Un tema bastante completo y básico de pediatria

1. ICTERICIA
NEONATAL
DR. VÁZQUEZ SILVA JAVIER
R1 MEDICINA FAMILIAR

2. OBJETIVOS:
• Establecer el diagnóstico y su clasificación.
• Definir las características clínicas y factores de
riesgo.
• Establecer las medidas farmacológicas eficaces.
• Establecer los criterios para el inicio de la
fototerapia y/ exanguinotransfusión.
• Orientar sobre los signos de alarma.

3. DEFINICIÓN

4. BILIRRUBINA
FORMACIÓN:
80% CatabolismogrupoHemo.
Fragmentaciónde Hb. eneritrocitos.
10% Eritropoyesisineficaz.
10% Metabolismode proteínasde lasangre:
- Citocromo,mioglobina,óxidonítrico
sintetasa,glutatiónperoxidasa, catalasa. -
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.

5. - Frecuencia:
60%RN a término
80%Prematuros
Bilirrubinano conjugada:
Liposoluble
Indirecta
*NEUROTOXICA
Bilirrubinaconjugada:
Hidrosoluble
Directa
(UDPG)
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 20

6. Evolución prolongada en síndrome de Cligeler-Najjar tipo I. Rev Med Chile 2014;142: 109-113.

7. B
D
B
D

8. B
glucoronidasa
B
D

9. + PRODUCCIÓN:
Hemólisis
Incompatibilidad Grupo Sanguíneo
Deficiencias enzimáticas eritrocito
Defectos estructurales eritrocito
Vida media disminuida
Hijos de diabéticas
Policitemia
Eritropoyesis ineficaz.
Hemorragias
Extravasaciones
Hematomas
Sepsis
Deficiencia de 6GPD

10. - ELIMINACIÓN
Deficiencia captación hepática
Alteración en conjugación
+ Circulación enterohepática
Origen Genético
Sx. Crigler-Najjar I-II

11. Manual CTO Pediatría 8ta. Edición

12. Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatología. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed.
Panamericana 2013.400-414
Ictericia
fisiológica
Aumento de
bilirrubina en
hepatocito
vida media de los
eritrocitos corta
Aumento de la
circulación
enterohepática (B
glucoronidasa)
Defecto en la
captación
hepática
Bajos niveles de
ligandinas
Unión de otros
aniones a las
ligandinas
Trastorno de la
conjugación

13. ICTERICIA FISIOLÓGICA
• Niño con buena apariencia
• Inicia entre las 48 y 72 horas
• Pico máximo al 3er o 4to. día
• Remisión al día 7 en RNT y 14 en RNPT
• Incremento de < 5mg/dL/día
Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatología. Gomela-Cunningham eds.
4ta ed. Panamericana 2003.400-414

14. Manual CTO Pediatría 8ta. Edición

15. ICTERICIAFISIOLÓGICA(NEONATAL)
Disminuye < 2mg/dL
2do-3er día
Visible
2do-4to día
Nivel máximo: 5-6mg/dL
5to-7mo día
10-14 días
Desaparece
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España

16. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
• TEMPRANA
• Inicia antes de los 5 días
• Ocurre cuando los RN no son alimentados con la
frecuencia y cantidades adecuadas
• Bajo aporte calórico
• Deshidratación con pérdida de peso
• Dificultad en el paso de meconio
• Mayor actividad de b-glucoronidasa
Circulación
enterohepática
Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. Avery Gordon.5ta ed. Panamericana. 2001.771-823

17. ICTERICIA POR LECHE MATERNA
TARDIA
• Después de la primera semana
• Por aumento en la reabsorción de bilirrubina en
intestino
• Pico: 5 –10 mg/dL a las 2 semanas
• Regresa normalidad 4-12 sem.
• Clinic. Come bien y gana peso
Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. Avery Gordon.5ta ed. Panamericana.
2001.771-823

18. Componentes de leche materna:
• AGL
• Lipasas
• Iones metálicos
• Nucleótidos
Inhiben UDPG

19. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
• Historia clínica
• Exploración física:
• Coloración tegumentos
• Tinte ictérico
• Palidez
• Hemorragias cutáneas
• Exploración neurológica
• Hepatoesplenomegalia

20. RECOMENDACIONES
• Prenatal: Rh, grupo sanguíneo, Coombs
indirecto
Recién Nacido
• Grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo
• Determinar bilirrubinas
• Con adecuada iluminación mediante presión
digital sobre la piel
• Progresión de la ictericia cefalocaudal
Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatología. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed. Panamericana 2003.400-414

21. Zonas De Kramer

23. INDIRECTA
Coloración amarilla brillante o anaranjada.
DIRECTA
(Obstructiva) Tono verdoso o amarillo sucio.
Aletargado
Anoréxico
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 20

24. CLASIFICACIÓN
1. Prehepáticas
2. Hepáticas
3. Posthepáticas

26. ICTERICIA PATOLÓGICA
1. Primeras 24hrs
2. BT por encima de valores fisiológicos
3. BT mayor 5mg/dl/día
4. BD >20% BTS >5mg
5. Ictericia mayor de 3 sem.

27. ICTERICIANUCLEAR(KERNICTERUS)
Síndrome neurológicosecundario a la acumulaciónde bilirrubina no conjugadaen las células
cerebrales.
Valor indeterminado:
Tiempo y concentración
20mg/dL
BI – Liposoluble
Difusión: Captación por albúmina.
Aumenta bilirrubina libre en plasma.
Deterioro barrera – Atraviesa.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España,

28. Fase temprana:
-Hipotonia
-Letargia
-Malasucción
Fase intermedia:
-Estupormoderada
-Irritabilidadllantoagudo
-Hipertoníade músculosextensores
-Opistótonos
-convulsiones
Fase avanzada
-daño irreversible SNC
-hípertonia
-movimientosextrapiramidales
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

30. 20% 20%

31. TRATAMIENTO
Independientementede su etiologíael objetivoes prevenir que la concentraciónsanguíneade bilirrubinaindirecta
alcance nivelespotencialmenteneurotóxicos.
Lesión neurológicacentral.
* LuzSolar *
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid,
2004.

32. FOTOTERAPIA
Reducir ictericia clínica e hiperbilirrubinemia indirecta.
Bilirrubina absorbe máximo de luz en espectro
azul.
420-470 nm
Luz blanca
Azul especial (Bilirrubina libre)
Verde (Bilirrubina ligada a albúmina)
Efectos – 12-24 horas
max. 2-6hrs
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. Españ

33. CONVENCIONAL:
Distancia 15-20cm
INTENSIVA:
Distancia 10-12cm
Luz fluorescente azul especial.
Mayor Superficie Corporal expuesta
Almohada fibra óptica.
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.

34. Fototerapia
BC
Fotobilirrubina
Iso
configuracional
Metabolit
o
Polar
pirroles
Lumirrubina
BC
BC
Iso estructural
Fotooxidació
Excreta vía
hepática
Muy lenta
Reversible int.
Irreversible
Eliminación más
rápida
Lento
Menos contribuy
No
neurotóxic
os

35. INDICACIONES:
Confirmación de existencia de hiperbilirrubinemia patológica.
INICIO:
Recién nacido a término: 16-18mg/dL.
Prematuros: Niveles de bilirrubina 50-75%
Bajo peso: Profilaxis previene hiperbilirrubinemia, reduce el número de
exanguinotransfusiones.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2

36. Favorece una reducción absoluta 10-17% BST mayor 13
Efecto Terapéutico:
Energía lumínica emitida.
Superficie cutánea expuesta.
Distancia.
Metabolismo y excreción de bilirrubina.
DETENER:
BT debajo de percentil 95
BT < 4-5mg/dL
BST 13-14 mg/dl
Exitoso bajo 6-20% 1as 24hrs
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

37. EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Mantener bilirrubina en suero < 20mg/dL.
Indicado:
Incremento progresivo de BS 0.2 mg/dl/h.
Cifras 22-25mg sin descenso a pesar de fototerapia intensiva
evaluar ET
RN sg clínicos de encefalopatía
Elimina:
-Bilirrubina
-Anticuerpos circulantes maternos.
-Eritrocitos que pueden sufrir hemólisis.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

38. Extracción y sustitución de un volumen equivalente a dos veces el volumen sanguíneo del paciente.
Termino 170ml/k PT 190 ml/k 1-2hrs
Termino 160cc/k PT 200cc
VIGILAR:
Potasio: Arritmias
Glucosa: Hipoglucemia
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

39. Catéter central - Extracción de volúmenes pequeños de sangre del niño
Sustitución de los mismos con volumen similar.
RECAMBIO ISOVOLUMÉTRICO
• Doble vía:
• Arterial umbilical/ venosa umbilical
• Arterial umbilical/venosa periférica

40. TÉCNICA
• Ejecutado por pediatra, en UCIN
• Se extrae recambio de sangre de un catéter
• Infundiendo simultáneamente la misma cantidad en
una línea venosa
• Se puede recambiar 5-8% de volumen sanguíneo de
paciente
• Dura 1-2hrs
• Vigilar 24hrs monitor (mort 6h)

41. Tratamiento para hiperbilirrubinemia en RN a término.
HORAS CONSIDERO
FOTOTx
FOTOTx EXANGUINO-
TRANSFUSIÓN
(SI FALLA
FOTOTx
INTENSIVA)
EXANGUINO-
TRANSFUSIÓN
&
FOTOTx
INTENSIVA
<24 - 16-18 22-25 -
25-48 >12 >15 >20 >25
49-72 >15 >18 >25 >30
>72 >17 >20 >25 >30
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.

42. ALBÚMINA
A 1g de albúmina se unen8.2 mg de bilirrubina
Administraciónde albúminasin sodio
1g/kg
Incrementaeliminación de bilirrubina
Antesde exanguinotransfusión
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004

43. FENOBARBITAL
Favorece la conjugación y la excreciónde bilirrubina.
Limitadesarrollode Ictericia Fisiológica
Madre: 90mg/24horas antes del parto.
Niño: 10mg/kg/24horas , al nacer.
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

44. PROTOPORFIRINA ESTÁNNICA (Sn)
Reduce niveles de bilirrubina.
Inhibe la conversión del Hem a biliverdina por mediación de la hemooxigenasa.
Sustituye mesopórfirin: He
Protoporfirin: estaño, cromo zn,mg
INMUNOGLOBULINAS IgG
500mg/Kg
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana.
Madrid, 2004.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España,
2004.

45. BIBLIOGRAFÍA:
-Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid,
2004.
-Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.
-Parodi CJ, Meana JL, Ramos CJ. Ictericia Neonatal: Revisión. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de
Medicina - N° 151 – Noviembre 2005.
-AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Subcommittee on
Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of
Gestation. PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004.
-Proyecto ISS-ASCOFAME. Ictericia Neonatal. Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia.
-Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 2006;27;443-454.