Manajemen Varisela dalam kehamilan. Memngenai cacar air pada ibu hamil dengan pembahasan pada masalah pengobatannya.

1. dr. Hendrik Sutopo Lidapraja
PEMBIMBING :
dr. Tjokorda Gde Agung Suwardewa, SpOG (K)
1

2. PENDAHULUAN
 Varisela (cacar air, Chicken pox) dalam kehamilan
  jarang ditemukan
  berpotensi serius bagi ibu, janin / neonatus
  keadaan klinis jadi lebih berat
 Pengaruh merugikan tergantung usia kehamilan.
 manajemen yang baik  morbiditas/mortalitas ↓
2

3. BAB II KAJIAN PUSTAKA
Varisela
  penyakit sistemik akut yang sangat menular
 Tingkat infeksi dari kontak dekat + 70-90%.
 Penyebab : varisela-zoster virus (VZV)
 virus DNA untai ganda
 Famili herpesviridae
 Pertumbuhan hanya pada sel-sel manusia.
3

4. Epidemiologi Varisela
 Tidak diketahui pasti  karena tidak wajib dilaporkan
 Daerah Tropis lebih tinggi
 + 90% wanita hamil sudah imun  negara tropis <85%
 Di USA : 11.000 dirawat & 100 meninggal / tahun
 Proporsi seronegatif wanita dewasa bervariasi + 1,2 - 14%
 Pada Kehamilan :
 2-3 kasus / 1000 kehamilan,
 5-6 kasus / 10.000 persalinan.
 Frekuensi infeksi VZV pada kehamilan = populasi umum.
4

5. Patogenesis Varisela
1. VZV menular melalui :
 droplet, sekret saluran
pernapasan / lesi kulit yang
basah
 transmisi transplasental.
2. Infeksi dimulai dari :
 adhesi & invasi mukosa 
replikasi pada KGB regional
3. Masa inkubasi :
 Infeksi hingga timbul gejala
 2x viremia
5

6.  fase viremia primer  4-6 hari setelah infeksi
 virus menyebar ke hepar, RES  virus bereplikasi
 fase viremia sekunder  10-21* hari setelah infeksi
 virus menyebar ke mukosa nasofaringeal dan kulit  gejala klinis
 terjadi transmisi transplasental
 Periode infeksiosus: 2 hari sebelum s/d 7 hari sejak timbul lesi di kulit.
6
Masa inkubasi (10-21 hari)*

7. Diagnosis Varisela
 Diagnosis kerja
 berdasarkan temuan klinis.
 diperkuat riwayat paparan 4 minggu terakhir.
 Manifestasi Klinis
1. Stadium Prodormal : 10-21* hari pasca paparan  demam
tidak tinggi selama 1-3 hari, nyeri kepala, myalgia, anoreksia,
dan malaise, diikuti oleh :
2. Stadium Erupsi : 2 hari kemudian timbul lesi pada kulit.
7

8. 8
Gambar Perjalanan Infeksi Varisela3

9. Diagnosis Varisela
 Perjalanan Lesi : ruam papul kemerahan  vesikel jernih 
pustul keruh  mengering berbentuk krusta (total 4-5 hari)
 Lesi gatal, menyebar secara sentripetal, bersifat multiformis.
 Tes laboratorium rutin TIDAK diperlukan.
 Tes imunitas dengan IgM dan IgG.
 Rapid varisela zoster identification dengan PCR.
 Kultur virus.
9

10.  Tampilan Klinis Varisela.
10

11. Pengaruh Varisela terhadap
Kehamilan
11
Risiko infeksi intrauterin berdasarkan UK
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10%
25%
50%
<28 minggu 28-36 minggu >36 minggu

12. Infeksi VZV Intrauterin
 dapat menyebabkan
Congenital Varisela Syndrome (CVS):
 12% dari janin yang terinfeksi
 + 0,4% (<1%) pada 12 minggu pertama,
 menjadi 2% pada usia kehamilan 12~20 minggu.
 tingkat mortalitas + 30%.
 Risiko kejadian CVS lebih rendah pada UK >20 minggu (<1%).
 Tidak ada kejadian CVS pada UK >28 minggu.
12

13. Patogenesis CVS
13
 Hipotesis CVS : varisela  virus dorman pada syaraf 
reaktivasi virus intrauterin (herpes zoster)  kerusakan area
lokasi tepi ujung saraf

14. Manifestasi klinis janin dgn
CVS
 jaringan parut kulit ~ distribusi dermatomal,
 gangguan neurologis (Atrofi kortikal, mikrosefali, retardasi mental,
kelainan kontrol sphingter)
 lesi pada mata (korioretinitis, katarak, mikropthalmia),
 abnormalitas sistim
○ gastrointestinal, urogenitalia, skeleton, dan hipoplasia ekstremitas.
 Gangguan pertumbuhan janin
 Terapi terhadap janin dengan CVS:
 Ekspektan vs terminasi ?
14

15. Congenital Varicella Syndrome
15

16. Infeksi Varisela VS Abortus
 Apakah varisela dapat menyebabkan Abortus?
 Masih kontroversial.
 Hanya sedikit bukti yang mendukung varisela dapat
menyebabkan keguguran.
16

17. Pengaruh Kehamilan terhadap
Varisela
 hamil  daya tahan tubuh   lebih mudah timbul
komplikasi varisela
 Varisela menjadi lebih berat dan bahkan fatal
 Masa periode inkubasi VZV menjadi lebih panjang 
28 hari.
17

18.  Risiko pada kehamilan :
 Komplikasi terberat  Pneumonia varisela
 timbulnya lesi hemorragik
 adanya lesi pada mukosa mulut.
 mudah dehidrasi dan kurang nutrisi
 encephalitis  komplikasi jarang, mortalitas 5-10%.
18
Pengaruh Kehamilan terhadap
Varisela

19.  Pneumonia Varisela
 Klinis ~ pneumonia secara umum
 merupakan kegawatdaruratan medis
 mengenai 17% dari ibu hamil dengan varisela.
 Tingginya Mortalitas ibu hamil 20-40% VS wanita tidak hamil (12%).
 Makin aterm, makin berisiko
 + 40% memerlukan bantuan pernapasan mekanik.
19
Pengaruh Kehamilan terhadap
Varisela

20. Manajemen
Varisela dalam Kehamilan
Profilaksis pasca paparan
Medikamentosa
Non-medikamentosa
20

21. Profilaksis Varisela dalam
Kehamilan
 Idealnya sebelum hamil sudah imun 
Vaksin Cacar!
 Indikasi Profilaksis:
 Jika ibu hamil tidak imun terhadap VZV dan
terpapar secara signifikan,
 Agen Profilaksis
 Varicella-Zoster Immunoglobulin (VZIG)
 Profilaksis Antivirus
21

22. Profilaksis Varicella-Zoster
Immunoglobulin
 mencegah infeksi & mengurangi morbiditas maternal.
 bila sudah timbul gejala klinis  VZIG tidak efektif
 Pemberian VZIG :
 Idealnya < 96 jam, dianggap efektif ~10 hari pasca paparan.
 50% tetap timbul gejala klinis namun lebih ringan.
 waktu paruh +3 minggu
 VZIG tidak tersedia di pasaran!
22

23. Profilaksis Antivirus
 Apabila VZIG tidak tersedia, diberikan :
asiklovir (20 mg/kg/dosis atau 800mg oral 5 kali sehari ~ 7 hari), atau
valasiklovir (1000mg oral 3 kali sehari ~ 7 hari).
 Asiklovir yang diberikan <10 hari sejak paparan pertama 
perlindungan ~ 84% dan meringankan gejala klinis.
23

24. Manajemen Varisela dalam Kehamilan
Secara Umum
 Varisela dalam kehamilan  infeksi varisela terkomplikasi,
 Harus di konsultasikan dengan dokter ahli.
 Ahli yang terlibat adalah :
○ Obgin atau konsultan fetomaternal,
○ virologist,
○ neonatologist,
○ dapat ditangani bersama dokter ahli perawatan intensif.
 Ambang batas perawatan di RS harus lebih rendah.
24

25. Indikator Perawatan di RS
 Indikator Absolut :
- Gejala Pernapasan
- Gejala neurologis (sakit kepala hebat, fotofobia)
- Ruam atau lesi yang berdarah, ruam pada mukosa
- Penurunan daya tahan tubuh yang signifikan
 Faktor lainnya :
- Kehamilan hampir aterm (>20 minggu), ROB
- Perokok, Penyakit paru kronis
- Keadaan sosial ekonomi rendah, Kurangnya fasilitas kesehatan
yang mudah dicapai.
25

26. Terapi Medikamentosa
 Pemberian antivirus
 menurunkan produksi virus,
 mempercepat penyembuhan lesi kulit,
 mengurangi durasi dan keparahan penyakitnya.
 Efektif bila diberikan < 72 jam sejak timbulnya ruam.
 Antivirus terpilih  Asiklovir
 Famsiklovir dan valasiklovir, tidak lebih baik dari asiklovir.
 Agen antivirus topikal tidak bermanfaat
26

27. Terapi Medikamentosa
 Asiklovir :
 sintetik nucleoside analog dari guanine
 menghambat enzim polimerase DNA  replikasi VZV ↓
 melewati plasenta barrier, kategori B (FDA).
 asiklovir oral 20 mg/kg/dosis diberikan 5 kali/hari selama 5-7 hari
(maks 800 mg per oral 5 kali/hari selama 5-7 hari)
 komplikasi berat  asiklovir intravena : 10-15 mg/Kg setiap 8 jam
selama 7 hingga 10 hari.
27

28. Terapi Medikamentosa
 Simptomatik
 demam  parasetamol.
 Pruritus  terapi topical,
○ misalnya talk, Calamine lotion
○ dapat diberikan antihistamin sistemik  meminimalkan
garukan dan infeksi sekunder.
28

29. Terapi Non-medikamentosa
 Isolasi, Istirahat cukup,
 Asupan cairan adekuat
 Diet lunak + minuman yang dingin
 Kuku dipotong pendek
 Kebersihan diri / lesi dijaga  mencegah infeksi sekunder.
 mandi dgn air dingin lebih sering dengan sabun  bersih,
mengurangi rasa gatal.
 Pakaian : lembut, tidak melekat, bersih atau steril.
29

30. 30

31. Follow up
 USG!
 Rujukan kepada spesialis fetomaternal
 pada UK 16-22 mgg / >5 mgg setelah infeksi maternal
 Perinatal diagnosis : deformitas ekstremitas mikrosefali,
hidrosefalus, atrofi kortikal, kalsifikasi multipel jaringan lunak,
PJT
 Belum ada upaya pencegahan CVS pada maternal varisela.
31

32. Monitoring Varisela dalam Kehamilan
Berdasarkan Waktu Terjadinya Infeksi1.
32

33. Persalinan pada Varisela
 Persalinan pada periode viremia bisa berbahaya
 Hepatitis, risiko perdarahan, trombositopenia, DIC
 Terminasi kehamilan akibat varisela sangat jarang,
kecuali mengganggu kompensasi paru
 Tunda persalinan 5 hari setelah onset timbulnya ruam
maternal.
 Konsultasi dengan Perinatologist sejak awal
 Metode persalinan ~ indikasi obstetri
33

34. Manajemen Varisela Maternal Terhadap
Neonatus
 Ibu yang terinfeksi dalam kehamilan :
 tidak perlu di isolasi dari bayinya
 boleh menyusui bayinya.
 Segera setelah bayi lahir,
 Diperiksa antibodi IgM VZV,
 usia 7 bulan  antibodi IgG VZV.
 Untuk maternal varisela dalam periode 5 hari sebelum ~ 2 hari
setelah melahirkan
 VZIG harus diberikan
 Asiklovir intravena profilaksis  karena bayi memiliki risiko berat
34

35. KESIMPULAN
 Varisela dalam kehamilan berpotensi menyebabkan
komplikasi serius.
 Penanganannya harus multidisipliner dengan ambang batas
perawatan di RS yang lebih rendah
 Prinsip penanganan adalah pengawasan yang lebih ketat,
pengobatan asiklovir dan simptomatik, pencegahan
komplikasi, dan pemantauan perkembangan janin, serta
usaha untuk meminimalkan penularan terhadap
lingkungannya.
35

36. 36