Afstudeerscriptie sociologie, Universiteit van Amsterdam (2008)

1. Komt een
verzekeraar
bij de
dokter…
Jan-Pieter Hooghuis

2. Afbeelding omslag:
Viet-Thanh Huynh, http://www.magicman.nl/kunst/slides/chirurg.jpg
Jan-Pieter Hooghuis
0255874
Bachelorscriptie 2008
Universiteit van Amsterdam
FMG sociologie
Begeleider: Johan de Deken
Tweede beoordelaar: Rineke van Daalen
Thema: Marktwerking in openbare dienstverlening: keuzevrijheid, eigen
verantwoordelijkheid en concurrentie in het nieuwe Nederlandse zorgstelsel

3. Inhoudsopgave
Voorwoord iii
Theorie en context Inleiding 1
Het sociale netwerk van de zorgverlening 1
Veranderingen in sociale netwerken 2
Doelbewuste intenties en werkelijke uitkomsten 4
Professionele autonomie en discretionaire 6
bevoegdheden
Beheersing: mate, focus en mechanisme 7
Diagnose behandelcombinaties 8
Ontwerp en Inleiding 11
uitvoering van het Probleemstelling 12
onderzoek Toetsen van hypothesen 14
Meetinstrument 14
Onderzoekspopulatie 16
Dataverzameling 16
Representativiteit 18
Betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid 19
Context van dit onderzoek 20
Analysemethoden 22
Professionele Inleiding 25
autonomie en DBC’s Eigen afwegingen van medisch specialisten en 25
de rigiditeit van DBC’s
Belemmering van de professionele autonomie 27
Professionele autonomie versus belemmering 29
Conclusie 30
i

4. De financiële Inleiding 32
waarde van de DBC Financiële vergoeding voor medische diensten 32
De waarde van DBC’s en voorschrijfgedrag 33
Conclusie 35
Gedragsstrategieën Inleiding 36
Algemeen gebruik van DBC’s 36
De risicomijdende medisch specialist? 37
Belemmering en volgzaamheid 40
Conclusie 41
Slotbeschouwing Beheersingsmechanismen versus professionele 43
autonomie
De invloed van de waarde van de DBC 44
Het professionele antwoord op gevoelens van 44
belemmering
Intenties en uitkomsten van beleid 45
Bijlagen Vragenlijst met begeleidende brief 46
Inleiding bij de vragenlijst 47
Vragen 48
Correlatiematrixen 50
Literatuur 53
ii

5. Voorwoord
Deze bachelorscriptie is tot stand gekomen vanuit twee invalshoeken. Enerzijds
vanuit een sociologische visie waarbij de aandacht zich richt op sociale
netwerken en actoren binnen die netwerken. Actoren binnen sociale netwerken
kunnen worden opgevat als personen, maar ook als onpersoonlijke eenheden.
Dan valt te denken aan bijvoorbeeld overheden en organisaties. Deze actoren
hebben verschillende kenmerken en eigenschappen. Onderlinge relaties kunnen
onder meer worden onderscheiden door te kijken naar politieke of economische
bindingen (Wilterdink & Van Heerikhuizen 2001). De andere invalshoek is die van
de organisatiekunde. De bepalende elementen die daarbij een rol spelen hebben
te maken met de vormgeving van ‘organisatie’, opgevat als de wijze waarop
bepaalde doelen worden gesteld en hoe deze zouden moeten worden gehaald.
De dynamiek tussen organisaties, maar ook daarbinnen, is een volgend kenmerk
waarop de aandacht zal zijn gericht. Deze twee invalshoeken vormen tezamen
een organisatiesociologisch perspectief. Dit perspectief richt zich op
interdependente belanghebbenden die elk eigen belangen en hulpbronnen
hebben, ingebed in een sociaal-economische omgeving.
De verschillende belangen hebben in dit onderzoek betrekking op het
verlenen van medische zorg. De twee partijen die daarin onder meer een rol
spelen zijn verzekeraars als zorginkopers en medisch specialisten als
zorgverleners. Elk van deze partijen heeft bepaalde denkbeelden over hoe er aan
medische zorgverlening invulling zou moeten worden gegeven. Vanuit het
perspectief van medisch specialisten betekent een toenemende invloed van
verzekeraars echter een verlies aan autonomie. Het is in het bijzonder deze
spanning die in dit onderzoek aan de orde komt.
De maatschappelijke relevantie van dit onderzoek moge duidelijk zijn. Elke
week zijn er vele berichten in de media die gaan over de marktwerking in de
zorg. Aan het onderwerp worden vele opiniestukken gewijd, zoals bijvoorbeeld
de columns van Evelien Tonkens in de Volkskrant en Margot Trappenburg in NRC
Handelsblad. De discussie gaat dan voornamelijk om de wenselijkheid van
marktwerking in de zorg. Zo wijst Tonkens (2008) op het feit dat de overheid de
verantwoordelijkheid over de zorg behoudt, maar de macht verliest. De
wetenschappelijke relevantie ligt in het verlengde van de discussie over het al of
niet ‘bestaan’ of ‘aanvaarden’ van discretionaire ruimte en over de
iii

6. gedragsgevolgen die daarvan het gevolg zijn. Evans en Harris (2004) hebben
onderzoek gedaan naar de intellectuele erfenis van Lipsky (1980). Zij zien een
tweedeling in de literatuur aangaande professionele autonomie. Enerzijds zien zij
de groep die stelt dat discretionaire ruimte nog steeds bestaat terwijl anderzijds
de curtailment literatuur wijst op het beknotten van discretionaire bevoegdheden
van professionals. Dit onderzoek zou aan dat debat een bijdrage kunnen leveren.
De opbouw van deze scriptie is in de eerste plaats een hoofdstuk dat zal
ingaan op de theorie en de context waarbinnen de theorie moet worden
begrepen. Vervolgens wordt er een hoofdstuk gewijd aan het ontwerp van het
onderzoek en aan de praktische invulling ervan tijdens de verzameling van de
gegevens. De analyse van de verkregen gegevens is in het hoofdstukken daarna
aan de orde. In hoofdstuk 3 zal worden ingegaan op de professionele autonomie
binnen de kaders van het DBC systeem. Hoofdstuk 4 bespreekt de invloed van
de waarde van een DBC. Daarna gaat het vijfde hoofdstuk in op de mogelijke
gedragsgevolgen die uitgaan van de werking van het DBC systeem. Het
afsluitende hoofdstuk is een slotbeschouwing waarin plaats is voor een korte
interpretatie van de onderzoeksresultaten.
iv

7. Theorie en context
Inleiding
Dit hoofdstuk bestaat uit een bespreking van de theoretische uitgangspunten die
een rol hebben gespeeld bij de totstandkoming van dit werk. De theoretische
uitgangspunten worden vervolgens gekoppeld aan de praktische invulling van de
gegeven theorie. Op deze manier wordt duidelijkheid verschaft over de
ontwikkeling van het denken over het onderwerp van dit onderzoek en de
verslaggeving ervan.
Er wordt vanuit een macroperspectief ingezoomd tot het moment dat we
op het microniveau zijn beland. Eerst worden de sociale netwerken en de
veranderingen daarin besproken waar we in dit onderzoek mee te maken
hebben. Vervolgens wordt er aandacht besteed aan algemene problemen die
samenhangen met de veranderingen in die sociale netwerken. Deze problemen
komen voort uit de invoering van een specifiek beheersingsmechanisme.
Daarmee zijn we op het niveau van de individuele professional aangekomen.
Het sociale netwerk van de zorgverlening
Zoals in het inleidende gedeelte al werd aangegeven omvat de beoefening van
de sociologie onder meer het analyseren van sociale netwerken en actoren (Elias
1971). Een eerste karakterisering wordt gegeven in de figuur waarin drie
samenhangende markten zijn onderverdeeld.
In de figuur zijn drie actoren te zien: de consument, de zorgaanbieder en
de zorgverzekeraar. Deze actoren staan op verschillende manieren in relatie tot
elkaar. Op de zorgverleningmarkt treffen consumenten en zorgaanbieders elkaar,
terwijl op de zorgverzekeringmarkt de consument een andere partij treft,
namelijk de zorgverzekeraar. Deze zorgverzekeraar koopt de zorg voor de
consument in bij de zorgaanbieder. Dan spreken we van de zorginkoopmarkt.
Het is deze markt waar de aandacht van dit onderzoek op richt. De focus ligt
daarbij voornamelijk op de invloeden die uitgaan van de verzekeraar in de
richting van de zorgverlener. Daarmee komen we uit bij de individuele

8. zorgverlener die te maken heeft met richtlijnen en die geacht wordt daarmee zijn
werk te doen.
consument
Zorgverlening Zorgverzekering
markt markt
zorgaanbieder zorgverzekeraar
Zorginkoop
markt
Het begrip markt is in alle gevallen op zijn zachtst gezegd wat ongelukkig
gekozen. Deze markten zijn niet het resultaat van actoren die vanuit de wens
van individuele nutsmaximalisatie hun eigenbelang najagen. Veeleer is het een
quasi-markt omdat deze markt het resultaat is van politieke bedoelingen en
besluiten (LeGrand 1991; Fligstein 2001). De overheid ontbreekt als partij in
deze figuur, maar kan evenwel als omvattend onderdeel ervan worden gezien.
Hoewel de overheid in dit onderzoek weinig aan bod zal komen speelt de
overheid op de achtergrond wel degelijk een rol. Wanneer dat aan de orde is zal
ook de overheid worden genoemd als partij.
Veranderingen in sociale netwerken
Bedrijfskundigen betogen dat een omgevingsanalyse een belangrijk onderdeel is
ten behoeve van de inrichting van een organisatie (Johnson et al. 2006: 63-114).
Ziekenhuizen worden steeds meer als bedrijven gezien die om de gunsten van
welwillende consumenten moeten concurreren. Zij hebben te maken met allerlei
omgevingsinvloeden die verschillen ten opzichte van de omgevingsinvloeden van
langer geleden. Dat geldt voor het ziekenhuis als organisatie, maar uiteraard ook
voor de medisch specialisten die er werkzaam zijn. Ziekenhuizen en medisch
2

9. specialisten staan in een andere relatie tot andere actoren vanwege de
toenemende doelbewuste marktwerking in de zorg.
Een manier om de omgevingsinvloeden te analyseren is door te kijken
naar de afhankelijkheid van bronnen en de mate van controle over die bronnen
(Pfeffer & Salancik 2003). Drie factoren kunnen helpen om de onderlinge
afhankelijkheid van organisaties in kaart te brengen. Ten eerste het belang van
de bron, waarmee wordt aangegeven in hoeverre het voortbestaan van de
organisatie afhankelijk is van die bron. De tweede factor is de mate waarin de
belangengroep zeggenschap over de bron heeft. Tenslotte is de derde factor de
aanwezigheid van alternatieven. De Swaan (1996) laat zien dat medisch
specialisten in de loop van de geschiedenis steeds meer zeggenschap hebben
kunnen krijgen over bronnen. Zij konden op basis van hun kennis de
definiëringsmacht en de toewijzingsmacht verwerven en waren daarmee
bepalend voor wat als ziekte werd aangemerkt en voor welke personen en
groepen in aanmerking kwamen voor schaarse middelen (De Swaan 1996: 247).
Het belang van de bron voor medisch specialisten is dat zij zonder de controle
over definiëringsmacht en toewijzingsmacht niet in staat zouden zijn om hun
voortbestaan als professie – maar ook als statusgroep – te garanderen.
Zeggenschap over die bronnen was daarvoor essentieel. De aanwezigheid van
alternatieven was tegelijk zeer beperkt. Professionals en hun cliënten konden
niet zelf de kosten dragen en zorg werd daarom vanuit algemene middelen
verstrekt. Het waren de medisch specialisten die beslissend waren voor het
aanwenden van die algemene middelen.
De laatste decennia hebben zich gekenmerkt door een luider wordende
kritiek op deze voortdurende uitbreiding van de verzorgingsstaat. Ook in
Nederland is een dergelijk debat uitvoerig aan de orde geweest en hebben
publieke dienstverleners aan deze ontwikkeling niet weten te ontkomen. Zaken
als het indammen van de stijgende kosten van de gezondheidszorg en een meer
klantgericht systeem waren daarbij voornamelijk de inzet (De Gier & Ooijens
2004: 104). Doelmatigheid, of althans het gebrek daaraan, werd in dat debat als
belangrijk argument aangehaald (Maarse in Vis en Van Schuur 1998: 132-149).
De zorgsector zou niet efficiënt omgaan met algemene middelen, dus was de
noodzaak daar om deze sector te hervormen. De gevolgen van deze
hervormingen voor medisch specialisten waren onder andere een verlies aan
controle over de bronnen, zowel in financieel opzicht als in politiek opzicht. Een
3

10. daarmee samenhangende marktgeoriënteerde verandering is het versterken van
de positie van de inkopers van zorg (Custers et al 2007).
Doelbewuste intenties en werkelijke uitkomsten
Tussen bedoelingen en de praktijk zit doorgaans nogal wat verschil. Dat betekent
dat niet alleen de omgeving van een organisatie een rol speelt, maar dat er ook
nadruk moet worden gelegd op wat er zich binnen een organisatie afspeelt.
Mintzberg (1987) heeft dat ten aanzien van strategievorming in organisaties
inzichtelijk gemaakt.
In de figuur is te zien dat strategieën op een bepaalde manier zijn bedoeld en op
een bepaalde manier doelbewuste keuzes voor ogen hebben. Deze strategie
wordt meestal gevormd in de vertrekken van de directie van een gegeven
organisatie. Afdelingen en personen die deel uitmaken van die organisatie
hebben echter zelf ook de nodige denkbeelden over de wijze waarop zij invulling
geven aan hun werk, welke taken zij wel of niet uitvoeren en hoe zij die taken
denken te moeten uitvoeren. Bovendien speelt betekenisgeving een belangrijke
rol (Berger & Luckmann 1966; Boisot 1998: 12).
4

11. Vervang nu het woord strategie door het woord beleid. Ook in de wereld
van het beleid, en daarmee ook in de wereld van de gezondheidszorg, zien we
die zelfde dynamiek. Boven in de figuur zien we dan de positie van
beleidsmakers die vanwege allerlei krachtenvelden zoals de publieke opinie, het
belang van solide overheidsfinanciën en vanuit bepaalde doelstellingen van de
overheid beleidsregels opstellen. Onderin de figuur zien we de professionals die
de daadwerkelijke arbeid verrichten. Hoog opgeleide medisch specialisten
waarvan de kennisbasis zodanig is dat zij feitelijk niemand anders nodig hebben
om hun werk adequaat te verrichten. Andere dan medische partijen beschikken
namelijk niet over die kennisbasis vergeleken met de wijze waarop medisch
specialisten daar zelf over beschikken. Professionals hebben altijd een
voorsprong als het op kennis aankomt. Medici hebben bovendien altijd een ruime
vrijheid gekend als het gaat om het toewijzen van zorgarrangementen. Het is
aan die vrijheid waar steeds meer beperkingen worden opgelegd. Beleidsmakers
en medisch specialisten hebben elk een eigen perspectief en in overeenstemming
met dat perspectief hebben zij ook elk hun eigen belangen. Tussen die belangen
en het ten uitvoer willen brengen van hun eigen wensen ontstaat dan frictie.
Lipsky (1980) wordt algemeen erkend als degene die aangaf dat het van
belang is om te kijken naar het werkelijke gedrag van professionals binnen de
kaders van wet- en regelgeving. “According to Lipsky (1980), lower-level
bureaucrats effectively ‘make’ policy when formal statutes are ambiguous or
internally contradictory, policy implementation requires discretionary decision
making at the point of delivery, and the routine activities of front-line workers
can be neither fully monitored nor controlled” (Brodkin 2008). Deze visie op
beleidsvorming en de implementatie ervan is, evenals bij de benadering van
Mintzberg (1987), uitdrukkelijk een inside out benadering. Het is een visie op
management onderzoek dat de aandacht richt op hoe beleid wordt gevormd in de
frontlinie of op het street level en het gevolg dat invoering van opgelegd beleid
heeft op het gedrag van professionals.
Dit onderzoek gaat over dat specifieke krachtenveld en wil ingaan op de
vraag wat het beperken van de professionele autonomie betekent voor medisch
specialisten. Het onderzoek richt zich daarom dan ook op het perspectief van de
medisch professional en op de opinies en gedragingen die voortkomen uit de
invoering van het systeem van diagnose behandel combinaties (DBC’s).
5

12. Professionele autonomie en discretionaire bevoegdheden
In de literatuur is voor de relatie tussen beleidsimplementatie en gedrag van
professionals relatief veel aandacht. Het is echter zo dat er vrijwel altijd wordt
verondersteld dat er een zekere vorm van formele autonomie van professionals
aanwezig is (Lipsky 1980; Van der Veen 1990; Evans & Harris 2004), of dat er
mogelijkheden bestaan om tot een onderhandeld evenwicht te komen
(Noordegraaf & Abma 2003). Regels en procedures worden – soms opzettelijk –
abstract geformuleerd zodat de professional die is belast met de toewijzing van
een arrangement binnen de regels wat kan laveren.
Beleid wordt daarmee in de praktijk door street-level bureaucrats gevormd
(Lipsky 1980: 13). Dat gebeurt op twee gerelateerde manieren. Op individueel
niveau beschikken street-level bureaucrats over een sterke mate van
discretionaire bevoegdheden. Op een hoger niveau zijn alle opgetelde
gedragingen te benoemen als agency behavior. Dan is er sprake van een
relatieve autonomie van street-level bureaucrats ten opzichte van de autoriteit
van de organisatie. Om street-level bureaucracy als fenomeen te bestuderen is
het volgens Lipsky (1980) nodig om te kijken naar deze twee facetten van de
posities van street-level bureaucrats. In de uitoefening van hun werk proberen
street-level bureaucrats een balans te vinden tussen empathie en flexibiliteit
enerzijds en rigiditeit en onpersoonlijkheid anderzijds. Deze dialectiek van het
verlenen van diensten van overheidswege is de dagelijkse realiteit van de
persoon die is belast met de toewijzing van deze middelen.
Er bestaan twee verschillende gedragsalternatieven om met deze
dialectiek om te gaan (Lipsky 1980; Evans en Harris 2004). Enerzijds om als
professional de opgeworpen kaders die uitgaan van doelen van de organisatie te
aanvaarden en af te zien van de mogelijkheden die discretionaire bevoegdheden
met zich meebrengen. Anderzijds bieden beleidsregels door een gebrek aan
duidelijkheid en helderheid mogelijkheden om juist wel een grote mate van
professionele autonomie toe te eigenen. Professionals zoeken in dat geval naar
vrije interpretatieruimte om regels en het systeem waarin zij zijn ingebed naar
hun hand te zetten. Deze twee gedragsalternatieven worden in dit onderzoek
verder ook aangeduid als de risicomijdende strategie en de creatieve strategie.
Professionals die beschikken over een grote mate van autonomie hebben
de vrijheid om naar eigen inzicht te bepalen wie in aanmerking komt voor welke
voorzieningen. Daarmee wordt onbewust een basis gelegd voor ongelijkheid,
6

13. maar ook voor ondoelmatig gedrag op het niveau van het agency behavior.
Wanneer er verschillen bestaan tussen individuele professionals is het vrijwel
onmogelijk om de kostenontwikkeling als geheel onder controle te houden. Dat is
in een marktsituatie ongewenst, vandaar de behoefte aan transparantie in de
kosten van de zorg. Deze behoefte leeft echter vooral bij de partijen die de zorg
bekostigen, en in veel mindere mate bij de partijen die de zorg verlenen
(Eisenhardt & Zbaracki 1992). Niettemin zijn er wel degelijk maatregelen
genomen die tot doel hebben om de doelmatigheid beter te beheersen.
Beheersing: mate, focus en mechanisme
Het vergroten van de doelmatigheid is een belangrijke inzet geweest bij de
hervormingen in de zorgsector. Om aan die wens tegemoet te komen is steeds
vaker een beroep gedaan op inzichten vanuit managementtheorieën. In
dergelijke theorieën gaat het vaak om het beheersbaar houden van processen en
bronnen. Deze managementfocus gaat gepaard met een sterke nadruk op
kwantificering als basis voor het laten zien van behaalde resultaten (Jensen &
Meckling 1976).
Het beheersen van processen in organisaties is van noodzakelijk belang
wanneer de wens is om effectief en efficiënt om te gaan met de bronnen van een
organisatie. Beheersen moet dan worden opgevat als het stellen van doelen, de
implementatie ervan en de wijze waarop de voortgang wordt gecontroleerd
(Child 2005). Child (2005: 115-118) bespreekt drie onderdelen van beheersing
(control) in organisaties. Ten eerste bespreekt hij de mate van beheersing van
een bepaalde activiteit. Beheersing kan dan variëren van zeer direct tot indirect,
of bijvoorbeeld van centraal naar decentraal. De tweede vorm gaat over de focus
van beheersing, waarbij de vraag is waarop het beheersen zich richt. Leidende
vraag bij deze vorm is of de focus is gericht op alleen de kernactiviteiten of juist
op alle activiteiten die op een of andere manier verbonden zijn met die
kernactiviteit. De laatste vorm is het mechanisme waarmee de beheersing
gestalte krijgt, waarbij een aantal eigenschappen worden genoemd. De
eigenschappen die bepalend zijn voor de uiteindelijke vorm zijn ten eerste de
positieve of negatieve aard van de beheersing. Een tweede eigenschap is het
formele karakter of juist het informele karakter van het beheersen. Vervolgens is
er aandacht voor de wijze waarop verschillende beheersingsmechanismen
7

14. werken. De werking kan gericht zijn op de inhoud van de beheersing, waaronder
bijvoorbeeld gedragsregels met betrekking tot eigendommen van de organisatie
worden gespecificeerd. De werking kan ook gericht zijn op het behalen van
doelen van de organisatie zonder daarbij (veel) richtlijnen te geven over hoe die
doelen dan behaald zouden moeten worden. De werking van het beheersen kan
tenslotte ook gericht zijn op het proces. De nadruk ligt daarbij dan op het
analyseren en standaardiseren van dat proces met als doel om een uniforme
werkwijze te bewerkstelligen.
Nu er theoretisch over de vorm van het beheersingsmechanisme het
nodige is verteld is het moment aangekomen om de concrete invulling van dat
beheersingsmechanisme te bespreken. De volgende paragraaf zal daarom
inhoudelijk ingaan op diagnose behandelcombinaties (DBC’s).
Diagnose behandelcombinaties
De DBC’s nemen in dit onderzoek een centrale plaats in.1 Het is daarom
noodzakelijk om uitleg te geven over wat deze zijn, hoe deze werken en met
welk doel ze zijn ingesteld. Deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op de
informatie die via de website van VWS wordt verstrekt.
In het algemeen kan men stellen dat de invoering van het DBC systeem
past in een langere ontwikkeling (Callens et al. 2006). Deze ontwikkeling begon
bij een medisch specialist als beoefenaar van zijn vak waarbij gebruik werd
gemaakt van specialistische kennis. Kennis die door leken moeilijk toegankelijk
was en derhalve door hen ook niet of nauwelijks toetsbaar. Callens et al. (2006)
verwijzen naar deze situatie als de periode van personal professionalism, waarin
de medische vakbeoefening voornamelijk was gebaseerd op de individuele
medisch professional en het gezag dat uitging van zijn persoonlijke kennis en
ervaring, in plaats van dat de uitoefening van het medische vak was gebaseerd
op algemeen aanvaard medisch-wetenschappelijk bewijs. De fase daaropvolgend
kwam voort uit toenemende complexiteit in de gezondheidszorg en het
toenemende belang van de instelling van een efficiënt en controleerbaar
1
De website van VWS heeft over het onderwerp een dossier, te vinden via
http://www.minvws.nl/dossiers/dbc/. Via de website van de beheerder van het DBC
systeem is over het onderwerp ook veel informatie te vinden, zie daarvoor
http://www.dbconderhoud.nl/client/1/?websiteid=1&contentid=2. Beide websites zijn in
maart 2008 geraadpleegd.
8

15. zorgsysteem, met name binnen de context van een zich uitbreidende
verzorgingsstaat. De basis van deze periode wordt aangeduid als die van
evidence based medicine. Medische beslissingen worden hierin gebaseerd op
consciëntieuze, expliciete en oordeelkundige afwegingen waarover in de
medische wetenschap brede consensus bestaat. De stap daaropvolgend is, in het
kader van controleerbaarheid, de logische stap van de invoering van wat clinical
practice guidelines worden genoemd. Dit zijn gecentraliseerde
gedragsstandaarden bij verschillende zorgvragen. Het DBC systeem dat
recentelijk is ingevoerd is een voorbeeld van een clinical practice guideline. Kern
van deze ontwikkeling is een afnemende controle over het uitoefenen van het
medische vak door de professional zelf en een toenemende controle daarover
door de overheid en door verzekeraars.
Het ministerie geeft aan dat een DBC een administratieve code is die de
zorgvraag (diagnose) en totale behandeling van een patiënt weergeeft. Aan elke
DBC hangt een eigen ‘prijskaartje’. In de zorg in ziekenhuizen wordt sinds 2006
betaald aan de hand van DBC’s. Sinds 2008 is daar het curatieve deel van de
geestelijke gezondheidszorg (GGZ) bij gekomen. Dit jaar wordt aangemerkt als
een overgangsjaar waarin zorgverleners in de GGZ hun administratie kunnen
inrichten voor het werken met DBC’s. Een voordeel van DBC’s is dat declaraties
eenvoudiger geautomatiseerd kunnen worden, mits de systemen van
zorgverleners en zorgverzekeraars op elkaar aansluiten.
DBC’s en de daaraan verbonden prijzen zijn in de meeste gevallen door de
overheid ontwikkeld in samenwerking met zorgverzekeraars met als doel om
meer inzicht te krijgen in de kosten van de zorg. Prijzen van DBC’s komen voort
uit een langdurige meting van behandeltijden en behandelkosten bij
verschillende diagnoses, en dat op vele verschillende locaties. De prijs van een
DBC is het resultaat van een berekening van het gemiddelde van alle kosten van
een gegeven behandeling. Om rekening te kunnen houden met verschillende
typen zorgvragen en andere complicerende gevallen zijn er verschillende
productgroepen:
§ de bijzondere productgroepen (zoals crisis en diagnostiek)
§ de korte behandeling productgroepen
§ de langdurende of intensieve productgroepen
Deze worden indien nodig aangevuld met een productgroep die opnames in
zorginstellingen omvat waarmee een klinische DBC ontstaat.
9

16. Zorg kent verschillende aspecten en fasen. Deze onderdelen worden
samengevoegd in een DBC. Dit gebeurt in speciaal daarvoor ontwikkelde
software dat uit 3 modulen bestaat. De eerste module is de registratiemodule,
waarin de diagnose en de te volgen behandeling en de tijdsduur van de
behandeling wordt opgenomen. De tweede module is de validatiemodule, waarin
wordt gecontroleerd of de DBC juist, volledig en op tijd is opgegeven. Het doel
van deze module is voornamelijk om fouten te voorkomen en om onnodige
lastendruk te voorkomen. Tenslotte is er de module ten behoeve van de
facturatie waarin na de goedkeuring (door de software) een DBC factuur wordt
opgesteld en verzonden naar de verzekeraar van de patiënt. De factuur is
voorzien van de cijfercode van de DBC en een korte omschrijving van de
betekenis van de code.
Wie DBC zegt, zegt steeds vaker ook ZZP.2 Deze afkorting staat voor
zorgzwaartepakket en geldt als vervanging voor de onkostenvergoeding vanuit
de AWBZ. Het betreft in dit geval voornamelijk gezondheidsinstellingen die zich
met verpleging of de geestelijke gezondheidszorg bezig houden. Evenals bij
DBC’s is een ZZP gericht op individuele zorgbehoeften en is het de bedoeling dat
de verleende zorg een kwestie wordt van maatwerk gebaseerd op standaarden.
Hoewel ZZP’s steeds vaker een integraal onderdeel vormen van
onderhandelingen tussen zorginkopers en zorgaanbieders nemen ZZP’s in dit
onderzoek geen plaats in. De focus van het onderzoek is alleen gericht op DBC’s.
2
http://www.minvws.nl/dossiers/zorgzwaartebekostiging/, geraadpleegd op 28 juni
2008.
10

17. Ontwerp en uitvoering van het onderzoek
Inleiding
Het vorige hoofdstuk ging in op de theoretische basis van het onderzoek. Dit
hoofdstuk gaat in op het ontwerp en de uitvoering van het onderzoek. Er zal nu
meer worden ingegaan op de formulering van de probleemstelling, de
werkhypothesen en de operationalisatie van de begrippen. Er wordt daarnaast
ingegaan op de aanvankelijke bedoelingen en op de wijze waarop het onderzoek
in werkelijkheid is gegaan. Er zal blijken dat de uiteindelijke gang van zaken niet
altijd overeen is gekomen met de intenties waarmee het onderzoek is
aangevangen.
In dit onderzoek staat de volgende redenering centraal. Medisch
specialisten worden door de invoering van het DBC systeem beknot in hun
professionele autonomie. Waar zij voorheen zelf keuzes konden maken om
behandelingen voor te schrijven en in de loop van een zorgtraject eventueel te
wijzigen heeft die vrijheid plaats gemaakt voor een gestructureerd en
gestandaardiseerd zorgtraject in de vorm van een DBC. De verwachting is dan
dat zij zullen aangeven dat de invoering van dit systeem hun professionaliteit
ondergraaft. Gezien de aard van hun werk zullen zij tevens aangeven dat zij in
toenemende mate te maken krijgen met ethische dilemma’s. Het vervolg van de
redenering wordt ingegeven door Evans en Harris (2004: 888-890). Zij noemen
twee alternatieve strategieën om met een beperking van discretionaire ruimte
om te gaan. De eerste strategie is om creatief om te springen met regels en
voorschriften om daarmee zelf discretionaire ruimte te creëren. De andere
strategie is juist het tegengestelde, namelijk de ontkenning dat regels en
voorschriften ruimte bieden en om daarmee helemaal geen discretionaire ruimte
te creëren. In dit laatste geval worden regels gewoon nageleefd en opgevolgd en
is er voornamelijk sprake van risicomijdend gedrag. De redenering gaat daarom
verder met de vraag welke strategie er wordt gevolgd wanneer medisch
specialisten zich voor een dilemma gesteld zien. Kiest de arts voor de creatieve
interpretatie of neigt hij meer naar risicomijdend gedrag door het bestaan van
eventuele discretionaire ruimte te ontkennen? Volgt de arts het zorgtraject zoals
de DBC daarin voorziet ondanks eventuele bedenkingen omtrent de geschiktheid
11

18. van de gegeven behandeling, of kiest hij ervoor om andere behandelingen voor
te schrijven? Impliciet is dan de vraag of de arts het belang kiest van de patiënt
of dat van de verzekeraar. In dat spanningsveld is de dialectiek waar Lipsky
(1980) op doelt duidelijk zichtbaar.
Overheid & verzekeraars
DBC’s
medisch specialist
Risicomijdende Creatieve
strategie strategie
Probleemstelling
Volledige controle over definiëringsmacht en toewijzingsmacht is feitelijk het
summum van de medisch professionele autonomie. Een arts is onder die
omstandigheden niet gebonden aan de mening van derden, maar kan
eigenmachtig beslissingen nemen die vanuit zijn medische expertise te
rechtvaardigen zijn. Met de invoering van DBC’s zijn medici gehouden aan de
kaders die zijn ingesteld door de overheid en zorgverzekeraars. Daarmee hebben
medici moeten inleveren als het gaat om de definiëringsmacht en
toewijzingsmacht. Het categoriseren van mensen is tegenwoordig immers
gestructureerd en gestandaardiseerd op een wijze waar zij geen totale controle
over hebben. Ook het kunnen toewijzen van schaarse middelen is daarmee meer
buiten de controle van medisch specialisten geraakt. Behandelingen en
medicijnen kunnen namelijk alleen worden voorgeschreven wanneer de DBC
daarin voorziet.
12

19. In dit onderzoek ben ik gaan kijken naar de kant van de uitwerking van
beleid, namelijk hoe medici omgaan met opgelegde kaders en hoe zij binnen die
kaders handelen. De interesse was gericht op strategisch gedrag, opgevat als het
vermijden van risico’s of dat zij juist op creatieve wijze zouden proberen om het
systeem naar hun hand te zetten. Creatief gedrag werd daarbij gezien als het
maken van oneigenlijke keuzes, bijvoorbeeld door DBC’s op te geven die niet als
zodanig worden uitgevoerd of die misschien niet echt nodig zijn. De
onderzoeksvraag en de daaraan verbonden werkhypothesen waarmee het
onderzoek werd aangevangen was als volgt:
Welke gevolgen heeft de invoering van het DBC systeem op het autonoom
handelen van medisch specialisten en hoe verhoudt dat zich tot hun ethische
waarden?
1) Medisch specialisten ervaren het DBC systeem als een aantasting van
hun professionele autonomie.
2) Medisch specialisten zullen aangeven vaker voor (ethische) dilemma’s
te staan als gevolg van het DBC systeem.
3) Medisch specialisten zullen meer strategisch handelen door bepaalde
handelingen juist meer of minder uit te voeren, afhankelijk van de
waarde van de DBC.
4) Medisch specialisten zullen geneigd zijn om oneigenlijk gebruik te
maken van DBC’s door codes op te geven die formeel niet de zorg
voorschrijven die zij daadwerkelijk geven.
5) Medisch specialisten zullen zich risicomijdend opstellen en aangeven
geen discretionaire ruimte op te zoeken binnen de kaders van het DBC
systeem.
De probleemstelling bood de gelegenheid om te onderzoeken in hoeverre
medisch specialisten zich in hun professionele afweging belemmerd voelen door
het DBC systeem, en welke strategie er ten aanzien van het gedrag als reactie
op het DBC systeem dominant zou zijn. Daarbij ben ik uitgegaan van de
gedachte dat professionele ethische waarden van belang zouden zijn als
interveniërende variabele. In de loop van het onderzoek bleek echter dat het
gedeelte met betrekking tot ethiek niet goed uitvoerbaar werd. Ten eerste omdat
13

20. het onderbelicht is gebleven door wat achteraf een te zwakke meting bleek te
zijn. Ten tweede was dat vanwege de beperkte tijd en ruimte waarbinnen het
bacheloronderzoek plaats moet vinden. De tweede hypothese zal daarom in deze
verslaggeving geen nadere aandacht krijgen.
Toetsen van hypothesen
Om de hypothesen te toetsen zijn gestructureerde vragenlijsten opgesteld. Ik
heb mijn vragenlijst ook aan een bevriende arts-assistent voorgelegd om te
bepalen of er wellicht zaken zijn die over het hoofd worden gezien en om te zien
of er vanuit een medisch perspectief een juist en ondubbelzinnig referentiekader
wordt voorgesteld.
Meetinstrument
Een goede vragenlijst opstellen is doorgaans een stuk lastiger dan men zou
verwachten. Vaak zijn zaken moeilijk te observeren of te achterhalen en worden
er middelen gebruikt waarvan de verwachting is dat die een indicatie geven voor
datgene dat men eigenlijk zou willen onderzoeken. Onderzoekers zijn dan
geïnteresseerd in een construct, en niet zozeer naar de antwoorden op de
individuele vragen. Door middel van het opstellen van een vragenlijst wordt een
poging ondernomen om het onderliggende construct te meten. De gemeten
scores die daaruit voortkomen zijn in feite een proxy voor het onderliggende
construct. Dit wordt doorgaans de latente variabele genoemd (DeVellis 2003: 14-
26). Dat betekent voor de vragenlijst dat de items een zekere relatie moeten
hebben met de onderliggende latente variabele, of anders gezegd, de latente
variabele is de voorspeller van de score op een item. Er is dan sprake van een
empirische relatie tussen de latente variabele en de schaal die wordt gehanteerd,
mits deze schaal goed is opgesteld.3 Hoewel de latente variabele zelf niet
gemeten kan worden kan je wel uitgaan van een bepaalde verwachting van de
waarde op een schaal.
Hierbij moet wel worden opgemerkt dat op sommige punten een
kwalitatieve benadering wellicht beter op zijn plaats zou zijn geweest. Zeker
3
Hiermee begeven we ons op het terrein van een tweetal essentiële voorwaarden,
namelijk de voorwaarden van betrouwbaarheid en validiteit.
14

21. wanneer het gaat om specifieke dilemma’s waarin medisch specialisten
betrokken zijn zou het voor het onderzoek goed zijn geweest om in een diepte
interview te reflecteren over zo’n situatie. Daarnaast is een gestructureerde
vragenlijst als instrument minder geschikt om gedrag te observeren. Een vraag
op een bepaalde manier beantwoorden is nogal wat anders dan handelen naar
het gegeven antwoord. Argyris (1996: 13) noemt dat verschijnsel in het kader
van zijn action theory. Enerzijds is er de espoused theory waarin mensen
beweren wat zij doen, terwijl anderzijds de theory in use verwijst naar wat zij
daadwerkelijk doen. Sociale wenselijkheid is wat dat betreft een bekend
probleem want mensen willen zich immers graag beter voordoen dan dat zij
werkelijk zijn (Brinkman 2000: 38). Ten aanzien van het onderzoeken naar de
werkelijke gedragsgevolgen van de invoering van het DBC systeem voor medisch
specialisten zou een langdurige participerende observatie te verkiezen zijn boven
de gestructureerde vragenlijst.
De vragen waren per hypothese gegroepeerd. Elke hypothese is vertaald
naar een aantal vragen, ook wel aangeduid als items (Brinkman 2000: 33). Elke
hypothese is vervolgens gemeten met behulp van deze items die alle betrekking
hebben op de genoemde hypothese. De items waren opgesteld als stellingen
waarover de respondent werd gevraagd een uitspraak te doen in hoeverre die
stelling voor hem of haar van toepassing is. Dit gegeven houdt in dat we bij alle
vragen te maken hebben met ordinale variabelen (Brinkman 2000: 40). Er is
gebruik gemaakt van een 6 puntsschaal (Brinkman 2000: 122). De reden
daarvoor is dat ik op mijn respondenten enige dwang wilde uitoefenen om zich
uit te spreken. Zij hadden bij elke vraag echter wel de mogelijkheid om zich
helemaal niet uit te spreken. Verder heb ik ervoor gekozen om alle vragen in
dezelfde structuur te stellen, namelijk in de vorm van stellingen. De reden
hiervoor is dat ik het voor mijn respondenten makkelijk wilde maken en dat zij
niet bij elke vraag ook nog zouden moeten nadenken hoe deze in elkaar zit. Van
het begin tot het einde van de vragenlijst wisten zij dus op welke manier zij de
vraag moeten lezen en beantwoorden. De vragen werden willekeurig afwisselend
negatief of positief geformuleerd.4
4
De vragenlijst is opgenomen als bijlage.
15

22. Onderzoekspopulatie
Het onderzoek is uitgevoerd onder medisch specialisten die werkzaam zijn in de
ziekenhuiszorg. Deze werken sinds januari 2006 met DBC’s en hebben inmiddels
de nodige ervaringen met het systeem.
Onder normale omstandigheden zou een onderzoek gepaard moeten gaan
met een gedegen procesmatige aanpak ten aanzien van sampling (Bryman 2001:
83-104). Een sample heeft directe invloed op de generaliseerbaarheid van het
onderzoek. In het geval van dit specifieke onderzoek zou mijn wens zijn om een
groot aantal medisch specialisten van verschillende specialismen en
maatschappen te laten deelnemen. Om binnen de kaders van het haalbare te
blijven waren er echter slechts enkele criteria die ik heb aangehouden om
respondenten te verzamelen. Ten eerste moesten de deelnemers aan het
onderzoek praktiserende medisch specialisten in de ziekenhuiszorg zijn. Ten
tweede moesten de deelnemers daadwerkelijk betrokken zijn in het DBC
systeem. Deze twee criteria zijn de enige die ik aan heb gehouden. Het kon
echter wel betekenen dat sommige specialismen sterk zijn vertegenwoordigd ten
opzichte van andere, of dat sommige specialismen er helemaal niet in
voorkomen – achteraf is dat ook gebleken. Voor zover dit alles een probleem is
dan moet dat worden gezien als een sampling probleem.
Dataverzameling
Na het opzetten van het onderzoek werd het tijd om eindelijk veldwerk te gaan
verrichten. Voordat het werkelijk zover was moest er een plan van aanpak
worden bedacht om de benodigde gegevens te gaan verzamelen. Mijn keuze was
gevallen op medisch specialisten die werkzaam zijn in de ziekenhuiszorg. De
volgende stap was het selecteren van een ziekenhuis, waarbij de keuze viel op
een regionaal ziekenhuis in mijn woonomgeving. Dit ziekenhuis herbergt
verschillende specialismen verspreid over meerdere locaties. Daarvan heb ik tien
specialismen willekeurig uitgekozen om te benaderen.5 In eerste instantie heb ik
de medische staf van het ziekenhuis benaderd met het verzoek om medewerking
te verlenen. Dat is in de wekelijkse stafvergadering besproken en daar is
5
De specialismen waar het om gaat zijn de volgende: Cardiologie, dermatologie,
gynaecologie en verloskunde, KNO, longziekten, maag-darm-leverziekten, neurologie,
oncologie, oogheelkunde, urologie.
16

23. uitgekomen dat zij voor mij geen faciliterende rol konden vervullen, maar dat het
mij vrij stond om de medisch specialisten individueel te benaderen. Na dat
gehoord te hebben heb ik via de website van het ziekenhuis kunnen achterhalen
hoeveel medisch specialisten er per specialisatie zijn. Bovendien stonden er
namen van de artsen bij en dat maakte het mogelijk om ze gericht te benaderen.
De methode van benaderen die ik heb gekozen was om per specialisme
een envelop samen te stellen met de volgende inhoud: een begeleidende brief
waarin ik een korte toelichting gaf over mijn onderzoek en melding maakte van
mijn toestemming van de medische staf;6 een lijst met namen van de medisch
specialisten die ik had geselecteerd om deel te nemen aan het onderzoek; het
aantal benodigde vragenlijsten. Op de begeleidende brief stonden al mijn
contactgegevens (adresgegevens, telefoonnummer, en mijn e-mail adres van de
universiteit). Op de vragenlijst had ik voor de volledigheid ook mijn
telefoonnummer en e-mail adres gezet. Mocht het om welke reden dan ook nodig
zijn om contact met mij op te nemen dan werd die mogelijkheid op verschillende
manieren geboden. Op de envelop had ik de volgende tekst genoteerd: de naam
van het ziekenhuis en de bewuste locatie; de naam van het specialisme;
“onderzoek professionele autonomie en DBC’s”. Gezien het feit dat ik lijsten met
namen had gemaakt nam ik mij voor om de enveloppen af te geven bij de balie
van elk bij het onderzoek betrokken specialisme. Daarbij ben ik uitgegaan van de
gedachte dat medisch specialisten druk bezet zijn en dat afspreken voor een
afname van de vragenlijsten met deze mensen wellicht de nodige problemen kon
opleveren. Op de door mij gekozen manier konden artsen zelf hun moment
bepalen om de vragenlijst in te vullen.
Gewapend met deze enveloppen ben ik naar de verschillende locaties en
specialismen gegaan. Voordat ik verder naar binnen ging heb ik me eerst bij de
algemene receptie gemeld. Op één van de locaties werd me aangeboden om de
enveloppen via de interne post te verspreiden naar de verschillende
specialismen. Ik ben op dat voorstel niet ingegaan omdat ik ten eerste bang was
dat het dan zoek zou raken omdat er dan een extra schakel zou komen in de
keten, en ten tweede omdat ik bij elk specialisme zelf mijn verhaal wilde doen en
mijn bedoelingen duidelijk wilde maken bij mensen die betrokken zijn bij die
afdeling. Bij alle specialismen gaf ik aan dat ik een week later terug zou komen
6
Zie voor deze brief de bijlage.
17

24. en noteerde die datum op de enveloppen. Dat leek mij voldoende vertrouwen te
geven in een goede verwerking van de vragenlijsten – achteraf bleek dit
overigens een wat al te naïeve verwachting. In alle gevallen heb ik me bij de poli
gemeld waar de geselecteerde medisch specialisten hun spreekkamers hebben.
Mijn besluit om wel gericht te selecteren maar door bij het afnemen van de
vragenlijst volledige passiviteit aan te nemen heeft na een week geresulteerd in
een toch wel teleurstellende respons van zo’n 14%. Alle afdelingen heb ik toen
nog een week extra de tijd gegeven en dat was gelukkig niet zonder resultaat.
Een aantal artsen bood aan de ingevulde vragenlijsten naar mijn huisadres te
versturen. Bij twee andere specialismen wierpen medewerksters zich op als
contactpersoon die toezegden in de gaten te houden of de vragenlijsten werden
ingevuld en ze dan te verzamelen. Het regelmatig terugkeren om mensen te
herinneren aan mijn onderzoek en het gebruik van een contactpersoon heeft de
respons ruim verdubbeld. Het is dus zeker de moeite waard om op een positieve
manier om te gaan met aanvankelijke teleurstelling. Door duidelijk begrip te
tonen voor drukke werkomstandigheden van de respondenten en daar soepel
mee om te gaan door ruimte te geven kweek je ‘goodwill’ en dat is precies wat je
onder dit soort omstandigheden nodig hebt. In de onderstaande tabel is te zien
wat de uiteindelijke respons per specialisme is geworden. De totale respons is
uitgekomen op 36,7%.
Representativiteit
Er is in de tabel te zien dat naar verhouding de ene afdeling een veel betere
respons geeft dan de andere. Wat kan er gezegd worden over de
representativiteit? Ten eerste dat het al niet eens om een representatieve
steekproef ging. In de paragraaf over de onderzoekspopulatie maakte ik al
melding van een sampling probleem. Van de specialismen die op de website
stonden weergegeven heb ik er willekeurig tien uitgekozen. Dan gaat het om
ongeveer een derde van de specialismen die op de website van het ziekenhuis
staan aangegeven. Ten tweede valt over de representativiteit te zeggen dat het
uiteindelijke aantal ingevulde vragenlijsten maar een klein percentage van het
geheel van dit ziekenhuis is. Wanneer je bedenkt dat er in deze organisatie zo’n
200 medisch specialisten werkzaam zijn en dat afzet tegen het aantal van 22
vragenlijsten leert een snelle rekensom dat de tien procent net overschreden
18

25. wordt. Het etiket ‘representatieve steekproef’ is hier dus absoluut niet aan de
orde.
Specialisme Artsen (n) Retour Respons
Cardiologie 8 - 0,0
Dermatologie 6 2 33,3
Gynaecologie en Verloskunde 11 3 27,3
KNO 5 4 80,0
Longziekten 5 2 40,0
Maag-darm-leverziekten 3 2 66,7
Neurologie 6 3 50,0
Oncologie 5 2 40,0
Oogheelkunde 6 4 66,7
Urologie 5 - 0,0
t 60 t 22
Respons totaal % 36,7
Betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid
Drie van de belangrijkste eisen aan sociaal wetenschappelijk onderzoek zijn
betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid (Bryman 2001: 29-31).
Betrouwbaarheid gaat onder andere over de vraag of de resultaten van een
onderzoek herhaalbaar zijn, en komt neer op de vraag of de meetinstrumenten
die zijn ontwikkeld consistent zijn. Betrouwbaarheid is met name bij kwantitatief
onderzoek van belang. Eén van de belangrijkste vragen voor een onderzoeker is
dan ook of zijn meetinstrument deugdelijk is ontworpen of niet. Interne
betrouwbaarheid heeft betrekking op de indicatoren die samen een schaal of
index vormen consistent zijn. Met andere woorden, of de scores van
respondenten gerelateerd zijn aan de scores op andere indicatoren. De
samengestelde indicatoren moeten coherent zijn. Een gebruikelijke manier om
19

26. dit te testen is door de berekening van Cronbach’s α.7 De berekening van deze
correlatiecoëfficiënt moet dan uitwijzen of de samenhang sterk is of niet.
DeVellis (2003) legt de relatie tussen betrouwbaarheid en validiteit als
volgt uit. “Whereas reliability concerns how much a variable influences a set of
items, validity concerns whether the variable is the underlying cause of item
covariation” (DeVellis 2003: 49). Het begrip validiteit heeft daarmee betrekking
op de integriteit van de conclusies die worden getrokken uit een onderzoek. “Een
meting is valide als de variabele-zoals-bedoeld overeenkomt met de variabele-
zoals-gemeten” (Brinkman 2000: 37). Validiteit wordt vaak gezien als de meest
belangrijke eis aan wetenschappelijk onderzoek. Er bestaan verschillende
vormen van validiteit, waaronder meetvaliditeit – ook wel constructvaliditeit
genoemd. Dit heeft betrekking op de vraag of een meetinstrument dat
ontwikkeld is voor de beoordeling van een concept daadwerkelijk dat concept
meet dat bedoeld wordt. Weer een andere vorm van validiteit is de externe
validiteit. Dit houdt in of de resultaten van een onderzoek generaliseerbaar zijn
buiten de specifieke context van het onderzoek. Deze vorm van validiteit heeft
de nodige consequenties voor de selectie van de onderzoekspopulatie en
onderzoekseenheden. Om deze reden is een representatieve selectie (sample)
van het grootste belang.
De eis van herhaalbaarheid betreft het uiteenzetten van de procedures die
de onderzoeker heeft gebruikt. De onderzoeker moet precies rapporteren welke
keuzes gemaakt worden, en deze beargumenteren en verantwoorden. Een
andere onderzoeker moet daarmee in staat worden gesteld om de
betrouwbaarheid van een concept te testen.
Context van dit onderzoek
Hoewel de zojuist genoemde eisen van groot belang zijn is het onmogelijk om
binnen de kaders van dit bacheloronderzoek voldoende tegemoet te komen aan
deze eisen. De resultaten die straks worden besproken zullen dus met het nodige
voorbehoud moeten worden geïnterpreteerd.
7
Aanvankelijk was het mijn bedoeling om ook betrouwbaarheidstesten uit te gaan
voeren met behulp van Cronbach’s α. Gezien de omvang die het zonder deze analyse al
heeft heb ik besloten om dat achterwege te laten.
20

27. Ten eerste is er het probleem van sampling (Seale & Filmer in Seale 1998:
135-139; Bryman 2003: 83-104). Wat als een goede steekproef aangemerkt kan
worden is niet eenduidig vast te stellen. Vaak zijn overwegingen met betrekking
tot tijd en kosten bepalend voor de grootte van de steekproef. In de kortst
mogelijke omschrijving is de steekproef representatief voor de totale populatie.
Er bestaan allerlei methoden om tot een goede steekproef te komen, maar daar
zal hier verder niet op worden ingegaan. Waar wel op in wordt gegaan is de
praktische invulling ervan in dit onderzoek. De criteria die werden gehandhaafd
voor deelname aan het onderzoek waren nogal basaal. Elke medisch specialist
werkzaam in de ziekenhuiszorg kon deelnemen aan het onderzoek. Elk daarvan
heeft te maken met DBC’s en dat was het enige relevante voor mijn onderzoek.
Er zijn geen selecties gemaakt op basis van andere criteria zoals bijvoorbeeld het
specialisme waarin men werkzaam is of de leeftijd van een medisch specialist.
Bovendien gaat het om 1 ziekenhuisorganisatie, waarmee een vergelijking met
een andere organisatie niet tot de mogelijkheden zal behoren. Als we vervolgens
nog kijken naar de grootte van de steekproef kunnen we tenslotte vaststellen dat
het hier wel om een erg kleine steekproef gaat. De organisatie waar ik mijn
onderzoek heb uitgevoerd omvat zo’n 200 medisch specialisten. Daarvan heb ik
er 60 benaderd, verdeeld over 10 specialismen. De totale respons was 36,7%
(N=22). Ten opzichte van de totale populatie hebben we dus te maken met een
percentage rond de 10%. Dit gegeven heeft nadrukkelijk gevolgen voor de
externe validiteit. Met een dergelijke steekproef kunnen dus geen uitspraken
worden gedaan die betrekking hebben op andere populaties. Het is zelfs nog
maar de vraag of er binnen de onderzoekspopulatie zelf generalisaties gedaan
kunnen en mogen worden. De tests voor statistische significantie zouden dat
moeten uitwijzen.
Een volgend voorbehoud heeft betrekking op de betrouwbaarheid van de
gebruikte schaal. De betrouwbaarheid wordt vergroot wanneer het aantal
betrokken items groter is en de samenhang tussen de items hoger is. Hoe meer
dat het geval is, hoe hoger de waarde van Cronbach’s α. De vragenlijst die is
gebruikt is niet een al bestaande maar is door mijzelf opgesteld. Onder normale
omstandigheden zou een vragenlijst getest moeten worden voor er daadwerkelijk
onderzoek mee verricht wordt (DeVellis 2003: 60-101). Het ontwikkelen ervan is
een voortdurend proces van het toevoegen en wegnemen van items om
uiteindelijk tot een betrouwbare vragenlijst te komen. Een stap welke daarbij kan
21

28. helpen is om de vragenlijst door experts te laten beoordelen. Dat heb ik wel
gedaan maar voornamelijk vanuit de vraag of de vragen wel te beantwoorden
waren. Het heeft geen consequenties gehad voor het wel of niet toelaten van
items. Tijdens de fase van de gegevensverzameling bleek ook dat de ene
medisch specialist er beter mee uit de voeten kon dan de andere.
Ten aanzien van de validiteit is er ook een belangrijk voorbehoud te
maken. Validiteit gaat over of je meet wat je werkelijk wilt meten, en dat is niet
zo eenvoudig als je op het eerste gezicht zou denken. Het draait namelijk om de
vraag of de latente variabele goed vertaald is in vragen die dat zouden moeten
meten. Aangezien ik zelf de vragenlijst heb opgesteld en niet een al bestaande
heb gebruikt is de kwaliteit van mijn redenering in het geding. Het vergroten van
de validiteit is mogelijk door een goede operationalisatie van de latente
variabele, en dan het liefst met behulp van verschillende vragen die hetzelfde
zouden moeten meten (Brinkman 2000: 37-38). Hoewel de betrouwbaarheid
relatief goed te testen is en in een getal kan worden uitgedrukt kan dat niet
gezegd worden van de validiteit. Daar komt het slechts aan op
oordeelsvermogen.
Analysemethoden
De analysemethoden die worden toegepast zijn de volgende. Voor aanvang van
de analyse zal er voor elke verzameling items per hypothese een correlatiematrix
worden opgesteld met Spearman’s ρ als correlatiecoëfficiënt.8 De Spearman
correlatiecoëfficiënt (ρ), ook wel Spearman’s rho genoemd (Bryman 2001: 225-
230) is hier om pragmatische redenen aangewezen als de verkennende
correlatiecoëfficiënt als het gaat om een bivariate analyse van ordinale
variabelen. Dit is enkel vanwege het feit dat er niet een correlatiematrix gemaakt
kan worden met gamma (γ) als kengetal. Met Spearman’s ρ is die mogelijkheid
er wel. Een aantal kerneigenschappen bij Spearman’s ρ zijn in de eerste plaats
dat de waarde bijna altijd zal liggen tussen 0 en 1, waarbij de waarde 0 geen
enkele samenhang aanduidt en de waarde 1 als een perfecte samenhang moet
worden gezien. Ten tweede kan de waarde van Spearman’s ρ zowel positief als
negatief zijn. Dat is een aanduiding voor de richting van de samenhang. De
8
Bij de analyse wordt SPSS versie 16.0 gebruikt.
22

29. variabelen waarbij in de correlatiematrix sprake is van een significante correlatie
worden vervolgens geïdentificeerd voor een nadere analyse. Deze worden
vervolgens hier besproken aan de hand van kruistabellen en de andere
correlatiecoëfficiënt, zoals gezegd de maat gamma (γ).
Gamma kan op dezelfde wijze gelezen worden als Spearman’s ρ als het
gaat om de sterkte en de richting van de samenhang. De berekening ervan is
echter anders.9 Gamma wordt berekend op basis van paarsgewijze vergelijkingen
van de variabelen tussen paren respondenten (Fielding & Gilbert 2002: 215). Het
is de proportie van concordante paren en discordante paren ten opzichte van het
totale aantal paren. Een paar is concordant wanneer de ene respondent op beide
variabelen een hogere of een lagere score heeft dan een andere respondent. In
het andere geval is het paar discordant. De waarde is positief als het aantal
concordante paren groter is dan de discordante paren. Wanneer het aantal
discordante paren hoger is dan is de waarde van gamma negatief.10
gamma (γ)
=
< 0,1 Zeer zwak, waarschijnlijk niet significant
0,1 – 0,2 Lichte correlatie
0,2 – 0,3 Matige correlatie
0,3 – 0,4 Redelijk sterke correlatie
0,4 – 0,5 Sterke correlatie
0,5 < Zeer sterke correlatie
Significantie (p)
=
< 0,01 Zeer significant
0,01 – 0,05 Redelijk significant
0,05 – 0,1 Matig significant
0,1 < Niet significant
9
Zie http://members.cox.net/fweil/TableMethod.htm, geraadpleegd op 5-7-2008.
10
Zie http://web.uccs.edu/lbecker/SPSS80/ctabs2.htm, geraadpleegd op 5-7-2008.
23

30. De sterkte van de samenhang en de niveaus van statistische significantie wordt
hier boven weergegeven. Een significantieniveau van bijvoorbeeld p < 0,01 geeft
aan dat er 99% kans is dat de samenhang werkelijk bestaat en niet kan worden
toegeschreven aan kans of toeval. Het significantieniveau p < 0,05 geeft aan dat
een op kans of toeval gebaseerde correlatie 5% of lager is.
In dit onderzoek is uitsluitend sprake van ordinale variabelen. Om deze
ordinale variabelen te analyseren worden kruistabellen gebruikt (Huizingh 2002:
253-260; Fielding & Gilbert 2000: 199-224). Welke variabele de onafhankelijke
variabele is en welke de afhankelijke variabele is niet altijd even duidelijk.
Uitgangspunt daarbij is dat de variabele waarvan een te verwachten invloed
uitgaat op de andere variabele als de onafhankelijke variabele moet worden
gehouden. De onafhankelijke variabele moet daarbij in de kolommen worden
geplaatst, terwijl de afhankelijke variabele in de rijen wordt geplaatst (Fielding
en Gilbert 2002: 208; Seale 1999: 171).
Nu de theoretische en methodologische uitgangspunten zijn benoemd is
het tijd voor de daadwerkelijke analyses. Het volgende hoofdstuk behandelt de
relatie tussen de professionele autonomie van medisch specialisten en het DBC
systeem. Daarna wordt een hoofdstuk gewijd aan de invloed van de hoogte van
de vergoeding van een DBC. Het hoofdstuk daarna zal ingaan op de
gedragsalternatieven die als gevolg van de werking van het DBC systeem
gevolgd kunnen worden.
24

31. Professionele autonomie en DBC’s
Inleiding
De nu volgende hoofdstukken bespreken de analyse van de gegevens. Bij de
aanvang van elke analyse is er bij wijze van verkenning een correlatiematrix
opgesteld met de waarde van Spearman’s ρ als correlatiecoëfficiënt. In deze
matrix is te zien hoe sterk de samenhang tussen de verschillende variabelen is
en van welk significantieniveau er sprake is. Vervolgens wordt er speciaal
aandacht geschonken aan de variabelen die SPSS voorziet van een flag wanneer
er sprake is van statistische significantie (Bryman 2001: 232-236). Alle matrixen
waar de correlaties in staan vermeld zijn in de bijlage opgenomen.
Het gegeven dat er voornamelijk wordt ingegaan op de sterke correlaties
heeft te maken met het verkennende karakter van dit onderzoek.11 De vragenlijst
die is gebruikt is een nieuw opgestelde vragenlijst. Het is dus niet gebaseerd op
eerdere onderzoeken en kent in dat opzicht ook nog geen vergelijkingsmateriaal.
Bij de bespreking van de kruistabellen zal worden ingegaan op de bedoeling van
de gegeven kruistabel. Tot slot moet worden opgemerkt dat de begrippen
afhankelijke variabele en onafhankelijke variabele niet verward mogen worden
met causaliteit. Dit onderzoek biedt onvoldoende gronden om te spreken over
causale verbanden. Daarvoor zijn er te weinig variabelen betrokken bij het
onderzoek en wordt er te weinig tegemoet gekomen aan de eisen van
betrouwbaarheid en validiteit. Deze bespreking zal zich beperken tot de
onderlinge relaties die door middel van een bivariate analyse worden
geïdentificeerd.
Eigen afwegingen van medisch specialisten en de rigiditeit van DBC’s
Voor het bespreken van de resultaten is het goed om de werkhypothese weer in
herinnering te roepen. Deze stelde dat medisch specialisten het DBC systeem als
een aantasting van hun professionele autonomie ervaren. De eerste tien vragen
11
Dat betekent niet automatisch dat zwakke correlaties geen informatie verschaffen. Een
hypothese kan immers ook stellen dat er geen relatie bestaat tussen twee variabelen.
25

32. van de vragenlijst hadden als doel om dat te meten. De resultaten zullen
uitwijzen of deze hypothese aangenomen of verworpen moet worden. In
correlatiematrix 1 is te zien dat er een aantal correlaties aanwezig is. Een aantal
daarvan is redelijk sterk, met een Spearman’s ρ van 0,707 (p = 0,000) als
hoogste waarde.
De meest directe vraag die het gevoel of de ervaring van autonomie naar
mijn verwachting zou moeten meten is de vierde vraag: “In de keuze voor de
behandeling van een patiënt kan ik altijd mijn eigen afweging maken en die
uitvoeren”. Deze variabele zal eerst als onafhankelijke variabele in de kruistabel
worden geplaatst. De variabele die in de rij wordt geplaatst is de variabele die
meet of medisch specialisten ook binnen de kaders van het DBC systeem een
grote mate van autonomie ervaren (vraag 7). Deze kruistabel wordt opgesteld
vanuit de bedoeling om te zien of medisch specialisten in algemene zin aangeven
het gevoel of de ervaring te hebben dat zij altijd hun eigen oordeel kunnen
vormen over een diagnose en de gewenste behandeling, om dat vervolgens af te
zetten tegen een vraag van dezelfde strekking maar dan binnen de kaders van
het DBC systeem. De verwachting is daarbij dat medisch specialisten zullen
aangeven dat zij binnen de kaders van het DBC systeem minder autonomie
ervaren dan wanneer de vraag meer algemeen wordt gesteld.
Kruistabel 1 eigen afweging
autonomie binnen DBC
helemaal op
overwegend
overwegend
grotendeels
grotendeels
systeem * eigen afweging
niet op mij
niet op mij
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
op mij van
op mij van
mij van
Crosstabulation
Total
% of Total
van
van
autonomie geen mening 4,5% 4,5%
binnen DBC
grotendeels op
systeem
mij van 4,5% 9,1% 13,6%
toepassing
overwegend op
mij van 4,5% 4,5% 4,5% 13,6%
toepassing
overwegend niet
op mij van 18,2% 4,5% 4,5% 27,3%
toepassing
grotendeels niet
op mij van 4,5% 9,1% 9,1% 4,5% 27,3%
toepassing
helemaal niet op
mij van 9,1% 4,5% 13,6%
toepassing
Total 13,6% 54,5% 18,2% 4,5% 9,1% 100,0%
26

33. Tabel 1 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig.
Symmetric Measures Errora
Ordinal by Ordinal Gamma ,365 ,203 1,652 ,099
N of Valid Cases 22
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
De kruistabel (kruistabel 1) zoals die is weergegeven laat zien dat een ruime
meerderheid aangeeft dat er wel altijd een eigen afweging gemaakt en
uitgevoerd kan worden. Van de 22 respondenten die in de kruistabel worden
opgenomen geeft in totaal 86,3% aan dat daar in elk geval sprake van is, al
varieert de mate waarin dat het geval is. Gecombineerd met de vraag naar de
ervaren autonomie binnen de kaders van het DBC systeem blijft van dat
percentage nog maar weinig over. Van de medisch specialisten die aangeven
altijd hun eigen afweging te kunnen maken is er namelijk nog maar 27,1% (ten
opzichte van het totaal) die ook nog een grote mate van autonomie ervaart
binnen de kaders van het DBC systeem. Een ruim percentage (54,5%) geeft aan
geen grote mate van autonomie te ervaren binnen het DBC systeem, ondanks
het gegeven dat zij wel vinden dat zij altijd hun eigen afweging kunnen maken.
Vervolgens kijken we naar de waarde van γ in tabel 1 om te zien of er een
duidelijke correlatie bestaat tussen deze variabelen. Er is te zien dat deze waarde
uitkomt op 0,365 en dat houdt een redelijk sterke correlatie in. Het is echter niet
mogelijk om te zeggen dat er sprake is van een sterk significante correlatie (p <
0,099).
Belemmering van de professionele autonomie
Waar de vorige paragraaf op de ervaren autonomie is ingegaan gaat deze
paragraaf over het gevoel van het tegengestelde. De hypothese stelde dat
medisch specialisten het DBC systeem als een aantasting van hun professionele
autonomie ervaren. De vraag die dan als bevestiging gesteld moet worden is of
er daadwerkelijk sprake is van een gevoel van belemmering door het DBC
systeem.
De volgende kruistabel zal worden opgesteld met de variabele of medisch
specialisten zich nooit belemmerd voelen door het DBC systeem en de variabele
of zij altijd hun eigen afweging kunnen maken en uitvoeren (kruistabel 2). De
27

34. eerste variabele wordt als onafhankelijke variabele gehouden, terwijl de mate
waarin medisch specialisten hun eigen afweging kunnen maken en uitvoeren als
de afhankelijke variabele wordt gehouden. Om de verwarring van een dubbele
ontkenning te voorkomen moet worden opgemerkt dat bij de variabele ‘nooit
belemmerd door DBC systeem’ de aanduiding ‘wel’ betekent dat het wel van
toepassing is en dat ‘niet’ betekent dat het niet van toepassing is. De vraag is
gesteld als “Ik voel mij in het werken met het DBC systeem nooit belemmerd in
de keuzemogelijkheden die ik uit hoofde van mijn vak tot mijn beschikking heb”.
Dat betekent dat wanneer de respondent heeft geantwoord met “niet op mij van
toepassing” er dan wel sprake is van belemmering.
De verwachting bij de uitkomsten van deze kruistabel is dat medisch
specialisten zich meer belemmerd voelen dan dat zij de ervaring of het gevoel
hebben dat ze over een ruime mate van professionele autonomie beschikken.
Met andere woorden, belemmering weegt naar verwachting zwaarder dan
autonomie. Belemmering wordt dan gezien als een negatieve interventie in de
professionele autonomie. Deze verwachting komt deels voort uit een
inventarisatie van berichten in de media. De berichtgeving over DBC’s in
verschillende kranten is meestal negatief van toon. Vaak gaan die berichten dan
ook meer over de toenemende administratieve lasten die voortkomen uit het
DBC systeem. Opvallend weinig berichten gaan over een verlies van
professionele autonomie. Toenemende directe interventie van derden in de
relatie tussen medisch specialist en patiënt lijkt daarmee meer aandacht te
krijgen dan de implicatie dat die belemmering en interventie tevens een verlies
aan autonomie betekent.
In de kruistabel is te zien dat de verdeling tussen het wel en niet
belemmerd voelen door het DBC systeem precies gelijk is. De medisch
specialisten geven in ruime meerderheid aan dat ze hun eigen afweging kunnen
maken en uitvoeren. Het is echter wel zo dat van alle respondenten 36,2%
aangeeft zich in meer of mindere mate door het DBC systeem belemmerd te
voelen, ondanks dat ze stellen altijd hun eigen afweging te kunnen maken. Het is
bij deze variabelen duidelijk dat er sprake is van een sterke samenhang en dat
deze samenhang sterk significant is (γ = 0,609; p < 0,000). Vergeleken met de
uitkomsten uit kruistabel 1 (γ = 0,365; p < 0,099) kan nu gesteld worden dat de
gevoelens van belemmering inderdaad sterker zijn dan de mate waarin medisch
specialisten aangeven over professionele autonomie te beschikken.
28

35. Kruistabel 2 nooit belemmerd door DBC systeem
eigen afweging *
helemaal op
overwegend
overwegend
grotendeels
grotendeels
niet op mij
niet op mij
niet op mij
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
op mij van
op mij van
nooit belemmerd
helemaal
door DBC systeem
mij van
Total
van
van
van
Crosstab
% of Total
eigen helemaal op
mij van 4,5% 9,1% 13,6%
afweging
toepassing
grotendeels
op mij van 27,3% 9,1% 4,5% 13,6% 54,5%
toepassing
overwegend
op mij van 4,5% 9,1% 4,5% 18,2%
toepassing
overwegend
niet op mij
4,5% 4,5%
van
toepassing
grotendeels
niet op mij
4,5% 4,5% 9,1%
van
toepassing
Total 4,5% 27,3% 18,2% 18,2% 22,7% 9,1% 100,0%
Tabel 2 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig.
Symmetric Measures Errora
Ordinal by Ordinal Gamma ,609 ,123 3,973 ,000
N of Valid Cases 22
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
Professionele autonomie versus belemmering
De variabele of medisch specialisten binnen het DBC systeem een grote mate
van autonomie ervaren kwam in de eerste kruistabel al ter sprake. Daar was te
zien dat een aanzienlijk percentage (68,2%) de vraag “ik ervaar als medisch
specialist een grote mate van professionele autonomie binnen het DBC systeem”
ontkennend beantwoordde. De helft van de respondenten gaf aan dat ze zich
belemmerd voelen door de werking van het DBC systeem. De verwachting is nu
dat dit in de kruistabel bevestigd zou moeten worden, en dat de waarde van γ
zeer waarschijnlijk hoog zal zijn en gepaard zal gaan met een hoog niveau van
significantie.
Er is te zien dat binnen de groep die aangeeft geen autonomie te ervaren
binnen het DBC systeem ook de meeste respondenten zitten die blijk geven van
een gevoel van belemmering (45,3%). Anderzijds verklaart 22,6% dat ze wel de
29

36. ervaring hebben van professionele autonomie terwijl ze zich ook niet belemmerd
voelen door het DBC systeem. In tabel 3 staat de informatie over de samenhang
en de significantie weergegeven (γ = 0,727; p < 0,000). Er is sprake van een
buitengewoon sterke samenhang tussen deze variabelen die bovendien
significant is te noemen.
Kruistabel 3 nooit belemmerd door DBC systeem
autonomie binnen DBC
helemaal niet
systeem * nooit
helemaal op
overwegend
overwegend
grotendeels
grotendeels
niet op mij
niet op mij
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
belemmerd door DBC
op mij van
op mij van
op mij van
systeem
mij van
Total
van
van
Crosstabulation
% of Total
autonomie geen
4,5% 4,5%
binnen DBC mening
systeem
grotendeels
op mij van 4,5% 9,1% 13,6%
toepassing
overwegend
op mij van 4,5% 4,5% 4,5% 13,6%
toepassing
overwegend
niet op mij
4,5% 9,1% 9,1% 4,5% 27,3%
van
toepassing
grotendeels
niet op mij
4,5% 4,5% 4,5% 13,6% 27,3%
van
toepassing
helemaal
niet op mij
9,1% 4,5% 13,6%
van
toepassing
Total 4,5% 27,3% 18,2% 18,2% 22,7% 9,1% 100,0%
Tabel 3 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig.
Symmetric Measures Errora
Ordinal by Ordinal Gamma ,727 ,128 4,879 ,000
N of Valid Cases 22
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
Conclusie
In de voorgaande analyse is er een aantal relaties gelegd. Enerzijds is er
ingezoomd op de gevoelde mate van autonomie. Anderzijds is de aandacht
gericht op gevoelens van belemmering. Het is gebleken dat wanneer de vraag
gericht was op de gevoelens van autonomie dat de resultaten een redelijk sterke
30

37. samenhang vertoonde, maar dat deze niet echt significant te noemen waren.
Sterkere resultaten zijn verkregen wanneer de vraag zich richtte op gevoelens
van belemmering. Medisch specialisten geven aan dat zij belemmerd worden
door het DBC systeem. Ook wanneer in de kruistabel de variabelen autonomie en
belemmering tegen elkaar worden afgezet zien we redelijk sterke resultaten. De
hypothese wordt empirisch ondersteund met significante resultaten. De eerste
hypothese wordt daarom niet verworpen.
De vragen die nu nog aan de orde zijn hebben betrekking op de
gedragsgevolgen die een oorzaak vinden in de werking van het DBC systeem. De
waarde van de DBC wordt opgevat als een oorzaak voor bijvoorbeeld het wel of
juist niet verlenen van bepaalde typen zorg, of onderdelen van een zorgproces.
Het DBC systeem zou dan aanleiding geven voor toenemende specialisatie.12 Om
te zien in hoeverre de waarde van de DBC van invloed is wordt nu overgegaan op
de bespreking van de derde hypothese.
12
Operaties die in een gegeven ziekenhuis vaak worden uitgevoerd zullen waarschijnlijk
sneller en efficiënter kunnen worden uitgevoerd ten opzichte van een ziekenhuis waar zij
veel minder worden uitgevoerd. Vanuit een bedrijfseconomisch perspectief zou dan een
logische reactie zijn om je te richten op die kerncompetenties (Prahalad & Hamel 1990).
31

38. De financiële waarde van de DBC
Inleiding
De derde hypothese stelde dat medisch specialisten zich zullen specialiseren in
bepaalde behandelingen op basis van de hoogte van de vergoeding voor een
gegeven DBC. Het verwerven van controle over bronnen is een essentieel
onderdeel van het functioneren van de street level bureaucrat (Lipsky 1980;
Pfeffer & Salancik 2003). Controle over bronnen omvat niet alleen de verwerving
van die controle ten behoeve van het professioneel functioneren, maar kan ook
verder reiken. Dan valt te denken aan de verwerving van controle over bronnen
ten behoeve van de eigen status, waar het privé inkomen een voorbeeld van is
(De Swaan 1996). In een DBC is het inkomen van de medisch specialist
verdisconteerd. Een medisch specialist mag zich laten leiden door de idealen van
een professionele ethiek, maar zal zich toch moeten onderhouden met het
inkomen dat vanuit zijn vak wordt gegenereerd. Vanuit de idee dat status een rol
speelt in de belevingswereld en het gedrag van de professional is de volgende
vraag dan of de hoogte van de vergoeding van de DBC een rol speelt in het
voorschrijvingsgedrag van de medisch specialist.
Bij de aanvang van de analyse is er weer een correlatiematrix opgesteld
om een eerste verkenning te doen. Correlatiematrix 2 laat zien dat er op slechts
één onderdeel een sterke correlatie met een aanvaardbaar significantieniveau is,
namelijk tussen de variabele of medisch specialisten zich meer zijn gaan richten
op zorg waarvan de vergoeding hoog is en de variabele waarin de vraag of
medisch specialisten hun zorgdiensten verlenen als deze niet wordt vergoed
centraal staat (ρ = 0,429; p = 0,046).
Financiële vergoeding voor medische diensten
De enige sterke correlatie die in de matrix was te zien betrof die tussen het wel
of niet uivoeren van zorgtaken als ze niet worden vergoed enerzijds en het
richten op zorg waarvoor een ruime vergoeding bestaat anderzijds. In tabel 4 is
te zien dat ook de waarde van de maat gamma tamelijk hoog is (γ = 0,489; p =
0,050). Kruistabel 4 geeft de informatie weer van de combinaties van de
32

39. variabelen. Deze relatie vertelt echter weinig over de vraag of de hoogte van de
vergoeding van een gegeven DBC van invloed is op de zorg die medisch
specialisten verlenen. Er zal dus naar een andere relatie moeten worden gekeken
om op die vraag een antwoord te kunnen geven.
Kruistabel 4 niet uitvoeren zorgtaken als niet vergoed
Richten op zorg met ruime
vergoeding DBC * niet
helemaal op
overwegend
overwegend
grotendeels
grotendeels
niet op mij
niet op mij
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
uitvoeren zorgtaken als niet
op mij van
op mij van
vergoed
mij van
Total
van
van
Crosstabulation
% of Total
richten op geen mening 4,5% 4,5%
zorg met
grotendeels op mij
ruime 4,5% 4,5%
van toepassing
vergoeding
DBC overwegend op mij
4,5% 4,5% 4,5% 13,6%
van toepassing
overwegend niet
op mij van 9,1% 9,1% 18,2%
toepassing
grotendeels niet op
9,1% 13,6% 22,7% 45,5%
mij van toepassing
helemaal niet op
4,5% 9,1% 13,6%
mij van toepassing
Total 4,5% 18,2% 22,7% 18,2% 36,4% 100,0%
Tabel 4 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig.
Symmetric Measures Errora
Ordinal by Ordinal Gamma ,489 ,249 1,958 ,050
N of Valid Cases 22
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
De waarde van DBC’s en voorschrijfgedrag
De volgende kruistabel gaat in op de vraag of er een verband bestaat tussen de
variabele van de invloed van de prijs van de DBC en of hogere DBC’s vaker
worden voorgeschreven. Deze vragen zijn uiteraard buitengewoon gevoelig voor
sociaal wenselijke antwoorden. Deze hypothese zou wellicht beter te
onderzoeken zijn door het analyseren van historisch declaratiegedrag van
medisch specialisten. Ook dat was een onderdeel dat ik bij het opzetten van het
onderzoek had ingepland. Het bleek echter lastig om aan dergelijke gegevens te
komen en heb het uiteindelijk achterwege gelaten – maar ook weer vanwege de
33

40. beperkte tijd en ruimte. Niettemin zullen de gegevens worden behandeld op
dezelfde manier als alle andere gegevens.
De vijfde kruistabel plaatst de onafhankelijke variabele of de hoogte van
de vergoeding van de DBC van invloed is in combinatie met de afhankelijke
variabele of medisch specialisten vaker behandelingen voorschrijven waarvan de
vergoeding hoog is. De vraag bij deze laatste variabele is voornamelijk als
controlevraag gesteld. Wat deze kruistabel moet aangeven is daarom in hoeverre
de algemene stelling van de onafhankelijke variabele wordt ondersteund door de
meer specifieke vraag van de afhankelijke variabele. De verwachting is dat
wanneer medisch specialisten aangeven dat de waarde van een DBC niet van
invloed is, zij ook aangeven dat ze niet vaker behandelingen voorschrijven
waarvan de vergoeding hoog is.
Kruistabel 5 hoogte DBC geen invloed
vaker voorschrijven bij hoge
helemaal op
overwegend
overwegend
grotendeels
grotendeels
niet op mij
niet op mij
niet op mij
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
toepassing
vergoeding * invloed hoogte
op mij van
op mij van
helemaal
DBC
mij van
Total
van
van
van
Crosstabulation
% of Total
vaker geen mening 4,5% 4,5% 9,1%
voorschrijven
overwegend op
bij hoge
mij van 9,1% 4,5% 13,6%
vergoeding
toepassing
overwegend niet
op mij van 4,5% 4,5% 9,1% 9,1% 27,3%
toepassing
grotendeels niet
op mij van 13,6% 4,5% 9,1% 4,5% 31,8%
toepassing
helemaal niet op
mij van 13,6% 4,5% 18,2%
toepassing
Total 22,7% 27,3% 4,5% 13,6% 22,7% 9,1% 100,0%
Tabel 5 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig.
Symmetric Measures Errora
Ordinal by Ordinal Gamma -,064 ,270 -,238 ,812
N of Valid Cases 22
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
Het is mijns inziens behoorlijk opvallend dat bij het beantwoorden van de vraag
of de hoogte van de DBC van invloed is een aanzienlijke spreiding is te zien. Een
percentage van 54,5% geeft in verschillende sterkte aan dat de gegeven stelling
34

41. wel van toepassing is, terwijl 45,4% aangeeft dat de stelling niet van toepassing
is. Terugdenkend aan de sociale wenselijkheid zou dat een indicatie kunnen zijn
dat slechts een gedeelte dergelijke antwoorden heeft gegeven, aangenomen dat
sociale wenselijkheid wel degelijk een rol heeft gespeeld. Het antwoord op de
vraag of medisch specialisten vaker behandelingen voorschrijven waar hoge
vergoedingen voor worden gegeven wordt wel overwegend eensluidend
beantwoord. Meer dan driekwart geeft aan dat dit niet aan de orde is. De
stelligheid waarmee deze vraag wordt beantwoord is aanzienlijk sterker dan
wanneer je een algemene vraag stelt of de hoogte van de vergoeding van
invloed is. Tenslotte leert een blik op de waarde van gamma en het
significantieniveau dat met deze resultaten geen antwoord kan worden gegeven
op de houdbaarheid van de hypothese (γ = -0,064; p = 0,812).
Conclusie
De resultaten die uit de antwoorden op deze vragen zijn verkregen bieden geen
empirische basis om de hypothese te aanvaarden. Er is dusdanig veel spreiding
in de gegevens dat uitspraken onmogelijk zijn te doen. We kunnen de hypothese
weerleggen noch aanvaarden om de simpele reden dat de data daartoe geen
aanleiding geeft. Om toch antwoord op deze vraag te krijgen zal meer onderzoek
gedaan moeten worden. Wellicht dat er dan met andere onderzoeksmethoden
betere resultaten worden verkregen.
35

42. Gedragsstrategieën
Inleiding
Om te zien of er van de genoemde strategische gedragingen sprake is binnen de
onderzoekspopulatie wordt nu een nadere analyse uitgevoerd. In het onderzoek
zijn er vragen gesteld die beoogden dergelijke gedragingen te meten – voor
zover een vragenlijst een geschikt instrument is om dit te meten. De vierde en
de vijfde hypothese worden afwisselend benoemd en besproken in dit hoofdstuk.
De resultaten die de vragen met betrekking tot deze hypothesen hebben
opgeleverd worden dus in de analyse bij elkaar gevoegd, waarna er al doende
wordt bepaald of er van een dominante strategie sprake is.
In correlatiematrix 3 wordt een overzicht van de correlaties geboden van
de vragen die bij de vierde en de vijfde hypothesen zijn gesteld. Het valt in de
correlatiematrix op dat bij de variabelen waarbij er onzekerheid is over de DBC
die gekozen zou moeten worden er geen (significante) correlaties bestaan. Dat is
op het eerste gezicht een indicatie dat ten aanzien van mogelijke gevoelens van
onzekerheid de onderzoeksvraag moeilijk te beantwoorden zal worden. De
andere vragen geven op sommige onderdelen wel significante correlaties, al zijn
het er maar weinig.
Algemeen gebruik van DBC’s
De verkenning van de data begint met het in kaart brengen van de wijze waarop
medisch specialisten omgaan met DBC’s in het algemeen. De vraag daarbij is
dan of medisch specialisten van zichzelf zeggen dat ze zich houden aan het DBC
systeem of dat ze toegeven daar soms creatief mee om te springen. Er kan als
antwoord gezegd worden dat slechts 9,1% wel eens bewust een andere DBC
opgeeft, of dat althans wil toegeven. Tegelijk verklaart 4,5% dat de stelling dat
er altijd een DBC wordt opgegeven van de zorg die de patiënt daadwerkelijk
nodig heeft overwegend niet van toepassing is. Dat suggereert dat de creatieve
strategie binnen de onderzoeksgroep geen rol van betekenis speelt. Veeleer
wordt de indruk gewekt dat medisch specialisten massaal opvolgen wat door het
DBC systeem wordt opgedragen.
36