Muestra de un ejemplo de historia clínica.

1. 977-554 LGP
FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.
LISTADO DE PROBLEMAS
N°.
FECHA
INICIO
ACTIVOS RESUELTOS
PROBLEMA FECHA PROBLEMA FECHA
1 / / / / / /
2 / / / / / /
3 / / / / / /
4 / / / / / /
5 / / / / / /
Observaciones:

2. 977-554 CHP
FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.
HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
Nombre: __________________________________________________________________________________.
Edad: ________. Sexo: M □F □ Teléfono: ________________. Celular: __________________.
Fecha de Nacimiento: _______________________________________. Estado Civil: _______________.
Escolaridad: Primaria □ Básico □ Diversificado □ Universidad □
Origen: _____________________________________________. Grupo Étnico: ______________________.
Residencia: _______________________________________________________________________________.
Ocupación: ____________________________________________. Religión: ________________________.
MOTIVO DE CONSULTA:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Y TIEMPO DE EVOLUCION:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
FAMILIARES:
Enfermedades Hereditarias y Causas de Muerte:
Del Padre:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
De la
Madre:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______.
Del Abuelo Materno:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Del Abuelo Paterno:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
De la Abuela Materna:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.

3. De la Abuela Paterna:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Hermanos Muertos: __________. (si existen)
Relación entre las causas hereditarias y el padecimiento actual:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
MÉDICOS:
Enfermedades Anteriores al Padecimiento (Resueltos): (si existen otras no citadas, mencionarlas
abajo)
Enfermedad Fecha Inicio Lugar Fecha Dx. Tx.
Difteria
Rubeola
Sarampión
Fiebre Tifoidea
Varicela
Paperas
Hepatitis
Amebas
Paludismo
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
QUIRÚRGICOS:
Intervención Razón Centro de Atención
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
TRAUMÁTICOS:
Tipo Consecuencias
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
ALÉRGICOS:
Penicilina □ Polen □ Ibuprofeno
□Aspirina □ Maní □ Amoxicilina
□
Otros: ____________________________________________________________________________________.
MANÍAS:
Hábitos Tóxicos
Alcohol □: ___________________________.
Café □
Derivados del Opio □: ________________.
Calmantes □: _______________.

4. Drogas □: ___________________________. Estimulantes □: _______________.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERSONALES):
EMBARAZO Y PARTO:
Tipo de Parto:
Normal □Cesárea □
Tiempo: ___________.
Enfermedades y complicaciones maternas
durante el embarazo y parto:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________.
NUTRICIÓN:
Frecuencia de Raciones por semana:
Verduras: _____. Frutas: _____. Cereales: ______. Aceites y Grasas: ______.
Dieta Típica:
Desayuno:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Almuerzo:
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Cena:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Edad de desarrollo sexual: _________________.
INMUNIZACIONES:
Tipo de Vacuna # De Dosis
Lugar de
Aplicación
Fecha de Aplicación
TDA
1 dosis y después TD cada 10 años
Virus del papiloma humano
(HPV)
(≤26 años)
3 dosis (toma 6 meses para
completar la serie)
Herpes Zóster (≥60)
Hepatitis A
2 dosis (toma 6-18 meses para
completar la serie)
Hepatitis B
3 dosis (toma 6 meses para
completar la serie)
Influenza
¡La necesitan TODOS los años! La
vacuna NO causa la gripe.
Meningocócica
Es especialmente necesaria para
los estudiantes universitarios que
viven en residencias estudiantiles.
Neumocócica
1 ó 2 dosis si nunca se vacunó.
Sarampión, paperas,
rubéola
1 ó 2 dosis si nació en 1957 ó
después.
Varicela
Si nunca ha tenido la enfermedad
necesita 2 dosis de la vacuna.

5. GINECOBSTETRICOS:
Número de Gestaciones: __________.
Número de Partos: __________.
Hijos Vivos (Nacidos Vivos): _________.
Hijos Muertos: _________.
Abortos: Espontáneo □Inducido □
(Colocarcifra en el cuadro)
Nacidos Muertos: ______.
Causas: _____________________________________________________________________.
Menarquía: __________________.
FUR: _________________________.
FPUR:________________________.
Ciclo Menstrual: C/_________días.
Cantidad: Abundante Frecuente □ Abundante □ Normal □
Poco□Poco Frecuente □
Duración: <1 dia□entre 1-3 días □ 3 días □ entre 3-5 días □
>1 semana □
Color: Opaco □ Rojo □ Rosado □Otro: _____________.
Legrados:
Lugar:
______________________________________________________________________________.
Fecha:
______________________________________________________________________________.
Razón:
______________________________________________________________________________.
Cesáreas: Simple □Doble □Múltiple □
(anotar las veces en el cuadro)
Citología Exfoliativa:
Fecha: / /201□ Razón:
Lugar:
_______________________________________________.
TRANSFUSIONES, GRUPO SANGUÍNEO Y RH:
Transfusiones:
Fecha:
_____________________________________________________________________________.
Lugar:
_____________________________________________________________________________.
Causa:
_____________________________________________________________________________.

6. 977-554 RSH
Grupo: ____________. Rh: _____.
FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.
REVISIONES SISTEMÁTICAS
Piel y Faneras
Cabeza
Ojos
Nariz
Boca

7. Garganta
Cuello
Aparato Cardiovascular
Aparato Respiratorio
Gastrointestinal
Aparato Urinario

8. Neuromuscular y Articular
Endocrinos
OTROS DATOS:

9. 977-554 EFH
FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
Temperatura: _________°C.
Presión Arterial: ________________mmHg.
Frecuencia Cardíaca (Pulso)/min: ________________.
Frecuencia Respiratoria/min: ______________________.
SOMATOMETRÍA:
Peso:__________ kg.
Talla:__________ mts.
Peso Ideal:______ kg.
IMC:__________ kg/m2.
ICC:__________.
Examen neurológico
Estado General
Conciencia

10. Pares Craneales
I:
II:
III:
IV:
V:
VI:
VII:
VIII:
IX:

11. Reflejos
Osteo-tendinosos:
Cutáneos:
Sensibilidad
Táctil:
Dolorosa:
Térmica:
Profunda:

12. Especial:
Función Cerebelosa
Dinámica:
Estática:
Coordinación Fina:
Fuerza Muscular
Tono Muscular

13. Movimientos
Activos:
Pasivos:
Automáticos:
Estado Mental
Intelecto:
Afectividad:
Pensamiento Alterado:
Conciencia
Estado General
Cabeza

14. Cuello
Columna Vertebral
Examen cardiaco y vascular
Examen del aparato digestivo

15. Examen del aparato urinario
Examen del sistema linfático
Examen dermatológico
Examen ginecológico
Examen osteo-articular

16. Examen otorrinolaringológico
Examen pulmonar o respiratorio
Examen urológico
FIRMA Y SELLO: ______________________________________.
Dr. Howard Romeo Bradley Vásquez

17. 977-554 PSP
FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.
PERFIL SOCIAL
GRUPO FAMILIAR:
Número de Miembros: _________.
Sexo Edad Escolaridad Lugar que Ocupa Ocupación
Estado de Salud
(si existen más miembros especifique los datos anteriores para los individuos que faltan en el siguiente apartado)
Hogar Desintegrado: SI □NO □
Forma→
Sin Madre
o Muerte □
Sin Padre
o Muerte□
Sin Esopos@
o Muerte □
o Divorcio □
o Violencia Intrafamiliar □
Sin Hij@(s)
o Muerte □
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:
Ingreso Familiar: Q.__________________.
Distribución de egresos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.

18. CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
Habitación:
Propia □Alquilada □
Disposición y cantidad de ambientes:
Baño(s)□ _____.Sala(s)□____. Comedores(s)□ _____.Cocina(s) □ ____.
Cuartos □ _____. Otros: _____________.
Materiales de la Vivienda:
Paredes: Block □Adobe □Ladrillo □Otro: ________________________.
Piso: Loza □Torta de Cemento □Cerámico □Madera □
Otro: ________________.
Techo: Fundido □Lamina□Duralita□Otro: ___________________.
Sanitarios:
Letrina: □Inodoro: □Otro: _______________________.
Fuentes de Agua:
Entubada □Potable □Pozo □Otro: ___________________.
Mascotas (agregar cuantos):
Gato(s) □_____Perro(s) □______ Otros(s): ________________________.
Disposición de la basura:
Basurero Público □Camión Recolector □Barranco□
Otro: _______________.
Ventilación:
Patio □Jardín □Garaje □Ventanas □______.
CONDICIÓN DE LA COLECTIVIDAD:
Vías de comunicación
Parques de Recreación □Áreas Verdes □Luz Pública □
Comisiones de Saneamiento Ambiental □
Disposición de Excretas:
Drenajes □Fosas Sépticas □
Servicios Públicos:(si se marca, colocar la cantidad)
Escuelas y/o Colegios □______. Centros de Salud □_____. Iglesias □______.
Supermercados □______.

19. 977-554 DIP
FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
MEDICO DE ASISTENCIA: ___________________________________________________________________.
DESARROLLO INICIAL DEL PROBLEMA
N°. PROBLEMAS Desarrollo Inicial
1
Datos Objetivos:
Datos Subjetivos:
Plan Dx. Diferencial:
Nuevos Datos:
Plan Tx.:
Plan Educacional:

20. 2
Datos Objetivos:
Datos Subjetivos:
Plan Dx. Diferencial:
Nuevos Datos:
Plan Tx.:
Plan Educacional:
3
Datos Objetivos:

21. Datos Subjetivos:
Plan Dx. Diferencial:
Nuevos Datos:
Plan Tx.:
Plan Educacional:
4
Datos Objetivos:
Datos Subjetivos:

22. Plan Dx. Diferencial:
Nuevos Datos:
Plan Tx.:
Plan Educacional:
5
Datos Objetivos:
Datos Subjetivos:
Plan Dx. Diferencial:

23. Nuevos Datos:
Plan Tx.:
Plan Educacional:

24. 977-554 EDP
EVOLUCIÓN
N°. ASISTENCIA ANÁLISIS
1 FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
PERSONAS A CARGO:
2 FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
PERSONAS A CARGO:
3 FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
PERSONAS A CARGO:
4 FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
PERSONAS A CARGO:
5 FECHA: / /
HORA: _ _ : _ _
PERSONAS A CARGO: