Diabetes kidney disease

1. Jan Vachek, 11.2.2022
Diabetické onemocnění ledvin -
dif.dg. v příkladech
Diabetologie v kazuistikách

2. Agenda
• Diagnóza diabetického onemocnění ledvin
• Diferenciální diagnóza
• Příklady

3. KDOQI doporučení pro diagnostiku a léčbu diabetického
onemocnění ledvin

4. ziko při DKD je srovnatelné s rizikem selhání ledvin u jiných pacientů s pro

5. Mortalita (kardiovaskulární riziko) u DKD: výrazně
vyšší než u jiných chronických onemocnění ledvin

6. typ I
typ IIa typ IIb
typ I
I – mírné
nebo
nespecifické
změny
II – mírná,
resp.
závažná
expanze
mesangia

7. typ III
typ III
typ IV typ IV
III –
nodulární
skleróza
IV –
pokročilá
diabetická
glomerulo-
skleróza

8. Klinický obraz
• Anamnéza, očekávaný průběh nemoci
• Progredující albuminurie/protenurie … nefrotický syndrom
• Hypertenze
• Progredující porucha renální funkce - renální insuficience

9. Průběh diabetické nefropatie
Mogensen et al. N Engl J Med 1984; 311:89-93
DOI: 10.1056/NEJM198407123110204

10. Oshima, M., Shimizu, M., Yamanouchi, M. et al. Nat Rev Nephrol 17, 740–750 (2021).

11. Kdy myslet na dif.dg.?
• Proteinurie při < 5 leté anamnéze DM 1. typu
• Akutní nástup nebo rychlá progrese renální insuficience
• Nefritický močový sediment (dysmorfní erytrocyty, akantocyty, válce)
• Asymetrická velikost ledvin, zvláště pak prudký pokles GFR po nasazení ACE-
I/ARB
• Systémové symptomy
• Chybění diabetické retinopatie u DM 1. typu

12. Kazuistika č. 1
Muž, 63 let
• DM 1. typu dobře kontrolovaný, dg.v 48 letech
• Během března až října 2019 progrese kreat. (160 … 313 umol/l), proteinurie 7
g/d
• Odeslán k renální biopsii pro podezření na rychlou progresi diabetického
onemocnění ledvin
• Při přijetí doplněna OA: fraktury žeber (předklon, práce na zahradě),
diagnostikována osteoporóza

13. Kazuistika č. 1
Muž, 63 let
• FA: Valsartan 160 mg/d, Humalog dle glykémií, Calcium D3, denosumab
• TK dlouhodobě hraničně komp., anginózní symptomatologii pacient negoval,
infekční symptomy negat., B-symptomy nejsou, klouby nebolí
• Lab.: U 12 mmol/l, kreat. 322 umol/l, urát 678 umol/l, Hb 92 g/l, WBC 11,1/nl,
PLT 92/ul, proteinurie 10 g/d s malou albuminurií a alfa-1-mikroglobulinurií
???
Velká proteinurie, DM 1. typu, fraktury při neadekvátním
traumatu, osteoporóza, akutní selhání ledvin

14. Kazuistika č. 1
Muž, 63 let Cast nephropathy - myelomová ledvina
Dále doplněno:
• ELFO bílkovin, imunoelfo,
volné lehké řetězce
• Low dose CT skeletu na
myelom
• Trepanobiopsie
Dg.: Mnohočetný myelom,
IgG lambda, stádium III S-D

15. Kazuistika č. 2
Žena, 61 let
• DM 2.typu, léčený 12 let (metformin, linagliptin), HbA1C 52 mmol/mol
• Odeslána k nefrologickému vyšetření pro progresi kreatininu (92 … 143
umol/l),proteinurie stabilně 0,5 g/d, dle doplněného vyšetření M+S:
erytrocyturie
• Doplněna RA: matka selhání ledvin v 52 letech, nebyla dialyzována
• OA: makrohematurie vždy v návaznosti na infekce HCD, cystoskopie negat.,
dále exnikotinismus (12 PY)
• ??? - progredující renální insuficience, smíšený močový nález

16. Kazuistika č. 2
Žena, 61 let
IgA nefropatie
Pro rychlý průběh: Kombinovaná imunosuprese (CYC + GK)
Dosaženo stabilizace, nadále stabilní ren.funkce, sledována

17. Kazuistika č. 3
Muž, 51 let
• DM 2.typu, léčený 6 let (metformin, glibenklamid, akarbóza), HbA1C 8,1%,
dále nikotinismus a ethylismus
• Odeslán k hospitalizaci pro otoky nejasné etiologie
• Nálezy: celotělové otoky, DKK oteklé až po třísla
• BNP v normě, ECHO s norm.funkcí LK, bez chlopenních vad, kreat. 110
umol/l, celkový chol. 11,1 mmol/l, proteinurie 12 g/d
• ??? - rozvinutý nefrotický syndrom, masívní celotělové otoky

18. Kazuistika č. 3
Muž, 51 let
Membranózní nefropatie

19. Kazuistika č. 3
Muž, 51 let
• Proveden onkoscreening, protilátky anti PLA2R se tehdy ještě nestanovovaly
• Koloskopie, gastroskopie, CT břicha, RTG S+P negat., sérologie hepatitid
negat.
• Zahájena kombinovaná imunosuprese chlorambucil + glukokortikoidy s
parciálním efektem
• Po roce dg.bronchogenní karcinom (SCLC), komplexní onkologická léčba
komplikována bronchopneumonií, exitus letalis

20. Kazuistika č. 4
Muž, 47 let
• DM 2.typu, léčený 12 let (inzulín, SGLT2i)
• Odeslán k nefrologickému vyšetření pro proteinurii 3,6 g/d
• Doplněna anamnéza a nálezy: abusus i.v. pervitinu, sérologie: HIV pozit.,
HBsAG pozit.
• Od renální biopsie pro nespolupráci ustoupeno
• Předán do péče infekcionistů

21. Kazuistika č. 5
Žena, 41 let
• DM 2.typu, léčený 3 roky, metformin, v anamnéze GDM
• Odeslána k nefrologickému vyšetření pro smíšený močový nález a suspekci
na systémové onemocnění, kreat.v normě
• Doplněna laboratorní vyšetření: pokles C3, C4, pozitivní ANA v titru 1:128,
antiC1q, anti ds DNA

22. Kazuistika č. 6
Žena, 41 let
SLE nephritis IV

23. Kazuistika č. 5
Žena, 41 let
• Zahájena kombinovaná imunosuprese (cyklofosfamid - EUROLUPUS,
kortikoidy i.v.), belimumab, Plaquenil, ACE-I
• Nastolena remise onemocnění
• Laboratoř nadále stabilní, kloubní nález klidný

24. Kazuistika č. 6
Muž, 44 let
• DM 2.typu, léčený 9 let, odeslán k vyšetření pro proteinurii 5 g/d a progresi
renální insuficience (kreat.nyní 310 umol/l), HbA1C 63 mmol/mol, C-peptid
zvýšený
• FA: inzulíny, rilmenidin, amlodipin, ramipril
• BMI 41 kg/m2, ECHO se sníženou EFLK, hypertrofie LK
• M+S s mírnou erytrocyturií
• Zvažována primární glomerulonefritida, event.střádavé onemocnění

25. Kazuistika č. 6
Muž, 44 let
End stage kidney disease
Kimmelstiel Wilson

26. Kazuistika č. 6
Muž, 44 let
• Intenzivní obezitologické poradenství, snaha o redukci hmotnosti
• Příprava k náhradě funkce ledvin s cílem preemptivní TxL
• Přechodně peritoneální dialýza, po dosažení požadované hmotnosti Tx
provedena

27. Závěr
• Samotná dg. DM neimplikuje automaticky diabetické onemocnění ledvin,
resp.může jít i o jiný problém
• Při nejasnostech nefrologické vyšetření s návazností na možnost provedení
renální biopsie
• Pozor na nálezy svědčící spíše proti diabetickému onemocnění ledvin:
hematurie, rychlá progrese renální insuficience, systémové příznaky …