2. Cazul 1
• Femeie în vârstă de 60 de ani, cu istoric de carcinom de sân
tratat prin mastectomie cu 3 ani în urmă, acuză rău general,
dureri osoase. Au fost efectuate următoarele analize de
laborator:
• electroliţi- normali
• proteine plasmatice totale, albumine- normale
• calcemia – normală
• blirubinemia 7μmol/l (OBS. normal <22 μmol/l, iar icterul este
detectabil la 40 μmol/l)
• GOT 33u.i./l (normal <30 u.i./l)
• GPT 38 u.i./l (normal < 25 u.i./l)
• Fosfataza alcalină 890 u.i./l (normal < 260 u.i./l)
• γ-glutamiltranspeptidaza 32 u.i/l (normal < 24 u.i./l)
• ÎNTREBĂRI
• 1) Care sunt diagnosticele posibile ?
3. 1) Care sunt diagnosticele posibile ?
• cancer de sân metastatic cu leziuni
hepatocelulare minime
• cancer de sân metastatic cu leziuni
osoase
• recurenţa locală a tumorii
4. 2) De ce se poate considera că leziunile hepatocelulare
sunt minime?
• Indicatorii de citoliză/necroză sunt doar foarte puţin
alteraţi (transaminazele uşor crescute)
• indicatorii de severitate (albuminemia) care reflectă
sindromul hepatopriv (gradul de insuficienţă
hepatocelulară) sunt normali;
• ceilalţi indicatori hepatici determinaţi evidenţiază mai
ales gradul de colestază (fosfataza alcalină, γ-
glutamiltranspeptidaza) şi funcţia excretoare a ficatului
(bilirubina).
5. 3) Ce indicatori hepatici pot fi normali în cazul metastazelor
hepatice?
• Indicatorii de colestază: γ-glutamiltranspeptidaza, este
o enzimă cu eliminare biliară; poate fi normală în unele
formaţiuni hepatice înlocuitoare de spaţiu
• Indicatorii funcţiei excretorii: Bilirubina normală nu
exclude metastazele hepatice, care pot da zone de
obstrucţie intrahepatică localizată, excreţia bilirubinei
putând fi compensată prin hiperfuncţia celorlaltor zone
• Indicatorii sindromului hepatopriv („de severitate”):
albuminemia indică funcţia proteosintetică a ficatului,
care este alterată dacă există o scădere considerabilă
a numărului de hepatocite.
6. 4) Cum se explică durerile osoase?
• Durerile oasoase s-ar putea datora:
• metastazelor osoase (calcemia normală nu
exclude metastazele osoase, care ar putea fi o
altă sursă de fosfatază alcalină crescută, alături
de metastazele hepatice)
• osteoporozei, ţinând cont că pacienta are vârsta
de 60 de ani
7. 5) Cum s-ar putea explică creşterea fosfatazei alcaline în
cazul celui de-al 3-lea diagnostic (recurenţa locală a
tumorii), dacă se exclud metastazele osoase şi cele
hepatice?
• Cancerul de sân este producător de fosfatază alcalină-
izoenzima Regan.
8. 6) În ce alte tipuri de cancer mai creşte activitatea
izoenzimei Regan?
• Cancere ale aparatului genital feminin (cancer ovarian,
cancer de endometru, cancer de col uterin) şi cancer
pulmonar.
9. CAZ 2: Un director cu anomalii ale stării mentale
• Un director de 42 ani se plinge de oboseală, alterări ale funcţiilor mentale
(ex. uită întilnirile). A călătorit în străinătate cu 2 luni în urmă cu afaceri.
Are o jenă în hipocondrul drept la palpare profundă şi uşoară
hepatomegalie.
• AST = 120 U/L ALT = 80 U/L
(normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L)
• AP = 68 U/L GGT = 170U/L
(normal, 2-70 U/L) (normal, 6-37 U/L)
• Bilirubina totală = normal
• Glicemia = 60 mg/dL Uricemia = 9.8 mg/dL
(normal, 70-110 mg/dL) (normal, 3.0-8.2 mg/dL)
• Hemoleucograma şi urina normale.
• ÎNTREBĂRI
• 1. Care este semnificaţia testelor hepatice anormale?
• 2. De ce are hipoglicemie?
• 3. Are gută acest pacient?
10. 1. Care este semnificaţia testelor
hepatice anormale?
• Tz sunt indicatori de necroză, şi în majoritatea cazurilor
de b. hepatică ALT este mai mare ca AST. Toruşi la
acest pacient AST este mai mare ca ALT, iar GGT este
disproportionat crescută în raport cu AP.
• Pattern caracteristic pentru hepatopatie alcoolică.
• Alcoolul este un toxic mitocondrial, unde este localizat în
principal AST şi deasemenea induce cit450, crescind
sinteza mai degrabă a GGT decit a AP.
• Deci, pacientul are o hepatopatie alcoolică mai degrabă
şi mai puţin probabil o hepatită virală A (cea mai
frecventă cauză de hepatită a călătorilor).
12. 2. De ce are hipoglicemia?
• Aportul de alcool explică hipoglicemia şi problemele
de memorie.
• În metabolizarea alcoolului, NADH este crescut, are loc
o transformare a Pyr la lactat, şi nu mai rămane
disponibil Pyr pentru GNG, astfel poate apare
hipoglicemie de post.
• SN este glucodependent; hipoglicemia determină
anomalii ale funcţiilor mentale la pacienţii cu hepatită
alcoolică (neuroglicopenie).
13. 3. Are gută?
• Hiperuricemie nu înseamnă neaparat gută. Prezenţa
cristalelor de monourat de sodiu în liq sinovial este un criteriu
de dignostic pozitiv. Deasemenea, hiperuricemia nu este
întotdeauna prezentă într-un atac de gută.
• Hiperuricemia la acest pacient este datorată probabil
acidozei lactice şi creşterii cetogenezei (creşte sinteza de
acid alpha hidroxi-butiric) care competiţionează cu acidul
uric pentru eliminarea prin urină.
• DOAR 20% din pacienţii cu hiperuricemie dezvoltă gută.
14. Cazul 3:
Un pacient dependent de droguri cu icter
• Un bărbat în vârstă de 35 de ani, cu
APP de consum droguri, hepatită B
se prezintă cu icter. Examenul fizic
indică malnutriţie, ascită, edeme care
lasă godeu, steluţe vasculare,
ginecomastie bilaterală, hemoroizi
externi, asterixis absent, dar putere
de concentrare scăzută.
15. Analize de laborator:
• Proteine totale 8.3 g,d/L Albumina 2.5 g/dL
(normal, 6.O-7.8 g/dL) (normal, 3.5.-5.5 g/dL)
• Globuline serice 5.8 g/dL+ hiper IgG Calciu seric 6.5 mg/dL
(normal, 2.3-3.5 g/dL) (normal, 8.4-10.2 mg/dL)
• Bilirubina totală 6.0 mg/dL Urina: positiv pt bilirubin
(normal, 0.1-1.0 mg/dL)
• AST 200 U/L ALT 350 U/L
(normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L)
• AP 180 U/L GGT 100 U/L
(normal, 20-70 U/L) (normal, 6-37 U/L)
• LDH 300 U/L
(normal, 45-90 U/L)
• Hemoleucograma: anemie macrocitară, neutrofile hipersegmentate,
neutropenie moderată, trombocitopenie moderată
• Timp de protrombină (PT) prelungit şi nu se corectează cu inj im cu vit K.
16. 1. Care este diagnosticul pozitiv? Care este semnificaţia clinică a testelor hepatice
anormale, hipoalbuminemie, şi timpului de protrombină prelungit care nu se
corectează cu injectarea intramusculară de vit K?
• Testele hepatice indică o ciroză postnecrotică (hepatopatie în stadiul
terminal, cel mai probabil secundară hepatitei cronice B).
• Transaminazele sunt moderat crescute (nu cum ar fi într-o hepatită
acută) datorită pierderii hepatocitelor şi înlocuirii lor cu ţesut fibros.
Deasemenea GPT este mai mare decit GOT, ceea ce indică etiologia
non-alcoolică.
• Hipoalbuminemia şi timpul de protrombină prelungit sunt indicatori de
severitate ai hepatopatiei (corelaţi cu instalarea sindromului hepatopriv),
ambele fiind indicatori ai funcţiei proteosintetice a ficatului.
• Incapacitatea de a corecta timpul de protrombină cu injectarea
intramusculară de vit K, indică faptul că ficatul nu este capabil să
sintetizeze factorii II, VII, IX, şi X (care, pentru a deveni funcţionali,
trebuie să sufere un process de carboxilare dependentă de vit K), şi
exclude obstrucţia biliară (vit K nu s-ar absorbi din cauza lipsei de săruri
biliare) drept cauză a modificărilor enzimatice.
17. 2. Care este semnificaţia clinică a
hipocalcemiei?
• Calciul seric total este format din calciul legat de albumină (40%),
alţi anioni (13%) şi calciu ionic liber (47%). Calciu ionic liber poate
det spasmofilie
• În prezenţa hipoalbuminemiei, o cauza frecventă cauză de
hipocalcemie, calciul total este scăzut, în timp ce calciul ionic este
normal, deci spasmofilia nu este prezentă.
• Calciu seric corectat= calciu seric - albumina + 4.
Corecţia la acest pacient este 8 mg/dL ([6.5 - 2.5] + 4 = 8,care este
scăzută.
• Hipocalcemia este datorată parţial hipoalbuminemiei şi
hipovitaminozei D sec. bolii hepatice. Hipocalcemia este un
stimul pentru hiperparatiroidism secundar, care este probabil să fie
prezent la acest pacient.
18. 3. Care este cea mai probabilă cauză a anemiei macrocitare?
Dar cauza creşterii LDH?
• Mai probabil secundară deficitului de acid folic
decit deficitului de B12 deoarece rezervele de
folat din ficat suplinesc pentru 3- 4 luni necesarul,
în timp ce rezervele de B12 ajung pentru 6-9 ani.
• LDH crescut este mai probabil secondar
distrucţiei eritrocitelor macrocitare (care conţin
LDH1 ) în măduva osoasă (eritropoieză
ineficientă).
19. Caz 4.
• O femeie de 70 de ani se prezintă în urgenţă cu icter, dureri în
regiunea abdominală superioară, greaţă şi vărsături. Durerea
abdominală a debutat brusc în urmă cu câteva zile. Pacienta descrie
şi tegumente uscate la nivelul palmelor şi plantelor. După palparea
şi percuţia abdominală, medicul constată prezenţa hepatomegaliei.
• Pacienta este subtratament cu următoarele medicamente şi nu a
mărit dozele în ultimul timp:
• Acetaminofen pentru osteoartrită de 5 ani
• Hidroclorotiazidă pentru HTA de 2 ani
• Atorvastatin pentru hiperlipemie de 3 ani
• Eritromicină pentru o infecţie de tract respirator de 10 zile
• Nu este consumatoare de alcool şi este alergică la penicilină.
• APP: neaga hepatita, nu a mai avut in trecut episoade icterice
20. Analize de laborator
• Bilirubina totală- 20 mg/dl (N: 0.1-1.2 mg/dl)
• ALAT- 105 u/l (N: 5-35u/l)
• ASAT- 65 u/l (N: 5-40)
• Lipaza- 105 u/l ( N< 110 u/l)
• Timp de protrombină- 13.2 sec (10-12 sec)
• Hemoleucograma: leucocite 5200/mm3 (N: 4500-9000/mm3)
• Hemoglobina- 11.5 g/dl (N: 10-12 g/dl)
• După investigaţiile efectuate în urgenţă, pacienta este internată în
spital unde se efectuează în plus:
• GGT- 150 u/l (N:0-30 u/l)
• FA- 355.6 u/l (N:30-120 u/l)
• Eozinofile- 10% (N: 0-4%)
21. 1. Care este diagnosticul cel mai probabil? Cu ce
ar trebui făcut diagnostic diferenţial?
• AFECTARE HEPATICA DE TIP COLESTATIC-
indicatori de colestază (GGT, FA) şi de excreţie biliară
(Bilirubina totală) alteraţi. Oarecare grad de necroză
(ALAT şi ASAT uşor crescute, ALAT>2LSN) .
• Bilirubina totală crescută nu exclude cauze prehepatice
(hemoliza) sau hepatocelulare (necroză hepatică
extinsă). Hemoliza se exclude pe Hb normală, iar icterul
hepatocelular pe creşterea uşoară a transaminazelor.
• Colecisto-pancreatita acută, care poate evolua cu icter şi
dureri abdominale în etajul superior, se exclude pe
lipaza normală.
22. Leziuni hepatice induse medicamentos:
necrotice sau colestatice
Criterii folosite pentru clasificarea leziunilor hepatice postmedicamentoase
Test Raport Exemple Exemple
Tip afectare GPT/FA Afectare acută Afectare
hepatică cronică
hepatocelulară GPT>2LSN R>2 Paracetamol, Metildopa
Izoniazid Dantrolene
Colestatică FA>2LSN R<2 Steroizi Fenotiazine
anabolizanţi
Mixtă GPT şi FA>2 2<R<5 Clorpromazină Ajmalină
23. HEPATOTOXICITATE
Afectare hepatocelulara Afectare mixta Afectare colestatica
GPT FA
Leziuni hepatocelulare >5 ← GPT x ULN → <2 Colestaza & Leziuni
FA x ULN Ductulare
25. 2. Tratamentul pe care pacienta îl urmează ar putea fi
cauza afectării hepatice?
• Acetoaminofenul şi atorvastatinul pot determina
afectare hepatică (hepatotoxicitate dependentă
de doză), dar în acest caz este puţin probabil ca
ele să fie cauza, deoarece pacienta urmează
tratamentul de câţiva ani şi nu a crescut doza
recent.
• Eritromicina poate da afectare colestatică
idiosincrazică, fapt sugerat şi de eozinofilele
crescute.
