Traumatología y Ortopedia

1. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Estabilidad relativa: técnicas extramedulares

2. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Objetivos
- Identificar que tipos de fractura se tratan mejor con técnicas de
estabilidad relativa
- Identificar dos tipos de técnicas habituales para obtener dicha
estabilidad relativa
- Identificar diversos principios fundamentales de la placa puente
- Comprender las técnicas quirúrgicas específicas de la placa puente

3. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Estabilidad relativa – repaso
- La carga aplicada a la fractura excede la carga previa (preload)
- Una movilidad controlada entre los fragmentos conduce a la
formación de callo “consolidación indirecta”
- La curación se produce si la tensión entre los fragmentos
permanece por debajo del nivel de tensión crítica para el tejido
de reparación
- Cuantos más fragmentos existan, menor es la tensión entre los
mismos y el montaje podrá ser menos rígido

4. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Tipos de fractura ideal para la fijación con técnicas de
“estabilidad relativa”
- Fracturas diafisarias conminutas
- Fracturas metafisarias conminutas
No deben tratarse con reducción
anatómica y estabilidad absoluta

5. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Técnicas extramedulares
- Fijación externa
- Fijación con placa:
- Placa puente
- “Fijador Interno”

6. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Objetivo de la técnica
- Preservar la vascularización del foco de fractura y de los fragmentos
óseos
- Procurar la suficiente estabilidad para estimular la consolidación

7. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Fijación Externa
- El Fijador Externo puede utilizarse como tratamiento provisional o
definitivo de la fractura
- Los fijadores provisionales se utilizan principalmente para tratar los
tejidos blandos
- Los fijadores definitivos tratan, al mismo tiempo, el hueso y los
tejidos blandos

8. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Estabilidad relativa: fijador externo

9. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Estabilidad relativa: fijador externo

10. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Tendencias actuales en fijación externa
Fijación externa provisional

11. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Fijación Externa provisional — Fracturas del fémur
Enclavado IM
4 días después
Politraumatizado
inestable
Fijador externo
provisional
inmediato
“Control del daño”

12. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Mecanismo de alta
energía con gran
hundimiento
Fijador externo provisional
que restaura la longitud y
la alineación
RAFI definitiva cuando los
tejidos blandos están bien
El fragmento articular
permanece hundido
Fijación Externa provisional — Fracturas de tibia proximal

13. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Estabilidad relativa: placas

14. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
- Exposición extraperióstica del hueso
- Reducción indirecta para conseguir una alineación correcta
- Implantes que minimicen la necrosis ósea
- Placas más largas
- Utilización juiciosa de tornillos para una fijación equilibrada
- Raramente necesario el injerto óseo
Estabilidad relativa: placas

15. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Exposición extraperióstica del hueso
Las fracturas interrumpen la normal
vascularización del hueso
(especialmente la intramedular vía
arteria nutricia)

16. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Tras la fractura los tejidos blandos de alrededor proveen una
vascularización extraósea
Se produce la proliferación de osteoblastos periósticos cuando los
vasos crecen desde los músculos al periostio
Exposición extraperióstica del hueso

17. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Lesión del periostio:
- Producción del hematoma
- Difusión de células mesenquimales pluripotenciales
- Necrosis a nivel del foco de fractura
Exposición extraperióstica del hueso

18. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Reducción indirecta para conseguir una alineación correcta
Ligamentotaxis
Longitud
Rotación
Ejes

19. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Reducción indirecta para conseguir una alineación correcta

20. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Reducción indirecta para conseguir una alineación correcta

21. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Implantes que minimizan la necrosis ósea
Limited contact dynamic compression plate
LC-DCP
Less invasive stabilization system
LISS

22. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Fewer screws/longer plates
- Placas más largas mejoran el montaje aumentando el brazo de
palanca de la placa
- Las placas más largas requieren menos tornillos para conseguir la
fijación (cerca y lo más lejos posible del foco de fractura)
- En las placas más largas se reduce la tensión, así como sobre los
tornillos
- Menos tornillos minimizan la lesión del hueso
- Una placa a tensión pero sin tornillos de compresión actúa como un
elástico y, al mismo tiempo, fuerte muelle
=
Gotzen et al., 1983
Mini—max fixation

23. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares

24. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
No es necesario el aporte de injerto
Rozbruch et al., 1998
Incidence of primary bone grafting femoral
shaft fractures: 16% to 4%
Krettek et al., 1997
92% union in proximal and distal femur fractures without bone
grafting
Kregor et al., 1999
97% union rate (Type A and C supracondylar femoral fractures)
without bone grafting

25. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Técnica quirúrgica
Planificación preoperatoria:
- Tipo de fractura
- Plantilla de los implantes
- Planificar el montaje
- Plan quirúrgico paso a paso
(abierto vs. MIPO)

26. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
- Equipamiento
- Mesa quirúrgica transparente
- Amplificador de imágenes
Técnica quirúrgica

27. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
- Fijador externo o distractor femoral (2)
- Paños estériles (para hacer almohadillas si se necesitan)
Técnica quirúrgica

28. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Implantes (premoldeados)
Técnica quirúrgica

29. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Instrumentos de reducción: pinzas de puntas, separador de láminas,
gancho dental
Técnica quirúrgica

30. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Minimizar la utilización de pinzas que lesionen los tejidos blandos y la
vascularización
Lohman la peor
Locking Lane
Verbrugge
Weber tenaculum la menos mala
Técnica quirúrgica

31. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
- Reducción anatómica
- Reducción anatómica de las superficies articulares
Técnica quirúrgica

32. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
- Reducción indirecta
- Restaurar longitud, alineación axial, rotación
Técnica quirúrgica

33. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
- Exposición
- Abierta
- No desperiostizar
Técnica quirúrgica

34. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
- Exposición
- Percutánea
Técnica quirúrgica

35. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Placas
Submuscular
Subcutánea
Extraperióstical
Tornillos
Cerca y lejos
+/- percutáneos
simétricos
Técnica quirúrgica – colocación de los implantes

36. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Casos clínicos

37. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares

38. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares

39. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares

40. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
A las 2 semanas A los 4 meses

41. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares

42. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares

43. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
Resumen
Estabilidad relativa con técnicas extramedulares (placas)
- Exposición extraperióstica del hueso
- Reducción indirecta para conseguir una alineación correcta
- Implantes que minimicen la necrosis ósea
- Placas más largas
- Utilización juiciosa de tornillos para una fijación equilibrada
- Raramente es necesario el aporte de injerto

44. Estabilidad relativa: técnicas extramedulares
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