CANCER DE PULMON, TIPOS, MANJEO Y TRATAMIENTO

1. Cáncer de Pulmón
Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y Especialista
en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

2.  Cada año el carcinoma primario de pulmón
afecta a 94,000 hombres y 78,000
mujeres en USA, de los cuales 86 %
muere en los próximos 5 años,
convirtiéndolo en la mayor causa de
muerte por cáncer en hombres y mujeres.

 Su incidencia tiene un pico entre las
edades de 55 y 65.

 Solo 15 % de los pacientes diagnosticados
tiene enfermedad local; 25 % tienen
enfermedad en nódulos linfáticos
regionales y mas del 55 % poseen
metástasis a distancia.

4. Patología
 El termino cáncer de pulmón es utilizado para
aquellos que surgen del epitelio respiratorio
(bronquios, bronquiolos y alvéolos).
 Cuatro tipos principales constituyen al 88 % de
los canceres primarias del pulmón:
Carcinoma escamoso Epidermoide, carcinoma de
células pequeñas, adenocarcinoma (incluye el
bronquio alveolar) y carcinoma de células
grandes (anaplásico).
 El resto incluye carcinomas indiferenciados,
carcinoides, tumores de glándulas bronquiales y
tumores raros.

5.  Las diferentes tipos de células tienen
una historia natural y respuesta
hacia las terapias distinta, por lo que
un diagnostico histológico correcto es
el primer paso para el tratamiento
correcto.

6. Carcinoma escamoso

7.  En los últimos 25 años, por razones
desconocidas, el adenocarcinoma ha
reemplazado al carcinoma escamoso como el
subtipo histológico mas común en ambos
sexos y en todas las razas.
 Las decisiones de tratamiento son basadas si
el tumor es clasificado como un tumor de
células pequeñas o de las variantes de no
células pequeñas.
 Generalmente cuando se diagnostica un
carcinoma de células pequeñas ya el tumor se
ha esparcido tanto que la cirugía
probablemente no es curativa, y son
manejados con quimioterapia con o sin
radioterapia.

8.  En contraste, los canceres de células no
pequeñas son hallados localizados y pueden
ser curados ya sea por cirugía o radioterapia.
 Los canceres de células pequeñas responden
mucho mejor a quimioterapia que los de
células grandes.
 90 % de los pacientes con cáncer de pulmón
son o fueron fumadores de cigarrillos.
 El cáncer mas común que se presenta en
pacientes sin historia de tabaquismo, en
mujeres y en jóvenes (menores de 45) es el
adenocarcinoma

9. Adenocarcinoma del pulmon

10.  El carcinoma escamoso y los
canceres de células pequeñas
generalmente se presentan como
masas centrales con crecimiento
endobronquial, mientras que los
Adenocarcinomas y los canceres de
células grandes tienden a
presentarse como nódulos periféricos
o masas, frecuentemente
involucrando la pleura.

12. Etiología
 La mayoría de los canceres de pulmón son
causados por carcinógenos encontrados en el
cigarrillo.
 El riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón
se incrementa 13 veces por tabaquismo activo y
1.5 veces por exposición a humo de cigarrillo
(fumadores pasivos).
 EPOC, incrementa el riesgo de desarrollar cáncer
del pulmón.
 Existe una correlación positiva entre el numero de
cigarrillos fumados y el desarrollo de cáncer de
pulmón. Afecta mas a mujeres.

14.  Aunque no se considera el cárcel de pulmón
como una enfermedad genética, la
adquisición de lesiones genéticas, incluyendo
la activación de oncogenes y la inactivación
de genes supresores de oncogenes, ha sido
comprobada en varios estudios moleculares
como la causa del desarrollo de cáncer.
 Entre los oncogenes dominantes, se incluye a
la familia de los ras (particularmente el gen K
– ras) en el adenocarcinoma
 Otros son el c – myc (canceres de células
pequeñas)

15.  Para los genes supresores de tumor
(oncogenes recesivos), el p53 y el rb
se encuentran mutados en mas del
90 % de los canceres de células
pequeñas, mientras que el p53 se
encuentra mutado en mas del 50 %
y el rb en mas del 20 % de todos los
canceres de células no pequeñas.

16.  Lesiones preneoplásicas histológicamente
identificables en el epitelio respiratorio incluyen
hiperplasia, displasia y carcinoma in situ.
 El gran numero de lesiones demuestra que en el
cáncer de pulmón, como otras malignidades
epiteliales, es un proceso de múltiples pasos que
muy probablemente involucra carcinógenos y
promotores de tumor.
 Se forman carcinógenos muy potentes derivados
de la nicotina en el cigarrillo, las células
pulmonares de todas los tipos histológicos
expresan receptores a nicotina.
 La nicotina puede prevenir la apoptosis en las
células malignas

18. Manifestaciones Clínicas
 En el cáncer de pulmón se presentan
signos y síntomas causados por el
crecimiento local del tumor, invasión
u obstrucción de estructuras
adyacentes, crecimiento en nódulos
regionales a través de la
diseminación linfática, y efectos de
los productos del tumor (síndrome
paraneoplásico)

19.  Tos
 Hemoptisis
 Estridor, disnea, pneumonitis post-
obstructiva (fiebre y tos productiva)
 Dolor por invasión pleural o involucra
de la pared torácica.
 Síntomas de absceso pulmonar por
cavitación.

20.  El crecimiento local del tumor o la diseminación
linfática puede causar obstrucción traqueal,
compresión esofágica con disfagia, parálisis del
nervio laríngeo recurrente con ronquera,
parálisis del nervio frénico con elevación del
hemidiafragma y disnea y parálisis nerviosa
sintomática con el síndrome de Horner
(enoftalmos, ptosis, miosis y perdida ipsilateral
de la sudoración.
 Síndrome de Pancoast resultado de la extensión
local del tumor creciendo en el ápex del pulmón
con involucro del octavo nervio cervical y primer
y secundo nervio toráxico, con dolor en el
hombro que característicamente se irradia en
una distribución ulnar en el brazo.

21.  Otros problemas de crecimiento local
incluyen el síndrome de vena cava
superior, extensión Pericárdica o
cardiaca que puede resultar en
taponamiento, arritmias, falla cardiaca;
efusiones Pericárdica.
 Metástasis de cáncer de pulmón puede
ser virtualmente en cualquier órgano
(cerebro, hueso, hígado)

22. Síndromes Paraneoplásicos
 Anorexia, caquexia, perdida de peso,
fiebre, inmunidad suprimida.
 Síndromes endocrinos son
reportados el 12 % de pacientes
(producción de PTH, ACTH)

23. Diagnostico
 En pacientes que se sospecha de tener
cáncer de pulmón de células pequeñas
basándose en estudios radiográficos y
clínicos, el diagnostico debe de ser
obtenido por cualquier método que sea
mas fácil (citología de esputo,
toracentesis, Broncoscopia.)
 En pacientes que se sospecha de cáncer
de pulmón que presenten una efusión
pleural, un diagnostico definitivo de la
efusión pleural vía toracentesis debe de
hacerse primero.

24.  En pacientes con una efusión pleural
accesible, si la citología de la efusión
pleural es negativa (luego de por lo menos
dos procedimientos de toracentesis, una
toracoscopia debe de realizarse como el
próximo paso.
 En pacientes que se sospecha de tener
cáncer de pulmón con un sitio o metástasis
solitaria, el diagnostico debe de ser
obtenido por FNA o biopsia.
 En un paciente con una lesión central, la
Broncoscopia es el método mas sensible
para confirmar el diagnostico de cáncer.

26. Estadiaje
 El estadiaje consiste en dos partes,
primero, determinación de la
localización del tumor, y segundo, el
asesoramiento de la habilidad del
paciente de soportar varios
tratamientos (resectabilidad y
operabilidad)

27. Cáncer de pulmón no de células
pequeñas
 El sistema TNM debe de utilizarse
para los canceres de pulmón no de
células pequeñas, particularmente
para preparar pacientes para
tratamientos curativos con cirugía o
radioterapia.

28.  Primary tumor (T)
 TX: Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the presence
of malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by
imaging or bronchoscopy
T0: No evidence of primary tumor
Tis: Carcinoma in situ
T1: A tumor that is 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by
lung or visceral pleura, and without bronchoscopic evidence of invasion
more proximal than the lobar bronchus (i.e., not in the main
bronchus)*
T2: A tumor with any of the following features of size or extent:
 More than 3 cm in greatest dimension, Involves the main
bronchus, 2 cm or more distal to the carina, Invades the visceral
pleura
Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends
to the hilar region but does not involve the entire lung
T3: A tumor of any size that directly invades any of the following: chest
 wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal
pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus less
than 2 cm distal to the carina but without involvement of the
carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the
entire lung
T4: A tumor of any size that invades any of the following: mediastinum,
 heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, carina; or
separate tumor nodules in the same lobe; or tumor with a
malignant pleural effusion **

29.  Regional lymph nodes (N)
• NX: Regional lymph nodes cannot be
assessed
N0: No regional lymph node metastasis
N1: Metastasis to ipsilateral peribronchial
and/or ipsilateral hilar lymph nodes, and
intrapulmonary nodes including
involvement by direct extension of the
primary tumor
• N2: Metastasis to ipsilateral mediastinal
and/or subcarinal lymph node(s)
N3: Metastasis to contralateral
mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral
or contralateral scalene, or supraclavicular
lymph node(s)

30.  Distant metastasis (M)
MX: Distant metastasis cannot be assessed
M0: No distant metastasis
M1: Distant metastasis present

31.  Occult carcinoma
• TX, N0, M0
 Stage 0
• Tis, N0, M0
 Stage IA
• T1, N0, M0
 Stage IB
• T2, N0, M0
 Stage IIA
• T1, N1, M0
 Stage IIB
• T2, N1, M0
T3, N0, M0
 Stage IIIA
• T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
 Stage IIIB
• Any T, N3, M0
T4, Any N, M0
 Stage IV
• Any T, Any N, M1

32. Procedimientos de estadiaje
 Historia completa y examen físico
 CBC
 Electrolitos, glucosa, calcio, P, funciones de
función renal y hepática.
 Electrocardiograma
 PPD
 Rayos X de Tórax
 TAC de tórax y abdomen
 TAC cerebral y scan radionucleico del hueso
 Rayos X de lesiones sospechosas
 Trago de bario
 Estudios de función pulmonar y GSA
 Biopsia de lesiones accesibles

33. Para pacientes con cáncer de pulmón no
de células pequeñas sin contraindicaciones
para cirugía curativa o radioterapia con o
sin quimioterapia:
 Broncoscopia de fibra óptica
 Exámenes de coagulación
 Evaluación quirúrgica del mediastino
con una mediastinoscopia o
toracotomía

34. Tratamiento
Cáncer pulmonar no de células pequeñas:
 En los estadios IA, IB, IIA y IIB la cirugía es el
tratamiento de elección.
 En IIIA, en los que el paciente puede tolerar los
procedimientos, la cirugía es la elección.
 Si una resección es completa, la sobreviva para un
N1 a los 5 años es del 50 %, mientras que es
alrededor del 20 % para una enfermedad N2
 La cirugía para una N2 es el área mas controversial
en el manejo quirúrgico.
 Pacientes con enfermedad N3 no se consideran
candidatos a cirugía

35.  Los acercamientos para que la resección puede
ser completa incluyen resección de la pared
torácica por extensión directa del tumor, tracheal
sleeve psneumonectomy, sleeve lobectomy para
lesiones cerca de la carina.
 La quimioterapia neoadyuvante responde en un
50 a 60 % y hace posible que el tumor
irresecable se convierte en resecable en los
pacientes que responden.
 La resección conservadora da una tasa de
sobrevida igual a la de los procedimientos
extensos. Sin embargo, la lobectomía es superior
a la resección en cuña en reducir la tasa de la
recurrencia local. Por lo tanto, la lobectomía se
prefiere a la penumectomia y a la resección en
cuña
 La resección en cuña y la segmentectomía son
reservadas para pacientes con una pobre reserva
pulmonar y lesiones periféricas pequeñas.

36.  Alrededor del 43 % de los pacientes con
cáncer pulmonar se les realiza toracotomía.
De estos, 76 % tienen una resección
completa, 12 % son explorados solo para
determinar la extensión de la enfermedad 12
% es un procedimiento paliativo donde se
sabe que se deja tumor.
 Alrededor del 30 % de pacientes tratados
con resección para cura sobreviven 5 años, y
15 % sobreviven 10 años

37. Nódulo pulmonar solitario
 Aproximadamente 35 % de estas lesiones en los
adultos son malignas, la mayoría siendo cáncer
primario de pulmón, mientras que menos del 1 %
son malignas en personas no fumadores menores
de 35 años.
 PET scans son útiles en detectar canceres
mayores de 1.5 cm de diámetro.
 En el presente, solo dos criterios radiográficos
son confiables en la predicción de la naturaleza
benigna de un nódulo pulmonar solitario: no
crecimiento por un periodo de mas de 2 años y
ciertas características de calcificación (la
calcificación no excluye malignidad, pero un nido
central, multiples foci punteados, y un bull’s eye
(granuloma) y una bola de poporopo
(hamartoma) son altamente sugestivas de
enfermedad benigna

38. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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