hepatitis b y c en hemodialisis y NOM

1. INFECCIÓN POR
VIRUS DE HEPATITIS
B Y C EN
HEMODIÁLISIS
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
NOM EN HEMODIÁLISIS
TRATAMIENTO

2. INTRODUCCIÓN
La prevalencia de hepatitis B (VHB) y
hepatitis C (VHC) es mayor en personas
en hemodiálisis (HD) que en la
población general.
El proceso de HD requiere la exposición
de sangre a materiales infecciosos a
través de la circulación extracorpórea
durante un período prolongado. Los
pacientes con HD pueden requerir
transfusiones de sangre,
hospitalizaciones frecuentes y cirugía,
lo que aumenta las oportunidades de
exposición a infecciones nosocomiales.
Las infecciones virales más frecuentes
encontradas en las unidades de HD son
la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC)
y, en menor medida, la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
A través de la implementación de
intervenciones de prevención que
incluyen vacunas, detección serológica
y manejo posterior a la exposición, las
transmisiones relacionadas con la HD
se han reducido drásticamente.
Seminars in Dialysis. 2020;00:1–9.

3. ESTRUCTURA
• Genero Hepadnavirus
• 8 genotipos
• Virus ADN 42 nm
• Envoltura lipídica
• HbsAg
• HbeAg
• Genero Hepacivirus
• 6 genotipos
• Virus ARN 55-65 nm
• Envoltura lipídica
• E1
• E2
www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/c/plan/HCV_infection

4. EPIDEMIOLOGIA

5. EN MÉXICO..

7. TRANSMISION VHC EN HEMODIALISIS
J Am Soc Nephrol 14: 3270–3277, 2003

8. TRANSMISION VHB EN HEMODIALISIS
• Presencia de Antígeno VHB
• Superficies de contacto,
maquinas de HD, guantes
• 2 Centros HD, NY

9. PREVALENCIA EN HEMODIALISIS
National Surveillance of Dialysis-Associated Diseases
in the United States
• Estudio observacional, prospectivo,
multicéntrico, US
• Cuestionarios /Unidad de HD
Seminars in Dialysis, 18(1), 52–61,2002.

10. PREVALENCIA
EN
HEMODIALISIS
J Am Soc Nephrol 14: 3270–3277, 2003
• Estudio prospectivo, observacional,
multicéntrico, +8 países.
• Asociación entre comorbilidades y
mortalidad en pacientes con HD.
• +8000 pacientes, 308 Centros HD.

11. FACTORES DE RIESGO DE HEPATITIS VIRALES
Presencia de pacientes
HBsAg positivos y anti-VHC
+, dentro de la misma unidad
de diálisis
Falta de provisión de
máquinas de hemodiálisis
dedicadas para pacientes
positivos.
No contar con la vacuna
contra la hepatitis B entre
pacientes en diálisis y
personal en la misma unidad.

12. FACTORES DE RIESGO Y
PREVALENCIA VHB
Posthoc
Factores de riesgo, prevalencia y
seroconversión de Hepatitis B
Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 2222–2229

13. Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 2335–2342
FACTORES DE RIESGO Y
PREVALENCIA VHC
Posthoc
Factores de riesgo, prevalencia y
seroconversión de Hepatitis C

14. Singh et al. BMC Public Health (2022) 22:2260

15. • Estudio cohorte prospectivo,
multicentrico, Corea
• Mortalidad en pacientes en
HD con Hepatitis viral ( B y C)
• +3000 pacientes,2 grupos
PLOSONE/DOI:10.1371journal.pone.0135476,2015
HEPATITIS EN HD Y
MORTALIDAD

16. J Am Soc Nephrol 14: 3270–3277, 2003

17. • Estudio PostHoc, DOPPS FASE 5, 2016
• Mortalidad y hospitalización en
pacientes en HD con hepatitis C.
• +70mil pacientes, 1996-2015
Clin J Am Soc Nephrol 12, 2016

18. PREVENCIÓN
• Detección de productos sanguíneos para el antígeno
de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y anti-VHC.
• Protocolización en medidas de control de infecciones.
• Reducción de la necesidad de transfusiones después
del advenimiento de los agentes estimulantes de la
eritropoyesis
ESTRATEGIAS DE
PREVENCION A TRAVES
DE LOS AÑOS

19. PREVENCIÓN
Implementación y
el cumplimiento
de:
• Medidas de precaución
estándar o universales.
• Procedimientos de la unidad
de hemodiálisis para la
prevención de infecciones
transmitidas por la sangre.
• Vacunación contra la
hepatitis B de personas no
inmunes.

20. MEDIDAS DE
PRECAUCIÓN
ESTÁNDAR
Procedimientos de barrera para
prevenir la exposición a
microorganismos transmitidos por la
sangre:
• Lavarse las manos después del
contacto con superficies o
materiales potencialmente
infecciosos.
• Usar guantes al entrar en contacto
con superficies o materiales
potencialmente infecciosos.
• Usar una máscara facial y una bata
cuando se espera exposición a
sangre o fluidos corporales.

21. MEDIDAS ESPECIFICAS EN UNIDADES
DE HEMODIÁLISIS
Usar guantes antes del
contacto con pacientes
o equipo de diálisis.
Procedimientos de
limpieza y desinfección
de rutina.
Prohibición de
compartir instrumentos
o medicamentos entre
pacientes.
Preparar y distribuir
medicamentos desde un
área centralizada para
evitar el movimiento de
paciente a paciente.

22. MEDIDAS
ESPECIFICAS EN
UNIDADES DE
HEMODIÁLISIS
• Evitar el uso de carros de suministro
de medicamentos.
• Los trabajadores de la salud que
manejan la diálisis de pacientes con
VHB /VHC+ no deben realizar
procedimientos clínicos para
pacientes sin infección en la misma
sesión.
• Aislamiento de pacientes con
infección crónica (HBsAg-
positiva/VHC) durante la diálisis.
• Auditoría periódica de las políticas y
prácticas de control de infecciones
para garantizar el cumplimiento.

23. MEDIDAS ESPECIFICAS EN
UNIDADES DE
HEMODIÁLISIS
DETECCIÓN REGULAR DEL ESTADO DE
HBSAG/VHC EN INDIVIDUOS NO INMUNES
VIGILANCIA
 Los pacientes deben someterse a pruebas de rutina
para HBsAg/VHC para detectar una nueva infección.
 La frecuencia de las pruebas depende del perfil
serológico del paciente y también puede variar entre
las unidades de diálisis.
 Se recomienda realizar pruebas de HBsAg/anti-VHC
cada tres meses.
 Los médicos y los pacientes deben estar alertas a los
signos y síntomas de una primo infección.
 La mayoría de los pacientes en diálisis con una nueva
infección por VHB/VHC son asintomáticos o tienen
síntomas clínicos leves.

24. April 27, 2017 / Vol. 50 / No. RR-5

25. MEDIDAS ESPECIFICAS EN UNIDADES DE HEMODIÁLISIS
VACUNACIÓN
ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE
VACUNACION DE PERSONAL Y PACIENTES
EN LAS UNIDADES DE HEMODIALISIS.
RESPUESTA A LA VACUNACION DE LOS
PACIENTES EN DIALISIS

26. VACUNACION HEPATITIS B EN
HEMODIALISIS
 Existen +10 en el mercado, solo dos
recomendadas en pacientes con Hemodiálisis.
 Se fabrican usando ADN recombinante.
 La primera desarrollada en 1986 por el
bioquímico chileno Pablo Valenzuela.
 Las vacunas de ADN recombinado consisten
en proteínas producidas por cultivos
de levaduras modificadas genéticamente.
 Esquemas de 3 y 4 dosis.
nefrologia (2021);41(2):115–122

27. NATIONAL
SURVEILLANCE OF
DIALYSIS-ASSOCIATED
DISEASES IN THE UNITED
STATES
Seminars in Dialysis, 18(1), 52–61.
52%
PORCENTAJE DE USO

28. • Estudio, Retrospectivo, base de datos
Madicare, US.
• Porcentaje de vacunación de influenza,
neumococo y hepatitis B en pacientes con
Diálisis.
• +300mil registros de pacientes, 2006-
2015
Vaccine, 35(52), 7302–7308.

29. RESPUESTA A LA
VACUNACION
50-70% En pacientes con HD.
PACIENTE
SANO

30. • Estudio retrospectivo, base de
datos 7 centro de Diálisis.
• Evaluar factores de riesgo para la
poca respuesta a la inmunización.
• 584 registros, 4 dosis de Engerix-B,
2 grupos:
• No respondedores/respondedores
>100 ui/l
International Nephrology, 49(10), 1845–1850

31. Estudio prospectivo, observacional,china
Sobrevida en pacientes con hemodiálisis
respondedores o no a la vacunación de
hepatitis B.
153 pacientes, 103 en HD, seguidos a 5
años
70%
Lin et al. BMC Nephrology 2012, 13:97

32. • Estudio prospectivo,
observacional, UK
• Respuesta de anticuerpos
con vacuna Engerix, 4 dosis
40mcg, 4 grupos, HD,DP,
predialisis, falla de
trasplante.
• Dosis de refuerzo posterior a
medición de anticuerpos
menores a >10UI/l
• 406 pacientes, 6 años
seguimiento
Postgrad Med J 2002;78:538–540

33. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA PRODUCCIÓN DE
ANTICUERPOS
Duplicar la dosis de la vacuna (es
decir, 40 mcg/dosis en pacientes
con ERCT.
Comenzar la serie de vacunación
tan pronto como se reconozca la
enfermedad renal crónica (ERC) y
se sepa que el paciente es
negativo para el antígeno de
superficie de la hepatitis B
(HBsAg) y para los anticuerpos.
Administrar una serie adicional
de vacunas a pacientes en diálisis
que no respondieron a la serie
inicial (anticuerpos ≤10 unidades
internacionales/L) uno o dos
meses después de completar la
primera serie.
Administrar una dosis única de
refuerzo si el título de
anticuerpos cae a ≤10 unidades
internacionales/L en el paciente
que inicialmente desarrolló una
respuesta de anticuerpos a la
vacunación.

34. 2023 UpToDate, Inc.

35. TRATAMIENTO
HEPATITIS B
Las opciones de tratamiento para
pacientes renales con infección
crónica por VHB, se llevan a cabo
mejor mediante un enfoque
multidisciplinario y un control renal
exhaustivo.
El tratamiento antiviral está
indicado en pacientes con antígeno
de superficie de hepatitis
B (HBsAg) positivo con evidencia
de enfermedad hepática activa
basada en aminotransferasas y
niveles séricos de ADN del VHB.
Niveles séricos de ADN del VHB de
2000 a 20 000 UI/l se han
propuesto como umbral para
iniciar el tratamiento.
El objetivo real en pacientes con
enfermedad renal crónica es la
supresión de la replicación viral y
la prevención de complicaciones
(como cirrosis y carcinoma
hepatocelular ).
Kidney International (2013) 84, 880–885

36. Kidney International (2013) 84, 880–885

37. • Estudio retrospectivo, multicentrico,
Japón
• Eficacia y seguridad del entecavir en
pacientes con HD y hepatitis B.
• Respuesta insuficiente >400 copias
• 567 registros pacientes, 2006-2018
Hepatology Research 2019 doi: 10.1111/hepr.13399

38. TRATAMIENT
O HEPATITIS
C
JOURNAL OF TRANSLATIONAL INTERNAL MEDICINE / JUL-SEP 2015 / VOL 3 | ISSUE 3

39. SELECCIÓN DE PACIENTES
La Asociación Estadounidense para el
Estudio de Enfermedades del Hígado
(AASLD) y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América
(IDSA) recomiendan el tratamiento
para todos los pacientes con infección
crónica por VHC incluidos aquellos que
tienen insuficiencia renal y/o están en
diálisis.
Las principales excepciones al
tratamiento universal son los pacientes
con una esperanza de vida corta
debido a las comorbilidades.
Con ERC avanzada y comorbilidades
competitivas, puede ser difícil
determinar si el tratamiento de la
infección crónica por VHC realmente
brindaría al paciente un beneficio
significativo.
2023 UpToDate, Inc.

40. SELECCIÓN DEL
RÉGIMEN
 La selección del
régimen antiviral
entre los pacientes
con enfermedad renal
depende del
genotipo, la extensión
de la enfermedad
hepática subyacente y
el historial de
tratamiento.
Dosificación: Insuficiencia renal: Adulto
No es necesario ajustar la dosis.
2023 UpToDate, Inc.
GLECAPREVIR Y PIBRENTASVIR

41. • Estudio prospectivo, multicentrico, Fase III
• Evaluar eficacia y seguridad a las 12 semanas y
respuesta virológica al uso de Glecaprevir y
pibrentasvir.
• Respuesta virológica: PCR ARN <15 copias
• 104 pacientes, pcr realizado semanas 1,2,4,8,12 y
posterior a tratamiento hasta la semana 24.
n engl j med 377;15 nejm.org October 12, 2017

42. SOFOSBUVIR Y
VELPATASVIR

43. • Estudio prospectivo, multicentrico, 8 países, Fase II
• Eficacia y seguridad de Sofosbuvir/velpatasvir por
12 semanas en pacientes con HD y hepatitis C.
• Respuesta virológica <15 copias PCR
• 59 pacientes, 1 año seguimiento, 1 tab al día.
• PCR realizada a las 2,4,8,12 semanas y a la 4 y 12
semanas posterior.

44. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA3-2010,
PARA LA PRACTICA DE LA HEMODIALISIS
 5.5. El personal de la salud y el establecimiento donde se practique la hemodiálisis, serán responsables
solidariamente de aplicar las medidas para la prevención y control de la hepatitis "B" o "C" y del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH), por lo que sistemáticamente deberán llevarse a cabo las siguientes acciones
preventivas:
5.5.1. Investigar en cada paciente de nuevo ingreso: antígeno de superficie de la
hepatitis B (HBs Ag), anticuerpos contra el Virus de la Hepatitis C (anti-HVC) y Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH);
5.5.2 Los pacientes y personal sero-negativo para el antígeno de superficie (HBs Ag) y
anticuerpo negativo contra el antígeno de superficie (anti-HBs) del virus de la hepatitis B,
deberán ser vacunados a la brevedad posible con el antígeno recombinante del virus
de la hepatitis B, salvo aquellos con historia de hipersensibilidad a la vacuna o los que
hayan adquirido la inmunidad activa
5.5.3. Investigar las titulaciones del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBs Ag) y
del anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBs), a todo paciente y personal del
servicio que hayan sido vacunados, hasta la seroconversión o positivización de esta
última.

45. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA3-2010,
PARA LA PRACTICA DE LA HEMODIALISIS
5.5.4. Analizar al menos una vez al año, a los
pacientes anti-HBs positivo para conocer sus niveles o
positividad de este anticuerpo.
5.5.5. Realizar a los pacientes determinación de
aspartato aminotransferasa (AST) cada mes y cada
cuatro meses la determinación de anti-HVC y del
antígeno de superficie (HBs Ag);
5.5.6. Considerar potencialmente infectantes a los
pacientes y al personal cuya serología viral no haya
sido determinada en el establecimiento donde se
realizará el tratamiento;
5.5.7. Tratar al paciente infectado con técnicas de
aislamiento en otra área o habitación y en un aparato
exclusivo para pacientes sero-positivos. En el caso de
que el aislamiento no sea posible, deberá programarse
para compartir el aparato y los días de diálisis con
pacientes seropositivos, de acuerdo al virus infectante;

46. CONCLUSIONES
 La prevalencia del Virus de Hepatitis B y C continua siendo un problema creciente y
grave de salud publica en el mundo.
 Es de vital importancia para evitar la transmisión en unidades de Hemodiálisis, el
tener un protocolo exhaustivo de limpieza y capacitación del personal para evitar
contagios.
 Es necesario en cada unidad de hemodiálisis contar con un programa de vacunación
contra Hepatitis B estructurado adecuado para el personal medico, enfermería y
pacientes.
 La prevención continua siendo la piedra angular para evitar contagios en las
unidades de hemodiálisis.
 Es necesario tener un equipo multidisciplinario en cada hospital para el manejo de
pacientes positivos en Hemodiálisis.