Dokumen tersebut berisi instrumen penilaian untuk menilai kinerja mahasiswa dalam melakukan tahapan-tahapan persalinan seperti pengambilan riwayat, pemeriksaan fisik, pemantauan dengan partograf, amniotomi, episiotomi, dan tahap-tahap persalinan lainnya. Instrumen ini digunakan untuk menilai kompetensi mahasiswa dengan skala lulus atau tidak lulus berdasarkan jumlah langkah yang dilakuk

1. INSTRUMEN PENILAIAN
PENILAIAN PERSALINAN
Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PENGAMBILAN RIWAYAT
1. Menyambut ibu dan keluarga
2. Mempersilakan ibu untuk duduk atau tidur dengan posisi yang nyaman
dan memfasilitasi ibu untuk didampingi dengan keluarga yang
diinginkan ibu
3. Memperkenalkan diri
4. Menanyakan apa yang dirasakan/keluhan ibu
5. Menilai apakah ibu perlu untuk dilakukan pemeriksaan segera atau
tidak. Jika ya, menunda penggalian riwayat dan segera melakukan
pemeriksaan pemeriksaan obstetric
6. Meninjau kartu antenatal (jika ada) untuk mengetahui riwayat obstetric
dan permasalahan yang ada selama kehamilan
7. Meninjau/menanyakan mengenai usia kehamilan
8. Menjalankan kepada ibu tentang prosedur yang akan dilakukan
9. Menggali apakah ibu merasakan tanda-tanda bahaya
10. Mengkaji riwayat persalinan sekarang, tentang:
Usia kehamilan
Pergerakan janin terakhir
Kapan mulai kontraksi (frekuensi, durasi, kekuatan)
Pendarahan pervaginam atau Lendir darah
Kunjungan antenatal terakhir
Obat-obat yang dikonsumsi
Pengeluaran cairan pervaginam/ketuban (kapan, warna, bau dan
jumlah)
Istirahat terakhir
Makan terakhir dan jenas makanan yang dimakan
BAB dan BAK terakhir
11. Menghitung usia kehamilan dan menentukan taksiran persalinan
12. Mencatat temuan pada partograf
PEMERIKSAAN FISIK
13. Menjelaskan prosedur yang akan dilakuakn
14. Menjaga privacy ibu

2. 15. Mengkaji respon emosional ibu
16. Memeriksa tanda-tanda vital
17. Memeriksa adanya edema pada muka
18. Memeriksa mata : conjungtiva dan sclera
19. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
20. Memberitahu ibu bahwa anda akan melakukan pemeriksaan abdomen
dengan menghindari posisi supine
21. Melakukan insepeksi abdomen
22. Mengukur tinggi fundus
23. Menilai apakah sesuai dengan usia kehamilan
24. Melakukan pemeriksaan leopod
25. Melakukan pemeriksaan penurunan bagian terendah dengan perliman `
26. Memeriksa denyut jantung janin
27. Memriksa kontraksi uterus
28. Melakukan pemeriksaan pervaginam
29. Mencatat semua temuan yang didapati
Total : 29
Nilai batas lulus : 29 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

3. INSTRUMEN PENILAIAN
PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TUSIE) PADA PERSALINAN
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PERSIAPAN
1. Menyiapkan peralatan
2. Memastikan kandung kencing kosong
3. Menyiapkan klien
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan
handuk kering dan pakai sarung tangan DDT/steril
5. Membantu ibu untuk menekukkan tungkainya, dan membantu ibu untuk
rileks
6. Membersihkan vulva
7. Memisahkan labia, melakukan inspeksi genitalia eksterna dan
pengeluaran pervaginam
8. Memasukan secara perlahan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina
9. Menilai kondisi vagina, serviks, selaput ketuban dan bagian terendah
janin, pastikan tidak ada tali pusat menumbung
10. Mengeluarkan tangan
11. Merendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% dalam keadaan
terbalik
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkan
13. Membuat keputusan klinis mengenai fase dank ala persalinan
14. Menjelaskan hasil temuan kepada ibu
15. Mendokumentasikan asuhan
Total : 15
Nilai batas lulus : 15 (100%)
Catatan :

4. Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

5. INSTRUMEN PENILAIAN
PEMANTAUAN KEMAJUAN PERSALINAN KALA I DENGAN
PARTOGRAF
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PENILAIAN
1. Menulis nama ibu, gavida dan paritas, nomor register rumah
sakit/klinik. Tanggal dan waktu pemeriksaan, waktu pecahnya
ketuban sarta warna cairan yang keluar
2. Memeriksa dan mencatat denyut Jantung Janin
3. Melakukan pemeriksaan dalam dan mencatat pada partograf
4. Memeriksa dan mencatat kontraksi uterus
5. Mencatat pemberian obat (oksitosin) dan cairan (jika ada)
6. Mengukur dan mencatat tanda-tanda
7. Memenuhi dan mencatat kebutuhan hidrasi
8. Menialai dan mencatat pengeluaran urine
Total :8
Nilai batas lulus : 8 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

6. INSTRUMEN PENILAIAN
AMNIOTOMI
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
1. Membahas prosedur bersama ibu dan keluarga jawab pertayaan
yang mereka ajukan
2. Mendengarkan denyut jantung janin (DJJ) dan catat pada partograf
3. Mencuci kedua tangan
4. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril
5. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati
6. Menempatkan klem setengah Kocher atau setengah Kelly disinfeksi
tingkat tinggi atau steril dengan lembut ke dalam vagina
7. Melakuakn pemecahan ketuban
8. Menempatkan pemecah ketuban ke dalam larutan klorin 0,5%
untuk dikontraminasi
9. Memastikan penurunan kepala dan tidak ada tali pusat dan bagian-
bagian tubuh bayi yang menumbung
10. Mengevaluasi warna cairan ketuban
11. Melepas sarung tangan
12. Melakukan dekontamionasi sarung tangan
13. Mencuci kedua tangan
14. Segera melakuakn periksa ulang DJJ
15. Mencatat pelaksanaan dan hasil temuan pada partograf
Total : 15
Nilai batas lulus : 15 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

7. INSTRUMEN PENILAIAN
PELAKSANAAN EPISIOTOMI
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PERSIAPAN
1. Menyiapkan peralatan yang diperlukan
2. Menunggu waktu yang tepat untuk melakukan episiotomy
ANESTESI
3. Menjelaskan prosedur episiotomy kepada ibu
4. Membantu ibu untuk mengambil posisi untuk dilakukan episiotomy
5. Mengidentifikasi tidak ada alergi lifokain dan obat-obatan kelompok
lidokain
6. Memakai sarung tangan DTT dan menyuntikkan anestesi local
7. Melakukan aspirasi untuk meyakinkan tidak terjadi penetrasi ke dalam
pembulu darah
8. Menunggu 2 menit untuk memastikan apakah reaksi obat telah bekerja
dengan cara mencubit bagian perineum yang telah diberikan anastesi.
Bila ibu masih merasakan cubitan. Tunggu 2 menit lagi selanjutnya
lakukan test kembali
9. Membuat robekan kira-kira 2-3 cm diatas garis tengah posterior vagina
atau 3-4 cm dalam mediolateral, irisan dibuat pada saat kontraksi kuat.
Total :9
Nilai batas lulus : 9 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

8. LANGKAH/TUGAS 0 1
1. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA
16. Mengambil kain yang bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkan di
bawah bokong ibu
17. Membuka partus set serta perhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Lahir kepala
19. Melindungi perineum dengan satu tangan dan tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala serta menganjurkan ibu untuk meneran atau bernafas
cepat dan dangkal
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin dan jika ada, ambil
tindakan yang sesuai
Jika taki pusat melilit secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepal bayi
Jika tali pusat melilit leher kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
potong di antara kedua klem tersebut
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar
secara spontan.
Lahirnya Bahu
22. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi dan melahirkan bahu
Lahirnya badan dan tungkal
23. Melahirkan maneuver tangan untuk melhirkan tangan dan tungka
VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
25. Melakukan penilaian pada BBn, jika tidak menangis spontan lakuakn
langkah-langkah resusitasi
26. Mengeeringkan tubuh bayi
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus (hamil tunggal)
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontaksi baik
29. Menyuntik oksitosin 10 unit IM (intramuskelur) di 1/3 paha atas bagian
distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin) dalam 1
menit
I. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA
30. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi setelah 2
menit pasca persalinan, Mendorong isi tali pusat pada 2 cm distal dari
klem pertama
31. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Meletakkan bayi agar ada kontak kulit antara ibu dan bayi
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala
bayi
VIII. MENATALAKSANAKAN AKTIF PERSALINAN KALA III
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis,
untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
36. Melakukan pergangan tali pusat terkendali pada saat uterus berkontraksi
dan jika uterus tidak . minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk

9. melakukan stimulasi putting susu
Mengeluarkan placenta
37. Melahirkan plasenta
Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat
1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
2. Lakukan kateteisasi (aseptic) jika kandungan kemih penuh
3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau
bila terjadi pendarahan, segera lakukan plasenta manual
Rangsang Taktil (Masase) Uterus
38. melakukan masase uterus
Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi
setelah 15 detik masase
IX. MENILAI PENDARAHAN
40. memeriksa plasenta
41. mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum dan
melakukan penjahitan bila laserasi menimbulkan perdarahan
Bila ada robekan yang menimbulkan pendarahan aktif. Segara lakuakn
penjahitan
X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSLINAN
I. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA
42. memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan
pervaginam, serta memastikan kontraksi uterus baik.
43. membiarkan bayi tetap melakukan kontra kulit ke kulit di dada ibu
paling sedikit satu jam
44. memberikan tetes mata antibiotic profilaksis dan Vit KI 1 mg
Intramuskuler dip aha kiri antero lateral setelah 1 jam dan melakukan
penimbangan/pengukuran bayi
45. memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B dip aha kanan antero lateral
setelah 1 jam pemberian Vit K
Evaluasi
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah pendarahan per
vaginan
47. Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa/merasakan uterus yang
memiliki kontraksi baik dan mengajarkan untuk melakukan masase
uterus apabila kontraksi uterus tidak baik
48. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah perdarahan
49. Memeriksa nadi ibu dan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit salama jam kedua pasca
persalinan
50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas
dengan baik (40-60 x/menit). Serta suhu tubuh normal (36,5-37,50C)
Kebersihan dan keamanan
51. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peraltan setelah di
dekontaminasi.
52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sasuai
53. Memeriksa ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan cairan

10. ketuban, ,lender dan darah. Bantu ibu memakai yang pakaian
bersih/kering
54. Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan
ke,uarga untuk member ibu menuman dan makanan yang diinginkan
55. Mendokumentasikan tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
56. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%
melepaskan sarung tangan keadaan terbalik dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5%
I. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
Dokumentasi
58. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang). Periksa tanda
vital dan asuhan kala IV.
Total : 58
Nilai batas lulus : 58 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

11. INSTRUMEN PENILAIAN
MEMERIKSA ROBEKAN JALAN LAHIR
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
1. Menjelaskan kepada ibu apa yang akan dilakukan
2. Mempersiapkan semua peralatan yang dibutuhkan
3. Memeriksa uterus untuk memastikan berkontraksi dengan baik
4. Memakai sarung tangan DTT/steril
5. Memeriksa dengan cermat apakah ada robekan atau hematoma pada.
Perineum dan vagina.
6. Jika tidak terdapat robekan, memeriksa vagina bagian dalam
7. Jika tidak terdapat robekan, memeriksa cerviks
8. Jika terdapat robekan, lihat penuntun belajar penjahitan robekan jalan
lahir
9. Membereskan alat
10. Mencuci tangan
Total : 10
Nilai batas lulus : 10 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

12. INSTRUMEN PENILAIAN
MEMERIKSA ROBEKAN JALAN LAHIR
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
1. Menjelaskan pada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu ibu
merasa santai
2. Memasukan larutan lidokain 0,5% atau 1% kedalam alat suntik sekali
pakai sesuai dengan kebutuhan
3. Memasukan jarum ke ujung laserasi
4. Melakukan aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan
bahwa jarumm tidak berada di dalam pembuluh darah
5. Menyuntik anesthesia sejajar dengan permukaan luka pada saat jarum
suntik ditarik perlahan-lahan
6. Mengarahkan lagi jarum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi
langkah ke-4. Dan mengulangipada daerah luka yang lain
7. Menunggu selama dua menit dan mebiarkan anestesi tersebut bekerja
dan kemudian mengkaji daerah yang dianestesi
Total :7
Nilai batas lulus : 7 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

13. INSTRUMEN PENILAIAN
PENJAHITAN PERINEUM
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
1. Menyiapkan seluruh peralatan yang dibutuhkan
2. Memeriksa kondisi ibu, pasang infuse jika diperlukan
3. Menjelaskan kepada ibu prosedur yang akan dilakukan
4. Mencuci tangann dan keringkan kemudian menggunakan sarung tangan
DTT atau steril
5. Memberikan anestesi local (lihat instrument penilaian pemberian
anestesi local)
PENJAHITAN
6. Melakukan penjahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi
dibagian dalam vagina dan mengikatnya
7. Melanjutkan penjahitan dengan menggunkan teknik jelujur sampai kea
rah fourcete dan membuat simpul
8. Meneruskan kea rah bawah menggunakan jahitan jelujur, hingga
mencapai bagian bawah laserasi
9. Setalah mencapai ujung laserasi bagian bawah, mwngarahkan jarum ke
atas dan meneruskan penjahitan menggunkan teknik subkutikuler
10. Mengikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina
11. Memotong ujung benang dan menyisipkan sekitar 1,5 cm
MELAKUKAN PROSEDUR PASCA JAHITAN
12. Megulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan
bahwa tidak ada kassa atau peralatan yang tgertinggal
13. Memasukan jari paling kecil ke dalam anus dengan lembut.
14. Jika ada jahitan yang teraba, mengulangi pemeriksaan rectum enam
minggu pasca persalinan.
15. Jika penyembuhan belum sempurna (misalnya jika da fistula
rektovaginal atau jika ibu melaporkan inkontinensia alva atau fases),
rujuk ibu segera ke fasilits kesehatan rujukan.
16. Mencuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air disinfeksi
tingkat tinggi
17. Mengeringkan daerah genetalia ibu
18. Membuang sampah sesuai prosedur PI
19. Membereskan seluruh peralatan dan rendam larutan klorin 0,5%

14. 20. Mencuci tangan dengan sabun dan air kemudian mengeringkan
KONSELING
21. Menasehati ibu untuk:
Menjaga perineum selalu bersih dan kering
Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada perineum
Mencuci perineum dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga
sampai empat kali per hari
Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan luka. Ibu
harus kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau
mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau
jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.
Total : 21
Nilai batas lulus : 21 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa Preceptor

15. INSTRUMEN PENILAIAN
MANUAL PLASENTA
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
1. Menjelaskan tindakan yang dilakukan kepada ibu dan keluarga
2. Membuat pesetujuan tindakan medic
3. Memasang apron dan mencuci tangan
4. Memasang infuse
5. Memberikan dukungan enmosional dan motivasi, berikan diazepam 10
mg IM
6. Memastikan kandung kemih kosong
7. Memakai sarung tangan panjang
8. Melakukan tindakan menual plasenta sambil menahan fundus
9. Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk mendeteksi ada tidaknya sisa
plasenta
10. Melahirkan plasenta
11. Melakukan massase uterus
12. Melakukan evaluasi ulang tanda vital (kala IV)
13. Mendokumentasi asuhan
Total : 13
Nilai batas lulus : 13 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa Preceptor

16. INSTRUMEN PENILAIAN
PELAKSANAAN ATONIA UTERI
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
MASASE UTERUS
1. menjelaskan kepada ibu kondisi ibu dan prosedur yang akan anda
lakukan
2. Melakukan massae uterus untuk mentimulasi kontraksi dan untuk
mengeluarkan gumpalan darah dan jaringan lainnya
3. Jika perdarahan terus berlanjut setelah manajemen di atas, lakukan
kompresi bimanual internal
4. Mengajarkan keluarga melakukan kontraksi bimanual eksternal (KBE)
5. Menyuntik ergomentrin 0,2 mg
6. Membrikan oksitosin dalam 20 iu dalam 500 ml
7. Mengevaluasi perdarahan dan kontraksi
8. Jika terjadi shock, menangani shock
9. Jika perdarahan berllanjut melakukan kompresi aorta
10. Mencatat hasil temuan
Total : 29
Nilai batas lulus : 29 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa Preceptor

17. INSTRUMEN PENILAIAN
KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
KOMRESI AORTA ABDOMINALIS
1. Membaringkan ibu di tempat tidur
2. Posisi anda diposisi kanan ibu dan mengatur posisi ibu setinggi pinggul
penolong
3. Meletakkan tungkai pada permukaan yang rata (tidak menggunakan
penopang kaki) dengan sedikit fleksi pada artikulasio coxae
4. Meraba pulsasi arteri femoralis pada lipat paha
5. Mengepalkan tangan kiri dan menekankan punggung jari telujuk hingga
kelingking pada umbilicus, tegak lurus searah kea rah kolumna
vertebralis hingga terhenti pada tulang yang keras
6. Memperhatikan pulsasi arteri femoralis dan perdarahan yang terjadi
7. Bila perdarahan berkurang atau terhenti, melakukan pemijatan/massae
uterus berkontraksi dengan baik
ASUHAN PASCA TINDAKAN
8. Memerikasa tanda vital, perdarahan dan kontraksi uterus tiap 10 menit
dalam 2 jam pertama
9. Menulis hasil tindakan dan intruksi asuhan lanjutan
10. Memberitahu ibu dan keluarganya tentang tidakan dan hasilnya serta
perawatan lanjutan yang masih diperlukan
Total : 10
Nilai batas lulus : 10 (100%)
Catatan :

18. Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

19. INSTRUMEN PENILAIAN
DETEKSI PENYIMPANGAN KEMAJUAN PERSALINAN
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PERSIAPAN
1. Memberi salam pada ibu dan keluarga dan perkenalan diri
2. Menjelaskan pada ibu dan keluarga mengenai masalah kemajuan
persalinan yang sudah teridentifikasi
3. Memberikan respon terhadap reaksi dan pertanyaan ibu
MEMBUAT ASSESSMENT
4. Melakukan evaluasi secara cepat dan tepat kondisi umum ibu termasuk
tanda-tanda vital, serta hidrasi
5. Mengkaji ulang pendokumentasian (kartu antenatal, riwayat obstetric)
6. Mengkaji ulang jam dan keadaan ibu saat baru dating ke tempat
pelayanan
7. Mengkaji ulang partograf
8. Melakukan pemeriksaan abdominal
9. Melakukan pemeriksaan vaginal
EVALUASI PENYEBAB
10. Mengkaji kemungkinan diagnisa penyebab
11. Melakukan kolaborasi atau rujukan
12. Meneruskan observasi dengan partograf selama proses
kolaborasi/rujukan
Total : 12
Nilai batas lulus : 12 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S

20. Mahasiswa preseptor

21. INSTRUMEN PENILAIAN
DETEKSI DINI MALPOSISI DAN MALPRESENTASI
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PERSIAPAN
1. Mejelaskan prosedur yang akan dilakukan dan jamin privasi klien
2. Mengevaluasi segera kondisi umum ibu
3. Memantau hidrasi
4. Memantau keadaan emosional dan mekanisme pertahanan diri ibu
5. Membantu kondisi janin
6. Melakukan pemeriksaan abdomen
7. Melakukan pemeriksaan dalam
8. Memperhatikan warna cairan amnion yang keluar jika kebutuhan sudah
pecah
MEMBUAT KEPUTUSAN KLINIK
9. Melakukan analisis terhadap data yang sudah didapatkan dan
merancang manajemen yang tepat
10. Melakukan kolaborasi dan rujukan
Total : 10
Nilai batas lulus : 10 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

22. INSTRUMEN PENILAIAN
MANAGEMEN PADA DISTRESS MATERNAL
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PERSIAPAN
1. Menjelaskan prosedur tindakan kepada ibu dan menjaga privasi ibu
PENILAIAN KEMAJUAN PERSALINAN DAN MEMERIKSA
POSISI/PRESENTASI JANIN
2. Membuat penilaian cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital
(denyut nadi, tekanan darah, pernapasan)
3. Menilai status hidrasi ibu
4. Menilai status emosional ibu dan kemampuan koping ibu
5. Menilai kondisi janin
6. Melakukan pemeriksaan abdomen
7. Melakukan pemeriksaan genetalia (vagina tusie)
8. Jika selaput ketuban telah pecah, menilai warna cairan amnion yang
keluar
9. Melakukan pengambilan keputusan klinis dengan tepat
MANAJEMEN
10. Memastikan kembali ibu tidak cemas setelah mengkomunikasikan
temuan kepada ibu
11. Jika ibu dehidrasi
- Memberikan cairan IV yang cukup bila ibu dehidrasi
- Melakukan pemeriksaan golongan darah dan cross matching
12. Memberikan oksigan bila perlu
13. Memberikan dukungan
- Pastikan ibu selalu didampingi, jangan tinggalkan ibu sendiri
- Jika mungkin, biarkan ibu memilih seorang untuk mendampinginya
- Beri semangat ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
- Massase punggung, bokong, kaki ibu atau pada daerah yang terasa
sakit
- Pastikan, semangat, member bantuan dan dukungan kepada ibu
- Jelaskan kemajuan kepada ibu dan keluarga
- Beri semangat ibu untuk memilih posisi apapun yang dirasakan
nyaman baginya
- Beri semangat kepada ibu untuk minum dan makan yang ia bias

23. toleransi
14. Memberikan rasa nyaman
15. Memberitahu petugas kesehatan lainnya
16. Melanjutkan memonitor kemajuan persalinan atau melakukan rujukan
sesuai dengan indikasi
17. Mendokumentasikan asuhan
Total : 17
Nilai batas lulus : 17 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

24. INSTRUMEN PENILAIAN
PADA KASUS TALI PUSAT MENUMBUNG
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
1. Menjelaskan kondisi kepada ibu dan keluarga
2. Member oksigen 4-6 L/menit
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta keringkan dengan
handuk kering
4. Memakai sarung tangan steril/DTT
5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan diagnose
penumbungan tali pusat
6. Memeriksa pulsasi pada tali pusat
MANAJEMEN
7. Jika ibu dalam kala I dan terdapat pulsasi tali pusat
a. Menempatkan tangan kiri di suprapubis untuk memfiksasi bagian
terdakwah dan memastikan bagian tersebut keluar dan panggul
b. Memberikan cairan infuse jika diperlukan
c. Melakukan rujukan dengan posisi kneechest atau trendelenberg
d. Jika ibu dalam kala II dan terdapat pulsasi tali pusat : jika
diperlukan untuk mempercepat kelahiran bayi
8. Jika tidak ada pulsasi tali pusat: melakukan rujukan
9. Melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi seperti pada langkah
persalinan normal
Total :9
Nilai batas lulus :9
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S

25. Mahasiswa preseptor

26. INSTRUMEN PENILAIAN
PADA GAWAT JANIN
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
PERSIAPAN
1. Menjelaskan dan meyakinkan kembali kondisi kepada ibu dan keluarga
2. Membedakan antara kondisi fetal distress dan variasi normal DJJ janin
PENGELOLAAN UMUM
3. Menginformasikan keputusan untuk pelaksanaan rujukan
4. Memposisikan ibu dalam posisi miring ke kiri
5. Memberikan oksigan bila tersedia, jika tidak ada bantu untuk bernafas
dalam
6. Memberikan infuse NaCI atau RL dengan tetesan cepat
MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB FETAL DISTRESS
7. Mengidentifikasi penyebab fetal distress dari ibu
8. Mendengarkan DJJ melalui 3 kali kontraksi terakhir
9. Melakukan cuci tangan, dan keringkan, setelah itu memakai sarung
tangan steril
10. Melakukan pemeriksaan dalam
PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK
11. Menganalisa informasi yang diperolah dan pastikan penyebab fetal
distress
12. Mengelolah kasus sesuai dengan penyebab.
13. Komunikasi pada ibu dan keluarga hasil temuan dan minta persetujuan
untuk tindakan yang akan di lakukan
Total : 13
Nilai batas lulus : 13 (100%)
Catatan :

27. Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor

28. INSTRUMEN PENILAIAN
RESUSITASI BBL
Nilailah kenerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :
1 : Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara
kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau
kegiatan ketika dilakukan evaluasi
Nama Mahasiswa :
Proseptor/mentor :
Tanggal pengujian :
LANGKAH/KEGIATAN 0 1
1. Menyiapkan peralatan dan bahan habis pakai yang diperlukan
PENILAIAN BBL DAN KEBUTUHAN TINDAKAN RESUSITAS
2. Menilai bayi baru lahir (apakah bernafas spontan/megap-megap dan
apakah tonus otot baik/atau bergerak aktif)
3. Segera menentukan apakah bayi memerlukan tindakan resusitas
4. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa bayi memerlukan bantuan
untuk memperbaiki fungsi pernapasan/resusitas
MELAKUKAN LANGKAH AWAL RESUSITAS (dalam waktu
kurang 30 detik)
5. Menjaga bayi tetap hangat
6. Memposisikan kepala dan leher bayi menjadi sedikit tengadah
(setengah ekstensi) untuk membuka jalan napas dengan cara
mengganjal bahu bayi dengan kain yang dilipat
7. Membersihkan jalan napas dengan menghisap lender dari mulut
kemudian hidung
8. Mengeringkan tubuh bayi dan melakukan rangsangn taktil
9. Mengatur kembali posisi dan menjaga kehangatan tubuh dengan
membungkus badan bayi
VENTILASI POSITIF BAYI ASFIKSI
10. Memastikan posisi kepala sudah benar, kemudian pasang sungkup
dengan be3nar sehingga melingkupi hidung dan dan mulut
11. Melakukan ventilasi percobaan (dua kali)
12. Bila ventilasi percobaan berjalan baik, melakukan ventilasi tekanan
positif sebayak 20 kali dalam 30 detik
13. Setelah bayi menangis atau bernapas spontan. Menghentikan ventilasi
dan mengembalikan resuscitator pada tempatnya
14. Bila bayi bernapas spontan setelah 2 menit
- Memberitahu keluarga untuk menyiapkan rujukan
- Meneruskan resusitasi
- Memastikan ibu dalam keadaan baik dan stabil
15. Bila bayi tetap tidak bernapas setelah 10 menit sejak awal resusitasi
maka tindakan ini dinyatakan gagal dan resusitas dihentikan

29. PEMANTAUAN DAN PERAWATAN SUPORTIF PASCA TINDAKAN
16. Melakukan Pemantauan Secara seksama
17. Melanjutkan rancangan taktil untuk merangsang pernapasan bayi
18. Menjaga bayi tetap hangat. Menunda untuk memandikan bayi sselama
6-24 jam setelah lahir
19. Bila pernapasan dan warna kulit normal, memberikan bayi pada ibunya
20. Meneruskan pemantauan, bial bayi menunjukan tanda-tanda di bawah
ini
TINDAKAN SESUDAH PROSEDUR RESUUSITASI
21. Membuang kateter penghisap dan ekstraktor lender sekali pakai
(disposable) ke dalam kantong plastic atau tempat yang tidak bocor
22. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
23. Mencatat semua tindakan yang dilakukan
Total : 23
Nilai batas lulus : 23 (100%)
Catatan :
Kesimpulan : L U L U S / T I D A K L U L U S
Mahasiswa preseptor