Diabetes gestacional e pré-existente

29/09/2017 2UNIVERSIDADE DE FRANCA

 Diabetes mellitus:
› Doença metabólica crônica, caracterizada por
hiperglicemia;
› Responsável por índices elevados de
morbimortalidade perinatal, especialmente
macrossomia fetal e malformações fetais.¹

 Diabetes mellitus associado à gravidez pode
ser classificado como:
1. Diabetes gestacional: diagnosticado durante
a gravidez;
2. Diabetes pré-gestacional: diabetes prévio à
gravidez (tipo 1, tipo 2 ou outros);
 10% das gestantes com diabetes.¹

 É importante engravidem com níveis
glicêmicos adequados;
 Prevenir as malformações fetais associadas
à hiperglicemia periconcepcional;
 Quanto descompensado o controle
glicêmico no momento da concepção
o risco de abortamento e de malformações
do concepto.¹

“Intolerância aos
carboidratos, de
graus variados de
intensidade,
diagnosticada pela
primeira vez
durante a
gestação,
podendo ou não
persistir após o
parto.”

 Rastreamento: anamnese e identificação dos
fatores de risco:
› Idade > 35 anos;
› IMC >25kg/m² (sobrepeso e obesidade);
› Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
› Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de
primeiro grau);
› Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;
› Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
› Malformação fetal em gestação anterior;
› Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos
tiazídicos);
› SOP;
› Hipertensão arterial crônica.

 Na gravidez atual:
› Ganho excessivo de
peso;
› Suspeita clínica ou
ultrassonográfica de
crescimento fetal
excessivo ou
polihidrâmnio.

 Todas as gestantes dosagem de glicemia no
início da gravidez, antes de 20 semanas;
 O rastreamento gestantes com nível de glicose
plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL;
 Glicemia de jejum ≤ 85mg/dL (variações com a
literatura) considera-se rastreamento deve-se
repetir a glicemia entre a 24ª e 28ª semana de
gestação;
 Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL =
DG , não fazer TTGO.¹

 Pacientes com glicose entre 85-125mg/dL =
TTGO com 75g de glicose anidra¹

Rastreamento
Positivo: glicose
> 85mg/dL
Entre 85-
125mg/dL
TTGO
Duas dosagens
maiores que
126mg/dL
DG
Negativo:
glicose menor
que 85mg/dL
Repetir glicose
em 24 e 28
semanas

 Manejo: dieta¹

 Controle glicêmico:
› deve ser feito com glicemias de jejum e pós-
prandiais semanais. O controle também pode ser
realizado com avaliações de ponta de dedo.¹
 Hipoglicemiantes orais:
› os mesmos ainda não devem ser utilizados na
prática clínica
› As mulheres que estiverem em uso dos mesmos
devem interrompê-los ao engravidar.¹

 Insulinoterapia:
› Falha na redução da glicemia
mesmo com dieta;
› Glicemia de jejum maior ou
igual a a 95mg/dL e 1 hora
pós-prandial maior ou igual a
140mg/dL.¹

Vacina Conduta
Tétano (Dupla adulto)
• Não vacinada 3 doses (2ª até no mínimo 20 dias
antes da DPP;
• Já recebeu 3 doses dose de reforço (se não foi
realizada nos últimos 5 anos;
• Esquema incompleto completar as outras
doses;
• Intervalos entre cada dose: 30-60 dias.²
Hepatite B
• Não vacinada 3 doses (intervalo 0, 1 e 6
meses, de preferência após término do 1º trimestre);
• Esquema incompleto completar outras doses;
• Incerteza solicitar anti-HBs negativo 3
doses;
• Toda gestante, independente do estado vacinal
rastrear com HbsAg.²

Vacina Conduta
Influenza • Dose única durante a campanha qualquer IG.²
Vacinas contraindicadas
• Vírus vivo atenuado: sarampo, rubéola, caxumba e
febre amarela;
• Avaliar riscos e benefícios individualmente;
• Não tem imunização prévia para rubéola fazer no
puerpério. ²

 Doenças causadas por vírus: A, B, C, D e E;
 Ação hepatótrópica infecção sistêmica com
lesão do hepatócito reação inflamatória;
 B e C: risco de cirrose ou hepatocarcinoma;
 Hepatite fulminante: qualquer agente viral
insuficiência hepática aguda e morte.¹

 Agente: HBV, vírus DNA;
 Incubação: 60-180 dias;
 Transmissão: parenteral, sexual e vertical
› Vertical: cronificação no RN 90%.
› Parto normal e aleitamento materno não são
contraindicados.
 Quadro clínico:
› Aguda: assintomático ou sintomas gerais;
› Crônica: sintomas gerais, desconforto no HD e
aversão por alguns alimentos.¹

 Imunoglobulina humana anti-hepatite B e
vacina são recomendadas para gestantes:
1. Presumidamente suscetíveis (não vacinadas)
expostas à portadores conhecidos ou potenciais do
VHB por agressão sexual, o mais precocemente
possível, no máximo até 2 semanas após
exposição;
2. Suscetíveis com exposição sexual a pessoa com
hepatite B aguda;
3. Expostas a material biológico.¹

 Agente: HCV, RNA vírus;
 Incubação: 30 a 120 dias;
 Transmissão:
› Transfusão sanguínea;
› Sexual: rara;
› Vertical: 5% dos RN de mãe com carga viral elevada
(> 105 cópias/mL.
› Não contraindica aleitamento materno e parto
normal.
 Risco de cronificação: 50-70%.¹

› Fase aguda: assintomático.
› Fase crônica: inespecífico.
 Diagnóstico: medida do RNA viral;
 Rastreamento: não faz parte da rotina do pré-
natal
› Pesquisar se alto risco ou suspeita.
 Casos aguda: conduzir da mesma forma que
hepatite B.¹

 Brasil: estima-se que 0,4% das gestantes sejam
soropositivas para o HIV;
 Transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre
durante o trabalho de parto e no parto
propriamente dito;
 35% restantes ocorrem intraútero, principalmente
nas últimas semanas de gestação;
 Risco adicional de transmissão pós-parto por meio
do aleitamento materno.¹

 Patogênese da transmissão vertical:
a. Fatores virais: carga viral, o genótipo e o fenótipo viral;
a. Fatores maternos: estado clínico e imunológico, coinfecções,
estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestação;
b. Fatores comportamentais: drogas e prática sexual desprotegida
c. Fatores obstétricos: duração da rotura das membranas
amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto
d. Fatores inerentes ao recém-nascido: prematuridade e baixo
peso ao nascer
e. Fatores relacionados ao aleitamento materno. ¹

 Taxa de transmissão vertical
do HIV, sem qualquer
intervenção, situa-se em
torno de 25,5%.
 Transmissão vertical com o
uso de antirretrovirais
combinados: em torno de 1 a
2%
› Cirurgia cesariana eletiva
› o uso de quimioprofilaxia com o
AZT na parturiente e no recém-
nascido
› Não amamentação.¹

 Rastreamento:
› Teste anti-HIV para todas as gestantes na primeira
consulta pré-natal, e a repetição da sorologia para
HIV no início do 3° trimestre;
› Caso o teste rápido 1 seja não reagente, a amostra
será considerada “Amostra Não Reagente para HIV”.
Se o teste rápido 1 for reagente, realizar
imediatamente o teste rápido 2 para a definição do
diagnóstico positivo para HIV. Na ocorrência de
resultado reagente do teste rápido 1 e não reagente
no teste rápido 2, ou seja, resultados discordantes,
uma nova amostra deverá ser colhida por punção
venosa e submetida ao diagnóstico laboratorial.¹

Teste rapido
1
Não
Reagente
Amostra não
reagente
para HIV
Reagente
Teste rápido
2
Não
reagente
Discordante:
realizar teste
lab
Reagente
Soro +

 Manejo: dois objetivos: profilaxia da
transmissão vertical ou tratamento da
infecção pelo HIV.
A) Profilaxia: início do esquema deve ser precoce,
após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª
semana de gravidez.
B) Tratamento da infecção pelo HIV na gestação:
gestantes sintomáticas ou assintomáticas com
contagem de LT-CD4+ ≤ 350 céls./mm3
apresentam critérios de início de tratamento.¹

 morbimortalidade materna e perinatal
(prematuridade).¹,³
 Causas:
› Placenta prévia;
› Descolamento prematuro de placenta;
› Rotura uterina;
› Rotura de vasa prévia;
› Sangramento do colo no trabalho de parto;
› Cervicites;
› Pólipo endocervical;
› Ectrópio;
› Câncer de colo de útero;
› Trauma vaginal.¹,³
Causas mais
comuns,
com risco de
vida

 Placenta que se implanta total ou parcialmente no
segmento inferior do útero após 28 semanas;³
 Classificação:³

 Fatores de risco:
› Cesariana prévia Principal fator de risco;
› Intervenções uterinas anteriores (miomectomia,
curetagem);
› Multiparidade/Intervalo interpartal curto;
› Tabagismo; Gemelaridade.¹,³
› Sangramento indolor;
› Autolimitado;
› Final do 2º e início do 3º trimestre;
› Presença de sangramento sentinela (26ª-28ª
semanas).¹,³

 Exame físico:
› Sinais vitais da gestante;
› Palpação abdominal;
› Medida da altura uterina;
› Ausculta dos BCF;
› Exame especular: origem e quantidade do
sangramento;
› NÃO realizar o toque até saber a localização exata
da placenta.¹
 Exames de imagem:
› Ultrassonografia abdominal: localização placentária
e sua posição em relação ao orifício interno do colo.¹

 Exames laboratoriais:
› Hematócrito e hemoglobina;
› Tipagem sanguínea ABO Rh;
› Coagulograma: teste do coágulo, com coleta de
10ml de sangue em tubo seco – deve se formar
coágulo firme após 7–10 minutos;
› Coagulopatia é condição rara na placenta prévia.¹
 Conduta: encaminhar ao centro de referência.¹

 Separação da placenta da parede uterina antes
do parto, parcial ou total.¹

 Classificação de Sher¹:
Graus Achados
I • Sangramento discreto sem hipertonia uterina;
• Vitalidade fetal preservada;
• Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia;
• Diagnosticado no pós-parto pela identicação do coágulo
retroplacentário.
II • Sangramento moderado e contrações tetânicas;
• Presença de taquicardia materna e alterações posturais da PA;
• Queda dos níveis de fibrinogênio;
• BCF presentes, mascom sinais de comprometimento de vitalidade.
III • Sangramento importante com hipertonia uterina;
• Hipotensão arterial materna e óbito fetal;
• A: sem coagulopatia
• B: com coagulopatia.

› Hipertensão (hipertensão gestacional, hipertensão
preexistente): 50% dos casos;
› Rotura prematura de membranas ovulares;
› Cesariana prévia;
› Tabagismo;
› Idade materna avançada;
› Uso de drogas (álcool, cocaína e crack);
› Condições que causem sobredistensão uterina
(polihidrâmnio, gestação gemelar);
› Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto);
› DPP em gestação anterior ;
› Amniocentese, cordocentese.¹

› Dor abdominal;
› Persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto;
› Sangramento genital de quantidade variável;
› História de hipertensão;
› Pesquisar presença de outros fatores de risco.¹
 Exame físico:
› ABC da reanimação;
› Sinais vitais: taquicardia e alterações posturais da pressão;
› Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia
uterina;
› Monitoração fetal: padrão não tranquilizador;
› Palpação abdominal: contrações tetânicas.¹

 Exames de imagem: não são necessários¹;
 Exames laboratoriais:
› Hemograma com contagem de plaquetas;
› Tipagem sanguínea ABO Rh;
› Coagulograma;
› Exames de rotina para doença hipertensiva se
apropriado.¹

 Conduta:

 Complicação obstétrica muito grave
 Importante causa de morbimortalidade
materna¹
 A rotura uterina é classificada em:
› Completa: há a total rotura da parede uterina. É uma
urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da
mãe quanto do feto.
› Incompleta: o peritôneo parietal permanece intacto.
Geralmente não é complicada, podendo permanecer
assintomática após um parto vaginal.¹

› cicatriz uterina
› curetagem uterina com
perfuração
› Miomectomia
› acretismo placentário
› trauma abdominal
› anomalias uterinas
› hiperdistensão uterina
› uso inapropriado de
ocitocina.

 Conduta¹ : estabilidade hemodinâmica da gestante
iniciando o ABC da reanimação:
 Deve ser realizada laparotomia imediatamente com
anestesia geral
 Em casos de acretismo placentário, é frequente a
observação do local da rotura junto à implantação
placentária, mostrando uma relação entre o acretismo e a
rotura uterina.
 Realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois
ocorrem lesões vasculares, com dificuldade de
conservação do útero.

 “anomalia de
inserção do funículo
umbilical na
placenta, na qual os
vasos umbilicais
cruzam o segmento
inferior uterino,
colocando-se à
frente da
apresentação” ³

 Causa rara de
hemorragia
 Ocorre
geralmente em
gestantes com
implantação
baixa da
placenta e
inserção
velamentosa de
cordão¹

 Inserção velamentosa: ocorre quando os vasos umbilicais,
sem o suporte do cordão umbilical ou da geleia de
Wharton, atravessam as membranas fetais entre o âmnio
e o córion antes de sua inserção na placenta.³

 O diagnóstico pré-parto é difícil - a mortalidade fetal pode
chegar em 100% nos casos de ruptura
 Toque vaginal e amnioscopia (com a visualização dos
vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo
orifício interno do colo).
 A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia
no anteparto
 Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito
difícil.

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5ª
ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012.
2. Superintendência de Atenção Primária da Prefeitura
Municipal do Rio de Janeiro. Guia de Referência Rápida
– Atenção ao Pré-Natal: Rotinas para gestantes de baixo
risco. 1ª ed. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2013.
3. Zugaib M. Obstetrícia. 2ª ed. Barueri: Manole; 2012.

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