Demências na APS: Diagnóstico, Rastreio e Tratamento

AVALIAÇÃO DAS DEMÊNCIAS NA APS
Dra. Alessandra Marques Braga

DEMÊNCIAS - INTRODUÇÃO
 No Brasil, o fenômeno de envelhecimento possui particular importância,
pois é um dos países em desenvolvimento onde esse processo ocorre com
maior velocidade.
 Queda da taxa de natalidade e aumento da expectativa de vida e
avanços biotecnológicos.
 Esse processo implica um maior impacto na Saúde Pública, pois a
elevação do número de idosos acarreta um aumento do número de
doenças crônicas e degenerativas
 Maior gasto com planejamento de políticas de saúde
 Aumento da prevalência de demências, em especial a doença de
Alzheimer.

DEMÊNCIAS - CONCEITO
 Demência é um declínio cognitivo e/ou comportamental crônico, em
geral progressivo, com restrições graduais nas atividades da vida diária, e
que não pode ser explicado por modificações na consciência, na
mobilidade ou em alterações sensitivas.
 Síndromes demenciais -> uma das principais causas de incapacidade e
morbimortalidade nesta parcela da população.
 Apesar de existir uma ampla variedade de testes para detecção de
demências, muitos deles possuem limitações para aplicação na prática
clínica, principalmente em cenários de atenção primária à saúde.

DEMÊNCIAS - DIAGNÓSTICO
 Segundo os critérios do National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related
Disorders Association, o diagnóstico de Doença de Alzheimer se dá pelo
exame clínico, documentado por Mini-Exame do Estado Mental
(MINIMENTAL), ou exames similares, confirmado por avaliação
neuropsicológica.
 O paciente deve apresentar declínio progressivo da memória e pelo
menos outra função cognitiva (linguagem, função visuo-espacial,
atividades profissionais ou sociais do indivíduo).
 Estudos mostram que 50 66% de todos os caso de demências em atenção
primária à saúde não recebem o diagnóstico correto, principalmente nas
fases leve a moderada (Aprahamian et al, 2008)

DEMÊNCIAS - DIAGNÓSTICO
Apesar de pouco utilizado na prática clínica, um dos motivos para realizar o
rastreio de alterações cognitivas é que a aplicação de testes de rastreio para
identificação de pacientes com Comprometimento Cognitivo Leve ou
quadros demenciais permite aos pacientes e seus cuidadores receberem
orientações e cuidados adequados nas fases precoces da síndromes
demenciais, além da detecção e tratamento das causas secundárias
potencialmente reversíveis (Boustani et al, 2003)

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS
COMPLEMENTARES
 Testes laboratoriais
 Hemograma completo
 Eletrólitos
 Glicose de jejum
 Função renal
 Função hepática
 TSH
 Vitamina B12
 VDRL / FTAB-S
 EEG
 Padrão normal ou alterações inespecíficas, como aumento de ondas lentas.
 TC de Crânio
 Doença de Alzheimer: atrofia hipocampal e parietal
 Demência fronto-temporal: atrofia frontal e temporal
 Demência vascular: infarto de vasos do território da ACA, ACP e pequenos vasos
 Punção liquórica: não recomendado para rastreio rotineiro!

COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
 Nas síndromes demenciais nas fases precoces, a utilização do MINIMENTAL
pode gerar um resultado insensível. Isso ocorre principalmente em
indivíduos de escolaridade elevada, pois estes podem ter pontuação
considerada normal.
 Testes cognitivos mais abrangentes, como o Cambridge Cognitive
Examination – CAMCOG (Roth et al, 1986) ou mesmo avaliações
neuropsicológicas extensas, são mais sensíveis na distinção entre indivíduos
normais daqueles em estágios iniciais de um quadro demencial, mas
necessitam de tempo e de profissionais treinados e experientes para a
aplicação e interpretação, tornando-os inviáveis para serem utilizados por
profissionais envolvidos com atenção primária à saúde.

RASTREAMENTO
 Um estudo brasileiro (Bustamante et al, 2003), mostrou que, isoladamente,
o MINIMENTAL permitiu classificar corretamente 86,8% dos pacientes e
controles, ao passo que a combinação do MINIMENTAL com o Informant
Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly – IQCODE – classificou
corretamente 92,1% dos sujeitos.
 Paralelamente, a combinação MINIMENTAL com a Escala Bayer de
Atividades da Vida Diária (B-ADL) permitiu classificar corretamente 92,1%
dos sujeitos.
CONCLUSÃO: Aplicar testes apoiados em desempenho associados com as
escalas funcionais aplicadas ao informante permite uma maior acurácia na
detecção de casos leves ou moderados de demência, mesmo em
populações heterogêneas em relação ao nível socioeconômico e cultural.

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
(Folstein & McHugh, 1975)

ORIENTAÇÃO
 Dia da Semana – 1 ponto
 Dia do Mês – 1 ponto
 Mês – 1 ponto
 Ano - 1 ponto
 Hora aproximada – 1 ponto
 Local específico (aposento ou setor) – 1 ponto
 Instituição (residência, hospital ou clínica) – 1 ponto
 Bairro ou rua próxima – 1 ponto
 Cidade – 1 ponto
 Estado – 1 ponto

MEMÓRIA IMEDIATA
 Fale 3 palavras não relacionadas
 Pergunte ao paciente sobre as 3 palavras
 1 ponto para cada resposta correta
 Depois, repita as palavras e certifique-se que o paciente aprendeu, pois
mais adiante você irá perguntá-las novamente

ATENÇÃO E CÁLCULO
 (100 – 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente
 100 – 7 = 93
 93 – 7 = 86
 86 – 7 = 79
 79 – 7 = 72
 72 – 7 = 55
 1 ponto para cada cálculo correto

EVOCAÇÃO
 Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente
 1 ponto para cada palavra correta

LINGUAGEM
 Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos)
 Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto)
 Dar um comando o observar o paciente: “pegue este papel com a mão
direita, dobre ao meio e coloque no chão” (3 pontos)
 Ler e obedecer o seguinte: “feche os olhos”
 Escrever uma frase (1 ponto)
 Copiar um desenho (1 ponto)
 Estabeleça um ponto se todos os lados e ângulos forem preservados e se os lados
da interseção formarem um quadrilátero.

ESCORE
(________________/ 30)
 Pontos de corte – Brucki et al. (2003)
 20 pontos para analfabetos
 25 pontos para idosos com um a quatro anos de estudo
 26,5 pontos para idosos com cinco a oito anos de estudo
 28 pontos para aqueles com 9 a 11 anos de estudo
 29 pontos para aqueles com mais de 11 anos de estudo

ÍNDICE DE KATZ (Katz et al, 1963)
Avaliação das Atividades da Vida Diária

CASO CLÍNICO
 R.G., sexo masculino, 75 anos, bom nível de escolaridade e
socioeconômico, entra em seu consultório para uma consulta de
acompanhamento de seu quadro de hipertensão. Apresenta-se com os
níveis pressóricos bem controlados com terapia anti-hipertensiva. Mostra-se
preocupado com seu amigo, que teve diagnóstico de Doença de
Alzheimer há pouco, e lhe relata que anda tendo lapsos de memória, e
acha que ele também está com a doença. Ele procurou no Google sobre
a medicação para tratamento da doença em questão, e quer utiliza-la.
R.G. iniciou, por conta própria, o uso de Ginkgo biloba e vitamina E
suplementar.
 Você, médico de família e comunidade que o acompanha, pensa sobre
fazer o rastreamento com esse paciente para as síndromes demenciais e
como aconselha-lo sobre as medicações em uso.

Qual das afirmativas abaixo descreve as recomendações atuais
de rastreamento para demências (US Task Force)?
 A) Todos os adultos maiores que 65 anos de idade
 B) Todos os adultos maiores que 50 anos de idade
 C) Recomenda perguntar aos informantes ou cuidadores ou parentes do
paciente sobre sintomas indicativos de demência
 D) Não há evidências suficientes favoráveis ou contra o rastreamento de
síndromes demenciais em idosos
 E) Recomenda contra o rastreamento de síndromes demenciais em
indivíduos idosos assintomáticos

Quais as afirmativas sobre os testes de
rastreamento de Demências são verdadeiras?
 A) O MINIMENTAL tem um alto valor preditivo positivo em diagnosticar
déficit cognitivo no âmbito da Atenção Primária.
 B) A acurácia do MINIMENTAL depende da idade e nível de escolaridade
do paciente.
 C) O teste do desenho do relógio (Clock Drawing Test) ainda não foi
adequadamente avaliado no âmbito da Atenção Primária.
 D) Questionários de atividade funcional deve ser usado somente em
pacientes que possuem cuidadores e mede somente déficits funcionais.

Qual das afirmações abaixo está correta sobre
o tratamento para casos leves e moderados de
demência?
 A) Inibidores da colinesterase marcadamente melhoraram o déficit sobre
as atividades da vida diária em pessoas com demência de Alzheimer
moderada.
 B) Gingko biloba melhorou substancialmente as funções cognitivas em
pessoas com demência de Alzheimer moderada.
 C) Inibidores da colinesterase melhoram o déficit cognitivo e podem
reduzir a progressão da doença com pessoas com grau leve a moderada
da demência de Alzheimer.
 D) Vitamina E suplementar melhora a cognição em pessoas com
demência de Alzheimer moderada.
 E) Suplementação de estrogênio melhora a cognição em mulheres com
leve a moderado grau da demência de Alzheimer.

RESPOSTA D
 A USTF concluiu que são insuficientes as evidências a favor ou contra o
rastreamento rotineiro de demência senil. Entretanto, há testes de
rastreamento com boa sensibilidade mas não tão boa especificidade em
detectar déficits cognitivos.
 Apesar de haver algumas medicações que possam melhorar a função
cognitiva em um curto espaço de tempo, seu efeito nas atividades da
vida diária não é claramente evidenciado como benéfico. Não há
evidências suficientes que determinem se os benefícios observados os
ensaios clínicos são generalizáveis a todos os pacientes rastreados para
demência na APS.
 A USTF não definiu se os benefícios de rastreamento de demência
ultrapassam os riscos.

RESPOSTAS B,C e D
 O MINIMENTAL pode levar a um resultado maior de falsos positivos nos mais
idosos e com menor nível de escolaridade.
 O valor preditivo positivo do MINIMENTAL em uma população com uma
prevalência de 10% de demência pode girar entre 15 a 72%. As melhores
evidências são avaliadas por estudos na Atenção Primária que utilizam os
índices e escalas combinadas como padrão-ouro. No entanto, esses
questionários ainda precisam ser melhor avaliados na Atenção Primária.
 Os testes de avaliação funcional oferecem a vantagem de avaliação da
vida cotidiana, são fáceis de administrar a qualquer paciente, contando
com boa aceitabilidade e perspectiva longitudinal.
 No geral, a sensibilidade do MINIMENTAL gira entre 72 a 91% e a sua
especificidade entre 56 e 96%.

RESPOSTA C
 Há evidências que mostram claramente o efeito da terapia medicamentosa
dos inibidores da colinesterase no déficit cognitivo dos pacientes em curto
prazo, mas as evidências quanto ao seu potencial benéfico nas atividades da
vida diária longitudinalmente ainda precisam ser melhor esclarecidas.
 Os inibidores da colinesterase podem reduzir a velocidade de progressão da
doença de Alzheimer nos seus estágios leve a moderado. Estudos mostram que
há uma significância estatística favorecendo os inibidores da colinesterase
quanto à redução da progressão do déficit cognitivo em um período de 7
meses para demências leves e 5 meses para demências de grau moderado.
 Porém, em geral, os estudos mostraram pouco ou quase nenhum benefício em
comparação ao placebo na melhora das atividades da vida diária em um
período acima de 12 meses.
 Gingko biloba e outras demais drogas não tiveram superioridade estatística
significativa em comparação ao placebo na melhora cognitiva.
 Estudos randomizados não mostraram melhora cognitiva com vitamina E e
estrogênio suplementar .

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients
for clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.
 Brucki SMD et al. Sugestões para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2003,
61(3):777-781 B.
 Adelman AM, Daly MP. Initial evaluation of the patient with suspected dementia. Am Fam Physician. 2005 May 1;
71(9):1745-50. View in: PubMed.
 McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations
from the National Institute on Aging–Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's
disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):263–269.
 DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013
 Santacruz KS, Swagerty D. Early diagnosis of dementia. Am Fam Physician. 2001;63:703–13717–8.
 Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr KN. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence
for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003;138:927–37.
 U.S. Preventive Services Task Force Screening for dementia: recommendations and rationale. Ann Intern Med2003;138;925–6.
Accessed online August 19, 2004, at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/dementia/dementrr.htm.

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