhibe los mecanismos de transcripción de la micobacteria , mediante la inhibición ARN-polimerasa. Actividad Antibacteriana: Bactericida M. tubercolosis activas, efecto esterilizante micobacterias menos activas. Inhibe el crecimiento de bacteria gram (+) (Staph. aureus, N. meningitidis, etc.), gram (-) (pseudomonas, H. influenzae, E. Coli), M. leprae.

140. Distribución:

141. Alcanza concentraciones activas en órganos, tej. y líquidos corporales.

142. Atraviesa BHE, LCR (> cantidad inflamación meníngea).

143. Metabolismo hígado, semivida corta, circulación enterohepática.

146. Distribución:

147. Buena distribución tisular, especialmente en pulmón, SNC e hígado.

148. Atraviesa BHE, LCR

149. Metabolismo  hepático (hidroxilación).

151. Metabolismo no se metaboliza.

153. Nefrotoxicidad

154. Primer fármaco utilizado Tto. TBC (1942-50).

158. Distribución todos los tej., líquidos organismo (excepto LCR)

161. Metabolismo  una parte (35%)

162. Distribución todos los tej., LCR, atraviesa BHE

163. Eliminación  orina (50%)* Acumulación en pacientes con insuficiencia renal  diálisis eliminación.

165. Duración  6 meses.

166. Tto está dividido 2 fases:

167. 1era de dos meses  con administración diaria de R, E, Z, H; excepto los domingos y feriados.

168. 2da de 4 meses  administra 2 veces x sem. solo con Rifampicina e Isoniacida. Indicado para:

169. paciente NUEVO con dx de TB pulmonar y/o extrapulmonar con BK (+) o BK (-) [incluyendo aquellos con cultivo BK (+) o (-)].

171. Medicamentos administran  Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida.

172. Duración  8 meses.

173. Tto dividido en 2 fases:

174. 1era de 3 meses  pac. recibirá S, R, E de manera diaria a excepción de los domingos y feriados durante los primeros 2 meses de tto, al tercero se excluirá la S.

177. ESQUEMA TTO DE LA TB MDR

178. ESQUEMAS TTO DE LA TB MDR

179. DISTRIBUCIÓN POR REGIONES TUBERCULOSIS Leyenda – morbilidad Lima y Callao : 82% de casos TB MDR y 93 % casos de TB XDR 0.00 a 50.00 Casos TB MDR 2005: 2799 2006: 2090 2007: 2088** 50.01 a 116.65 116.64 a más 58% de casos de TB en Lima y Callao Desde 1999 hasta 2007 se han notificado 145 casos de TB XDR. Fuente: MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis