Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro san pablo 2012

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL DE
ORIGEN OSCURO
DR.HUMBERTO PEREA
GUERRERO
MÉDICO GASTROENTERÓLOGO
CLÍNICA SAN PABLO- SURCO

EPIDEMIOLOGÍA
 En el Perú 2001: Estudio de casi 5000 pacientes. Prevalencia: 2.2%
 El 82,7% de las hemorragias digestivas son altas y 17,3% bajas.
Sexo: 62,6% varones y 37,4% mujeres (relación M:F = 1,7 : 1).
Edad: 65,6% son mayores de 60 años y 14,8% son mayores de 80
años. (1).
 Internacional:
 Representa el 5% de las hemorragias digestivas.
 El 75% de estos pacientes presentan lesiones localizadas en el
I.Delgado. (30-60% son angiectasias del ID).
 Pueden pasar hasta 2 años para llegar al dx.
 Altos índices de hospitalizaciones, transfusiones, endoscopias,
estudios radiológicos, etc.
 Costo por paciente aprox. 33,630$ antes de VCE.
1.Velásquez H, Espejo H, Ruiz E, Contardo C, Ichiyanagui C, Román R et al. Reporte de 4772 hemorragias digestivas
en una unidad de sangrantes. En: Resúmenes de comunicaciones libres XXVII Congreso Panamericano de
Enfermedades Digestivas indizado en: Rev Gastroenterol Per. 2001; 21 (4): S12- S13: Nº49.
2.2.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI
bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72, No. 3 : 471-479.

EPIDEMIOLOGÍA

1.Velásquez H, Espejo H, Ruiz E, Contardo C, Ichiyanagui C, Román R et al. Reporte de 4772 hemorragias digestivas
en una unidad de sangrantes. En: Resúmenes de comunicaciones libres XXVII Congreso Panamericano de
Enfermedades Digestivas indizado en: Rev Gastroenterol Per. 2001; 21 (4): S12- S13: Nº49.

EPIDEMIOLOGÍA

1.Oscar Frisancho Velarde. Hemorragia digestiva baja. Acta méd.
Peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006

SANGRADO GASTROINTESTINAL
DE ORIGEN OSCURO

 Es normal perder 0.5 a 1.5 ml de sangre diario en el
aparato gastrointestinal.
 Se pueden perder cerca de 100 ml diarios de sangre sin
cambios fecales visibles.
 La presencia de melena se identifica generalmente
cuando más de 150 ml de sangre se pierden en el tracto
gastrointestinal alto.

DE ORIGEN OSCURO
 A) CONCEPTO:

 Se define como sangrado de origen desconocido que
persiste o se repite (Ejemplo: positividad recurrente o
persistente de Test de sangre oculta en heces, anemia
por déficit de hierro, o sangrado visible) después de un
resultado inicial negativo de la endoscopia (endoscopia
alta y/o colonoscopía) y de estudios radiológicos del
intestino delgado.

1.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Review on
obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.

DE ORIGEN OSCURO
 B) FORMAS CLÍNICAS:
A) oscuro-oculto: Presencia de anemia por déficit de hierro
recurrente y/o resultados (+) recurrentes de test de
sangre oculta en heces. Endoscopia alta y
colonoscopía normal.
B) oscuro-manifiesto: El paso recurrente de sangre visible
en heces (melena o hematoquezia) con endoscopía
alta y colonoscopía normal.
Categorias: - Sangrado activo.
- Sangrado inactivo.
1.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Review
on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.
2.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI

DE ORIGEN OSCURO
 CONCEPTOS:
 SGIO OCULTO: Se refiere a la presentación inicial de un resultado positivo
de test de sangre oculta fecal (FOBT) y/o de anemia por déficit de hierro
(IDA), sin la evidencia de sangre fecal visible al paciente o al médico.
 Anemia : Hb < 13 hombres y <12 mujeres.
 Deficiencia de Fe: Hierro sérico: < 10 μg/ml
 Saturación de transferrina ≤ 20 %
 Concentración de ferritina sérica ≤ 30 ng/ml.
 VCM< 80 fL

1.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Review
on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.
2.- Serefhanoglu S. , Buyukasik Y. , Emmungil H. Identification of clinical and simple laboratory variables predicting
responsible gastrointestinal lesions in patients with iron deficiency anemia. International Journal of Medical
Sciences. 2011; 8(1):30-38

NUEVA CLASIFICACIÓN PARA LAS
HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES
 Hemorragia digestiva Alta:
Sangrado por encima de la ampolla de Vater.
(EDA)
 Hemorragia digestiva Media:
Sangrado entre la ampolla de Vater y el ileon
distal. (VCE y EDB)
 Hemorragia digestiva baja:
Sangrado en el colon (colonoscopía).


DE ORIGEN OSCURO
 MANEJO:
- A) Anamnesis:
- La edad es importante en la etiología.
- > 50 años: Angiectasias.
< 50 años: Tumores de intestino delgado. (leiomiomas, tumores
carcinoides , linfomas y adenocarcinomas)
Jóvenes: Diverticulo de Meckel.
- Evaluación de consumo de medicamentos: AINES, anticoagulantes,
etc. Sin embargo el consumo de estos no limita los estudios
respectivos.
- La historia de hábitos alimenticios es importante para descartar
déficit nutricionales.
- La historia familiar puede sugerir la presencia de algunas
condiciones raras que pueden producir sangrado gastrointestinal.
- Antecedentes : Cirrosis, IRC, Valvulopatías, Cirugias de Aneurisma
aorta badominal.

DE ORIGEN OSCURO

1.Sara h. Mitchell, m.d., david c. Schaefer, m.d., ph.d. A New View of Occult and Obscure Gastrointestinal
Bleeding. American family physician volume 69, number 4 / february 15, 2004

DE ORIGEN OSCURO
 B) Examen físico: Los hallazgos en el examen físico pueden sugerir o dar
algunas claves que pueden sugerir causas específicas de sangrado digestivo.

1.Massimo marignani, stefano angeletti1, luca filippi,Roberta danieli and orazio schillaci. Occult and obscure
bleeding, iron deficiency anemia and other gastrointestinal stories (review).international journal of molecular
medicine 15: 129-135, 2005.

DE ORIGEN OSCURO
 C) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS :

 Test de sangre oculta en heces:
- El primer paso para la determinación de sangrado digestivo oculto.
- Si bien tienen una baja sensibilidad así como pobre aceptación por
el público, la OMS y la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan
el screening una vez al año.
- Se recomienda a partir de los 50 años, y la positividad de este
examen sugiere la evaluación completa del colon.
- Diversos métodos : Test de guaiac (actividad peroxidasa/
Hemoccult), métodos inmunológicos de reconocimiento de
hemoglobina humana (HemeSelect, FECA), ensayos fluorométricos
de Heme y porfirina (HemoQuant).

DE ORIGEN OCULTO

1.Sara h. Mitchell, m.d., david c. Schaefer, m.d., ph.d. A New View of Occult and Obscure Gastrointestinal
Bleeding. American family physician volume 69, number 4 / february 15, 2004

DE ORIGEN OSCURO
 Endoscopía convencional: La colonoscopía y la EDA son las
piedras angulares de la investigación inicial, sin embargo el origen
puede permanecer sin explicarse en 52 % de los casos.

 No se ha podido definir aún cual procedimiento realizar primero. La
edad puede ser el principal factor determinante.

 En pacientes mayores de 50 años se recomienda iniciar la
exploración con una colonoscopía. La evaluación con endoscopía
digestiva alta puede ser necesaria en pacientes con factores de
riesgo tales como uso de la aspirina o AINES o síntomas
gastrointestinales superiores.


DE ORIGEN OSCURO
 La colonoscopía es obligatoria en pacientes con anemia
con deficiencia del hierro y/o casos positivos de test de
sangre oculta en heces.

 Excepciones posibles: mujeres asintomáticas, jóvenes,
premenopáusicas que tienen deficiencia leve de hierro,
son (-) para test de sangre oculta en heces, y no tienen
antecedentes familiares del malignidad gastrointestinal,
o pacientes con deficiencia de hierro con enfermedad
celiaca.


DE ORIGEN OCULTO
 Se describe la presencia de lesiones que pueden causar
sangrado a la vez tanto a nivel alto como bajo en 5 a
17% por lo que recomiendan realizar endoscopía alta y
baja en el mismo paciente.
 Se pueden realizar durante la misma sesión de
endoscopia.
 Excepciones: ejem: un paciente anciano con fuente
obvia de sangrado en la colonoscopía, (cáncer) , y no
tiene ninguna queja referible a la zona superior, no
necesita probablemente la endoscopia alta.


DE ORIGEN OSCURO
NUEVA ENDOSCOPÍA ALTA Y BAJA: “second look”, antes de investigar
el intestino delgado.
- SECOND LOOK:
 Uso de cap en la punta de endoscopio: posibles áreas ciegas:
Curvatura menor alta, debajo de la incisura angularis, pared
posterior de duodeno.
 Biopsias randomizadas de duodeno (d/c Enf. Celiaca).
 Inyección de naloxona para detectar angiectasias ocultas.
 Endoscopio de visión lateral para examinar región ampular.
 Lesiones no diagnosticadas. Ejem: erosiones en hernias hiatales
grandes (erosisones de Cameron), enfermedad úlcero-péptica y
ectasias vasculares en el tracto gastrointestinal superior y
angiodisplasias o neoplasias en el tracto digestivo inferior.
 Se debe examinar siempre el ileon Terminal durante la colonoscopía


DE ORIGEN OCULTO
 MÉTODOS RADIOLÓGICOS:

- Rx. de colon baritado: no se
recomienda por la baja sensibilidad
de detección de cáncer de colon.
- Rx. De colon a doble contraste:
Cuando los resultados de la
colonoscopía son sub óptimos.
- La opción de realizar Rx en lugar de
endoscopías dependerá de factores
tales como preferencia paciente,
riesgo de la sedación consciente, si
la terapia de la anti coagulación
está continuada o discontinuada, la
condición general del paciente y las
enfermedades comórbidas .

DE ORIGEN OSCURO

 - TRÁNSITO INTESTINAL:
Rendimiento diagnóstico bajo, 5-6%
para SGIO y sólo detecta lesiones
tumorales o estenosis.
 Indicado: Sospecha de tumor
intestinal o enfermedad de Crohn.
Síntomas obstructivos.

1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The
role of endoscopy in the management of obscure GI
bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72,
No. 3 : 471-479.

DE ORIGEN OSCURO
 ENTEROCLISIS
CONVENCIONAL.
- Sensibilidad en torno al
10-20% pero puede
llegar hasta 30% para
lesiones tumorales o con
efecto masa. Indicado:
Síntomas obstructivos.
- De poca utilidad para el
estudio de sangrado
gastrointestinal de origen
oscuro.
No. 3 : 471-479.

DE ORIGEN OSCURO
 - ENTEROGRAFIA
POR TEM.
 Útiles en evaluación
de pared de intestino
delgado en EII, y
lesiones tumorales.
 Tasa de detección de
45-89% en HGIO.

No. 3 : 471-479.

DE ORIGEN OSCURO

DE ORIGEN OSCURO

COLONOSCOPÍA VIRTUAL

DE ORIGEN OSCURO
 ARTERIOGRAFÍA:
 Sangrado activo de una tasa de 0.5
ml/min.
 La positividad de la arteriografía en
hemorragias digestivas bajas varían de
27 a 77%.
 Cuando no hay sangrado activo puede
mostrar patrones vasculares típicos en
angiodisplasias y lesiones neoplásicas.
 Menos sensible que gammagrafia pero
más específica para detectar localización
de sangrado.
 Capacidad intervencionista, curativa.
Inyección de vasopresina intraarterial
selectiva. Embolización superselectiva
(microcoils, polivinil alcohol).
No. 3 : 471-479.

DE ORIGEN OSCURO
 ANGIOTEM (TOMOGRAFÍA ESPIRAL
MULTICORTE)
- Visualiza la extravasación del
contraste en el lumen.
- Puede localizar sitio de sangrado en
forma fácil y rápida y puede ser de
guía para una subsecuente
angiografía selectiva convencional.
 Para angiodisplasias: S: 67%
E:100%.

No. 3 : 471-479.

2.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American
Gastroenterological Association (AGA) Institute
Technical Review on obscure gastrointestinal bleeding.
Gastroenterology 2007;133:1697–1717.

DE ORIGEN OSCURO
 MEDICINA NUCLEAR:

- GAMMAGRAFÍA CON HEMATÍES
MARCADOS.
- Requiere tasa de sangrado de 0.1 a 0.4
ml/min para ser detectado. Existen dos
radiotrazadores: glóbulos rojos marcados
con tecnecio 99 y sulfuro coloidal.
Sensibilidad de 87%.
- Detecta solo un área general de
sangrado.
- GAMMAGRAFÍA CON TC99 PARA
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Sensibilidad de 50-91% para detectar
mucosa gástrica ectópica.

No. 3 : 471-479.

DE ORIGEN OSCURO
3.- MÉTODOS ENDOSCÓPICOS:
a) El Enteroscopio de pulsión:
 Tiene 225 cm de largo, permite evaluar
yeyuno proximal y tiene una tasa
diagnóstica de 24-56%;
 Permite evaluar aprox. 80cm de I.D.
 Endoscopia similar a los colonoscopios
convencionales, más delgado, flexible y
alargado.
 Técnica de rectificación semejante a la
colonoscopía.
 Técnica diagnóstico y terapéutica,
permite la toma de biopsias.


DE ORIGEN OSCURO
 B) La enteroscopía
intraoperatoria :
- Requiere de la presencia
simultánea del endoscopista y del
cirujano (realiza las maniobras de
telescopaje).
- Usada como último recurso en el
manejo de SGIO luego de múltiples
transfusiones y hospitalizaciones.
- Tiene un buen rendimiento
diagnóstico: 58-82%.
- Complicaciones: 2-27% . Ileo
prolongado, infección de H.Op,
obstrucción intestinal, muerte.


DE ORIGEN OSCURO
c) La enteroscopía asistida por laparoscopía. Ileostomía
laparoscópica diagnóstica.

DE ORIGEN OSCURO
 d) La Video Cápsula endoscópica
 Tamaño: 3 x 1 cms que contiene lentes, batería,
transmisor de microondas. Se activa por aprox.
ocho horas.
 Sensibilidad diagnóstico de 88%-95% y
especificidad de 75-95%. Aumenta en
hemorragias activas.
 Ventajas: No invasivo. Tolerabilidad del paciente.
Seguridad. Rendimiento DX.
 Desventajas: Falsos (+) y (-). A veces no es
posible estudio completo de I.D. No terapéutico.
No localización precisa.
 De 1° línea en el Dx. De HGIO por superioridad
DX frente a otros métodos.
 A veces es necesario un “second look” con VCE
(positividad en 49%), sobre todo cuando de
oculto se torna manifiesto o cuando hay caída de
Hb>4mg/dl.
1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the
management of obscure GI bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72,
No. 3 : 471-479.

DE ORIGEN OSCURO
 e) El Enteroscopio de Doble Balón
 Permite explorar la totalidad del intestino delgado en hasta el 86%.
 Via anterógrada y retrógrada.
 Ventajas:
- Sensibilidad Dx: 46 al 81%.
- Potencial terapéutico. Éxito terapéutico: 43-84%.
 Desventajas:
- Invasivo.
- T. de exploración prolongado, de 90 a 120 min.
- Requiere sedación profunda o anestesia.

1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding.
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72, No. 3 : 471-479.

DE ORIGEN OSCURO

ENTEROSCOPÍA
DOBLE BALÓN

ENTEROSCOPÍA DOBLE
BALÓN
VS.
CÁPSULA ENDOSCÓPICA

EN EL MANEJO SE
SANGRADO
GASTROINTESTINAL
DE ORIGEN OSCURO

Double Balloon Enteroscopy and Capsule Endoscopy for Obscure Gastrointestinal Bleeding

1.- Teshima C., Kuipers E., Veldhuyzen S. and Mensink P. Double Balloon Enteroscopy and Capsule Endoscopy
for Obscure Gastrointestinal Bleeding. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(5):796-801. .

ALGORITMOS DE TRABAJO EN
HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL DE
ORIGEN OSCURO

Manejo Inicial de la Hemorragia
Gastrointestinal
 ABC de la resucitación.
 Canalizar via periférica (1-2) y/o CVC.
 Cristaloides / coloides
 Solicitar: Hb, Hto, plaquetas, G y F, T. protrombina, Ttpa, urea, creatinina.
 Colocación de SNG y lavado gástrico:
- Sangre rojo brillante y no aclara con lavados: Hemorragia activa.
- Sangre marrón oscuro o negro: Sangrado no activo.
- Normal: No excluye HDA.
- Bilioso: poco probable HDA.

 Evaluación del grado de depleción de volumen:
- < 200ml : No cambios.
- < 800ml: 10mmHg y 10 lat/min
- > 1,500ml : Shock hipovolémico.
Jürgen Barnert, Helmut Messmann. Diagnosis and Management of Lower Gastrointestinal Bleeding. Nature Reviews
Gastroenterology & Hepatology . 6, 637-646 doi:10.1038/nrgastro.2009.167

Manejo Inicial de la Hemorragia
Gastrointestinal
 Decisión de llevar a UCI:
- Hemorragia masiva/shock hipovolémico.
- Necesidad de transfusión sanguínea > 2 unid en 24h.
- Comorbilidades significativas.

 Decisión de transfusión:
 Sangre:
- Estado clínico del paciente.
- Grado de deplesión de volumen.
- Edad
- Hto: Joven: Hto < 20%, Hb < 7mg/dl.
Adulto Mayor: Hto < 30, Hb < 10mg/dl.
- Comorbilidades significativas.
 Plaquetas: < 50,000
 Plasma fresco congelado: INR > 1.5

Jürgen Barnert, Helmut Messmann. Diagnosis and Management of Lower Gastrointestinal Bleeding. Nature Reviews
Gastroenterology & Hepatology . 6, 637-646 doi:10.1038/nrgastro.2009.167

DE ORIGEN OCULTO

1.The American Gastroenterological Association AGA guideline: Evaluation and management of occult and obscure
gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000; 118:197.

1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY.
2010; 72, No. 3 : 471-479.

1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding.
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2010; 72, No. 3 : 471-479.

CONCLUSIONES DE LA ASGE y AGA PARA EL
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO
 1. Después de una adecuada resucitación se recomienda la endoscopia
(alta y baja) de emergencia o angiografía en HGIO manifiesta masiva.
 2.- En HGIO MANIFIESTO de tipo activo: Si hay evidencia clínica de
sangrado alto se recomienda repetir la endoscopía alta. Si hay evidencia
clínica de sangrado digestivo bajo se recomienda repetir la colonoscopía.
También se recomienda otras opciones dx: enteroscopía de empuje, VCE y
gammagrafía.
 3.- En HGIO MANIFIESTO de tipo inactivo: VCE, enteroscopía profunda,
enteroscopía de empuje y /o colonoscopía.
- Estudios radiológicos baritados pueden ser considerados pero no
reemplazan a los endoscópicos.
- Si se repite sangrado disgestivo se puede considerar “second look” (EDA
+ colonoscopía, si los resultados son negativos se debe asumir el ID como
causa de sangrado.

2010; 72, No. 3 : 471-479.
2.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Review on obscure gastrointestinal bleeding.

RECOMENDACIONES DE LA ASGE y AGA PARA EL
 4.- En HGIO oculto:
 - Paciente thevenon (+) sin anemia: Colonoscopía. Se hará EDA si
hay síntomas digestivos altos. No necesita otros estudios
avanzados.
 - Paciente thevenon (+) con anemia y /o necesidad de transfusión:
EDA + colonoscopía. Manejo de la anemia para aumentar la HB y
VCM-HCM. Dosaje de ferritina sérica para evaluar eficacia de
suplemento de hierro.
 En alta sospecha clínica de lesion GI alta se recomienda repetir la
EDA antes de la evaluación del I.D. En alta sopecha clínica de lesion
GI baja se recomienda repetir la colonoscopía antes de la evaluación
del I.D. En ausencia de signos o síntomas que sugieran localización,
se recomienda la evaluación del I.D.
2010; 72, No. 3 : 471-479.

RECOMENDACIONES DE LA ASGE y AGA PARA EL
 5.- Se recomienda la VCE como primera línea de Dx para la
evaluación del I.D.
 6.- Se sugiere que en ciertas circunstancias ( ejem: alta sospecha de
angiectasias o en pacientes con anatomía alterada
quirúrgicamente), la enteroscopía profunda puede ser considerada
como método inicial de dx. Del I.D.
 7.- Se recomienda que en pacientes con HGIO de tipo oculto y una
VCE negativa y que permanece clínicamente estable debe ser
tratado con suplementos de hierro si hay evidencia de deficiencia de
esta.
 8.- En pacientes con VCE negativa y el sangrado continua, se
puede considerara repetir la VCE, particularmente si el estado clínico
cambia de oscuro a manifiesto o si la Hb cae en 4g/dl.
2010; 72, No. 3 : 471-479.

GRACIAS
DR. HUMBERTO PEREA GUERRRO
MÉDICO GASTROENTERÓLOGO
CLÍNICA SAN PABLO - SURCO

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