Revisión de EPOC, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento.

1. Dr. Jaime Cruz F.
Residente Medicina Interna

2. Enfermedad prevenible y tratable.
Caracterizada por una limitación de flujo
aéreo que es usualmente progresiva y está
asociada a un reacción inflamatoria crónica
anormal en las vías aéreas y pulmones ante
partículas nocivas y gases,
fundamentalmente el humo del tabaco.

3. EPOC
Bronquitis Crónica
Producción de esputo la mayoría de los días por al menos 3
meses en 2 años, resulta de inflamación de vía aérea grande.
Enfisema
Aumento de tamaño de los espacios aéreos distales al
bronquiolo terminal, con destrucción de sus paredes.
Bronquiolitis
Enfermedad de vía aérea pequeña, inflamación crónica
de los bronquios y bronquiolos de menos de 2 mm de
diámetro, generando remodelación y limitación de vía
aérea

4. 4ª
causa de muerte en EEUU
1 de cada 4 a 5 fumadores presenta EPOC
Prevalencia 16,9% en Santiago (Estudio PLATINO)
3251 fallecidos por EPOC en el año 2010 en Chile
En Chile, EPOC es responsable de un 10% de las
hospitalizaciones en adultos y la novena causa de
muerte

5. Factores de Riesgo

9. EPOC
Afecta a vía aérea grande,
pequeña y alveolos

10. No hay limitación del
flujo aéreo por esta
causa
Aumento de glándulas
mucosas e hiperplasia de
células caliciformes
Leve hipertrofia de
musculo liso e
hiperreactividad bronquial
La infiltración de
neutrófilos esta asociada a
esputo purulento e
infecciones

11. Inflamación de la mucosa
Infiltración de células inflamatorias
Hipertrofia de músculo liso
Hiperplasia de células caliciformes
(tapones mucosos)
Fibrosis y remodelación
Reducción del lumen bronquiolar

12. Tabaco Déficit alfa1 antitripsina
Destrucción irreversible de la trama elástica del pulmón
Patología
Alveolos

13. Reducción de la
fuerza de retracción
elástica del pulmón
Reducción lumen
de vía aérea
Reducción de la
elasticidad pulmonar

14. Consecuencias
Fisiopatológicas

15. Tos
Expectoración
Disnea de esfuerzo progresiva
En estadios avanzados: baja de peso

16. Puede tener un examen físico normal
Espiración prolongada
Sibilancias
Signos de hiperinsuflación
• Disminución de excursión diafragmática
• Posición trípode
• Tórax en Tonel
• Hiperresonancia
• Disminución murmullo pulmonar
Cianosis
Pérdida de masa muscular

17. Pink Puffer
Predominante Enfisema

18. Blue Bloater
Predominante Bronquitis Crónica

19. Diagnóstico
Espirometría
VEF1/CVF < 0,7
Corte en discusión, se prefiere como corte percentil 5
Post proncodilatador
No completamente reversible
Clasificación GOLD VEF1
GOLD 1 leve ≥ 80%
GOLD 2 moderado 50 – 79%
GOLD 3 severo 30 – 49%
GOLD 4 muy severo < 30%

20. Radiografía de Tórax
No necesaria para realizar el diagnóstico
Se realiza cuando la causa de disnea y esputo
no está claro
Hallazgos
• Diafragma plano
• Pulmón radiolucido
• Corazón alargado
• Aumento de especio aéreo retroesternal
• Bulas
• Signos de Hipertensión pulmonar
El TAC es mejor, pero no se recomienda su uso
sistemático, excepto si se sospecha
bronquiectasia o cáncer, en la evaluación de
pacientes de posible resolución quirúrgica

22. Enfisema y Pruebas de
función pulmonar
DLCO
Se recomienda medición en EPOC grave y
valoración preoperatoria de candidatos a
cirugía pulmonar
Sus niveles están bajos en Enfisema
Pletismografía
Permite evaluar el volumen residual y
capacidad pulmonar total, parámetros que
se encuentra incrementados en EPOC

23. Gases sangre arterial
• Medir en:
• VEF1 < 50%
• SatO2 < 92%
• Disminución del nivel de conciencia
• Exacerbación aguda de EPOC
• Cuando se altera, inicialmente hay hipoxemia
sin hipercapnia, a medida que avanza el EPOC
hay mayor hipoxemia y se desarrolla
hipercapnia cuando VEF1 es menos a 1L.

24. Test de caminata 6 minutos
Proporciona información funcional de la
enfermedad
Tiene valor pronóstico
Se relaciona a la capacidad física del paciente

25. ECG y Ecocardiograma
Reflejan signos
de insuficiencia
cardiaca
derecha e
Hipertensión
pulmonar

26. Evaluación de Síntomas
mMRC (disnea)
mMRC Disnea
0 Sin disnea o con ejercicio muy intenso
1 Caminando rápido o subiendo una pendiente
2 Camina más lento de lo normal, se detiene
3 Se detiene a los 100 metros o después de pocos minutos
4 No sale de casa, o disnea al vestirse o desvestirse
Predice mortalidad

27. Evaluación de Síntomas
CAT
Se prefiere a otros test más largos como SGRQ
por ser más corto y fácil de aplicar

28. Clasificación GOLD
Riesgo:
Espirometría
Clasificación GOLD
1
2
4
3

29. Clasificación GOLD
0
1
2 o
más
Riesgo:
Exacerbaciones
Hospitalización

30. Clasificación GOLD
mMRC 0-1
CAT <10
mMRC ≥2
CAT ≥10

31. Score pronóstico
BODE index
Se puede usar como alternativa Score
BODEX, que incluye exacerbaciones
en vez de caminata, para aquellos que
no pueden completar el examen

32. Diagnóstico Diferencial
• Asma Crónica Obstructiva
• Bronquitis crónica con espirometría normal
• Obstrucción de vía aérea central
• Broquiectasias
• Insuficiencia Cardiaca
• Tuberculosis
• Bronquiolitis Obliterante
• Panbronquiolitis difusa

33. Baja de peso
Alteraciones nutricionales
Sarcopenia
Anemia
Insuficiencia Cardiaca
Hipertensión pulmonar
Cardiopatía isquémica
Síndrome metabólico
Diabetes Ansiedad
Depresión

34. Tratamiento EPOC
Objetivos
A corto plazo: disminuir síntomas, mejorar tolerancia al ejercicio y
calidad de vida
A largo plazo: evitar progresión, previniendo y tratando
exacerbaciones, reducir mortalidad

35. Suspensión del
hábito tabáquico
Acción terapéutica de mayor influencia en la
progresión de la enfermedad
Frena la pérdida acelerada de función pulmonar
Consejo médico: 10% efectividad

36. Rehabilitación pulmonar
Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de
vida
No ha demostrado mejora de la sobrevida
Debe incluir consejo nutricional
Duración mínima es 6 semanas

37. Broncodilatadores
Agonistas Beta adrenérgicos
• Salbutamol
• Fenoterol
• Salmeterol
Inicio de acción en 20 minutos,
duración 12 a 14 hrs.
• Indacaterol
Polvo seco, acción 24 horas
Efecto broncodilatador mayor
Igual de efectivo que combinación
de fármacos c/12 hrs
• Olodaterol
• Vilanterol

38. Broncodilatadores
Anticolinérgicos
• Bromuro de Ipatropio
• Bromuro de Tiotropio
• Bromuro de Aclidinium
Acción hasta 12 horas, no
disponible en Chile
• Bromuro de Glicopirronio
Polvo seco, inicio de acción en 5
minutos, efecto máximo a 2
horas, efecto se mantiene en 24
horas

39. Broncodilatadores
Corticoides inhalados
• En VEF1<60%, mejora síntomas,
función pulmonar y calidad de
vida
• Reduce la frecuencia de
exacerbaciones
• No se recomienda como
monoterapia
• Se combina con beta agonista
de duración prolongada
• Aumentan riesgo de neumonía,
pero no aumentan la mortalidad

40. Roflumilast
• Reduce las exacerbaciones en bronquitis
crónica, limitación de flujo aéreo severa o muy
severa, con exacerbaciones frecuentes que no
son adecuadamente controladas con
broncodilatadores
• Leve mejoría de función pulmonar

41. No recomendados o en duda
• Corticoides vía oral no recomendados
• Teofilina
Uso limitado, mal tolerados
Menos efectivos
Solo se indican si no están disponibles otros broncodilatadores
o no se pueden costear
• Antibióticos en forma continua
Los macrólidos pueden disminuir las exacerbaciones pero tienen
varios efectos adversos y requieren un tratamiento de muy
largo plazo
• Beneficios de n-acetilcisteína son pocos
• Antitusivos no recomendados
• Oxido nítrico no recomendado

42. Tratamiento

43. • FLAME trial, estudio randomizado controlado, multicéntrico, doble
ciego, de no inferioridad, sponsor Novartis, 52 semanas con
pacientes EPOC de al menos 40 años, mMRC 2 o más, VEF1 25-
60%, con a menos 1 exacerbación en el año previo (la mayoría
eran grupo B o D)
• 1680 pacientes:
Indacaterol 110 ug + Glicopirronio 50 ug, SBT SOS
• 1682 pacientes:
Salmerol 50 ug + Fluticasona 500 ug c/12 horas, SBT SOS
• Outcome: Exacerbaciones de EPOC

44. LABA + LAMA: 11% menos exacerbaciones
(OR:0,89). Efectos adversos y mortalidad similar.

45. PaO2 < 55 mmHg
PaO2 55-59 mmHg
Poliglobulina, HTP, cor pulmonale

46. Hipercapnia persistente
diurna con PaCO2 >55 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg asociado
a desaturación nocturna
(SatO2<90% por más de 10% del tiempo total de sueño)
2 o más hospitalizaciones
por exacerbaciones graves

47. Cirugía
Reducción de volumen pulmonar
• La cirugía tiene beneficios en pacientes con
enfisema de lóbulo superior y baja capacidad
de ejercicio
• Aumenta la mortalidad temprana en pacientes
con VEF1<20% o DLCO <20%
Indicación
• VEF1 20-45%
• Hiperinsuflación
Volumen residual >150%, Capacidad pulmonar total >100%
• Enfisema heterogéneo en TAC

48. Cirugía
Trasplante Pulmonar
Momento en el cual derivar:
• Enfermedad progresiva pese a tratamiento máximo,
incluyendo fármacos, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia.
• Paciente no candidato a cirugía de reducción pulmonar
• BODE 5-6
• VEF1 <25%
• PaO2 <60 mmHg en reposo
• Hipercapnia >50 mmHg
Momento de ingresar a la lista de espera:
• BODE igual o mayor a 7
• VEF1 15-20%
• 3 o más exacerbaciones severas en el año anterior
• 1 exacerbación severa con una insuficiencia respiratoria aguda
hipercápnica
• Hipertensión pulmonar moderada a severa

49. Vacunación
Anti-Influenza
Todos los años
Anti-neumocócica
> 65 años o VEF1 <40

50. Síndrome de Sobreposición
Asma-EPOC (ACOS)

51. ACOS
• Caracterizado por la limitación del flujo aéreo
persistente con varias características asociadas
al asma y otras asociadas al EPOC.
• Asociado a mayor mortalidad
• Mayor posibilidad de refractariedad a
tratamiento

53. Bibliografía
• GOLD (Global iniciative on Chronic Obstructive Lung Disease) 2016
• Miravitlles M. et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol
2014; 50: 1-16
• Cruz E. en Rodriguez JC. Enfermedades Respiratorias 2da Edición 2011
• CTO Enfermedades Respiratorias 9ª Edición 2014
• King Han et al. UpToDate 2016
• Mendoza L. Enfermedades Obstructivas Crónicas, Asma y EPOC. XXIV Curso Problemas Frecuentes en
Medicina Ambulatoria del Adulto 2014
• Spiro. Clinical Respiraroty Medicine. 2014
• Harrison´s Principles of Internal Medicine. 19th Edition 2015
• Carrasco E. Avances en la terapia inhalatoria de las vías aéreas en asma y EPOC. Rev Chil enf Respir
2013; 29: 204
• Miguel Díez J. Manual de Neumología Clínica 2da Edición 2014
• Guías Clínicas MINSAL 2013. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC.
• Aparato Respiratorio Fisiología y Clínica PUC
• Porth´s Pathophysiology. 9Th Edition 2014
• Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8va Edición 2010
• Álvarez-Sala JL. Neumología Clínica 1ª Ed 2010
• Decramer M. et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2012; 379: 1341