1. La paciente presenta tos con expectoración amarillenta y crepitantes en base pulmonar derecha, por lo que la conducta más adecuada es realizar una radiografía de tórax para decidir el manejo. 2. El documento presenta lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad, infecciones del tracto urinario y manejo de la hipertensión arterial.

1. COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ
Comité del Médico Joven – Consejo Nacional
IV CONVENCIÓN NACIONAL DE MÉDICOS SERUMS
Tópicos de Medicina Interna
Para el Médico Serumista
Gino Patrón Ordóñez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista

2. 1. Mujer de 24 años, natural de Puno, provincia de Carabaya, quien refiere
que desde hace 3 días cursa con fiebre alta y tos con expectoración
amarillenta, al examen hemodinamicamente estable, SatO2 94%, se
encuentran crepitante en base de HTD a la auscultación. Diga usted sería
la conducta mas adecuada:
A. Iniciar tratamiento antituberculoso.
B. Iniciar azitromicina VO y manejar ambulatoriamente.
C. Iniciar ciprofloxacino VO y manejar ambulatoriamente.
D. Antes que nada Rx tórax para decidir manejo.
E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

3. Infiltrado radiológico
con o sin confirmación
microbiológica.
Hemocultivos, gram y
cultivo de esputo en todo los
paciente que se hospitalizan.
Cultivo de aspirado
endotraqueal: En pacientes
intubados se debe obtener
una muestra.
Antígenos urinarios para
Neumococo y Legionella:
Neumonía severa (UCI).
Neumonía:
Diagnóstico

4. Inspección Palpación Percusión Auscultación
Síndrome de
condensación
Amplexación ↓ VV ↑ Matidez
Crepitantes
Soplo tubárico
Pectoriloquia
áfona
Efusión Pleural Amplexación ↓ VV ↓ Matidez
MV ↓
Soplo pleurítico
Neumotórax Amplexación ↓ VV ↓ Timpanismo MV abolido
Atelectasia Amplexación ↓ VV ↓ Matidez MV abolido
33, 33, 33, 33, 33, 33,
33, 33, 33…

5. Neumonía Típica vs. Atípica

6. Admisión
Hospitalaria
CURB-65:
• Confusión.
• Urea >42mg/dL.
• Frecuencia Respiratoria ≥30/min.
• B=blood pressure: diastolic BP ≤60mmHg o systolic BP
<90mmHg.
• Edad ≥65 años.
¿Cuándo hospitalizo a una
neumonía?

7. CURB-65
BMJ 2006;332;1077-1079

8. ¿Cuál es el agente
causal mas frecuente de
NAC?
CHEST 2001; 120:2021–2034

9. ¿Qué antibiótico doy?
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Ambulatorios:
Sin factores de riesgo para Neumococo resistente: Macrólido o Doxiciclina.
Con factores de riesgo para Neumococo resistente: Fluoroquinolona
respiratoria o β-lactámico + Macrólido.
Hospitalizados:
No UCI: Fluoroquinolona respiratoria o β-lactámico + Macrólido.
UCI: β-lactámico + Azitromicina o Fluoroquinolona.
Consideraciones especiales:
Pseudomona aeruginosa: β-lactámico antipseudomonial +
Fluoroquinolona/Aminoglucósido.
Staphylococcus aureus: Linezolid o Vancomicina.

10. 2. Mujer de 80 años, natural de Puno, provincia de Carabaya, quien refiere
que desde hace 3 días cursa con fiebre alta y tos con expectoración
amarillenta, al examen hemodinamicamente estable, SatO2 90%, se
encuentran crepitante en base de HTD a la auscultación. Diga usted sería
la conducta mas adecuada:
A. Iniciar tratamiento antituberculoso.
B. Iniciar azitromicina VO y manejar ambulatoriamente.
C. Iniciar ciprofloxacino VO y manejar ambulatoriamente.
D. Antes que nada Rx tórax para decidir manejo.
E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

11. Rp: Alternativas para MANEJO AMBULATORIO…
• Claritromicina 500m VO cada 12 horas.
• Azitromicina 500mg VO cada 24 horas.
• Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas.
• Levofloxacino 750mg VO cada 24 horas.
• Amoxicilina 1gr VO cada 8 horas.
Rp: Para MANEJO HOSPITALARIO…
1. NPO.
2. NaCl 0.9% 1000cc } XXX gts x´
3. Ceftriaxona 2gr EV cada 24 horas.
4. Claritromicina 500mg VO cada 12 horas.
5. O2 suplementario (CBN o Venturi).
6. CFV.

12. NAC: Duración del
Tratamiento
• Mínimo 5 días de duración.
• Afebriles por 48-72 horas.
• Signos de estabilidad clínica.

13. Vacunación: Neumococo
Indicaciones:
• > 65 años sin comorbilidad.
• < 64 años con comorbilidad.
Comorbilidades:
• Cardiopatías, neumopatías, nefropatías.
• Alcoholismo, diabetes, cirrosis.
• Esplenectomizados, neoplasias, VIH CD4>200.
• Implantes cocleares y fistulas de líquido cefalorraquídeo.

14. 3. Varón de 50 años, diabético, asintomático, controlado con metformina,
acude para control y dentro de sus exámenes llama atención la
presencia de mas leucocitos por campo en orina, con posterior
urocultivo positivo. Diga usted la alternativa correcta:
A. Iniciar tratamiento antibiótico VO.
B. Iniciar tratamiento antibiótico EV.
C. No requiere manejo.
D. Repetir urocultivo.
E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

15. Bacteriuria
Asintomática
Aislamiento cuantitativo de bacterias en una
muestra de orina de una persona sin síntomas o
signos de infección del tracto urinario.
• Mujeres asintomáticas: 2 muestras ≥105 UFC/mL.
• Varones asintomáticos: ≥105 UFC/mL.
• Muestra obtenida por sondaje: ≥102 UFC/mL.
Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Clinical Infectious Diseases
2005; 40:643–54

16. ¿En quien es frecuente la
bacteriuria asintomática?
Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Bacteriuria
Asintomática

17. Bacteriuria
Asintomática
¿En quienes se trata?
Gestantes.
Pacientes que vayan a someterse a
procedimientos urológicos sangrantes.
¿En quienes NO se trata?
Mujeres.
Diabéticos.
Pacientes con secuela de injuria espinal.
Portadores de sondas uretrales permanentes.
Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

18. Bacteriuria
Asintomática
¿Cuál es su manejo en
gestantes?
Nitrofurantoina 100 mg bid por 5 días.
Amoxicilina 500 mg bid por 3-7 días.
Amoxicilina-clavulanato 500 mg bid por 3-7 días.
Cefalexina 500 mg orally bid por 3-7 días.
Fosfomicina 3 g oral monodosis.

19. Cistitis y Pielonefritis Aguda
No Complicadas
Cistitis: Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico,
hematuria.
Pielonefritis: Fiebre (>38°C), escalofríos, dolor en flancos, dolor
costovertebral, nauseas y vómitos.
La mayoría en mujeres adultas no gestantes
y se consideran no complicadas.

20. Cistitis y Pielonefritis Aguda
No Complicada
Diagnóstico clínico: En cistitis:
• Mas de 50% probabilidad en mujeres con cualquier
síntoma de infección del tracto urinario.
• Mas de 90% de probabilidad en mujeres que tienen disuria
y frecuencia sin secreción vaginal o irritación

21. Cistitis y Pielonefritis
Aguda No Complicada
Diagnostico de laboratorio:
• Sedimento urinario: Piuria
(≥10cel/μL). Hematuria
• Tira reactiva: (S 75%. E 82%) Esterasa
leucocitaria. Nitritos.
• Urocutivo y antibiograma.
En presencia de clínica compatible,
el análisis de orina es suficiente
para el diagnóstico de cistitis no
complicada.

22. ¿Siempre se pide urocultivo
pre-tratamiento?
Urocultivo
INDICADO EN…
• Sospecha de infección urinaria complicada.
• Síntomas atípicos.
• Sospecha de pielonefritis.
• Falla al tratamiento inicial.
• Síntomas recurrentes.
No es necesario en mujeres jóvenes no gestantes con síntomas
típicos de infección urinaria no complicada.

23. ≥105UFC/mL.
Asintomáticos.
≥102UFC/mL.
Mujeres sintomáticas.
≤105UFC/mL.
Previamente tratados.
Varones.
Cateterismo vesical.
¿Cuándo consideramos un
urocultivo como positivo?

24. Cistitis Aguda
No Complicada
¿Cómo se maneja?:
Considerar las siguientes alternativas según disponibilidad, historia de
alergias, tolerancia y tasas de resistencia:
• Nitrofurantoína 100 mg bid por 5 días.
• Ciprofloxacino 500 mg bid por 5 días.
• Levofoxacino 750 mg qd por 5 días.
• Cotrimoxazol 800/160 mg bid por 3 días.
Clinical Infectious Diseases
2011;52(5):e103–e120

25. Pielonefritis Aguda
No Complicada
¿Cómo se maneja?:
Urocultivo y antibiograma deben ser hechos previamente y se modificara la
terapia empírica según la sensibilidad:
• Puede requerir terapia parenteral inicial (ciprofloxacino, ceftriaxona,
aminoglucósidos).
• Ciprofloxacino 500 mg bid por 7 días.
• Levofoxacino 750 mg qd por 5 días.
• Cotrimoxazol 800/160 mg bid por 14 días.
Clinical Infectious Diseases
2011;52(5):e103–e120

26. ITU Complicada
Asociada a condiciones que incrementan
el riesgo de falla terapéutica:
• Diabetes, inmunosupresión y embarazo.
• Falla renal, anormalidades funcionales,
anatómicas o instrumentación urinaria.
• Síntomas por mas de 7 días.
• Adquiridas en el hospital.
• Uropatógenos resistentes.
¿A que llamamos
una infección
urinaria
complicada?
©2014 UpToDate®

27. Cistitis Aguda
Complicada
¿Cómo se maneja?:
Si tolera VO: 5-14 días con…
• Ciprofloxacino 500 mg bid.
• Levofloxacino 500 mg qd.
Si NO hay tolerancia oral:
• Fluoroquinolonas. Ceftriaxona. Aminoglucósidos.
• Sospecha de BLEE: Carbapenems.
©2014 UpToDate®

28. Pielonefritis Aguda
Complicada
¿Cómo se maneja?:
Paciente hospitalizado y con terapia parenteral:
Leve a moderadas: 10 a 14 días…
Ceftriaxona. Cefepime. Ciprofloxacino. Levofloxacino. Aztreonam.
Severas e inmunosuprimidos: 10 a 14 días…
Ampicilina-sulbactam. Ticarcilina-clavulanato. Piperacilna-tazobactam.
Meropenem. Imipenem. Doripenem.
©2014 UpToDate®

29. 4. Mujer de 33 años sin comorbilidades, que acude porque desde
hace 4 días presenta disuria y polaquiuria sin fiebre ni dolor
lumbar. Diga usted la actitud mas adecuada:
A. No requiere manejo.
B. Solicitar antes que nada examen de orina.
C. El tratamiento se basara en el urocultivo + antibiograma.
D. Iniciar tratamiento VO con ciprofloxacino.
E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

30. Rp: Altenativas en BACTERIURIA ASINTOMÁTICA…
• Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas por 5 días.
• Amoxicilina 500 mg cada 12 horas por 3-7 días.
Rp: Alternativa en CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA…
• Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas por 5 días.
• Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas por 5 días.
Rp: En PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA…
1. NPO.
2. NaCl 0.9% 1000cc } XXX gts x´
3. Ceftriaxona 2gr EV cada 24 horas.
4. Dimenhidrinato 50mg EV cada 8 horas.
5. Ranitidina 50mg EV cada 8 horas.
6. Metamizol 1gr EV condicional a fiebre.
7. CFV.

31. 5. Varón de 60 años diabético controlado, a quien en un campaña de
salud se le encuentra PA 170/90mmHg, niega síntoma alguno,
examen físico normal. Diga usted la actitud mas adecuada.
A. No requiere manejo.
B. Iniciar captopril 25mg SL.
C. Iniciar furosemida EV.
D. Dejar manejo ambulatorio de HTA y hacer seguimiento.
E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

32. The JNC 7 Report
JAMA 2003;289:2560-2572.

33. 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure. JNC 8. JAMA

34. ¿Qué antihipertensivo usar?
2014 Guideline for Management of High Blood Pressure. JNC 8. JAMA

35. 6. Varón de 60 años que acude a consultorio refiriendo 4 días de
cefalea global de leve a moderada intensidad, al examen físico se
encuentra PA 190/100mmHg, luce despierto, no focaliza y el resto
de examen es normal. Diga usted la actitud mas adecuada.
A. No requiere manejo.
B. Iniciar captopril 25mg SL.
C. Iniciar furosemida EV.
D. Dejar manejo ambulatorio de HTA y hacer seguimiento.
E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

36. Crisis
Hipertensiva
Es la elevación brusca de la presión
arterial, considerando valores de
PAS ≥180 o PAD ≥120mmHg.
Urgencia Hipertensiva:
Elevación brusca de la PA en un paciente asintomático
o con síntomas inespecíficos que no implica daño en
órgano blanco.
Emergencia Hipertensiva:
Elevación brusca de la PA con daño en órgano blanco
(cerebro, corazón riñón).

37. Crisis
Hipertensiva
Bajar la PAM en 20% en 24-48
horas o la PAD por debajo de
120mmHg.
Urgencia Hipertensiva:
Se procede a bajar la presión en horas o días con…
• Captopril 25mg SL.
퐒+ퟐ퐃
• Nifedipino 10mg VO.
PAM =
ퟑ
• Atenolol 100mg VO.
• Furosemida 20mg EV.

38. Crisis
Hipertensiva
Requiere de tratamiento
endovenoso y a nivel
hospitalario.
Emergencia Hipertensiva:
Bajar la 20-25% de la PAM en las 2 primeras horas en casos de…
• ECV isquémico y hemorrágico.
• Encefalopatía hipertensiva.
• Edema agudo de pulmón.
• Síndromes coronarios agudos.
• Disección de aorta.
• Preeclampsia/Eclampsia.

39. En pacientes asíntomáticos con PAS ≥180 o PAD
≥120mmHg o en aquellos con elevación brusca de
PA y síntomas inspecíficos…
Rp: En URGENCIAS HIPERTENSIVAS:
1. Reposo.
2. Alprazolam 0.5mg VO.
3. Captopril 25mg SL, reevaluar cada 30 minutos, repetir 2-3 veces hasta
controlar, si no controla…
4. Furosemida 20mg EV o 40mg VO, reevaluar a los 30 minutos.
¡¡¡NO usar nifedipino SL!!!

40. Rp: En EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS, referir con…
1. Reposo absoluto.
2. NPO.
3. Bránula salinizada.
4. NaCl 0.9% 1000cc } XXX gts x´
5. Captopril 25mg SL.
6. Furosemida 40mg EV.
7. Dimenhidrinato 50mg EV cada 8 horas.
8. Ranitidina 50mg EV cada 8 horas.
9. O2 suplementario (CBN o Venturi).
10. Cabecera 45⁰.
11. Sonda Foley + Bolsa colectora.
12. CFV + BHE.
MANEJO
HOSPITALARIO
Tener cuidado con la
infusión de solución salina.

41. 7. Mujer de 35 años, quien refiere que desde hace 4 horas presenta
cefalea de moderada a gran intensidad tipo latido el cual es
constante y se acompaña de fotofobia, nauseas y un episodio de
vómito. Niega antecedentes personales, madre con migraña. Diga
usted la actitud mas adecuada:
A. Diagnosticar cefalea tensional y manejar con AINES.
B. Diagnosticar migraña y manejar con ergotamina.
C. Diagnosticar migraña y manejar con sumatriptan.
D. Manejar con tramadol parenteral.
E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

42. Cefalea ¿Cuándo la cefalea es un
• “El peor” dolor de cabeza de toda la vida.
• Empeoramiento en días o semanas.
• Examen neurológico anormal.
• Fiebre o signos sistémicos.
• Cuando interrumpe el sueño.
• Presentación después de los 50 años.
• Posterior a traumatismo.
problema?

43. Cefalea ¿Cuál es la causa mas frecuente
de cefalea?
HARRISON’S 18th Edition. Principles of Internal Medicine.

44. Migraña Afecta mas a mujeres.
Síntomas:
• Cefalea unilateral (60%), pulsátil.
• Náuseas, vómitos, foto y fonofobia.
• Pródromos:
– Cambios en el humor.
– Síntomas constitucionales.
– Alteraciones en la conducta.
¡Es rara después de los 40
años!.

45. migraña? Migraña
Diagnóstico:
• Al menos 5 crisis con las siguientes características:
– Cefalea de 4 a 72 horas.
– Al menos 2 de las siguientes: Unilateral, pulsátil, que
aumenta con el movimiento, moderado a severo.
• Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
– Náuseas/vómitos.
– Fotofobia y fonofobia.
¿Cuándo pienso en una
Headache Classification Committee of the
International Headache Society, 2004.

46. migraña? Migraña
Fases:
• Pródromos (40-60%):
– Síntomas premonitorios, horas o días antes.
– Somnolencia, irritabilidad, fatiga, cambios
de humor.
• Aura (35%):
– Hora previa a la cefalea.
– Visual o sensitiva.
• Cefalea.
• Terminación de la cefalea.
¿Cómo se presenta una

47. una migraña? Migraña
Alimentos precipitantes:
• Alimentos ricos en tiramina (queso, vino tinto).
• Alimentos con glutamato monosódico (chifa).
• Alimentos con nitratos (carnes y embutidos ahumados).
• Alimentos marinados y fermentados.
• Bebidas alcohólicas.
• Bebidas con cafeína.
• Chocolate.
¿Qué alimentos precipitan

48. Cefalea Tensional Es opresiva y bilateral,
fluctuante en
severidad, episódica o
crónica.
Cefalea SIN síntomas acompañantes
tales como…
• Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia,
osmofobia.
• No es tipo latido no se exacerba con el
movimiento.
Tratamiento:
• AINES.
• Amitriptilina.

49. 8. Mujer de 25 años, quien refiere que desde hace 4 horas presenta
cefalea de moderada a gran intensidad tipo latido la cual es
constante y se acompaña de fotofobia, escotomas visuales,
nauseas y un episodio de vómito. Refiere migraña desde los 15
años, con episodios de cefalea constantes:
A. Diagnosticar cefalea tensional y manejar con AINES.
B. Diagnosticar migraña y manejar con ergotamina.
C. Diagnosticar migraña y manejar con AINES.
D. Manejar con tramadol parenteral.
E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

50. agudo de migraña? Migraña
Tratamiento abortivo:
• AINES:
– Ibuprofeno, naproxeno.
• Agonistas de los receptores 5-HT:
– No Selectivos: Ergotamínicos.
– Selectivos (5-HT1B/1D:): Triptanos.
• Antagonistas dopaminérgicos:
– Metoclopramida.
– Clorpromazina.
¿Cómo manejo un ataque

51. Migraña ¿Se pueden prevenir los
ataques de migraña?
Profilaxis: Cefalea ≥5v/mes. Afecta calidad de vida.
• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina.
• Beta-bloqueadores: Propranolol.
• Calcio antagonistas: Verapamilo.
• Anticonvulsivantes: Valproato. Topiramato. Gabapentina.

52. Rp: En ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA…
• Ibuprofeno 400mg VO.
• Ketorolaco 60mg EV.
• Metoclopramida 10mg VO/EV.
Rp: En PROFILAXIS DE MIGRAÑA…
• Propranolol 40mg VO cada 12 horas.
Rp: En HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA…
1. NPO.
2. NaCl 0.9% 1000cc } XXX gts x´
3. Manitol 20% 1000cc } 200cc STAT, luego 120cc cada 4 horas.
4. Ketorolaco 60mg EV cada 8 horas ó
Metamizol 2gr EV en 30min cada 8 horas.
5. Dimenhidrinato 50mg EV cada 8 horas.
6. Ranitidina 50mg EV cada 8 horas.
7. Colocar sonda Foley + Bolsa colectora.
8. Cabecera 30⁰.
9. CFV.
Ante la mínima sospecha
de HTE, manejar como tal.

53. PERLAS EN CARDIOLOGÍA
• Tener en cuenta la contraindicación de fármacos
antihipertensivos.
• En pacientes con dolor torácico evaluar también factores de
riesgo coronario.
• En pacientes con insuficiencia cardiaca tener cuidado con la
hidratación EV.
• El uso de digoxina actualmente se limita a ICC + FA.
• En la mayoría de pacientes con FA el manejo se limita al control
de la frecuencia cardíaca y anticoagulación/antiagregación.

54. PERLAS EN REUMATOLOGÍA
• En pacientes con osteoartritis indicar medidas no farmacológicas
y manejar el dolor con paracetamol 1gr VO.
• En mujeres con oligo/poliartritis plantear la posibilidad en
enfermedades del tejido conectivo.
• En varones con oligo/poliartritis plantear la posibilidad artritis
por microcristales y espondiloartropatías.
• El manejo de la artritis reumatoide NO se basa en los corticoides.
• Ante una monoartritis aguda siempre pensar en artritis
infecciosa.

55. PERLAS EN NEUMOLOGÍA
• Ante un paciente con disnea, determinar antes que nada si es de
origen cardiaco o pulmonar.
• Lo más importante en el manejo del asma agudo es la aplicación
de B2-agonistas de acción corta.
• En pacientes asmáticos con síntomas recurrentes iniciar
corticoides inhalados.
• En el manejo del EPOC incluir en todos los pacientes B2-
agonistas de acción corta + anticolinérgicos de acción corta.

56. PERLAS EN NEFROLOGÍA
• Ante un paciente con edemas determinar si estos son de origen
renal, cardiaco o hepático.
• En pacientes con ERC e hipertensión arterial tener cuidado con
los IECAS y ARA II.
• Tener cuidado con la hidratación en pacientes ancianos y con
comorbilidades.
• En ancianos anúricos evaluar la presencia de globo vesical.
• Tener cuidado con los fármacos nefrotóxicos en pacientes de
riesgo.

57. PERLAS EN HEMATOLOGÍA
• Ante la presencia de anemia siempre preguntarse la causa.
• Ante un inicio agudo de anemia + sangrado + fiebre, descartar
leucemia aguda.
PERLAS EN NEUROLOGÍA
• En pacientes con trastorno de conciencia descartar primero
causa metabólica.
• NUNCA definir y manejar a un DCV como isquémico o
hemorrágico solo por la clínica.

58. PERLAS EN ENDOCRINOLOGÍA
• Ante una hiperglicemia >250mg/dl evaluar la posibilidad de
estados hiperglicémicos.
PERLAS EN DERMATOLOGÍA
• En casos de urticaria tener en cuenta el uso de antihistamínicos,
ranitidina y adrenalina SC.

59. PERLAS EN GASTROENTEROLOGÍA
• En diarrea aguda infecciosa usar ATB tan solo por 3 días.
• En pacientes con dolor en epigastrio con nauseas y vómitos que
no cede con analgésicos ni ranitidina, pensar en pancreatitis.
PERLAS EN INFECTOLOGÍA
• Tener en cuenta la epidemiología de la zona.

60. Muchas
Gracias
bloggersmedicos@gmail.com