Hemorragias en la segunda mitad del embarazo, causas y manejo basico

2. Sangrado del tracto
vaginal después de las
22 semanas G, pero
antes del nacimiento.
Asociada a parto pre
término
causa principal de
morbimortalidad
perinatal
Se puede asociar a
sufrimiento fetal agudo
y a óbito fetal, se
presenta en el 3,5%
de todos los
embarazos.
La principal causa es el
abrupcio de placenta
seguido por la placenta
previa, la vasa previa y
la ruptura uterina.
+/- 50% Etiología
desconocida
CAUSAS DE ORIGEN
OBSTETRICO
CAUSAS DE ORIGEN
GINECOLOGICO
• Desprendimiento
prematuro de placenta
• Placenta previa
• Rotura uterina
• vasa previa
• Inicio del trabajo de parto
• Desgarros cervicales
durante el TP
• Infecciones
cervicovaginales
• Tumoraciones (pólipos,
miomas, neoplasias)
• Traumatismos genitales
• varices vulvovaginales.

3. EVALUACIÓN RÁPIDA DEL ESTADO GENERAL DE LA
PACIENTE Y EL FETO
• Anamnesis
 Identificar la causa del sangrado
• Funciones vitales de la paciente
 compromiso hemodinámico.
• Evaluación obstétrica:
 A.U, tono y dinámica uterina, FCF
• Especuloscopia
 definir origen y cantidad del sangrado
• Estudio ecográfico
 Tan pronto como sea posible
 Descartar un caso de placenta previa.
 Antes de ello, está contraindicada la realización del tacto vaginal,
porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.

4.  Definición
 La placenta previa (PP) es la implantación de la
placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo
llegar a anteponerse totalmente a la presentación
fetal.
El lugar optimo de
implantación de la
placenta es el tercio
superior o medio
generalmente en la
pared posterior de la
cavidad uterina

5.  Causas
1. Anormalidades del endometrio
 Escasa o pobre vascularización en el endometrio
 Legrado
 Cesárea anterior
 Endometritis
 Miomas uterinos
2. Anormalidades placentarias
 Placenta grande (embarazo múltiple),
 Lóbulo suscedaneo.
3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto
 Incidencia
 0.24%-1.57% (USA).
 1 de cada 135-300 embarazos

7. Placenta previa
lateral/
inserción baja
Cuando el borde
inferior de la
placenta
implantado en el
segmento
uterino inferior ,
max a 5 cm del
OCI, representa
el 50%
Placenta previa
marginal
Cuando el borde
inferior de la
placenta llega al
margen del OCI
pero no lo cubre.
Representa el
30%
Placenta previa
parcial
La placenta
cubre
parcialmente el
OCI
Placenta previa
total o central
Cuando la
placenta cubre
totalmente el
OCI

8. La nueva clasificación de localización placentaria basada en la ecografía
transvaginal es la siguiente
1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una
distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término.
2. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en
una gestación a término.
3. Placenta previa: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno,
en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical
interno.

9. Sangrado sin dolor
• El síntoma más
característico (80%)
• Tiempo: Embarazo
avanzado (despues
de las 28 semanas) y
durante el parto
• Características:
• 1. Comienzo
incidioso
• 2. Indoloro
• 3. Continúo
• 4. Cantidad variable
Anemia o shock
• Sangrado continuo
Anemia
• Sangrado abundante
Shock
Posición fetal
anormal
• Presentación pélvica
(frecuente)

10.  Historia
 Hemorragia sin dolor
 Embarazo en la segunda mitad o inicio de
trabajo de parto
 Antecedente de legrado o cesárea
 Signos
1. Hallazgos abdominales:
 Útero está suave, relajado y no distendido.
 Contracciones pueden ser palpadas.
 Presentación pélvica.
2. Foco cardiaco fetal no auscultable
 Shock.
 Desprendimiento de placenta.

11.  Examinación con especulo
 Descartar otras causas de sangrado, como erosión
cervical, polipos o cáncer.
 Tacto vaginal restringido
 Tacto rectal es innecesario y peligroso

12.  Ultrasonido
 El método diangóstico
más exitoso: 95%
 Confirmar diagnóstico
despues de las 32
semanas.
 La ecografía transvaginal:
 Gold estándar
 Determinar la localización
exacta de la placenta
 Segura aun cuando exista
sangrado vaginal activo
 Sensibilidad del 87,5%
 Especificidad del 98,8%
Revisión de la placenta y membranas
después del parto y/o cesárea.

13.  Desprendimiento de placenta
 Alteraciones vasculares
 Anormalidades del cervix
 Erosión cervical
 Pólipos
 Cáncer

14.  Hemorragia obstétrica
 Desprendimiento de placenta
 Anemia
 Infección
 Parto prematuro
 Sufrimiento fetal o Muerte fetal

15. • Hospitalizada
• Monitorización de
signos vitales y
FCF en forma
continua
• Toma de muestras
para
hemoclasificación,
CH, y reservar dos
unidades GRE
• Prevenir shock
hipovolémico
• Prevenir parto
pretérmino
• Mejores condiciones
para el feto.
• Severidad del
sangrado
• Edad gestacional
• Presencia de
dinámica uterina.
Esta
condicionado
por
Debe estar
orientado a:
Toda paciente
con sangrado
vaginal
secundario a
placenta
previa
Vigilancia de
la actividad
uterina, del
dolor y del
sangrado
vaginal

16. 1. Paciente SIN hemorragia con DX precoz:
• Informar a la paciente de la situación y riesgos
• Determinar grupo RH, tener preparada GRE
• Controlar siempre con ECOGRAFIA ABDOMINAL
• NO TACTO VAGINAL
2. Paciente con hemorragia escasa - moderada ANTES de la semana 34-36
• 80% de los casos
• Hemodinamicamente estable, reposos, vigilar signos vitales, hemoclasificacion,
CH, pruebas de coagulación , proteínas totales, fibrinógeno, creatinina
• Iniciar maduración pulmonar.
• Si existe actividad uterina, manejar con uteroinhibidores
• NO TACTO VAGINAL
• Las pacientes con placenta grados III y IV y episodios previos de sangrado,
como lo recomienda el RCOG, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas
de gestación, por el alto riesgo de sangrado
• Continua hemorragia , manejar en tercer nivel para cesárea y UCI neonatal

17. 3. HEMORRAGIA INTENSA QUE AMENAZA LA VIDA DE LA PACIENTE
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
• Si esta en 1 o 2 nivel, estabilizar y remitir a 3 nivel.
• Estabilizamos : oxigeno cánula a 4 litros o ventury a 50%
• Canalizar dos venas catéter # 14 o #16
• Administrar bolo 2oooml de ssn 0,5% o Hartman
• Transfundir 2 U. GRE Rh O (–) ó O (+)
• Pruebas de sangre
• Cesárea de emergencia
• ACTIVACION DE CODIGO ROJO!!
4. Hemorragia escasa o moderada mayor de 36 semanas:
• Actitud expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto
• superada las semana 38 :
 Placenta previa central : CESAREA ELECTIVA
 Placenta previa marginal o lateral: En el quirófano se hace examen de
cérvix
 si no palpa placenta y tiene cambios cerviales : inicia oxitocina
 Si se palpa placenta : CESAREA

18. Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada,
con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal
que impide la oxigenación feta.

19. Sinónimos
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Hemorragia accidental
Frecuencia
• Principal causa de hemorragia
anteparto (30-35%)
• Presenta en 0,4 - 1,3% de
todos los embarazos
• Muerte perinatal de 10 a 30%.
 50% muertes perinatales
ocurren in útero
• +/- 50% de los casos de
Abrupcio placenta ocurre antes
de las 36 semanas
 Peores resultados fetales por
la prematurez.

20. Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal
Hemorragia
Hematoma
retroplacentario
Desgarro de vasos Hemorragía
Aumenta área de desprendimiento
Aumento brusco de la presión
venosa uterina
Congestión del lecho venoso
DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

21. Desprendimiento
placentario previo
• Recurrencia
• Después de 1
episodio: 10-17 %
• Después de 2
episodios: 20%
Estados
hipertensivos del
embarazo
• 2.5-17%
Otros factores de
riesgo
• Edad materna
avanzada
• Multiparidad
• Distensión uterina
• Deficiencia o
deterioro vascular
• Anomalías o
tumores uterinos
• Tabaquismo,
Alcoholismo
• Embarazo gemelar

22.  Causas precipitantes:
 Placenta circunvalada
 Traumatismos: Accidentes
en auto
 Reducción súbita del
volumen uterino
(Rotura prematura de
membranas)
 Cordón umbilical
demasiado corto
 Aumento en la presión
venosa

23. Central
-El centro de la placenta
se separa
-la sangre queda atrapada
entre la placenta y la
pared uterina
-No se presenta
sangrado vaginal.
-Casos severos la sangre
invade el tejido miometrial
Marginal
-Sangrado
Vaginal visible.
-Dolor uterino y
el sangrado es
más oscuro que
el de la
placentaprevia.
Completo
-Tipo más serio
-la placenta se
separa totalmente
de la pared
uterina y produce
sangrado vaginal
masivo.

24. Grado I (leve):
• Desprendimiento del
10 al 30% de la
superficie placentaria.
• La paciente tiene
actividad uterina,
sangrado y dolor
uterino leve.
•
• El feto y la madre
permanecen estables.
• El volumen de
sangrado es de hasta
150 cm3.
Grado II (moderado):
• Desprendimiento del
30 al 50% de la
superficie placentaria.
• La paciente tiene dolor
uterino y sangrado
vaginal
• Permanece estable
• Estado fetal
insatisfactorio (92% de
los casos).
• El volumen de
sangrado perdido es
de 150 a 500 cm3.
Grado III (severo):
• Desprendimiento de
más del 50% de la
superficie placentaria.
• La paciente presenta
tetania uterina.
• Signos de hipovolemia
• Feto está muerto.
• Este grupo se puede
subdividir en dos:
• Grado III (A): Con CID
• Grado III (B):
Sin CID

25.  Historia:
 Antecedentes de HTG,
Preeclampsia,
Eclampsia.
 Buscar otros factores de
riesgo.
 Triada clínica

26. 80% de los
casos
Sangrado
escaso y
oscuro
Casos severos
-extravasación
sanguínea que
infiltra el
miometrio
útero una
coloración
azulada
“útero atigrado
de Couvelaire”.
Dolor
65% de los
casos
Aparecer
bruscamente
Evolución
variable
Irradiar a la
región dorso-
lumbar
dependiendo de
la localización
placentaria.
Dolor es intenso:
infiltración
miometral o
hipertonía
uterina.
Hipertonía
uterina
50% de los
casos.
Casos
severos.
Consecuencia de la
liberación de
lisosomas por las
células deciduales
esto modifica la
estabilidad celular
produciendo la
liberación de
fosfolipasa =
síntesis de
prostaglandinas.
Sufrimiento
fetal
Puede ser de tal
magnitud que
provoca la muerte
fetal.
Dependerá del
área de
desprendimiento
Mas del 50% (dp)
se acompaña de
óbito fetal.

27.  Cuadro hemático
 Tipo sanguíneo y Rh
 Pruebas cruzadas
 Perfil de coagulación (TS, TC, TP, TPT)
 Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.
 TGO, TGP
 Extendido periférico
 Fibrinogeno
 Retracción del coágulo en tubo

28. ES Clínico
• se confirma con la evaluación de la placenta luego del parto
Ecografía???
• En pacientes con abrupcio es limitado, sensibilidad
(50%)
• Fase aguda el área de desprendimiento no se puede
diferenciar fácilmente de la placenta
• El manejo de las pacientes con sospecha de
abrupcio nunca debe ser retrasado en espera de la
ecografía
• Detecta +/- el 20% de los casos
• Común encontrar ecografías normales

29. Desprendimiento
prematuro de
placenta normoinserta
Placenta
Previa
Rotura
Uterina
Otras causas
de sangrado

30. Medidas generales
• Ingreso inmediato al área de
partos.
• Control de los signos vitales
maternos: (TA, pulso) cada 15
minutos.
• Asegurar una vía de perfusión
endovenosa.
-Signos de Shock =
2 E.V.
-Óbito fetal por abrupto
la pérdida
sanguínea es +/-
2500ml
*Transfusión aunque
la paciente
hemodinámicamente
compensada.
• Solución de perfusión Lactato
de Ringer y coloides.
Sondaje vesical y
monitorización del flujo
urinario.
• Diuresis de 50 ml/h -
perfusión periférica
correcta.
• Asegurar un
adecuado volumen
intravascular
• Buena perfusión renal
• Evita la necrosis
tubular o necrosis
cortical bilateral
• **Muerte en las
pacientes con
abrupto.
Pruebas de
laboratorio
• Evaluar las pérdidas
hemáticas.
• Hematocrito y
hemoglobina pueden
ser normales , a pesar
de una pérdida
importante
• Pruebas cruzadas.

31. Administrar GRE
• Mantener el hematocrito en
30% → asegurar capacidad
de transporte de oxígeno.
• Estudios de coagulación
• Si existe sangrado
administrar:
-plasmafresco
-fibrinógeno
-plaquetas
-crioprecipitados
según laboratorios.
• Transfusiones masivas:
-Por la hemodilución
se producen
coagulopatías *
*Administrar 1 U de
plasma fresco /cada
4 U de GRE
Control fetal
• Monitorización
cardiotocográfica
continua.
Parto vaginal
• Se recomienda si
el desprendimiento
es limitado
• Feto muerto
• Contraindicado si
la hemorragia es
rápida e
incontrolable

32. Complicaciones
Shock
Hipovolémico
Insuficiencia
Renal
Necrosis
Hipofisaria
Sufrimiento
fetal agudo
Coagulopatias

33. Tratamiento
 Cesárea:
 Se sugiere en caso de feto viable.
 Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal
rápido.
 Desprendimiento progresivo y grave.
 Dilatación cervical menor a 4 cm.
 Útero en expansión refractario.

35. Bibliografía
1. .ta Scott J, Hemorragia del Embarazo avanzado en:
Tratado de Obstetricia y Ginecología, de Danforth, 6
Ed. Cap 28. 1994.
2. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine PAm Fam
Physician. Late pregnancy bleeding. 2007 Apr
15;75(8):1199-206.
3. Placenta previa-accreta: Risk factors and
complications, (American Journal of Obstetrics and
Gynecology (2005)193 ,1045 –9)