Convulsiones en el período neonatal, fisiopatología, etiología, abordaje diagnóstico y tratamiento

1. Convulsiones Neonatales

Herberth Maldonado
 Pediatría IGSS

2. Definición

Función neurológica alterada
paroxística, estereotipada
(conducta, función motora y/o
autonómica)

3. Definición

Periodo neonatal limitado a:
- primeros 28 días para niños a término
- 44 semanas de edad gestacional para
los pretérmino

4. Frecuencia




En US – la incidencia no se ha establecido
Frecuencia estimada de 80-120 por
100,000 neonatos/año
1-5:1000 nacimientos
La incidencia de convulsiones es mayor en
el período neonatal que en cualquier otro
grupo etáreo

5. Porque las convulsiones neonatales
suelen tener presentaciones inusuales?

El SNC inmaduro no puede sostener de
forma sincronizada y orquestada una
convulsión generalizada.

6. Características Anatómicas Perinatales y
Fisiologicas de Importancia para explicar el
fenómeno de convulsiones neonatales
ANATÓMICAS
Desarrollo neuronal – ramificaciones dendríticas y
axonales – en proceso.
Sinaptogénesis no completa
Mielinizacion deficiente en los sistemas corticales
eferentes
Volpe JJ.Neonatal Seizures: Neurology of the Newborn.4th ed.

7. Características Anatómicas Perinatales y Fisiologicas
de Importancia para explicar el fenómeno de
convulsiones neonatales
FISIOLÓGICAS
En las regiones límbicas y neocorteza se desarrollan las sinapsis
excitatorias antes que las inhibitorias ( N-methyl-D-aspartate, gammaaminobutyric)
 Neuronas inmaduras del hipocampo y la corteza son más susceptibles
a la actividad convulsiva que las neuronas maduras.
 El desarrollo deficiente del sistema inhibitorio de convulsiones de la
sustancia negra
 Deficiente propagación de las convulsiones y descargas sincrónicas
obtenidas en el EEG no correlacionan con la convulsión clínica.

Volpe JJ.Neonatal Seizures.In: Neurology of the Newborn.4th ed.

9. Mecanismos probables de las convulsiones
neonatales
MECANISMO PROBABLE
DESORDEN
Fallo de la bomba Na + -K +
 trifosfato de adenosina
Hipoxemia, isquemia,
e hipoglicemia
Exceso de neurotransmisor excitador
(ej. Ácido glutámico—excitación excesiva)
Hipoxemia, isquemia
e hipoglicemia
Deficit de neurotransmisor inhibidor
Dependencia de piridoxina
Alteración de membrana—  Na +
Hipocalcemia e
permeabilidad
hipomagnesemia
_________________________________________________________________
Volpe JJ.Neonatal Seizures:Neurology of the Newborn.4th ed.

10. Clasificación de las convulsiones
neonatales

Clinicas

Electroencefalográficas

11. Clasificación
I. Convulsión Clínica
 Sutil
 Tónica
 Clónica
 Mioclónica

12. Clasificación
II. Convulsion Electroencefalográfica


Epiléptica
No Epiléptica

13. Clasificación Clínica
1. SUTILES






Más en pretérmino que en a término
Desviación ocular (término)
Mirada fija, intermitente (pretérmino)
Movimientos de boca y lengua repetitivos
Apnea
Pedaleo y postura tónica de las extremidades

14. Clasificación Clínica
2. TÓNICAS





Primariamente en pretérmino
Puede ser focal o generalizado
Extensión sostenida de extremidades inferiores
y superiores (mimetiza la postura decerebrada)
Flexión sostenida de miembros superiores con
extensión de inferiores (mimetiza la postura
decorticada)
Significa hemorragia intracraneana severa en
pretérminos

15. Clasificación Clínica
3. CLÓNICA





Primariamente a término
Focales o multifocales
Movimientos clónicos de las extremidades
(sincrónicos o asincrónicos, localizados o
usualmente sin orden de progresión anatómica)
La conciencia puede estar preservada
Señaliza lesión cerebral focal

16. Clasificación clínica
4. MIOCLÓNICA



Rara
Focal, multifocal o generalizada
Sacudidas como rayo de las extremidades
(superior > inferior)

17. Convulsión Electroencefalográfica
I. EPILEPTIC
Asociado consistentemente con actividad
electrica cortical en el EEG
 No puede ser provocada por estimulación táctil
 No puede ser suprimida por retención de la
extremidad afectada o reposicionando al bebe.
 Relacionado a descargas hiper sincrónicas de una
masa neuronal crítica


18. Convulsión Electroencefalográfica
II. NO EPILEPTICA
 No asociación electro-cortical
 Provocado por estimulación
 Suprimido por retención o reposicionamiento
 Fenómenos de liberación del tronco cerebral
(reflejos)

19. ELECTROENCEPHALOGRAPHIC SEIZURE
CLINICAL SEIZURE
COMMON
UNCOMMON
Subtle
+*
Clonic
Focal
+
Multifocal
+
Tonic
Focal
+
Generalized
+
Myoclonic
Focal, multifocal
+
Generalized
+
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Volpe JJ.Neonatal Seizures: Neurology of the Newborn.4th ed.

20. La ausencia de actividad convulsiva en el
EEG indica que una convulsión clínica es
no – epiléptica ??

Ciertas convulsiones clínicas en el recién nacido
se originan de convulsiones eléctricas en
estructuras cerebrales profundas (regiones
límbicas), o en estructuras del tronco encefálico y
no son detectadas por EEG o se propagan
inconsistentemente a la superficie

21. Nerviosismo versus convulsión
CLINICAL FEATURE
JITTERINESS
SEIZURE
Anomaliade la mirada o
movimiento ocular
O
+
Movimientos sensitivos a
los estímulos
+
O
Predominancia de movimientos
Tremor
Sacudidas clónicas
Movimientos cesan con flexión pasiva
+
O
Cambios autonómicos
O
+
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

22. Etiologia

Es critico reconocer las convulsiones
neonatales, para determinar su etiologia y
tratarlas por tres razones mayores:
1. Las convulsiones son usualmente relacionadas a
enfermedad significativa, algunas veces
requiriendo terapia específica.

23. Etiologia
2. Las convulsiones neonatales intefieren con
importantes medidas de soporte, como
alimentación y respiración asistida para
desórdenes asociados.
3. Los datos experimentales dan razones para el
conocimiento que bajo ciertas circunstancias la
convulsión per se puede ser causa de lesión
cerebral.

24. Etiologia
La historia clínica provee pistas importantes
 Historia familiar sugiere un síndrome genético
 Muchos de estos síndromes son benignos
 En ausencia de otras etiologías, la historia familiar
de convulsiones puede sugerir buen pronóstico


25. Etiologia

Historia prenatal es importante
 Investigar infecciones TORCH
 Historia de distrés fetal, preeclamsia o
infecciones maternas

26. Etiologia
Historia de nacimiento
 Tipo de nacimiento y eventos
 Puntaje apgar bajo sin necesidad de reanimación
ni cuidado intensivo neonatal no se relaciona a
convulsiones neonatales


27. Etiologia
Historia Postnatal
 Convulsiones neonatales en lactantes sin historia
antenatal y natal pueden tener causa postnatal
 Tremor puede ser secundario a abstinencia de
drogas o hipocalcemia
 Inestabilidad de presión y temperatura puede
sugerir infección


28. Etiologia
Malformation
Hypoglycemia
Hypocalcemia
Meningitis
Stroke
Trauma
Hemorrhage
Hypoxia-ischemia
0
10
20
30
40
50
Incidence (%)
Fanaroff A, Martin R.Neonatal seizures. In:Neonatal and Perinatal Medicine, Diseases of the Fetus and Infant,6th ed

29. Major Etiologies of Neonatal Seizures in
Relation to Time of
Seizure Onset and Relative Frequency
Hypoxic-ischemic
encephalopathy
Intracranial
hemorrhage‡
Intracranial infection
Developmental
defects
Hypoglycemia
Hypocalcaemia
Other metabolic
Epileptic syndromes
TIME OF ONSET*
0-3 DAYS
>3DAYS
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
RELATIVE FREQUENCY†
PREMATURE FULL TERM
+++
+++
++
+
++
++
++
++
+
+
+
+
+

30. Errores innatos del metabolismo
asociados a convulsiones neonatales
Conditions That Have a Specific Treatment
Pyridoxine (B6) dependency
Folinic acid-responsive seizures
Glucose transporter defect
Creatine deficiency
Other Conditions
Nonketotic hyperglycinemia
Sulfite oxidase deficiency
Molybdenum cofactor deficiency (combined deficiency)
Carbohydrate-deficient glycoprotein disorder
Lactic acid disorders
Mitochondrial disorders
Maple syrup urine disease
Isovaleric acidemia (sweaty feet, cheesy odor)

31. Errores innatos del metabolismo
asociados a convulsiones neonatales
Other conditions

Isovaleric acidemia (sweaty feet, cheesy odor)
 3-methylcrotonyl-CoA carbosylase deficiency
 Propionic acidemia
 Mevalonic aciduria
 Urea cycle defects
 Hyperornithemia-Hyperammonemia-Homocitrullinuria (HHH) syndrome
 Neonatal glutaric aciduria type ll
 Biotin deficiencies, holocarboxylase synthetase deficiency
 Fructose 1,6-diphosphatase deficiency
 Hereditary Fructose intolerance
 Menkes disease (trichopoliodystrophy
 Peroxisomal disorders
NeoReviews vol.5 no.6 June 2004

32. Estudios de laboratorio en
convulsiones neonatales
Indicados
Recuento celular, diferencial, recuento plaquetas;
Uroanálisis
Glucosa, BUN, Ca, P, Mg, electrolitos
Gasometría arterial y ácido base
Cultivos en Sangre, LCR
Análisis LCR
EEG

33. Estudios de laboratorio en
convulsiones neonatales
Sospecha clínica de enfermedad específica
Inmunoglobulinas séricas, anticuerpos TORCH, cultivos
virales
Estudios metabólicos en sangre y orina
(bilirubinas, amonio, lactato, sustancias reductoras.)
Screen Toxicológico
Screen de acidos orgánicos en sangre y orina
TAC o USG transfontanelar

34. Evaluación Metabólica para
convulsiones neonatales refractarias
Consider individually by case specifics
Serum
Glucose
Electrolytes (sodium, potassium, chloride, carbon dioxide), blood urea
nitrogen, chromium, calcium, phosphorus, magnesium
Uric acid
Creative kinase
Serum ammonia
Lactic and pyruvic acids
Biotinidase
Amino acids
Serum carnitine, acylcarnitines
Serum transferrin
Copper and ceruloplasmin
Cholesterol
Fatty acids (short-chain, medium-chain, long-chain)
Pipecolic acid
NeoReviews vol.5 no.6 June 2004

35. Evaluación Metabólica para
convulsiones neonatales refractarias
Urine







Organic acids
Acylglycines
Uric acid
Sulfites
Xanthine, hypoxanthine
Guanidinoacetate
Pipecolic acid
Cerebrospinal Fluid





Cell count, glucose,protein
Lactic and pyruvic acids
Amino acids
Organic acids
Neurotransmitters
Other Studies



Skin biopsy
Muscle biopsy
Magnetic resonance imaging with magnetic resonance spectroscopy (especially for
creatine)
NeoReviews vol.5 no.6 June 2004

36. Tratamiento

Identificar la causa subyacente:
hipoglicemia – solución D10
hipocalcemia - gluconato de calcio 10%
hipomagnesemia- Sulfato de magnesio
Deficiencia de piridoxina - Piridoxina
Meningitis – Inicio de antibióticos

37. Tratamiento

Minimizar el daño cerebral
 Controversial cuando iniciar
anticonvulsivantes
 Si la convulsión es prolongado (más de 3
minutos), frecuente o asociada con afección
cardiorrespiratoria.

38. Terapia Farmacológica para convulsiones
neonatales
Terapia Standar
AED
Phenobarbital
Phenytoin
Fosphenytoin
Lorazepam²
Diazepam²
Initial Dose
20mg/kg
20 mg/kg
20 mg/kg phenytoin
equivalents
0.05 to 0.1 mg/kg
0.25 mg/kg
Maintenance Dose
3 to 4 mg/kg per day
3 to 4 mg/kg per day
3 to 4 mg/kg per day
Every 8 to 12 hours
Every 6 to 8 hours
AED= andtiepileptic drug; lV= intravenous; lM= intramuscular; PO= oral
ªOral phenytoin is not well absorbed.
²Benzodiazepines typically not used for maintenance therapy.
³Lorazepam preferred over diazepam.
Route
lV, lM, PO
lV, POª
lV, lM
lV
lV

39. Terapia aguda de convulsiones
neonatales


Si hipoglicemia- Glucose 10%: 2ml/k IV
No hipoglicemia- Phenobarbital:20mg/k IV
dosis carga
Si necesario: phenobarbital adicional:
5 mg/kg IV a un máximo de 20 mg/kg
(considerar omisión de Phenobarbital si el bebe es
asfixiado)
Phenytoin: 20 mg/kg, IV (1 mg/kg/min)
Lorazepam:0.05-0.10 mg/kg, IV

40. Propiedades Farmacológicas de
Fenobarbital






Entra al LCR/cerebro rápidamente con alta eficiencia
El nivel sanguíneo es predecible de la dosis administrada
Puede administrarse vía IM o IV
La terapia de mantenimiendo se efectua fácilmente vía
oral
Por haber menor unión a proteínas en el recién
nacido, niveles libres de droga son mayores
La entrada al cerebro se incrementa por la acidosis local
asociada a las convulsiones.

41. Antiepilepticos Alternos (AED) para
convulsiones neonatales
Intravenous AEDs
High-dose phenobarbital: >30 mg/kg
Pentobarbital: 10 mg/kg, then 1 mg/kg per hour
Thiopental: 10 mg/kg, then 2 to 4 mg/kg per hour
Midazolam: 0.2 mg/kg, then 0.1 to 0.4 mg/kg per hour
Clonazepam: 0.1 mg/kg
Lidocaine: 2 mg/kg, then 6 mg/kg per hour
Valproic acid: 10 to 25 mg/kg, then 20 mg/kg per day in 3 doses
Paraldehyde: 200 mg/kg, then 16 mg/kg per hour
Chlormethiazole: Initial infusion rate of 0.08 mg/kg per minute
Dexamethasone: 0.6 to 2.8 mg/kg
Pyridoxine (B6): 50 to 100 mg, then 100 mg every 10 minutes
(up to 500mg)

42. Determinantes de la duración de la
terapia anticonvulsivante para
convulsiones neonatales

Examen neurológico neonatal

Causa de la convulsión neonatal

Electroencefalograma

43. Duración de la terapia
anticonvulsivante
Periodo neonatal
 Si examen neurológico neonatal
normal, descontinuar terapia
 Si examen neurológico neonatal
persistentemente anormal, considerar etiologia y
obtener EEG
 En la mayoría de estos casos:
 Continuar fenobarbital
 Descontinuar fenitoína
 Reevaluar en 1 mes

44. Duración de la terapia
anticonvulsivante
Un mes después del alta
 Si el examen neurológico es
normal, descontinuar fenobarbital
 Si el examen es persistentemente
anormal, obtener un EEG
 Si no hay actividad convulsiva en el
EEG, descontinuar el fenobarbital

45. Pronóstico de Convulsiones Neonatales
en relación a EEG
EEG BACKGROUND
Normal
Severe abnormalities†
Moderate abnormalities‡
NEUROLOGICAL SEQUELAE(%)
10
90
~50
Based primarily on data reported by Rowe JC, Holmes GL, Hafford J, et al:
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 60:183-196, 1985; Lombroso CT: In
Wasterlain CG, Treeman DM, Porter R, editors: Advances in neurology, New
York, 1983, Raven Press; and includes both full-term and premature infants.
†Burst-suppression pattern, marked voltage suppression, and electrocerebral
Silence.
‡Voltage asymmetries and “immaturity.”

46. Complicaciones





Parálisis cerebral
Hidrocefalia
Epilepsia
Espasticidad
Dificultades a la alimentación