Ansvar og ansvarlighed Sammenhængende forloeb

Om ansvar og ansvar-
lighed for koordination
af patientforløb
Et casestudie med fokus på den sund-
hedsprofessionelle i Hillerød Kommune
Jakob Schierup Bovin (projektleder)
Anders Ludvig Sevelsted
Malene Christina Bolding Andreassen
Mette Rose

Om ansvar og ansvarlighed for
koordination af patientforløb
2
Om Ansvar og ansvarlighed for koordination af
patientforløb
Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i
Hillerød Kommune
Udgivet af Professionshøjskolen UCC, ”Borger og Sundhed”
Oplag: 100
Tryk og dtp: Bording A/S

Et casestudie med fokus på den
sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune
3
Indhold
Resumé........................................................................................5
Abstract...................................................................................... 8
Specialiseringens dilemma og den professionelles
ansvar for koordination....................................................... 11
Fremgangsmåde og empirisk grundlag...........................14
Projektstyring, agile og modus 2................................................14
Casestudiemetode og valg af empiri...........................................15
Konkret fremgangsmåde.............................................................18
Analytisk generalisérbarhed.......................................................19
Etiske overvejelser...................................................................... 20
Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie.......21
Generelle tendenser i offentlig forvaltning.................................21
Styringsrammer for sundhedsområdet i Hillerød Kommune;
dokumentstudie.......................................................................... 23
Ansvarshavning og ansvarstagning........................................... 25
Legalitet og legitimitet................................................................27
Koordinationstypologi........................................................ 29
Overordnede kvantitative fund i interviewanalyse.....31
Funktionstyper og deres sammenhænge;
kvalitative fund...................................................................... 34
Ansvarshavning og ansvarstagning for udførerfunktion,
kontaktpersonfunktion og forløbskoordination........................ 34
Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunktioner og
forløbskoordinationsvaretagelse................................................37
Formel visitation og (med)bevilling........................................... 43
Visitation og etik........................................................................ 46
Forandringer i møder mellem struktur og kultur..................... 50

4
Ansvarshavning og ansvarstagning for koordination
af samarbejde..............................................................................52
Sammenhænge i organisationen som grundlag for
sammenhænge i patientforløb? ........................................ 54
Professionsansvar på nye præmisser?............................ 58
Generelt om koordination og sammenhæng i et højspecialiseret
sundhedsvæsen.......................................................................... 58
Konkrete anbefalinger og fokuspunkter....................................60
Referencer............................................................................... 70
Bilag ...........................................................................................74

5
Resumé
Afgrænsning og formål
Vores mål har været at undersøge en tanke om, at det I høj grad
er den enkelte sundhedsprofessionelles indsats i form af ‘det
lille ekstra’, der giver sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet.
Fokus har været på forholdet mellem generelle organisatoriske
rammer og sundhedsprofessionelles konkrete beslutninger I
specifikke kontekster. En central referenceramme har derfor
været et skel mellem at være formelt ansvarshavende og kon-
kret ansvarstagende. Studiet har yderligere været afgrænset
til kommunal kontekst, idet det kommunale sundhedsområde
er forskningsmæssigt underbelyst. Endelig er der i løbet af
projektperioden afgrænset til spørgsmål om koordination, fordi
dette fremhæves af kommunale interviewpersoner, og fordi
koordination er et både praksis- og lovgivningsmæssigt vigtigt
område, uden at der foreligger tilstrækkelig evidens angående
betydningen af organiseringen af koordinerende ydelser.
Metode
Undersøgelsen er tilrettelagt efter en agil modus 2-tilgang, hvil-
ket betyder, at der er lagt vægt på (1) kontinuerlig metodisk og
emnemæssig tilpasningsdygtighed, (2) netværksinvolvering og
bred sparring samt (3) aktualitet og relevans. Undersøgelsen
er et casestudie med fokus på sundhedsområdet i Hillerød
Kommune, og generalisering er derfor kun mulig analytisk. Der
er anvendt multiple datakilder og lagt vægt på, hvordan disse da-
takilder belyser hinanden. De vigtigste kilder er fokusgruppein-
terviews og individuelle interviews med sundhedsprofessionelle
samt dokumenter, der er formelt rammesættende for kommunal
sundhedspraksis.
Fund
Rammer for praksis: Rammerne for kommunal sundhedsprak-
sis præges af bl.a. tre spændingsfelter mellem (1) diagnostisk
patienttilgang og bred borgertilgang, (2) standardisering og
individualitet og (3) centralisering og decentralisering. Dette er

6
af væsentlig betydning for, hvad der præger de beslutninger som
den sundhedsprofessionelle må træffe.
Kvantitative konklusioner om praksis: Den sundhedsprofessio-
nelles udførende funktioner hænger tæt sammen med forskellige
former for koordination. De forskellige typer af koordination
hænger også tæt sammen. Begge dele var forventeligt i en kom-
mune, hvor ansvaret for koordination er placeret decentralt.
Kvalitative konklusioner om praksis: De funktioner som vareta-
ges i tættest samspil med borgere er den sundhedsprofessionelle
ansvarshavende for. Dette gælder i særdeleshed sundhedsfag-
ligt udførende funktioner. Jo tættere forskellige koordinerende
funktioner kommer på at være organisatoriske funktioner, jo
mere er den sundhedsprofessionelle derimod ansvarstagende
(vs. ansvarshavende). Megen koordination består i oversæt-
telse mellem organisatoriske logikker og det som giver mening
for enkeltborgere. Forhandlinger står ofte om at skabe kvalitet
i spændingsfelter mellem formel legalitet og professionsetisk be-
grundet legitimitet. De konkrete former for opgavevaretagelse,
og betingelserne for dem, peger på en række punkter, som man
i den kommunale organisering og i det sundhedsprofessionelle
arbejde må være opmærksom på, hvis man vil understøtte koor-
dination af forløb:
Fokuspunkter og anbefalinger
1. I et højt specialiseret sundhedsvæsen skal der arbejdes sy-
stematisk med forhold mellem helhed og del. Med henblik
på at gøre forløb i sundhedsvæsenet sammenhængende kan
én strategi være, at enkeltmedarbejdere til en vis grad kan
repræsentere organisationen og at organisationen er respon-
siv over for enkeltmedarbejderes borgernært indhøstede
erfaringer.
2. I kommuner med en central placering af koordinationsan-
svar hos specialiserede koordinatorer skal der sættes fokus

7
på, hvordan viden om enkeltborgere tilgår koordinatorer. I
kommuner med decentral placering af koordinationsansvar
hos udførere, skal der sættes fokus på, hvordan ansvar for
særligt koordinationskomplekse forløb tilgår personer med
tilsvarende koordinationskompetence.
3. Fokus på struktur: (a) der kan med fordel udvikles en ko-
ordinationsstratificering som supplement til den klinisk
orienterede stratificering i forløbsprogrammerne, (b) den
sundhedsprofessionelles ansvarstagning for koordination
skal understøttes via samarbejdsaftaler på ledelsesniveau
herunder aftaler om tværgående organiseringer.
4. Fokus på kompetenceudvikling: Koordination forudsæt-
ter specifikke organisatoriske, pædagogiske, personlige og
kliniske kompetencer. Disse kan med fordel udvikles på
baggrund af en samlet og strategisk vurdering af specifikke
behov for koordinationskompetence med udgangspunkt i en
koordinationsstratificering.
5. Fokus på kultur: Der kan arbejdes med forståelser af egne og
andres professionelle og organisatoriske roller. Dette skal ske
i forståelse for, at kulturel rodfæstelse af strukturelle ændrin-
ger kan være en langvarig proces.

8
Scope and objectives
Our aim was to explore an idea of the individual health practitio-
ner as the main provider of a coherent experience for the patient
in an otherwise fragmented health care system. The research fo-
cus has been on the relationship between general organizational
regulation and specific decision making by health care practi-
tioners and therefore on a distinction between being formally
responsible and taking informal responsibility. Furthermore,
the scope of the study has been limited to a municipal context,
since this part of the health care system is underrepresented in
research on shared care in Denmark. Finally, the scope has been
limited to decisions regarding efforts on coordination, as this is
seen by practitioners as central to the provision of a coherent
experience and because the various practiced forms of coordi-
nation have not yet been studied thoroughly in a Danish context.
Methods
The study has been conducted in concordance with an agile
modus 2-approach. Therefore the following has been stressed:
(1) continuous adaptive approach to methodology and research
scope, (2) involvement of representatives from the field of re-
search in the research process, and (3) topicality and relevance.
The study is a single case study of the health area of the munici-
pality of Hillerød, Denmark, and generalization is therefore only
possible in an analytic sense. Several different data types have
been compared, and relevant forms of triangulation have been
stressed. The most important sources of information are focus
group- and individual interviews with health care professionals,
and documents describing the regulation of their clinical tasks.
Findings
Regulation of municipal health care: The regulative trends are
characterized by three dichotomies between: (1) diagnostic
approach to ‘patients’ and holistic approach to ‘citizens’, (2)
standardization and individuality and (3) centralization and de-
Abstract

9
centralization. This is of central importance for the understand-
ing of the field of responsibility underlying decision making by
health care professionals in the municipality.
Quantitative conclusions on health care: The clinical tasks of the
health care professional are closely related to different kinds of
coordination. Furthermore, the different types of coordination
are closely connected. These findings were to be expected in a
municipality with emphasis on decentralization of responsibility.
Qualitative conclusions: The professional expresses a sense of
being formally responsible for her functions carried out in clos-
est collaboration with patients. This goes in particular for her
clinical functions. Some coordinating functions can be seen as
organizational functions more than single-patient related func-
tions, and here the professional expresses a sense of informal
self-initiated responsibility. Much coordination consists of
translation between organizational logic and patient-centred
logic. Negotiations are centered on ensuring quality in a schism
between formal legality and a non-formal legitimacy founded
in professional ethics. These results point towards a number of
possible recommendations regarding the support of a coherent
patient experience:
Recommendations
1. In a highly specialized health care system attention must be
paid to the relationship between part and whole. In order to
promote coherent patient pathways, the individual profes-
sional must, to some degree, embody organizational logics,
and the organization must likewise be responsive towards the
discernment of the professional.
2. In municipalities with a decentralized placement of coordi-
nation responsibility, focus must be on how the responsibility
for coordination of individual patient pathways can be taken
by adequately qualified personnel. In municipalities with a

10
centralized placement of responsibility with specialized co-
ordinators, focus must be on how knowledge on individual
citizens is transferred from the many professionals and to the
coordinator.
3. Structure: (a) a need-of-coordination stratification model can
be developed as a supplement to the existing stratifications in
the current, clinically oriented, models and flow charts and
(b) the responsibility of the professional must be supported
by formal commitment on a managerial level, including com-
mitment for mandates concerning network organization.
4. Development of competences: Coordination requires orga-
nizational, pedagogical, personal and clinical competences.
These can be continuously, strategically and systematically
developed.
5. Culture: Structural changes must be followed by work focu-
sed on cultural embedding. This goes in particular for under-
standing of a person’s own role in an organization governed
through self-initiated responsibility.

11
Specialiseringens dilemma og
den professionelles ansvar for
koordination
Hovedspørgsmålet i nærværende undersøgelse er, hvordan sam-
menhænge i forløb for borgere med kroniske lidelser påvirkes
af de måder, som kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle
henholdsvis haver og tager ansvar på tæt på borgeren.
Sundhedsvæsenet er højt specialiseret, det er præget af forskel-
lige professioner, roller, lokale målsætninger og divergerende syn
på, hvad sundhed og sygdom egentlig er. Når der i det hele taget
er brug for patientguides, patientkontorer, patientklagenævn,
patientvejleder-, kontaktperson- og koordinatorfunktioner,
er det måske fordi sundhedsvæsenet ikke i sig selv er sam-
menhængende. Alle ved mere og mere om mindre og mindre.
Specialisering er dermed både en vej til kvalitet, og samtidig en
udfordring i bestræbelserne på at sikre en samlet indsats af høj
kvalitet.
Sundhedsydelser bygger på evidens af høj kvalitet sammenlignet
med andre offentlige ydelser, men denne evidens er primært af
rent klinisk art. Evidensgrundlaget for de organisatoriske tiltag
og sundhedspædagogiske tiltag der iværksættes, er ikke på nær
samme niveau. Dette kan måske ses som et af grundlagene for,
at den mest gennemgående kritik af sundhedsaftalerne à 2007
var, at diverse koordinerende funktioner ikke var tilstrækkeligt
beskrevne.
Da kommunerne fik helt nye opgaver i og med strukturreformen,
og da det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt
underbelyst, har dette været valgt som hovedfokus i nærværende
projekt. Formålet er således at bidrage med viden om behov for
og konsekvenser af organiseringen af koordinerende funkti-
onsområder på det kommunale sundhedsområde.
For at sikre sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet kan man
ansætte særligt specialiserede koordinatorer, hvilket mange
kommuner har gjort. I andre kommuner har man placeret

12
større dele af ansvaret for koordination hos den udførende
sundhedsprofessionelle. Forskningsprojektet er designet som
et casestudie med fokus på afdelingen ”Ældre og sundhed”
i Hillerød Kommune. Kommunens overordnede styringsra-
tionale, udtrykt i alle væsentlige generelle skriftlige hensigts-
erklæringer er, at der satses på selvorganisering og bredest
mulige placering af ansvar. På sundhedsområdet og herunder
”Ældre og sundhed” kan denne forvaltningsmæssige værdi bl.a.
genfindes i en beslutning om at placere koordinationsansvaret
hos udførende sundhedsprofessionelle frem for hos ledere eller
specialiserede koordinatorer. Ansvaret for koordination er alt-
så i høj grad decentralt placeret. I et referat af et tværsektionelt
styregruppemøde for sektionsledere formuleres og begrundes
tanken som følger:
„Det giver mest mening for borgerne, at kontaktperson-
funktionen varetages af de sundhedsfaglige personer,
der samtidig er primære aktører i borgerens forløb”
(Hillerød Kommune 2010b)
I projektet tages der ikke stilling til, hvorvidt det er bedst at
placere ansvaret for koordination bredt eller at centralisere det.
Der fokuseres derimod på at beskrive, hvordan udførere kan va-
retage koordination, hvad koordination i det hele taget kan bestå
i, og hvordan sammenhængen mellem koordinerende og udfø-
rende funktioner opleves og forstås af sundhedsprofessionelle i
casekommunen. Desuden undersøges det, hvilke forudsætninger
der bør være til stede når man, som i Hillerød Kommune, ‚giver
ansvaret tilbage til professionsudøveren‘.
Fokus er på afdelingen ”Ældre og Sundhed” som helhed og ikke
på forskelle i praktiserede styringsrationaler i enkelte sektioner
under afdelingen. Fokus er samtidig primært på aktiviteter og
ydelser i relation til Sundhedsloven hvilket betyder, at nogle

13
ydelser og aktiviteter er fremhævet mere end andre, herunder de
som falder under Lov om Social Service.
I det følgende beskrives:
• Fremgangsmåde og empirisk grundlag
• Referencerammer for analyse, herunder (1) generelle tenden-
ser i offentlig forvaltning, (2) fund i dokumentanalyse, (3) et
skel mellem at være ansvarshavende og ansvarstagende samt
(4) et skel mellem legalitet og legitimitet,
• En typologi over koordination –hvad kan koordination være?
• Kvantitative konklusioner om sammenhæng mellem typer af
koordination og mellem koordinations- og udførerfunktioner
• Kvalitative konklusioner om koordinationsindsatser: Hvad
kendetegner de forskellige former for koordination i praksis?
Hvordan begrundes indsatserne? Hvilke kompetencer forud-
sættes for at varetage funktionerne?
• En overordnet hypotese om styrker og svagheder ved central
og decentral placering af koordinationsansvar.
• Generel italesættelse af specialiseringens dilemma.
• Konkrete anbefalinger og fokuspunkter angående organise-
ring af koordination.

14
Fremgangsmåde og empirisk
grundlag
Projektstyring, agile og modus 2
Med en agil eller ’adræt’ projektstyring planlægges fra start
systematisk tilrettelagte forstyrrelser og input. Herved kan de
tidsmæssige omkostninger ved justering, ajorføring, forenkling
og forbedring undervejs i et projektforløb få mindre tidsmæssige
omkostninger en ellers. De primære forstyrrelser og ajourførin-
ger har i dette projekt været forankret i (1) en netværksgruppe
med repræsentation fra både forskellige kommuner og forskel-
lige forskningsfelter, (2) at personer fra casekommunen har
været inddraget undervejs i mødeaktivitet og læsning af dele af
midlertidige skriftliggørelser af metode og fund, (3) afholdelse
af et ”kick off-møde” ved projektstart med fokus på emneaf-
grænsning, (4) et ”kick in-arrangement” i tilknytning til arbejdet
med overgang fra empiriske fund til formulering af handlings-
orienterede anbefalinger og fokuspunkter og endelig (5) i en
fremgangsmåde, hvor teoretiske stilladseringer af empirien har
været introduceret efter de gennemførte analyser, og primært
med henblik på at skabe klarhed i formidlingen af fund. Formålet
med disse fem tiltag har været, at projektets retning hele tiden
skulle have sammenhæng med og opdateret forankring i den
praksis, der har været undersøgt (Austin og Darsø 2001).
Med det agile fokus indskriver projektet sig i en modus 2-tan-
kegang, hvor vægten lægges på aktualitet og relevans og til tider
mindre på mere klassiske validitetsformer som f.eks. generali-
sérbarhed. En væsentlig kvalitetsparameter er, at viden skabes
i en kontekst, hvor relevante interessenter på tværs af f.eks.
praksis og forskningsfelt har grundlæggende fælles forståelse af,
hvilke krav der er til relevans og typen af resultat (Kristiansson
2006). Dette overordnede valg er truffet ud fra betragtninger
om, (1) at det kommunale sundhedsområde til stadighed er i stor
forandring ud fra både nationale, regionale og egne kommunale
initiativer, og at der derfor må arbejdes såvel hypoteseafprø-
vende som hypotesegenererende, (2) at feltet er forholdsvist
uudforsket men samtidig præget af en høj grad af ’handletvang’

15
her-og-nu, (3) at projektgruppen er forankret i UCC, en professi-
onshøjskole, og at der derfor er krav om, at produceret viden skal
kunne understøtte velfærdspraksis direkte og, ideelt set, uden
formidlende mellemled og endelig (4) at den producerede viden
skal understøtte uddannelsesaktiviteter i eget professionshøj-
skoleregi med udgangspunkt i, at der er tale om professions- og
praksisrettede uddannelser.
Casestudiemetode og valg af empiri
Forvaltning af intentionerne i sundhedsloven inklusive fokus på
koordinationmhp.sammenhængeipatientforløbkanforståssom
komplekse systemer af handlinger i nutidig kontekst. Desuden
har nærværende projekt haft et delvist forklaringsorienteret
sigte. Den overordnede videnskabelige metode til strukturering
af den adaptive grundtanke har derfor været casestudiemetode,
som hævdes at være den eneste anerkendte metode, der netop
forener forklaringsoutput med kompleksitet i nutidige handlin-
ger (Yin 2009).
Den bærende tanke i casestudiemetodikken i relation til at sikre
validitet er triangulering. Der har derfor været fokus på righol-
dighed og variation i valget af datakilder frem for tilbundsgående
studier af én udvalgt type og form. Vi har derfor benyttet os af
en kombination af dokumentstudier, arkivstudier, fokusgrup-
peinterviews, individuelle interviews og observationsstudie.
Validiteten af studiet beror i væsentlig grad på intermetodisk
kontrol imellem fund i disse delundersøgelser på baggrund af
flg. empiri:
1. 78 skriftlige dokumenter der er legalitetsgivende på hhv. na-
tionalt, regionalt og kommunalt niveau mhp. opridsning af
rammer for kommunal sundhedspraksis1
,
2. tre fokusgruppeinterviews à 1½ - 2 timers varighed med
tværsektionel og tværprofessionel repræsentation fra sund-
1 Jf. bilag 2

16
hedsområdet i Hillerød Kommune2
mhp. input om generel
praksis, samspilsdimensioner og italesættelser,
3. fire individuelle interviews à 1 times varighed mhp. at følge
enkeltargumentationer i større dybde end i gruppeinterviews,
4. 17 sonderende telefoninterviews med praktikere, ledere
og udviklingsansvarlige fra stat, Region H, kommuner og
forskningsinstitutioner,
5. cafedrøftelser med 47 praktikere, ledere, nøglepersoner og
forskere ved projektstart mhp. validering af problemfeltets
aktualitet,
6. sparring i netværksgruppe med praksisrepræsenta-
tion mhp. løbende validering af fund og kvalificering af
forskningsproces,
7. gruppedrøftelser med 42 repræsentanter for kommunal
sundhedspraksis m.m. mhp., hvilke handlingsorienterede
perspektiver de i egen praksis så på projektets empiriske fund
8. interview med patientforeningsformand og
9. møder og samtaler med nøglepersoner samt observation af
dagligliv på sundhedsområdet i Hillerød Kommune.
De datakilder som har været tildelt størst vægt er (1) kvalitative
induktive fokusgruppeinterviews, (2) individuelle interviews
samt (3) et dokumentstudie af regulerende dokumenter for det
kommunale sundhedsområde.
Data fra hvert delstudie har været analyseret ved induktiv te-
matisk åben kondensering for at operationalisere det adaptive
adrætte ideal. I enkelte faser har kondenseringen efterfølgende
2 Interviewpersoner udvalgt ud fra kriterier om bred repræsentation fra om-
rådet ”Ældre og Sundhed”, men med vægt på personer, der agerer ift. opga-
ver under Sundhedsloven og kun sekundært Lov om Social Service. Valget
er foretaget mhp. primært fokus på deciderede patientforløb, men i kraft
af feltets egenart også på borgeres sundhedsrelaterede forløb i kommunalt
regi i bredere forstand. Konkret repræsentation: Fællessektionen (strategisk
sektion, 1 person), Træningssektionen (3 trænende terapeuter, 2 forebyggel-
seskonsulenter, 1 fra sygeplejeklinik), Visitation og Hjælpemidler (1 visita-
tor, 1 bevilgende ergoterapeut), Rehabiliteringssektionen (2), Dagcenter (2),
Hjemmepleje (hjemmesygeplejerske 1), Plejecenter (1).

17
været suppleret med en mere deduktivt styret kategorisering
(Kvaale og Brinkmann 2009). Dette gælder særligt den afslut-
tende analyse af interviewdata i forskellige koordinationskate-
gorier, idet denne skulle kunne sige noget om de udfordringer,
der er i at realisere sundhedsaftalerne og disses krav om konkret
beskrivelse af koordinationsydelserne ”Koordinator- og kon-
taktpersonordninger” samt ”visitationsfunktioner” (Region H
2007, s. 2). Også her har den induktive tilgang dog været den do-
minerende og således bl.a. været det vigtigste udgangspunkt for
valg af de kategorier, der siden er blevet læst ned over empirien i
en mere deduktiv kategorisering.
De varierede datakilder og undersøgelsesmetoder som udgør
grundlaget for casestudierne af nedslagsområder, har været
analyseret med vægt på metaanalyse for at understøtte trian-
gulering. Ved at delstudier har været forholdsvist færdige, før
nye blev begyndt, har der allerede i dataindsamlingsfasen været
mulighed for trianguleringseffekter: Foreløbige konklusioner
og tematiseringer fra de tidlige delstudier har således (filtreret
igennem en validering og revision i kraft af sparring med prak-
sisnetværk) har således været lagt til grund for design af de
efterfølgende delstudier, mhp. kontinuerlig udvikling og afprøv-
ning af delhypoteser. Dette gælder i særdeleshed ved en over-
gang fra dokumentstudie til interviewstudie, hvor de vigtigste
spændingsfelter i den dokumentbeskrevne ramme for praksis
har været med til at styre de efterfølgende kvalitative interviews
til beskrivelse af praksis. Dette blev valgt ud fra en forventning
om, at de steder, hvor der er modstridende, supplerende eller
manglende formel regulering af praksis, også ville være de om-
råder, hvor den sundhedsprofessionelle i særlig grad ville være
nødt til at træffe selvstændige beslutninger.
Opsummerende kan studiets konklusioner rubriceres i følgende
typer:

18
1. En karakteristik af de formelle rammer for kommunal sund-
hedspraksis; primært baseret på dokumentstudie.
2. Kvantitative konklusioner om praksis; primært baseret på
kvalitative interviews.
3. Kvalitative konklusioner om praksis; primært baseret på
samme interviews.
Konkret fremgangsmåde
Dokumentstudie
Dokumentstudiet var designet mhp. at skitsere nationale, re-
gionale, generelt kommunale og specifikt sundhedskommunale
rammer for praksis. Studiet bygger på induktiv læsning af 78
dokumenter ud fra en interesse i overensstemmende/uoverens-
stemmende og centrale/manglende beskrivelser af den sund-
hedsprofessionelles handlerum. Udvælgelsen af dokumenter
bygger på (1) sparring med Hillerød Kommune samt (2) efterspo-
ring af yderligere dokumenter ud fra referencer i de eksisterende.
Fokusgruppeinterviews
De gennemførte fokusgruppeinterviews blev indledt med præsen-
tation af konkrete patienthistorier for at sætte fokus på reel prak-
sis frem for idealer og evt. dekoblede begrebsliggørelser. Samtidig
har de konkrete patienthistorier eller ’vignetter’ været valgt mhp.
at give mulighed for diskussion. De er således konstrueret til at
kunne varieres i retning af at kunne ligge på forskellige sider af
grænser for en mere standardiseret praksis (Barter and Renold
2000). Formålet med dette har været at undersøge, hvornår en
beslutning evt. ’tipper over’, dvs. ændres fra f.eks. at en ydelse ikke
gives til at den gives eller til at den gives ud fra normale rammer
og til at den gives selv om det er uden for/på kanten af rammerne.
De spørgsmål som efterfulgte præsentationerne af konkrete pa-
tienthistorier har været praksisrettede og åbne i stil med: ”Hvem
af jer kunne møde en kvinde som ’Marie’?” og ”Hvad gør du, når

19
du møder Marie?”. Først i afslutningen af tematikker i intervie-
wet har der været spurgt mere styret og begrebsligt til de spæn-
dingsfelter som er trådt frem på baggrund af dokumentstudiet.
I de fleste tilfælde blev de samme spændingsfelter introduceret
af interviewpersonerne selv i deres refleksioner ud fra de hand-
lingsorienterede spørgsmål til vignetterne.
Individuelle interviews
Tre af fire individuelle interviews var med personer, der allerede
havde deltaget i fokusgruppeinterviews. Formålet med at sup-
plere med individuelle interviews var at gå mere i dybden med
forklaringer og argumenter end der er plads til i et fokusgruppe-
interview. Der er således tendens til at holdninger og meninger
fylder mere i en fælles drøftelse end argumenter der ofte kræver
længere individuel taletid (f.eks. Morgan 1998).
Analytisk generalisérbarhed
De lokale forhold i casekommunen spiller ind på de sundheds-
professionelles konkrete praksis og ansvarshavning/ansvars-
tagning og deres formidling af den i interviewsammenhæng.
Beskrivelsen af konkret ansvarsfordeling i kommunen er således
primært rettet imod en forståelse af feltet i dets kontekst og min-
dre imod en overordnet og generalisérbar beskrivelse af kom-
munal sundhedspraksis som sådan.
Sparring i netværk i tilknytning til projektet tyder dog på, at
de grundlæggende dynamikker, der udtrykkes i de sundheds-
professionelles argumentation, repræsenterer mere typiske,
og også på kvalitativ vis, mere alment interessante, forhold om
koordination og sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Med
baggrund i drøftelser i netværk og på kick off-møde samt kick
in-arrangement, er dette på udvalgte steder forsøgt sandsynlig-
gjort i forbindelse med den konkrete analyse af kvantitative og
kvalitative resultater i det efterfølgende. Hvad angår generalisér-
barhed forbliver denne dog analytisk.

20
Den konkrete analyse sker på baggrund af en præsentation af
fund fra dokumentanalysen samt de teoretiske referencerammer
og begreber, der har været inddraget som grundlag for formid-
ling af resultater:
Etiske overvejelser
De anvendte dokumenter er stort set alle offentligt tilgængelige
på hjemmesider m.v.. Etiske overvejelser i studiet knytter sig
derfor primært til indsamling, bearbejdning og formidling af
interviewdata.
Alle informanter er anonymiserede, hvad angår navns næv-
nelse. Samtidig er de ved interviewstart oplyste om, at de i kraft
af beskrivelser af opgaver o.a. muligvis vil kunne genkendes af
kolleger i egen kommune. Med mindre det er afgørende vigtigt,
nævnes interviewpersoners funktion og uddannelse ikke. Da det
forskningsmæssige fokus primært er på afdelingen ”Ældre og
Sundhed” som helhed og ikke på forskelle imellem delsektioner
under afdelingen, kompromitterer den funktions- og uddan-
nelsesmæssige anonymitet ikke i væsentlig grad den forsknings-
mæssige interesse.

21
Teoretiske begreber samt fund i
dokumentstudie
Generelle tendenser i offentlig forvaltning
Spændingsfeltet mellem, hvad der i professionen bliver anset
for ’god kvalitet i ydelser’, og hvad der i det offentlige bureau-
krati bliver anset for god kvalitet er en kamp, der har pågået,
siden professionerne blev en del af de europæiske velfærds-
stater (Jespersen 2005). Denne udvikling blev fra et profes-
sionssynspunkt oprindeligt set som en afprofessionalisering,
hvor professionerne mistede autonomi ift. den ideologiske
kontrol over eget arbejde, over principper og mål for profes-
sionen, og udelukkende kunne beholde den tekniske kontrol
over metoder (Sehested 2002:1515). En proces der i daglig tale
i sundhedsvæsenet omtales som ”djøfisering”. Imidlertid har
udviklingen vist, at professionerne i kraft af deres ekspertise
har beholdt en udstrakt grad af autonomi, og at de to stør-
relser har udviklet et gensidigt afhængighedsforhold, hvor der
pågår en stadig dialog og kamp om, hvordan velfærdsydelser
bør leveres.
Den sundhedsprofessionelle i Hillerød kommune forholder sig
aktivt og til tider fortolkende til den skriftligt formulerede ram-
mesætning af praksis. Konteksten for sådanne fortolkninger er
med kommunalreformen blevet ændret, idet en række nye sty-
ringsværktøjer er blevet introduceret. Den pragmatiske version
af New Public Management (herefter NPM), der er blevet indført
i den offentlige sektor i Danmark gennem de seneste 20-30 år
(Ejersbo & Greve 2008:246-49) er fortsat med kommunalrefor-
men, der på den ene side lægger op til decentralt ansvar for bud-
getter og på den anden side prioriterer central udstikning af mål,
samtidig med en satsning på f.eks. markedsliggørelse – særligt
på hjemmeplejeområdet (Klausen 2006:7). Et væsentligt eksem-
pel på den ’centrale-decentrale styring’ er sundhedsaftalerne:
De indgås således decentralt mellem region og kommuner og
delvist forskelligt for hver kommune, men efter central statslig
lovbunden skabelon og med statslig godkendelse. (BEK nr. 778
af 13/08/2009).

22
Klausen (2006) tegner tre mulige fremtidsscenarier for kom-
munerne efter kommunalreformen, der lægger sig op ad hvert
sit ben i NPM-tankegangen med hhv. fokus på øget markeds-
styring eller flere organisatoriske styringsmekanismer – og så
en blandingsmodel. Det første ben lægger op til, hvad Klausen
kalder ”den funktionstømte kommune”, der blot fungerer som
koordinator og administrator mellem forskellige udbydere. I
BUM-modellens terminologi er kommunen i dette scenarie ude-
lukkende bestillerled (BUM-modellen står for opdeling mellem
Bestiller, Udfører og Modtager af ydelser). Det andet ben, ”den
professionelle kommune”, kan ses som en reprofessionalisering,
hvor der er mindre marked og mere politisk styring, men hvor der
til gengæld tages mange kvalitets- og økonomistyringsredskaber
i brug, og hvor der evalueres og skabes løbende læreprocesser.
Siden introduktionen af BUM-modellen er udviklingen i de fle-
ste kommuner gået mod mere modificerede versioner. Dette er i
overensstemmelse med de generelle tidstypiske bevægelser i of-
fentlig forvaltning fra hierarki, drift og formel magt til netværk,
værdiledelse og relationel magt (jf. f.eks. Bogason 2009). Med den
kommunale målsætning om ansvarsplacering hos frontmedarbej-
deren m.v. har Hillerød Kommune generelt lagt sig tæt op ad ben 2,
den organisatoriske NPM. Der ønskes således primært styret gen-
nem værdibaseret ledelse, som også generelt er det mest udbredte
styringsværktøj i kommunerne (Klausen m.fl. 2011, 23). Konkret
er der samtidig store forskelle internt i Hillerød Kommune på gra-
den af konkret uddelegeret ansvar. Dette eksemplificeres under
det senere punkt om ’visitation og etik’.
Nogle af de her beskrevne generelle tendenser afspejler sig i
de dokumenter, der regulerer kommunal sundhedspraksis.
Her ses dog også nogle forhold der mere er betinget af særligt
sundhedsvidenskabelige logikker end tidstypiske forvaltnings-
mæssige logikker. De flg. beskrivelser af de spændingsfelter,
der præger den formelle rammesætning af praksis på sund-

23
hedsområdet i Hillerød Kommune, kan således ses som en
kombination af generelle forvaltningsmæssige- og specifikke
sundhedsvæsenslogikker:
Styringsrammer for sundhedsområdet i
Hillerød Kommune
Den kommunalt ansatte sundhedsprofessionelles praksis regule-
res af både nationale, regionale, generelt kommunale og specifikt
sundhedskommunale rammer. Rammerne kan både opleves som
en støtte og som en forhindring set fra et professionsperspektiv.
Rammerne er også til tider i tilsyneladende intern modstrid.
En umiddelbar modstrid kan ses som udtryk for modstridende
logikker og/eller interesser og/eller, med en kritisk vinkel,
som udtryk for manglende koordination/overblik/bevidsthed.
Modstrid kan også ses som udtryk for (1) at et felt simpelthen bare
er komplekst og derfor må/skal være præget af modsatrettede og
derfor supplerende intentioner eller (2) at et felt er i bevægelse
og at eksisterende tilsyneladende modsatrettede forsøg på at
regulere praksis blot afspejler, at de er formuleret på forskellige
tidpunkter i en igangværende proces. Uanset fortolkninger af,
hvad modstrid bunder i, betyder det, at den sundhedsprofessio-
nelle og/eller dennes ledere i særlig grad må træffe selvstændige
beslutninger på disse områder. Modstrid er derfor vigtigt at lo-
kalisere som grundlag for studier af beslutninger.
Styring på nationalt niveau
I kraft af kontraktstyring à la NPM, er kommunernes grundlæg-
gende opgaveportefølje og økonomiske ramme stort set statsligt,
dvs. centralt fastlagte. Dette gælder også på sundhedsområdet,
hvor Strukturreformen, Sundhedsloven, Lov om Social service,
den økonomiske grundstruktur og den overordnede kvalitets-
monitorering er primære styringsteknologier. De lægger generelt
op til standardisering og til styring via to adskilte love; social- og

24
sundhedsloven. Begge disse forhold er udfordringer man må for-
holde sig til mhp. en målsætning om fleksibel individuel løsning
af kommunernes serviceforpligtelser i et helhedsperspektiv (jf.
bilag 2).
Styring på regionalt niveau
Kommunernes forhold til regionerne kan på sundhedsområdet
primært ses reguleret via sundhedsaftalerne og forløbsprogram-
mer. I kraft af stærkt fokus på klinisk evidens i forløbsprogram-
mernekandeoverordnetsigesatlæggeoptilhhv.standardisering
og et sygdomsorienteret blik på patienter. Samtidig med den
diagnostisk kliniske logik præges disse samarbejdsaftaler også
stærkt af økonomiske ansvarsfordelingslogikker.
Styring på generelt kommunalt niveau
I Hillerød Kommunes overordnede mission indgår, at de „…
praktiserer uddelegering af ansvar og kompetence…” (Hillerød
Kommune 2010c). Dette er et overordnet ønske og/eller krav om
decentralisering af ansvaret, der forplanter sig organisatorisk til
andre generelt kommunale styringsdokumenter. I planstrategi,
værdigrundlag og HR-/ledelsesgrundlag er centrale nøgleord
således „effektiv”, „fleksibel”, „ubureaukratisk”, „faglig udvik-
ling”, „innovation” og „dialog”.
Styring på specifikt sundhedskommunalt niveau
På sundhedsområdet kan trenden i retning af både professions-
ansvarlighed, frontlinjekompetence og dialog mellem kommune
og borger f.eks. ses i et valg af borgernær placering af ansvar for
kontaktpersonfunktioner og tilhørende ad hoc-koordination hos
de udførende sundhedsprofessionelle og dermed ikke som en
selvstændig specialistfunktion.
Spændingsfelter der præger reguleringen af praksis på
sundhedsområdet i Hillerød Kommune
Ved studier af regulerende dokumenter på nationalt, regionalt

25
og kommunalt niveau kan man vælge at fremhæve flg. tre spæn-
dingsfelter, som den sundhedsprofessionelle må forholde sig til.
Til tider alene og til tider i samarbejde med kolleger og ledere:
(1) Diagnostisk orienteret patientfokus vs. bredere borgerfokus,
(2) standardisering vs. individualitet og (3) centralisering vs.
decentralisering.
Ved undersøgelse af praksis via interviews har der været stor
genklang ift. disse spændingsfelter, hvilket formidles i redegø-
relsen for kvantitative og kvalitative fund i interviewanalysen.
Som grundlag for denne formidling uddybes her først de vigtig-
ste begrebslige skel: Et skel mellem ’ansvarshavning’ og ansvars-
tagning’ samt et skel mellem ’legalitet’ og ’legitimitet’:
Ansvarshavning og ansvarstagning
Ansvarshavning kan ses som rækkevidden af et formelt og tildelt
ansvar. Det er udtryk for en delvist udefra givet fastsættelse af en
ramme for ansvar. Ansvarstagning derimod udspringer i højere
grad fra individet selv og kunne også omtales ansvarlighed. Her
er det i højere grad den enkelte der (med)definerer rammen for
et ansvar.
Den frisættelse af medarbejderen der ligger i prioritering af
ansvarstagning igennem f.eks. værdibaseret ledelse, italesæt-
tes gerne som den bedste grobund for at medarbejderen kan
bidrage med innovative løsninger –særligt på komplekse pro-
blemstillinger (f.eks. Bason 2007). Begrundelsen er, at det ofte
er på hierarkisk lave niveauer i en organisation, at den meste
viden om konkrete opgaver ligger. I nærværende rapport tages
ikke stilling i dette spørgsmål. Spørgsmålet er en variant af
et gammelt spørgsmål om rækkevidden af menneskets
selvansvarlighed i en social kontekst, og er i vestlig kon-
tekst diskuteret siden antikken i forbindelse med f.eks. demokra-
tispørgsmål (jf. Aristoteles). Her skal dog udelukkende redegøres
for nyere udviklinger i diskursen.

26
I en diskursanalyse fra 2004 lokaliseres fremkomsten (emer-
gensen) af idealet om ’den ansvarstagende medarbejder’ til 1987
i dansk kontekst. Hvor tidligere tiders idealmedarbejder i det
offentlige sås som f.eks. pligtopfyldende eller senere empatisk
eller ’specialiseret generalist’, er kodeordene for medarbejderen
her i de seneste godt 20 år f.eks. omstillingsevne, engagement,
initiativ, selv-ansvarlig, kompetenceudvikling, ansvarstagende
og ’et helt menneske’ (Åkerstrøm 2007).
Disse ”honnørord” (do.) udtrykker grundlæggende, hvad f.eks.
Rennison (2008) ser som liberale og/eller empowermentbase-
rede værdier. Idealet afspejler den centrale-decentrale NPM-
styring, hvor ansvaret for at opstillede mål nås, er placeret
decentralt hos den (forventet) ansvarstagende medarbejder,
men hvor kvalitetsmål er fastlagt mere eller mindre centralt via
kommunalpolitiske prioriteringer samt via kvalitetsstandarder,
retningslinjer, forløbsprogrammer, sundhedsaftaler og lovgiv-
ning. Den ansvarstagende medarbejder forventes langt hen ad
vejen at overtage organisationens værdier og mål, men kan også
forventes at bidrage til udviklingen af disse mål. I begge tilfælde
er den grundlæggende præmis således en større eller mindre
identifikation mellem organisation og medarbejder på det vær-
dimæssige område.
Tendensen til decentral ansvarsplacering ud fra mere eller
mindre centralt fastlagte målsætninger på sundhedsområdet
rækker længere ’ud’ fra centrum (staten) end til den sundheds-
professionelle, nemlig også ud til borgeren. I kraft af de senere
sundhedskampagnetiltag lægges netop vægt på borgerens selv-
ansvarlighed, - men samtidig ud fra centralt fastlagte (og mål-
bare) målsætninger, f.eks. faktorerne kost, rygning, alkohol og
motion. I nærværende rapport fokuseres på relationer mellem
sundhedsprofessionel og organisation, og borgerperspektivet er
således kun sekundært tilstede i og med den sundhedsprofes-
sionelles reference til sine borgernært indhøstede erfaringer.

27
Legalitet og legitimitet
Legalitet kan forstås som formel gyldighed i kraft af en orga-
nisatorisk position eller eksplicitte og vedtagne lov- eller regel-
sæt. Legitimitet derimod, kan forstås som gyldighed i kraft af
et socialt fællesskabs anerkendelse af noget som gyldigt. Rent
historisk kan adskillelsen mellem legalitet og legitimitet f.eks.
placeres til oplysningstiden (jvf. f.eks. Rousseaus Du Contrat
Social 1762), men skellet har også været diskuteret både tidli-
gere hos naturretsfilosoffer og senere af f.eks. Max Weber (f.eks.
Wirtschaft und Gesellschaft 1922) og Jürgen Habermas (f.eks.
Faktizität und Geltung 1992).
I ”Ældre og Sundhed” i Hillerød Kommune viser det sig, at den
papirnedfældede legalitet i f.eks. Sundhedslov, sundhedsaftale,
forløbsprogrammer og kliniske standarder jævnligt udfordres.
Den udfordres af en legitimitet, konstitueret ved et socialt fæl-
lesskab baseret på (mere eller mindre) fælles træk ved sundheds-
professionelles holdninger, værdier, professionsforståelser og
herunder sundhedsbegreber. Konteksten for denne forhandling
om kvalitet kan ses som de ovenfor beskrevne bevægelser fra
professionsautonomi, over bureaukratisk styring og til praksis-
ser der (måske) er mere prægede af samspil mellem professions-
logik og organisatorisk logik.
Udfordringen af den papirnedfældede legalitet kan dog paradok-
salt nok samtidig ses som overvejende legal eller nærmest påkræ-
vet fra en intrakommunal position; for det beskrives i udstrakt
grad i kommunens regulerende dokumenter, f.eks. ledelsesgrund-
laget, at det er legalt at vægte faglig legitimitet højest og at man
måske endda bør (og dermed skal?) vægte legitimitet frem for
legalitet. I en organisation som casekommunen, med moderne og
involverende ledelsesprincipper, er der med andre ord ikke tale
om skarpe grænser for, hvor legalitetens sfære stopper og legitimi-
tetens begynder. Måske kan en praksis bygget på andet end faglig
legitimitet endda til tider konstrueres som illegal.

28
Med Sørensen og Jæger 2003 kan man pege på, at Hillerød
Kommunes måde at organisere ansvaret på åbner for en mere
flydende rolle for den professionelle og dermed mulige situatio-
ner, som kan beskrives som ’handlerum’, hvor de nye opgaver
ikke skaber dilemmaer, men snarere åbner for at kunne knytte
an til forskellige dimensioner af sin rolle i forskellige situa-
tioner. Omvendt kan man også ende på ’byggepladsen’, hvor ens
rolle skal konstrueres fra bunden. Også risikoen for modsatret-
tede forventninger til, hvordan rollen skal udfyldes er en risiko
(Sørensen og Jæger 2003:32ff).
De ovenfor berørte bevægelser i offentlig forvaltning samt be-
grebsparrene ansvarshavende/ansvarstagende og legalitet/
legitimitet har budt sig til som værktøjer til analyse af både de
dokumenter, interviews og observationer, der udgør det empi-
riske grundlag for nærværende projekt. Det samme har den her
følgende typologi over former for koordination. Efter fremstil-
lingen af denne typologi anvendes både teori og koordinations-
typologi i analysen af, hvordan den sundhedsprofessionelle kan
være henholdsvis ansvarshavende og ansvarstagende for koor-
dination af forløb.

29
Koordinationstypologi
Koordination er mange forskellige ting og hænger sammen
med udførende sundhedsfaglige funktioner. I dette projekt er
der fokuseret på en beskrivelse af følgende funktioner og deres
sammenhænge:
• Udførerfunktioner
• Kontaktpersonfunktioner
• Forløbskoordination
• Bevilling og
• Samarbejdskoordination
Udførerfunktioner forstås som konkrete sundhedsfaglige tiltag
i mødet med borgere. Selv om udførerfunktioner sandsynligvis
altid indebærer elementer som kunne kaldes koordination sættes
det her i modsætning til koordination. De fire næste funktioner
forstås som forskellige former for koordination:
En kontaktperson forstås som en der er forpligtet på at besidde
viden og at formidle den. Kontaktpersonen er således et adgangs-
punkt til (en del af) sundhedsvæsenet for borgere og pårørende
samt for andre organisatoriske udsnit af sundhedsvæsenet.
Forløbskoordination forstås som egentlige handlinger, dvs. som
mere end viden og vidensformidling (hvor der bortses fra, at
alle former for tale i princippet også kan ses som handlinger).
Forløbskoordination forstås endvidere som rettet mod skabelse
af sammenhæng i enkeltforløb.
Bevilling forstås som beslutninger om tildeling af ydelser, her-
under formel visitation.
Samarbejdskoordination forstås som (med)ansvar for at sikre
samarbejdet mellem fagpersoner i sundhedsvæsenet, men ikke
nødvendigvis i relation til enkeltforløb.

30
Kategoriseringen er som nævnt valgt mhp. udfoldelse af de ko-
ordinationsfunktioner der omtales i bl.a. sundhedsaftalerne. Et
empiriskargumentforkategoriseringener,at2/3afinterviewma-
terialet lod sig kategorisere efter denne form. Kategoriseringens
endelige form er med andre ord udtryk for et (typisk) kontakt-
punkt mellem deduktiv orientering ift. forskningsspørgsmålet
og induktiv orientering ift. det empiriske materiales egenlogik.
Gennemgående viser det sig, at forskellige former for koordina-
tion hænger sammen i Hillerød Kommune. Desuden viser det
sig, at man har ansvar for nogle former for koordination og at
man tager ansvar for andre. Med udgangspunkt i at man har
ansvar for en kontaktpersonfunktion tager man f.eks. ansvar
også for bevilling af ydelser, selv om man ikke i udgangspunk-
tet har dette ansvar. De overordnede sammenhænge mellem
funktionstyper og det ansvar man hhv. haver og tager, skal her
beskrives kvantitativt og derefter foldes ud kvalitativt. De kvan-
titative sammenhænge illustreres ved figur, s. 20. De kvalitative
sammenhænge ved figur, s. 34.

31
Overordnede kvantitative fund i
interviewanalyse
Der blev kvantitativt set talt mest om udførerfunktioner og
forløbskoordination, men interviewene var ikke strukturerede
herefter og man kunne derfor argumentere for, at det som i de
deltagende sundhedsprofessionelles bevidsthed har typisk rele-
vans for sammenhænge i patientforløb er disse to opgavetyper.
En overordnet kvantitativ konklusion om interviewmaterialet
kunne derfor være, at:
• Udførerfunktioner og forløbskoordination fylder mest
Størstedelen af de kategoriserede interviewreferencer lod sig
placere i mere end én kategori, hvilket kan ses som et overordnet
udtryk for, at varetagelsen af de fem typer opgaver hænger sam-
men for den sundhedsprofessionelle. Der er indbyrdes overlap
mellem alle kategorier. Den kategori som optræder mest isole-
ret er varetagelse af udførerfunktioner. Når udførerfunktioner
omtales sker det dog alligevel 2/3 af gangene, at der samtidig
omtales forskellige koordinerende funktioner. De koordinerende
funktioner omtales stort set altid samtidig med andre funktio-
ner; –koordinerende og/eller udførende. En anden overordnet
kvantitativ konklusion kunne derfor være, at:
• Alle funktioner hænger sammen forstået også som at
–– Udførerfunktioner hænger sammen med koordination og
–– Alle koordinationsformer hænger sammen
Flg. figur kan give et overblik over det totale antal citater i de
resp. kategorier samt antallet af disse citater, der samtidig også
hører hjemme i andre kategorier:

32
144
14
99
53
31
88
13
82
35
28
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Udfører Kontaktperson Forløbskoord. Bevilging Samarb.koord.
Totalt antal referencer
kategori
Sammenfald med
andre kategorier
Den første overordnede kvantitative konklusion kan evt. for-
tolkes som udtryk for, at den sundhedsprofessionelle i Hillerød
Kommune primært orienterer sig efter borgernære sammen-
hænge: For udførerfunktioner og forløbskoordination er de
funktioner, som knytter sig mest konkret til handlinger i relation
til enkeltborgere.
Den anden overordnede konklusion om funktioners sammen-
hæng var forventelig i en kommune, hvor koordinationsansvaret
er decentralt placeret.
Af figuren kan aflæses, hvor mange kategorioverlappende refe-
rencer der samlet er fundet for hver kategori. Hvilke kategorier
der præcis overlapper, hvor meget med hvilke andre enkelte ka-
tegorier fremgår af 2. og 3. skema i bilag 1. Dette kan evt. være
anvendelig viden ift. beslutninger om konkrete grænseflader
mellem funktioner beskrevet i funktionsbeskrivelser m.v.. I det
følgende er sådanne beskrivelser af de forskellige enkeltstående
kvantitative grader af sammenhæng mellem konkrete katego-
rier dog udeladt.

33
I stedet lægges vægt på en formidling via kvalitativ eksem-
plificering og diskussion af, hvorfor de forskellige funktioner
hænger sammen for interviewpersonerne. Der fokuseres således
på sammenhænge mellem funktionstyper ud fra (1) de kvalita-
tive argumenter for beslutninger angående koordination som de
sundhedsprofessionelle benytter og (2) de spændingsfelter der
konstituerer konteksten for beslutningerne.

34
Funktionstyper og deres
sammenhænge
En kvalitativ udfoldning med fokus på sammenhænge, argu-
menter og spændingsfelter
Der skal her formidles et billede af en organisatorisk sam-
menhæng på tværs af de fem forskellige funktionstyper. Denne
sammenhæng postuleres på baggrund af kondensering og ef-
terfølgende kategorisering af interviewpersonernes beskrivelse
af deres praksis. I interviewsammenhæng er spurgt til, (1) hvad
interviewpersonerne gør i konkret praksis ved møde med de
fiktive personer i de anvendte interviewvignetter og (2) hvad
man tænker om denne praksis. Der er således ikke fokuseret
på, hvilke (abstrakte) former for opgaver interviewpersonerne
varetager eller på hvilke niveauer. Kategoriseringen i de fem
beskrevne kategorier er således en senere tilkommen menings-
struktur. Det samme gælder de to begrebslige skel, der ligger til
grund for formidling af karakteristika ved de fundne sammen-
hænge mellem kategorier:
1. Visse af funktionerne er den sundhedsprofessionelle formelt
ansvarshavende for, mens man for andre funktioner er mere
selvstændigt ansvarstagende.
2. Der foregår både oversættelse og forhandling i et spæn-
dingsfelt mellem organisatorisk formel legalitet og fagetisk
begrundet legitimitet.
Ansvarshavning og ansvarstagning for
udførerfunktion, kontaktpersonfunktion og
forløbskoordination
Sammenhængen mellem de fem funktionstyper skal her først
tegnes fra udførerfunktion, over kontaktpersonfunktion og til
forløbskoordination. I efterfølgende punkter tegnes der videre
til hhv. bevilling og samarbejdskoordination. Forbindelsen be-
skrives i denne rækkefølge, idet funktionstyperne da empirisk

35
fremstår som mere og mere prægede af ansvarstagning vs.
ansvarshavning.
IHillerødKommuneopfatterdensundhedsprofessionellesigsom
ansvarshavende for sine udførende funktioner. Koordination,
f.eks. forløbskoordination, er man derimod mere ansvarsta-
gende for. Ansvarstagningen begrundes fagligt, herunder etisk,
og gennemgående med udgangspunkt i varetagelse af udfører-
funktionen. Herunder falder både en vurdering af egen formelle
ansvarshavning og en vurdering af egenomsorgskapaciteten hos
borgeren:
„hvis han selv kan kontakte lægen, hvis det er det der skal
til, så skal man selvfølgelig ikke gøre det for ham, men
man skal nok hjælpe ham med, hvilke veje, der er mulige
at gå”
Der er tilsyneladende en forbindelse mellem forskellige funk-
tionstyper: Fra den konkrete borgerkontakt, som man er klart
ansvarshavende for over nogle koordinerende funktioner, hvor
ansvaret er både havet og taget og til koordinationsfunktioner,
hvor man tydeligt tager ansvar og ikke i udstrakt grad har det.
Starten af forbindelsen kan i ovenstående eksempel siges at gå
fra (1) ansvarshavning for allerede definerede og afgrænsede
udførerfunktioner over (2) ansvarshavning for en kontaktper-
sonfunktion, hvor man informerer borgeren om yderligere og/
eller alternative muligheder i systemet til (3) ansvarstagning for
forløbskoordination, hvor man på borgerens vegne direkte tager
kontakten videre i systemet for borgeren.
At man ser sig som primært ansvarshavende for udførerfunk-
tioner og mere ansvarstagende for koordination, herunder såvel
kontaktpersonfunktioner som forløbskoordination, ses også
af, at man tilsyneladende vægter den „faglige” dokumentation
højere end den koordinationsrelevante. Samtidig er der enighed

36
om, at det er både tidskrævende, frustrerende og et kvalitetspro-
blem når den dokumentation der er relevant for koordination
mangler, som det fremgår af flg. ordveksling:
Person 1: ”jeg tror altid at man vil tage det faglige først
og så er det lige meget om der står et navn eller en må-
ned, eller hvad det nu er”
Person 2: ”ja, den faglige dokumentation”.
Person 1: ”Det vil jeg da også sige. Men det er bare ir-
riterende at det ikke står der […] fordi alle render rundt:
’Hvem har den borger, hvem har den?’ ”
Man ’dekobler’ sig på denne måde mere eller mindre bevidst fra
den organisatoriske legalitet, der kræver, at man dokumenterer
mhp. koordination. Dekobling er en slags forsvarsmekanisme,
som ledere og ansatte tager i brug i organisationer for at beskytte
kerneydelsen mod forandringer udefra og går i hovedsagen ud
på, at man på et formelt sprogligt plan accepterer nye tiltag og
reformer, men uformelt og i praksis fortsætter som man plejer
(Andersen 2000:115ff). I tilfældet dokumentation ser det ud som
om man egentlig accepterer kravet om dokumentation, og endda
efterlyser en systematisk dokumentation, men at dette ikke af-
spejler sig i praksis, hvor der stadig opretholdes et skel mellem
klinisk kerne- og perifer faglighed, og hvor dokumentationen
betragtes som perifer.
Dekoblingen fra dokumentation sker ofte i opposition til krav om
’vertikal’ dokumentation af kvalitet i f.eks. en akkrediterings-
sammenhæng. Dekobling kan være en ’sund’ forsvarsmekanisme
mod hyppige organisatoriske forandringer (jf. f.eks. Andersen
2000:115ff) samt imod organisatoriske krav der er ufølsomme
overfor faglige forståelser. Den dokumentation der er tale om i
citatet er (også) et eksempel på en interkollegial og ’horisontalt’

37
relevant dokumentation, og er dermed også direkte relevant for
kollegers professionsudøvelse. Sammenholdt med udviklingen i
retning af specialiseringsbetinget kompleksitet i sundhedsvæse-
net, og deraf følgende nødvendighed af øget fokus på samarbejde,
kan dekoblingen fra denne type dokumentation være problema-
tisk og pege på relevansen ved fortsat udvikling af organisatoriske
elementer i professionsudøvelsen og måske også professionsud-
dannelserne. Dette inkluderer fortsatte refleksioner over, hvorvidt
organisatorisk kompetence er et supplement til eller en del af den
sundhedsprofessionelles såkaldt „rene” faglighed. Måske er spe-
cialiseringens dilemma rodfæstet i en professionsforståelse der
lukker sig om den ”rene” (kliniske) faglighed.
Måske er udvalgte ikke-kliniske (og ”snavsede”?) kompetencer
et nødvendigt satsningsområde, hvis udfordringerne omkring
forløbssammenhæng og tværfagligt/-sektorielt samarbejde skal
imødekommes.
Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunk-
tioner og forløbskoordinationsvaretagelse
Kompleksiteten i nogle koordinationsopgaver kan siges at være
en særlig udfordring for en kommune som Hillerød, der ønsker
en bred fordeling af ansvar for koordination: For der er måske
grænser for, hvor mange der kan have koordinationskompetencer
på højt niveau. Her beskrives derfor nogle grader af kompleksitet
i varetagelsen af hhv. kontaktpersonfunktioner og fire forskellige
undertyper af forløbskoordination. Beskrivelsen tjener bl.a. som
oplæg til overvejelser over, hvilke grader af koordination der kan
placeres på hvilke niveauer i organisationen, hvilket foldes ud
sidst under ’anbefalinger og fokuspunkter’.
Kontaktpersonfunktionen og grader af kompleksitet
At samle og at formidle viden om en borger til kolleger i og
uden for eget organisationsudsnit samt til borgere og pårø-

38
rende er to ting der kan siges at ligge i en kontaktpersonfunk-
tion. Dette forventes de fleste sundhedsprofessionelle at kunne
i et omfang svarende til almindelig kommunikation som del
af udførergerningen. Samtidig kan kontaktpersonfunktionen
forudsætte at man kan forstå samt forholde sig samlet til viden
fra mange andre sektioner i og uden for sundhedsområdet i
kommunen og/eller andre sektorer og/eller angående aktivite-
ter knyttet til andre fagligheder end ens egen og/eller mange
forskellige kliniske specialer og diagnosetyper. I modsætning
til kontaktpersonfunktioner i (de fleste) konkrete hospitals-
sammenhænge, er en kommunal kontaktpersonfunktion ofte
en langvarigt forpligtende rolle. Hertil kommer at viden i kraft
af idealet om ’den ansvarstagende medarbejder’ forpligter,
også til handling: Man kan enten selv handle eller man kan
tage initiativ til at give sin viden videre mhp. at andre hand-
ler. Handlingen kan bestå i andre koordinerende opgaver,
typisk forløbskoordination og/eller (med)bevilling, men også
samarbejdskoordination.
At forholde sig kvalificeret og samlet til viden ud over den
knyttet til ens egen udførergerning og at handle på dette ligger
til tider ud over den sundhedsprofessionelles uddannelses-
mæssige kvalifikationer og kan antage grader som afhængig af
hvem den konkrete udførende medarbejder er, også ligger ud
over dennes kompetencer. Dette kan ses som en af grundene
til at man f.eks. på pleje-/omsorgsområdet placerer koordina-
tionsansvar hos sygeplejersker og ikke assistenter, når forløb
er komplekse. Dette sker med generaliseret udgangspunkt
i rent formelle uddannelsesmæssige kvalifikationer, hvilket
ikke nødvendigvis er målestok for alle de kompetencer, som
det kræver at koordinere.
I det uddrag nævnes nogle af de faktorer som kan karakterisere
et komplekst forløb i hjemmeplejen, og hvor en sygeplejerske
derfor varetager kontaktpersonfunktionen:

39
”Det kan være et hjem, hvor der er en alvorlig syg borger,
som vi kommer hos, og hvor der også er nogle pårørende,
der skal medinddrages, og hvor vi også skal tage os af
de pårørende. Det kunne være et hjem, hvor der måske
også var nogle dårlige muligheder for at udføre vores ar-
bejde f.eks.. Det kunne være en person, der havde mange
forskellige sygdomme, og det kunne også være et hjem,
hvor personen var svær at samarbejde med eller havde
en ringe forståelse for sin situation.”
I det følgende beskrives forløbskoordination yderligere. Der
beskrives nogle forskellige former for forløbskoordination og de
forudsætninger/kvalifikationer, som kræves for at kunne løfte
dem:
Forløbskoordination i forskellige former og kompleksi-
tetsgrader samt funktionens forudsætninger
Forløbskoordination er den koordinationstype, som fylder mest
i interviewmaterialet. For at fremhæve nuancerne i forløbskoor-
dination, kan de forskellige forløbskoordinerende opgaver f.eks.
rubriceres i flg. fire underkategorier:
• Vejvisning
• Oprydning
• Henvisning
• Forhandling
Grundlæggende vejvisning, forstået som basal information
om, hvilke grundlæggende ydelser der eksisterer intra- og eks-
trakommunalt, er en form for forløbskoordination der ligner
kontaktpersonfunktionen. Vejvisning kan, med basal viden om
kommunen, principielt løftes af alle. Det samme gælder opryd-
ning forstået som hjælp til små hverdagsting der ligger ud over
det område, man er ansvarshavende for. Det sidste forudsætter
mere en særlig indstilling end en særlig viden eller faglighed.

40
Betydningen og forståelsen af forløbskoordination som ’opryd-
ning’ fylder meget i interviewmaterialet og kan opsummeres ved
flg. ”skraldemetafor”:
„[Sammenhæng] er vel også, at man gør de der små ting,
fordi ellers vokser de sig store. […] Hvis bare man tager
avisbunken med ud hver gang man går ud med skraldet,
i stedet for, at man lige pludselig har hele huset fuld med
aviser.”
Citatet skal ikke forstås bogstaveligt, men mere som en ’op-
rydning’ i en sag på baggrund af, at enkeltborgere kan komme
i retning af nogle sidespor, hvis ikke man som ansat udviser
’rettidig omhu’. Det kan både være enkeltborgerens manglende
egenomsorgskapacitet der er årsag til den ’skæve retning’, og det
kan være organisationen med dens (naturlige) tendens til struk-
turer som gør, at man altid må anstrenge sig for så vidt muligt at
tage hensyn til, eller udgangspunkt i, enkeltsituationer.
Forløbskoordination som henvisning i betydningen at foreslå
en anden fagperson og kommunikere at borgeren har ret til en
ydelse ved denne fagperson forudsætter (et større eller mindre)
organisatorisk kendskab kombineret med kendskab til egne
faglige eller organisatoriske begrænsninger. Den kan være en-
kel og løftes af de fleste, men kan tilsyneladende blive særligt
krævende når der er tale om (1) henvisning i form af overordnet
planlægning af forløb med involvering af flere fagpersoner og/
eller organisatoriske enheder eller (2) forhandling om tildeling
af ydelser.
Ad 1) Forløb som sammensættes ud fra den enkeltes behov og i et
langtidsperspektiv bliver særligt komplekse, når de forudsætter
tværsektoriel koordination eller koordination på tværs af kom-
munale forvaltninger eller afdelinger, typisk mellem sundheds-
og socialafdelingerne.

41
F.eks. opleves det som en udfordring, at socialrådgivere ikke
altid har sundhedsfaglig forståelse og at den sundhedsprofes-
sionelle omvendt ikke altid har bredt kendskab til lovgivning på
socialområdet. Da man opererer med ad hoc-koordination på
sundhedsområdet (som en blandt flere betingende faktorer) bli-
ver det iflg. de sundhedsprofessionelle ofte en herfra som bliver
ansvarstagende for koordination på tværs af forvaltninger:
„Jeg oplever at det er mange forskellige afdelinger vi
skal have fat i og jeg oplever i de komplekse sager, at vi
mangler det der tovholderfunktion. Og tit bliver det no-
gen inden for sundhedsområdet som påtager sig den der
opgave med at holde tråd i sagen.”
Den usikkerhed (og manglende systematik) ang. ansvarsforde-
ling som ligger bag den her beskrevne praksis, kan måske også
ses som grund til at en af sektionerne under sundhedsområdet
(Rehabiliteringssektionen) har indgået aftale om, at koordinati-
on med socialområdet foregår via en leder på socialområdet også
ang. enkeltforløb. En ordning der ellers kan siges at være mere
linjehierarkisk og dermed mindre fleksibel og borgernær, end
den generelle forventning til ansvarstagning og opgaveløsning i
kommunen lægger op til. Den manglende systematik ift. (et ide-
alt) samarbejde, hvor kommunen fungerer som et samlet system
er også baggrunden for et ønsket udviklingsprojekt i Hillerød
Kommune vedr. samarbejde mellem træningssektion og jobcen-
ter. Endelig er det værd at huske, at beskrivelsen af sundheds-
medarbejderen som ansvartagende også ind over socialområdet
er en fortælling set fra netop sundhedsmedarbejderside. Det
ville i et videre studie af samarbejdet være interessant også at
høre en stemme fra medarbejderen på socialområdet.
Opdelingen mellem social- og sundhedsområderne står tilsy-
neladende nogle gange stærkere end grænserne mellem kom-
mune og f.eks. region. I en optik, hvor man skelner mellem ”os”

42
og ”dem”, kan hele sundhedsvæsenet således nogle gange være
”os” og medarbejdere fra socialområdet i egen kommune såle-
des være ”dem”, hvilket i flg. udsagn måske er det der ligger bag
konstruktionen af betegnelsen ”kommunal person” som noget
der ikke inkluderer interviewpersonen selv, på trods af at hun
faktisk er kommunalt ansat – blot på sundhedsområdet:
„Og så ringer jeg op og snakker med den her social-
rådgiver, som har lavet afslaget, og hun finder ud af, at
det er jo en kæmpe fejl, og det er jo helt forfærdeligt, og
selvfølgelig skal hun [borgeren] have et tilskud. Og det
er simpelthen fordi, at denne her sagsbehandler, hun ved
ikke noget om type to diabetes. Så lige dér, der var der en
ret stor forskel på at tale med en sundhedsfaglig person
og en kommunal person” (tilføjet understregning)
Med placering af udvalgte sundhedsopgaver i kommunerne efter
strukturreformen var en del af intentionen netop at udvikle sam-
menhænge mellem disse sundhedsindsatser på den ene side og
så de sociale indsatser på den anden med henblik på en samlet
borgernær indsats. Den ’hospitalitære’ sundhedslogik beriger
ganske vist kommunerne med evidenskultur og meget andet,
men man kan måske også hævde, at den ’kolonialiserer’ kommu-
nerne, hvad angår et diagnostisk- og sygdomsorienteret sund-
hedsbegreb og at der skal være opmærksomhed på både styrker
og svagheder ved den dertil knyttede behandlingsorienterede
professionsfaglighed og professionsidentitet.
Endelig skal kompleksiteten i sammensætning af overordnede
henvisningstilbud i det hele taget bl.a. også ses i lyset af, at man
i Hillerød primært kombinerer enkeltydelser og ikke opererer
med standardiserede pakkeforløb. Dette i princippet for at leve
op til idealer om at indsatser baseres på at tage udgangspunkt i
den enkelte borger samt målsætninger om rum til faglig udvik-
ling og ansvarstagning.

43
Ad 2) Et andet krævende element i forløbskoordination er at den
kan implicere megen forhandling. Dette er særligt tilfældet, når
forløbskoordination bliver til eller implicerer bevilling. Selvom
forhandling samt forudsætningerne for at indgå i forhandling er
en komponent i alle former for koordination, skal det derfor i det
følgende beskrives med fokus på bevilling:
Formel visitation og (med)bevilling
Forhandling kan dreje sig om legitimitet i grænselandet for det
legale; det kan være mhp. at undgå suboptimering og kasse-
tænkning eller det kan være ift. konkret sundhedsfaglig viden.
Forhandling kan både foregå som (1) åben faglig dialog og som
(2) selektiv præsentation af en borgers sag. I begge tilfælde er det
som supplement eller i opposition til en mere organisatorisk, og
evt. standardiserende, logik.
Ad 1) Forhandling som faglig dialog kan på nogle niveauer for-
udsætte særlig klinisk specialistviden, både intrakommunalt og
tværsektorielt. Ikke mindst tværsektorielt betragtes diagnostisk
klinisk begrundet legitimitet som det mest vægtige i udfordrin-
gen af rutiner, her i følgende eksempel ift. fremskyndelse af en
indlæggelse:
„Så kan det godt være, at så bliver jeg stillet om til over-
lægen på gerontopsyk. og så snakker jeg med overlægen
og giver en [diagnostisk] beskrivelse af denne her borger,
og så kan det godt være at systemet det kan mingeleres”
Her tages ansvaret for koordinering i den professionelles klassi-
ske rolle som ’advokat’, der forsvarer sin ’klient’ mod systemet på
baggrund af sin ekspertviden og professionelle etiske standarder
i hvad man kunne kalde en ’tilnærmet herredømmefri faglig
dialog (jf. f.eks. Parsons 1939 og Habermas 1992). En af udfor-
dringerne er dog, at den sundhedsprofessionelle som har påtaget
sig en koordinatorrolle (i eksemplet en tværsektoriel koordina-

44
torrolle), ønsker at koordinere for eller ’på’ et andet organisa-
torisk udsnit, hvis medarbejdere ofte vil mene at de varetager
koordinationen udmærket selv. En udfordring som ser ud til at
fylde meget personligt for de som i andre kommuner er ansat
som specifikke og specialiserede ’fuldtidskoordinatorer’ (udtrykt
i supplerende empiri: Sonderingsinterviews, netværksgruppe og
på kick off-møde).
Ad 2) Forhandling som selektiv præsentation kommer bl.a. i spil,
når forhandlingsparterne ikke har samme opfattelse af legitimi-
tet. (I ovenstående mere åbne dialog, kunne den fælles opfattelse
af legitimitet bl.a. findes i, at en klinisk logik var overordnet ift.
en organisatorisk). Forhandling som selektiv præsentation for-
udsætter kendskab til andre faglige og organisatoriske logikker
end ens egen, og kan siges at bestå i strategisk italesættelse ud
fra denne forståelse af ‚modparten‘. Det viser sig, med Goffmans
scenemetafor, at et og det samme organisatoriske udsnit af sund-
hedsvæsenet i ét tilfælde kan være allieret ‚bag scenen‘ og i andre
tilfælde kan være dem som der italesættes for ‚på scenen‘ (jf.
f.eks. Goffman 1992:74f). Således kan en og den samme udfører
i forhandlingssammenhæng i én sag spille for visitationen og i en
anden sag spille sammen med visitationen. I flg. samtale spiller
Rehabiliteringssektionen sammen med Visitationen og for det
politiske niveau:
Visitation: ”[…] vi har ikke noget der hedder trygheds-
besøg. Det er ikke en ydelse vi kan komme med. Men det
er ikke politisk godkendt endnu, så det er ikke noget vi
kan gøre” [principielt…, visitator smiler og blinker og
fortsætter med denne nonverbale kommunikation under
rehabiliteringsmedarbejderens følgende indlæg].
Rehabiliteringssektion: ”vi gør også det i starten, at når
nogen bliver udskrevet [fra hospital], at de lige får et
ekstra besøg. Og det er jo sådan set et ekstra besøg, men

45
bliver kaldt noget andet. […] et toiletbesøg, kan det godt
hedde.”
Ansvarstagning for forhandling vil ofte være om bevilling eller
inkludere bevilling, men have udgangspunkt i en ansvarshav-
ning for udførerfunktion og kontaktpersonfunktion samt en
mere eller mindre ad hoc-ansvarstagning for forløbskoordina-
tion. Disse fire funktioner er dermed forholdsvis forbundne set
fra den sundhedsprofessionelles side.
Der er i alt 35 eksempler i interviewempirien på udsagn der går
på tværs mellem bevilling og andre funktioner. Nogle beskriver
konkrete handlinger på tværs af kategorier, mens andre mere
beskriver refleksion på tværs af kategorier. Det følgende kan ses
som et eksempel til illustration af (en trænende terapeuts) re-
fleksion på tværs af hhv. udførerfunktion (markeret med grøn),
forløbskoordination (markeret med lilla) og bevilling (markeret
med rød):
”Os som sagsbehandlere, - der ligger ligesom i det, at vi
skal prøve at guide dem til at komme de rigtige steder
hen ikke? Og hvis de har brug for ekstra hjælp. Vi ville
også i sådan et tilfælde, hvis vi var ude hos de her, at må-
ske skulle der noget mere træning og noget mere til ift.
at komme omkring med amputeret fod. Jeg ved ikke om
hun har protese eller – men i det hele taget til at ændre
sin hverdag.”
I kommuner med stærk BUM-styring kan den enkelte, i sagens
natur, kun i begrænset omfang handle på tværs af skellet mellem
udfører- og bevillingsfunktion. Det kan man derimod principielt
set altid i sine refleksioner og et dertil knyttet samarbejde på
tværs af skellet. Samtidig kan det, ud fra f.eks. en konstrukti-
vistisk position, hævdes, at rummet for refleksion på tværs af
bestiller-udførerskellet faktisk i høj grad afgøres af det konkret

46
valgte styringsværktøj; at valget af styringsværktøj altså ikke
blot hjælper til med at holde en kurs, men i stedet i sig selv sæt-
ter kursen, og at dette påvirker såvel handling som refleksion.
I Hillerød Kommune både reflekteres og handles der på tværs af
skellet, og dette af repræsentanter fra alle sektioner under ”Ældre
og Sundhed”, selv om nogle sektioner er mere BUM-styrede end
andre. I det følgende skal der gives eksempler på både handlin-
ger og refleksioner der går på tværs af bestiller-udførerskellet.
Som baggrund for analyse af eksemplerne, indledes med en dis-
kussion af typiske politiske argumenter der gives for forskellige
udmøntninger af BUM-modellen. Der fokuseres på de værdier
der ligger til grund for diskussionerne:
Visitation og etik
Enhver styringsteknologi har konsekvenser for den praksis
der ønskes styret og BUM-modellen med dens adskillelse mel-
lem bestillende og udførende (og modtagende) led lægger op
til en styring, hvor kvalitet simpelthen defineres som overens-
stemmelse mellem det bestilte og det udførte (Åkerstrøm og
Thygesen 2007). Afhængig af hvor rendyrket modellen prakti-
seres, kan den derfor også kritiseres for at være regelfokuseret
og bureaukratisk i modsætning til fleksibel, borgercentreret og
fagligt funderet. Forcerne ved modellen er bl.a., at den kan give
grundlag for systematisk prioritering og for transparens for både
politikere og borgere.
Rent etisk kan spændingsfeltet beskrives ved (mod)polerne ’nyt-
teetik’ og ’nærhedsetik’. Hvor man for en nytteetisk betragtning
prioriterer den samlede overordnede sum af livskvalitet, og så-
ledes ikke er bekymret over at prioritere (og herunder at vælge
et individ fra), så er der for en nærhedsetisk betragtning vægt
på nuancer i en kontekst og typisk på en forpligtende (omsorgs)
relation til det enkelte (med)menneske. Den generelle udvik-
lingstendens har bestået i en overgang fra mere „rene” til mere

47
„modificerede” versioner af BUM-modellen, hvor KL beskriver
den klare adskillelse mellem bestiller- og udførerled som en vig-
tig læringsproces men samtidig allerede i 2006 pegede på behov
for (øget) samarbejde mellem bestilleren og udførerdelen bl.a.
pga. manglende udnyttelse af specialviden hos udføreren. (KL
2006, s. 6).
I Hillerød Kommune omtales BUM-modellen primært i kva-
litetsstandarder på pleje-/omsorgsområdet (hvor der også
varetages udførende opgaver af private aktører), i diverse ud-
valgsbehandlinger samt i kommunens effektiviseringsstrategi.
I effektiviseringsstrategien konkluderes, at „BUM-modellen
kræver en mere tilbundsgående vurdering af modellens for-
dele og ulemper”. (Hillerød Kommune 2010a), hvilket også kan
siges at være tilfældet på generelt nationalt niveau. Særligt på
de områder der hidrører under Sundhedsloven er der i kom-
munen forskellige former for og grader af selvbevilling eller
medbevilling. F.eks. kan der være tale om medbevilling fra ud-
førerside i form af konkret faglig udmøntning af en overordnet
visitationsramme:
”Jamen, vi får kun visiteringen til træning og så er det os
selv der afgør hvad type træning det skal være. Det be-
stemmer vi suverænt selv. Selvfølgelig altid på baggrund
af rettidig omhu. Ment på den måde, at vi skal ikke bare
give i flæng, der skal foreligge en faglig begrundelse for,
hvad vi gør.”
Der kan også søges om „tilgivelse i stedet for tilladelse” når man
selvvisiterer en ydelse ud fra faglige og herunder etiske begrun-
delser. F.eks. kan tidsaspektet drages ind i argumentationen, og
indsatsen kaldes akut eller den kan begrundes i borgerens her-
og-nu-motivation eller et grundlæggende tillidsforhold med en
borger som i de to flg. eksempler:

48
Eks. 1, ordveksling:
Person 1: ”Du kan vel ikke lave samtalen, hvis den ikke er
visiteret?”
Person 2: ”Nej, men jeg kan jo godt vurdere, at der er et
akut behov, og så kan jeg søge bagefter.”
Eks. 2:
”Du spurgte hvad jeg gør, og der vil jeg sige, at jeg til-
byder tit et besøg inden for halvanden måned – det er
noget uden for loven, men hvis jeg kan se, at jeg tror der
er mening med det, så gør jeg det.”
Et fællestræk ved alle forhandlinger om bevilling er tilsyne-
ladende elementer af strategisk italesættelse. Den strategiske
italesættelse forudsætter forståelse for med- og modspillerens
perspektiver og evt. tillige særlige personlige egenskaber.
I den grad beslutninger træffes med nærhedsetisk udgangs-
punkt, bliver det en særligt svær udfordring at kunne prioritere.
En decideret selvvisiterende myndighed hos udføreren kalder
derfor på kompetencer, der gør frontlinjemedarbejderen i stand
til at navigere selvstændigt i forhold til både faglig og organisato-
risk, herunder ressourcemæssig, bæredygtighed. Med Goodsell
kan man sige, at den professionelle hele tiden står i et dilemma
mellem forskellige umiddelbart inkongruente værdier, hvor det
er nødvendigt at træffe et valg mellem f.eks. organisationens
økonomiske bæredygtighed, respekten for borgerens frie valg
på kvasimarkedet og det at være advokat for den svage borger
(Goodsell 1989). Det sidste noget som i denne kontekst legitime-
res via en henvisning til sundhedsfaglig kompetence.
Det skal i den forbindelse nævnes, at træningssektionen i
Hillerød efter indsamling af empiri i dette projekt er blevet
formelt selvvisiterende, hvilket gør det særligt vigtigt her at
sætte fokus på udvikling af sådanne kompetencer til at finde

49
balancer eller synteser mellem faglig- og økonomisk bæredyg-
tighed. Et eksempel på at selvansvarlighed vinder frem i en
afbureaukratiseringsproces.
Tilsvarende har borgeren, midt i projektforløbet, fået mulighed
for henvendelse ved en kvikkasse: Samtidig med at (billige)
hjælpemidler her godt nok tildeles ud fra visitation, så sker det
uden ventetid og ved borgerens selvhenvendelse. Også dette kan
derfor ses som tegn på afbureaukratisering og her i form af en
kvasimarkedsorienteret kundeorienteret tilgang.
Særligt hvad angår områderne tidlig opsporing og opfølgning,
er der mange tilkendegivelser af en fagligt og herunder etisk
begrundet ansvarlighed og et ønske om at gøre mere, end man
for nuværende kan finde legal, lokalpolitisk og/eller økonomisk
hjemmel for. Nogle gange påtager den sundhedsprofessionelle
sig ikke disse opgaver, men opfatter det da som fagligt og herun-
der etisk problematisk:
„jeg tænker meget på én ting. Vi snakker meget om, hvor-
dan vi hjælper borgere nu lige i den her situation. Men
jeg tænker at vi mangler den her del, hvordan hjælper vi
borgeren også videre.”
Andre gange påtager man sig opgaverne selv om det er i modstrid
med rammerne, og italesætter dér sig selv som en der er ”an-
svarlig”, ”tænker i helheder”, ”prioriterer faglighed højest” eller
er ”fræk” og ”rager til sig”. Af interviewempiriens 341 udvalgte
citater er der 17 eksempler på formuleringer om ansvarstagning,
som går ud over rammerne i en grad, hvor man kan diskutere
om de er legale ift. lokale organisatoriske rammer eller kommu-
nalpolitiske prioriteringer. Dette på trods af at skellet mellem le-
galitet og legitimitet i en værdibaseret organisation er flydende.
Man kan dog ikke entydigt konkludere at citaterne udtrykker
eksempler på decideret illegale beslutninger.

50
I alle eksempler er der tale om et oversættelsesforhold, hvor ram-
men tilpasses til, eller erstattes med, det, man som professionel
skønner at være den mest hensigtsmæssige måde at handle på (jf.
f.eks. Czarniawska 2008; Albæk 2009). På områderne opsporing
og opfølgning må man dog også sige, at der tilsyneladende eksi-
sterer et egentligt modsætningsforhold mellem (økonomisk be-
tinget) styringsramme og professionsværdier. Afhængig af synet
på forholdet mellem politisk og professionel magt kan et sådant
modsætningsforhold ses som problematisk eller konstruktivt.
Forandringer i møder mellem struktur og
kultur
Spændingsfelter på kryds og tværs mellem både formelle styrings-
rammer og forskellige sundhedsprofessionelles udtrykte meninger
kan man vælge at se som udtryk for en organisation med selvmod-
sigende intentioner og praksisser. Man kan også vælge at se det som
udtryk for, at organisationen er i bevægelse. En af de dynamikker
som kan ses som grundlag for bevægelserne i Hillerød Kommune
er forhold mellem organisatorisk struktur og kultur.
Bl.a. er der principielt sket en også strukturel og legal modifi-
kation af BUM-princippet, særligt på sundhedsområdet, men
i interviewsammenhæng viser sig mange tegn på, at disse
strukturer ikke modsvares af en tilsvarende kultur på området.
F.eks. kan en visitator skiftevis lægge op til dialog og til ensidigt
‹ikke-modificeret› hierarki mellem bestiller og udfører. Også
udførende medarbejdere udtrykker forskelligartede opfattelser
af forholdet mellem bestiller- og udførerled. Endelig kan den
samme konkrete udfører i relation til samme opgavetype ud-
trykke sig tæt på selvmodsigende og f.eks. sige:
„Vi træffer jo som sådan ikke nogen beslutninger selv,
fordi alt bliver visiteret til os. Man kan jo komme fra ga-
den af uden at være visiteret.”

51
Disse forskelligartede opfattelser af, hvordan BUM-princippet
skal gælde, kan måske tolkes som at de strukturelle modifika-
tioner af BUM-princippet ikke endnu har rodfældet sig kulturelt
i kommunen. Dette svarer til det generelle billede af reformer i
organisationer som noget der sjældent implementeres fuldt og
helt, men i stedet i brudstykker, hvor de lever et liv sammen med
den eksisterende kultur (Andersen 2000:119). Den kulturelle
træghed ift. de strukturelle forandringer kan også anskues som
en bevidst eller ubevidst dekobling.
Et yderligere eksempel på, at strukturer ikke slår igennem, fordi
der er slået strukturelle ’streger på et papir’ kan ses i nogle ”se-
mantiske forskydninger” (Åkerstrøm Andersen 1999) omkring
selve ordet koordination/koordinator: Nogle gange tales der i
interviewsammenhæng om koordinatorer og andre gange om
koordination uden særlige koordinatorer. Som nævnt er den
principielle udmelding i casekommunen, at man ikke har særlige
koordinatorer, men bevidstheden –og herunder den sproglige
bevidsthed- omkring, hvorvidt dette er en nutidsbeskrivelse el-
ler mere en fremtidsvision er til stede i forskellig grad afhængig
af interviewpersonernes organisatoriske rolle. Det følgende er et
eksempel på en udtalelse, hvor der udtrykkes en tydeligt ekspli-
cit forståelse af, at der er tale om en bevægelse:
„[…] fremadrettet, så tror vi måske ikke på, at jeg er en
koordinator for kronisk sygdom, men med viden ud i
organisationen, så ved man, hvem man skal kontakte,
for at finde vejen eller lave en kontakt til f.eks. xxx [hjem-
mesygeplejerske] eller en anden, der har kompetencerne
til at koordinere eller guide personen videre.”
At denne udtalelse udtrykker bevidst forståelse af, at der er tale
om en proces mellem ønsket struktur og aktuel kultur, skyldes
sandsynligvis, at interviewpersonen, i kraft af en udviklings- og
nøglepersonfunktion i implementering af et forløbsprogram,

52
ikke blot er ansvarstagende, men også formelt ansvarshavende
for udvikling af organisationen, dvs. for samarbejdskoordina-
tion. I det følgende beskrives hhv. ansvarshavning og ansvars-
tagning for samarbejdskoordination:
Ansvarshavning og ansvarstagning for koor-
dination af samarbejde
Betegnelserne ’nøgleperson’, ’tovholder’ o.l. refererer ofte til en
position som ansvarshavende, når den ikke akkompagneres af
formel linjehierarkisk personaleansvar. Den formelle ansvars-
havning for samarbejdskoordination bæres ofte i fællesskab af
(1) nøglepersoner, (2) linjehierarkisk ansvarlige ledere og (3) et
politisk niveau.
Den udførende sundhedsprofessionelle oplever som regel det
formelt ansvarshavende niveau som støttende ift. daglig praksis.
Dette gælder både den lokale ledelse og overordnede styrings-
værktøjer, herunder kliniske standarder og evidens samt jura,
sundhedsaftale og forløbsprogrammer i den grad man har kend-
skab til det:
„jeg er rigtig glad for, at jeg har en leder der sikrer sig, at
jeg altid overholder lovgivningen. Hun oplyser os altid,
når der sker nogle nye tiltag”
Samtidig kan styringen også til tider opleves som forstyrrelse
set ud fra professionsfaglige logikker. Denne sidste form for
oplevelse af forstyrrelse kan ses som den anstødssten der gør,
at den udførende part gør sig (med)ansvarstagende for samar-
bejdskoordination, ofte via ansvarshavning eller ansvarstagning
for forløbskoordination eller bevilling.
„I refleksion over vores dagligdag. Hvis vi kan se, at der
er nogle ting, der giver mere mening, så prøver vi at

53
skubbe på dem ved at ændre kvalitetsstandarder eller få
strikket vores tilbud sammen, så det matcher det vi har
og ikke kun tænke vores lille hjørne…”
Den organisatoriske forbindelse eller sammenhæng mellem de
valgte kategoriserede funktionstyper kan dermed også trækkes
til den femte og sidste kategori; samarbejdskoordination. I det
følgende beskrives karakteren af den overordnede sammen-
hæng mellem alle de fem kategorier, der er valgt mhp. undersø-
gelse af koordination inkl. koordinationens sammenhæng med
udførerfunktioner:

54
Sammenhænge i organisationen
som grundlag for sammenhæn-
ge i patientforløb?
Både kvalitativt og kvantitativt kan der tegnes en overordnet
forbindelse fra udførerfunktioner over de fire koordinations-
funktioner. Ansvaret kan siges at være gradueret fra klar ansvars-
havning over kombinationer af ansvarshavning/ansvarstagning
til mere ren ansvarstagning. De overordnede sammenhænge
kan illustreres ved flg. figur:

55
SAMMENHÆNGE MELLEM FUNKTIONER OVERORDNEDE
ANSVARSFORMER
Fra udførerfunk-
tioner…
Flertallet af de sundhed-
sprofessionelle ser udfør-
ergerningen som primær og
grundlæggende. Samtidig
implicerer forståelsen af
egen professionsrolle også
ansvarlighed for de rammer
som man udfører under og
dermed delvist for koordina-
tion.
Haves for egne profes-
sions- eller sektion-
sområder.
til kontaktper-
son-funktioner…
Kontaktpersonfunktioner er
ift. borgerkontakt forankret
hos udførere. Ift. organisa-
torisk kontakt kan funktionen
være lederforankret.
Haves formelt.
Tages i praksis i varier-
ende grad.
til forløbskoordi-
nation…
Viden forbundet med ud-
førerfunktioner og kontakt-
personfunktioner forpligter,
herunder til forløbskoordiner-
ende handlinger som f.eks.
’vejvisning’, ’oprydning’,
’henvisning’ og ’forhandling’.
Understreges af, at der prin-
cipielt ikke er særlige koordi-
natorer i casekommunen.
Tages i de konkrete
enkelttilfælde.
Haves med udgang-
spunkt i skriftligt
formulerede generelle
forventninger til
medarbejderen om ad
hoc-koordination.
til bevilling Bevilling foregår med
udgangspunkt i oven-
stående funktioner og kan
være formel visitation eller
informel (med)bevilling på
baggrund af dialog med og/
eller iscenesættelse for en
tredjepart.
Tages alene eller
i samarbejde el-
ler forhandling med
formelt visiterende
myndigheder.
Haves i varierende om-
fang af visse udførere.
og/eller til
samarbejds-
koordination.
På baggrund af borgernært
indhøstede erfaringer, tager
den udførende sundhedspro-
fessionelle i forskellig grad
ansvar også for udvikling af
organisationen.
Haves af ledere og
nøglepersoner, hvor
nogle af de sidste også
er udførere.
Tages i begrænset
omfang af enkelte ud-
førere som medansvar.

56
Der går altså en organisatorisk forbindelse eller sammenhæng
fra udførerfunktioner over kontaktpersonfunktioner og forløbs-
koordination til bevilling og samarbejdskoordination. Man kan
sige, at denne sammenhæng går:
• fra borger til organisation,
• fra udførsel til styring og
• fra kontekstuelt til generelt
I den grad styring er strukturel styring og da mange sund-
hedsydelser er direkte kropsrelaterede, kan man også se
sammenhænge:
• fra krop til ide eller
• fra stof til form
Det er denne forbindelse, som den sundhedsprofessionelle na-
vigerer i, kæmper med eller selv skaber i sine bestræbelser på at
fremme sammenhæng i forløb.
Forbindelsen kan være enkel, når udføreren selv har og/eller ta-
ger ansvar for hele spektret af funktioner eller når samarbejdet
mellem udfører på den ene side og hhv. visitator og/eller leder
og/eller skriftliggjorte styringsrammer opleves frugtbart fra
begge sider. Forbindelsen kan på den anden side også opleves
meget ‚kroget‘, når den bugter sig ind og ud af (1) oversættelser
samt fortolkning af eller brud på regler, (2) forhandlinger mel-
lem borgere, professionsudøvere og intra-/ekstrakommunale
organisatoriske udsnit, (3) usikkerhed om rækkevidden af egen
ansvarshavning vs. ansvarstagning samt (4) iscenesættelser i
spændingsfelter mellem legalitet og legitimitet.
Sammenhængen mellem alle fem funktionstyper er en kon-
struktion på baggrund af et mønster af flere delsammenhænge,
da interviewudsagn i de fleste tilfælde kun dækker over to-tre

57
af funktionstyperne ad gangen. Sammenhængen dækker også
over mange konkrete nuancer i placering af ansvar afhængig af
uddannelse, funktion, organisatorisk placering og konkrete bor-
geres forløb. Dette ligger uden for studiets fokus, som er et fokus
på ’Ældre og sundhed’ som samlet hele.
Påstanden om at der kan ses den illustrerede overordnede for-
bindelse imellem funktionstyperne baserer sig på to belæg: (1)
De kvantitative opgørelser af fordelinger på kategorier og overlap
mellem kategorier. (2) De kvalitative diskussioner af og eksem-
pler på hvordan sammenhænge mellem kategorier kan vise sig.
Forbindelsen fra udførende sundhedsprofessionelles borger-
nært indhøstede erfaringer til forskellige former for, og grader
af, (med)koordination kan næppe i nogen udstrakt grad være
lige i kraft af bl.a. kompleksiteten og den ”kroniske” karakter,
som koordinationsbestræbelserne tilsyneladende har (Seeman
2010). Måske skal de heller ikke være lige, idet fortolkninger og
forhandlinger også kan ses som produktive i spændingsfeltet
mellem „store” organisatoriske fortællinger og de „små” fortæl-
linger, der repræsenterer mening og sammenhæng for enkelt-
borgere. At der foregår en stadig forhandling om sundhedstiltag
er ikke nødvendigvis dårligt, men i lige så høj grad udtryk for,
at sundhedsvæsenet og sundhedsbegreberne er i bevægelse.
Samtidig kan det dog også være værd at overveje, på hvilke
punkter forbindelsernes krogede (og deres lige!) karakter kan
pege på relevansen af fortsat organisatorisk udviklingsarbejde.
Der gives her således først et bud på en generel organisations-
mæssig filosofi på området og dernæst en række mere specifikke
anbefalinger og fokuspunkter ift. organisering af koordination
på det kommunale sundhedsområde:

58
Professionsansvar på nye
præmisser?
Både sundhedsfaglige og styringsmæssige teknologier forandrer
sig. Den sundhedsprofessionelle må modsvare eller svare igen
på dette. Et af mange mål med dette er, at understøtte sammen-
hænge i borgeres forløb i sundhedsvæsenet. Som inspiration til
dette arbejde med at organisere og selvorganisere den sund-
hedsprofessionelles rolle gives her først en generel italesættelse
af udfordringerne og herefter en række konkrete anbefalinger og
fokuspunkter:
Generelt om koordination og sammenhæng
i et højspecialiseret sundhedsvæsen
Spændingsfelter i sundhedsvæsenet i relation til koordi-
nation
Renæssancen kan forstås som en genfødsel af antikkens tro på
mennesket og herunder menneskets mulighed for at forstå ver-
den rationelt. Den er derfor på en gang grundlag for den (natur)
videnskabelige kortlægning af verden og for et syn på mennesket
som vigtigt i al sin individualitet. Mennesket er nu på en gang
blevet grundigt naturvidenskabeligt kortlagt som objekt med
vægt på generalisérbare træk og samtidig paradoksalt nok pla-
ceret som individ og subjekt i en grad som ikke er set før. Dette
kan ses som helt overordnet forklaring på, hvorfor der (også) i
sundhedsvæsenet kan spores følgende spændingsfelter, som be-
skrevet i dokumentanalysen:
1. Patienttilgang (diagnosen som styrende) og borgertilgang
(det hele menneske) og
2. Standardisering og individualitet
Som yderligere konsekvens af den videnskabelige udvikling ses
bl.a. et sundhedsvæsenet præget af en høj grad af specialisering.
Udviklingen har således bl.a. bestået i, at den sundhedsprofes-
sionelle er kommet til at vide mere og mere, men om mindre og
mindre. Når der er fokus på koordination og på sammenhæn-

59
gende patientforløb som overordnet fænomen, kan det derfor
ses som et problem om forholdet mellem sundhedsindsatsen
som helhed og den enkelte professionelles indsats. Problemet
kan siges at bestå i, at del og helhed ikke afspejler hinanden:
Delindsatsen sker ikke altid i overensstemmelse med helheden
og den hele og systematiske indsats planlægges uden viden ind-
høstet i de nære møder mellem borger og professionel. Ansvaret
for koordination kan derfor siges at være et ansvar for at samle
to perspektiver, nemlig det specialiserede delperspektiv og det
overordnede helhedsperspektiv.
Der er godt at hente i både helhedsperspektivet og nærhedsper
spektivet, og ansvar og magt i sundhedsvæsenet kan derfor både
ønskes placeret tæt på borgeren/enkeltsituationen og fjernere
fra borgeren på en position præget af overblik frem for nærhed.
Dette kan evt. ses som generel baggrund for, hvorfor det tredje
overordnede spændingsfelt i dokumentempirien har vist sig at
være:
3. Centralisering og decentralisering
Centralisering og decentralisering af koordination i sund-
hedskommunal kontekst
Med henvisning til den øgede specialisering kan man hævde, at
sammenhænge i patientforløb ikke længere kan eller skal være et
etisk ansvar for den enkelte professionelle, men i stedet må ses
som en systemmæssig udfordring (Juul Jensen f.eks. 2010). Med
en sådan tanke ses den enkelte professionelle (delen) og sund-
hedsvæsenet (helheden) som modsætninger. Hvis organisatio-
nens „store fortælling” om sammenhæng skal mødes på kloge
måder med borgernes mange „små fortællinger”, kan man også
hævde, at (nogle af) de sundhedsprofessionelle må være ansvars-
havende for det fortolkningsarbejde der ligger i mødet mellem
stor fortælling og små fortællinger. En sådan syntese mellem
enkeltmedarbejder (del) og sundhedsvæsen (helhed) forudsæt-

Ansvar og ansvarlighed Sammenhængende forloeb

Ansvar og ansvarlighed Sammenhængende forloeb

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

En vedette

En vedette (9)

Similaire à Ansvar og ansvarlighed Sammenhængende forloeb

Similaire à Ansvar og ansvarlighed Sammenhængende forloeb (20)

Ansvar og ansvarlighed Sammenhængende forloeb