Waarom "5 Why" meestal niet genoeg is en de "visgraat" terug naar de zee kan. Gegeven door Ron Vonk.

1. 1
Ron Vonk – CoThink
17 november 2015
Agnietenhof, Tiel
Waarom “5 Why” meestal niet
genoeg is en de “visgraat” terug
naar de zee kan

2. Introductie
2
2008200019951990
Loopbaan
Ir. Ron Vonk
Managing partner, senior facilitator & trainer bij CoThink

3. Inhoud
3
1. RCA-methoden
2. 5 Why … en een alternatief
3. Ishikawa-diagram … en een alternatief
4. Conclusies & aanbevelingen

4. 4
Cause mapping
Kepner-Tregoe
5 Why
Event Mapping
Apollo
Tap Root Tripod
GedragsAnalyse
8D
Fault Tree Analysis
Ishikawa Diagram
Pareto Analysis
Current Reality Tree
ProbleemAnalyse
Cusum
RATIO
TRIZRCFA
….
Weibull Barrière-analyse
RCA-methoden
5 Why
Ishikawa Diagram
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

5. 5
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
5 Why

6. 66
Voorbeeld 5 Why
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
Bestuurder had haast
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Actie?
?
Waarom?

7. 77
Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Bestuurder te laat voor
sollicitatie
Abonnement
Wegenwacht verlopen
Verklikker ”lichten aan”
defect
Kans op nieuwe baan
kwijt
?
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels
beschikbaar Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
?
?
Bestuurder had haast

8. 88
Wat was het directe gevolg?
Wat nog meer?
Wat is het probleem
(event)?
Wat was de directe oorzaak?
Wat nog meer?
…
…
Wat had dit moeten
voorkomen?
Wat nog meer?
Wat heeft dit
bevorderd?
Wat nog meer?
…
…
…
…
De vragen bij Event Mapping …
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

9. 99
Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Bestuurder te laat voor
sollicitatie
Abonnement
Wegenwacht verlopen
Verklikker ”lichten aan”
defect
Kans op nieuwe baan
kwijt
?
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels
beschikbaar Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
?
?
Bestuurder had haast
Bevorderende
omstandigheden
Gevolgen
Doorbroken
barrières
5 Why

10. 1010
Voorbeeld CoThink Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
?
Abonnement
Wegenwacht verlopen
Verklikker ”lichten aan”
defectAuto 10 uur lang
ongebruikt
Geen startkabels
beschikbaar
?
Kans op nieuwe baan
kwijt
Bestuurder te laat voor
sollicitatie
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
?
Bestuurder had haast
Startkabels
aanschaffen
Abonnement
verlengen
Verklikker laten
repareren
Lichten automatish na
10 minuten laten
uitschakelen
Startkabels
aanschaffen
Abonnement
verlengen
Verklikker laten
repareren
Startkabels
aanschaffen
Verklikker laten
repareren
Verklikker laten
repareren

11. 1111
Voorbeeld CoThink Event Map (Quality issue)
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

12. 12
Geen aandacht voor:
 gevolgen en de (mogelijke) ernst (b.v. veiligheid, claims,…)
 co-oorzaken en omstandigheden (“multi-causaal” denken)
 eerdere preventieve maatregelen (barrières) die faalden
 onderscheid feiten en aannames
En verder:
 “Waarom?” geeft vaak onvoldoende/foute richting
 “5” soms te rigide gebruikt
 Neiging tot gebruik als brainstorm-methode
 Maatregelen gericht op laatste “Waarom?”-vraag
(de mythe van de ‘kern’ of bronoorzaak)
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Waarom “5 Why” meestal niet genoeg is…

13. Inhoud
13
1. RCA-methoden
2. 5 Why … en een alternatief
3. Ishikawa-diagram … en een alternatief
4. Conclusies & aanbevelingen

14. 14
Ishikawa (visgraat) diagram
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Oorzaken Gevolg

15. 15
Ishikawa (visgraat) diagram
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

16. 16
Compressor A heeft
regelmatig gaslekkage
Mechanical seals slijten
voortijdig
?
€ … onderhouds-
kosten per reparatie
€ … stilstandskosten
per reparatie
Event Map
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

17. 17
Ishikawa diagram
MachineMens
MaterialenMethode
Montagevoorschrift
verkeerd
Type seals
ongeschikt
Afdichting lek
Seals verkeerd
gemonteerd
Verkeerde type
gemonteerd
Verkeerd
gereviseerd
Slijtage door
gasvervuiling
Slijtage door
olievervuiling
Seals overbelast
Veerdruk
verkeerd
Mechanical seals
slijten voortijdig
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Visgraat is divergerende methode die veel
mogelijke oorzaken oplevert
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

18. 18
Actie?
Voorbeeld: “TV-kanaal geeft ruis”
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

19. 19
Probleem-
omschrijving
Probleem-
afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over hele
binnenring
Alleen onderin op
buitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compressor A
Eerder
Produktielocatie B
Op specifieke
plaatsen op
binnenring
Rondom op
buitenring
Tussentijds
Seals compressor B
Mogelijke oorzaken
?
?
?
X
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
?
?
X
…
Type
seals
verkeerd
Seals
verkeerd
gemonteerd
Olie-
vervuiling
V
?
?
V
V
X
Gebruik probleemspecificatie convergeert mogelijke
oorzaken en voorkomt overbodige acties!
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

20. 20
Veld met gewas
Voorbeeld: “Verlept gewas”
Mogelijke oorzaken?
Beestjes
Ziekte
Beschadiging door
Traktor
Ander soort
Seizoenswisseling
Etc.
Veld met gewas, door-
sneden door sloot, met
veel lager water
Mogelijke oorzaken?
Teveel water
Te weinig water
Watervervuiling
?
Mogelijke oorzaken?
Droogte
?
Veld met gewas, door-
sneden door sloot
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

21. 21
Eerder
Prod.locatie B
Op specifieke
plaatsen op
binnenring
Rondom op
buitenring
Tussentijds
Seals compr. B
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Probleem-
omschrijving
Probleem-
afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over hele
binnenring
Alleen onderin op
buitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compr. A
Karakteris-
tieken
Verande-
ringen
Datum/
tijd
Lagere stoom-
druk
Druk
verhoogd
12 mnd
terug
Ander aarding-
systeem
Nieuw
concept
29 mnd
terug
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

22. 22
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Karakteris-
tieken
Verande-
ringen
Datum/
tijd
Lagere stoom-
druk
Druk
verhoogd
12 mnd
terug
Ander aarding-
systeem
Nieuw
concept
29 mnd
terug
…Verhoging
stoomdruk
Nieuw concept
aarding
Gebruik karakteristieken en veranderingen op basis van probleem-
specificatie convergeert mogelijke oorzaken op voorhand!
Mogelijke oorzaken
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

23. 23
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
…Verhoging
stoomdruk
Nieuw concept
aarding
Mogelijke oorzaken
Probleem-
omschrijving
Probleem-
afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over hele
binnenring
Alleen onderin op
buitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compressor A
Eerder
Produktielocatie B
Op specifieke
plaatsen op
binnenring
Rondom op
buitenring
Tussentijds
Seals compressor B V
X
V
V
?
V
V
?
Meest waarschijnlijke
oorzaak
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

24. 24
Principe ProbleemAnalyse
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

25. 25
Voorbeeld ProbleemAnalyse (1)
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

26. 26
Voorbeeld ProbleemAnalyse (2)
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

27. 27
Waarom de visgraat terug naar de zee kan...
Sterk divergerende methode die:
 veel niet relevante mogelijke oorzaken oplevert
 geen handvat biedt voor convergeren
 geen samenhang tussen oorzaken laat zien
 geen relatie legt tussen oorzaak en oplossing (gevolg-
bestrijdend, preventief, correctief, meet en regel)
 onoverzichtelijk is bij (echt) complexe
problemen
 inefficiënt is en (te) veel tijd kost!
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

28. Inhoud
28
1. RCA-methoden
2. 5 Why … en een alternatief
3. Ishikawa-diagram … en een alternatief
4. Conclusies & aanbevelingen

29. 29
 Toepassing van “5 Why principe” is wel goed voor
dagelijkse kleine/bekende problemen/storingen
 5 Why is meestal onvoldoende voor goed begrip en
zorgvuldige analyse
 Gebruik bij voorkeur andere vraag dan “Waarom?”
5 Why
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Conclusies & aanbevelingen
 Wel goed toepasbaar voor risico-analyse
 Inefficiënte / tijdrovende methode, alleen geschikt voor
gestructureerd brainstormen over mogelijke oorzaken
 Het gebruik van ProbleemAnalyse is veel efficiënter en
effectiever!
Ishikawa (visgraat) diagram

30. 30