Este documento describe el manejo anestésico de pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE). Explica la clasificación de TCE, las indicaciones quirúrgicas, el objetivo de mejorar el resultado funcional, y el manejo anestésico durante la cirugía incluyendo la monitorización, la inducción, el mantenimiento con énfasis en la presión intracraneal y la hemodinámica, y la prevención de complicaciones como la coagulopatía e infección.
Historia Clínica y Consentimiento Informado en Odontología
ANESTESIA EN PACIENTE CON TCE.pptx
1. ANESTESIA EN PACIENTE
CON TCE
Dra. Jessica Mildreth Melchor Avilez R3A
Titular: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
2. INTRODUCCION
Se define : lesion física o deterioro
funcional del contenido craneal o facial ,
2dario a un intercambio brusco de energía
mecánica
1ra causa de mortalidad
Causas mas frec: caídas y accidentes de
trafico
1/3 de los pacientes politraumatizados :
fallecen de TCE
4. Según hallazgos de TAC
• Alteraciones vasculares y axonales
difusas
• Lesiones por hipoxia y edema o
“swelling” cerebral
• Contusiónes cerebrales
• Hematomas intracraneales
• Alteración 2daría a su efecto expansivo
Lesiones focales Lesiones difusas
5. Según el nivel de consciencia
• Glasgow 14-15
• Asintomático
• Síntomas menores:
Mareo , cefalea o
amnesia
TCE leve TCE moderado
TCE grave
• Glasgow 13-9
• Alteración en nivel de
consciencia:
Confusión, amnesia y
presencia de algunos
signos focales
• Requiere ingreso a UCI
y pruebas de
neuroimagen
• Glasgow < 9
• Requiere ingreso a UCI
y pruebas de
neuroimagen
7. HEMATOMA EPIDURAL
ETIOLOGIA
FRECUENCIA
PRESENTACION
HALLAZGO
NEUROLOGICO
MORTALIDAD
• Jóvenes : traumas de alta velocidad
• 85% fx craneal
Ruptura de la art. Meníngea media , sangrado venoso por fx craneal
• 84% letargia, cefalea, nausea,
• 90% midriasis ipsilateral
• 62% hemiparesia contralateral , coma
• 18% breve perdida de la consciencia
• 35% perdida inmediata
• 20-60%
8. HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
ETIOLOGIA
FRECUENCIA
PRESENTACION
HALLAZGO
NEUROLOGICO
MORTALIDAD
• Estiramiento y ruptura de venas puente de la superficie cerebral y duramadre
• En todas las edades
• Aceleración-desaceleración linear o rotación de alta velocidad
• Contusión cerebral y/o daño del tronco cerebral
• 50%
• Perdida inmediata de la consciencia (minutos u horas)
• Síntomas focales
• Daño del tronco cerebral 60%: alteraciones hemodinámicas y respiratorias
• Desorientación , crisis convulsivas 25%
• Déficits focales
• Inestabilidad cardiorrespiratoria
11. INDICACIONES QUIRURGICAS DE TCE
Presentación clínica
Producción
de HTIC
Situación de la línea
media
Tamaño de la
lesión en la
TC
Localización
12. Hematoma epidural agudo
Evacuación
• lesiones <30 mm3
• Con un grosos <
15mm
• Desviación de línea
media < 5mm
• Glasglow > 8
• Sin presencia de
déficit focal
• Lesiones >30mm3
• Independientement
e de la escala de
glasgow
Actitud expectante
13. Hematoma subdural aguda
Evacuación
• Lesiones con grosos >10mm3
• Desviación de la línea media > 5mm
• Paciente comatosos GCS<9
• Grosos inferior a 10mm y desviación de la
línea media inferior a 5mm
• <2 puntos GCS o mas desde el momento
del accidente hasta el ingreso y/o ante la
presencia de pupilas dilatadas y fijas y/o si
la PIC es >20mmHG
Tipo de cirugía
Craniotomia sin o con retirada de duramadre y
duroplastia
14. Lesiones intraparenquimatosa
Tratamiento
quirúrgico
• Deterioro neurológico progresivo
• HTIC refractaria
• Signos de efecto masa en el TC
• GCS entre 6y 8
• Contusiones frontales o temporales > 20cmm3 con desviación
de la línea media de al menos 5 mm y /o compresión de
cisternas en la TAC.
• Lesiones > 50cm3
En que consiste la
cirugía
• Craniotomia y evacuación del
hematoma
• Craniectomias descompresivas en el
caso de edema difuso.
• HTIC refractaria al tx medico
• Signo de herniación transtentotorial
15. Lesiones de fosa posterior
Pacientes con
• Disfunción neurológica o efecto masa en la TAC
o deterioro neurológico progresivo.
• Los signos en efecto masa en la TAC :
Distorsión u obliteración del IV ventrículo
Compresión o no visualización de las cisternas
basales
Presencia de hidrocefalia obstructiva
Craniectomia
suboccipital
16. Fracturas craneales
La cx se indica No indicación qx
• Si no hay signos de penetración dural
• Hematoma intracraneal significativo
• Depresión > 1 cm
• Seno frontal no afectado
• Herida infectada o neumoencefalo
Se recomienda la elevación del fragmento óseo y
desbridamiento.
• En fracturas abiertas deprimidas cuyo tamaño
sea > al espesor del cráneo para disminuir el
riesgo de infección.
17. OBJETIVOS EN EL
PERIODO
PERIOPERATORIO
Mejorar el resultado funcional
Por medio de procedimiento qx o tratamiento medico
Buscar y prevenir lesiones 2darias :
La hipotensión (PAM< 90mmHg) y la hipoxemia (PaO2<60 mmHg)
son las lesiones 2darias mas importantes ya que se asocian de
manera independiente a un aumento de la mortalidad y morbilidad
en el TCE severo
18. El manejo consiste :
• Resucitación rápida
• Optimización hemodinámica
• Evacuación qx de las lesiones con efecto masa , control de la PIC
• Mantenimiento de los parámetros sistémicos y de la PPC
En una UCI o durante la cirugía si existe indicación qx
19. MANEJO ANESTESICO DEL TCE
El manejo inicial:
Mismo que otro politraumatizado , ABCDE del ATLS
Valoración preoperatoria
• Mecanismo del TCE, tiempo transcurrido hasta la llegada a
quirófano
• Antecedentes personales
• Tiempo de ayuno
• Valoración de la vía aérea
• Valoración del estado hemodinámico y respiratorio
• Lesiones extracraneales
• Valoración neurológica : GCS y pupilas
20. • Técnicas y tratamientos administrados
• Pruebas analíticas : hb, hto, glucemia, iones, tp, ttp , fibrinógeno ,
alcohol y drogas , reservas de concentrados de hematíes ,
gasometría arterial.
• ECG
• Pruebas de imagen
• Preparación del quirófano y planificación de la técnica anestésica
y quirúrgica
21. Monitorización intraoperatoria
• Pulsioximetria y capnógrafia
• ECG
• PAI
• Temperatura central
• TOF
• Sonda urinaria , sonda nasogástrica ( comprobar que no existe fx de
base de cráneo) u orogástrica
• 2 o mas vías de grueso calibre
• Vía venosa central
• Realización de analíticas seriadas : al inicio y durante la cirugía
22. Manejo de la vía aérea e inducción anestésica
• La elección de la técnica de intubación traqueal viene determinada
por la urgencia , la experiencia individual y los dispositivos
disponibles
• Consiste en general : ISR con presión cricoidea y estabilización
manual en línea
• La porción del collarín anterior puede retirarse para facilitar la
apertura oral
• Intubación nasal esta contraindica si existe fx de la base de cráneo
• Elección de los fármacos : se hace teniendo en cuenta sus efectos
sobre la hemodinámica cerebral y sistémica y sobre la PIC , evitando
la hipertensión, hipotensión la hipoxia, la hipercapnia.
23. Propofol
Tiopental
Etomidato
• Descienden el CMRO2 y atenúan los
efectos sobre la PIC de la laringoscopia
• Etomidato : en caso de inestabilidad
hemodinámica
Relajantes musculares
Lidocaína intravenosa o
pequeña dosis de opioides
• Puede prevenir el aumento de PA durante
la laringoscopia y el consiguiente aumento
de la PIC
• Rocuronio( 1.2mg/kg) : no altera la
dinámica cerebral
• Succinilcolina (1.5mg/kg): vía área difícil
24. Mantenimiento de la anestesia y tratamiento de las complicaciones
intraoperatorias
Técnica anestésica
• Se prefiere TIVA con Propofol frente a la anestesia inhalatoria
• Analgesia se mantiene con opioides : fentanilo, sufentanilo o
remifentanilo
• Evitar RNM liberadores de histamina
25. Colocación del paciente
Elevada 30° y posición neutra : para facilitar el drenaje venoso
Distancia de 3 dedos entre la mandíbula y el tórax
Vigilar la fijación del TET no presione las venas yugulares
26. Oxigenación y ventilación
Mantener PaO2> 60 mmHg y SatO2 >90 %
En ocasiones utilizar FiO2: 100% y PEEP
Normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg)
SVyO2 : > 55%
Evitar PaCO2 < 25mmHg : isquemia cerebral
27. Mantenimiento de la PPC
Evitar PAM <90mmHg Mantener una PPC > 50-70 mmHg
Mayoría de TCE severos
La autorregulación cerebral se ha perdido, por
lo que la PPC depende de la PAM
Normovolemia
PVC 8-10
Vasopresores
Soluciones isotónicas
Salino hipertónico en caso de hipotensión y HTIC
Uso de coloides : controvertido
Fenilefrina : > de la PAM y PPC que la noradrenalina o dopamina
28. Hipotensión en el momento
de al apertura de duramadre
Los factores de riesgo :
• Bajo GCS
• Ausencia de cisternas mesencefálicas en
TAC
• Midriasis bilateral
Controlar la hipertensión
arterial intraoperatoria
• Aumento de riesgo de sangrado
• Edema cerebral
Fármacos indicados
• B- bloqueadores: labetalolo y esmolol
• Urapidilo : antagonista selectivo de los receptores a-1
adrenérgico postsináptico periféricos e inhibición de los
receptores a1 y 5HT1A centrales .
29. Uso de soluciones hiperosmolares para el tratamiento de la PIC: manito y
SSH
Estas soluciones presentan una máxima efectividad si la BHE se
mantiene integra
BHE dañada: son menos efectivas y en el TCE podría provocar
transferencia de agua y de la solución al interior de las zonas de
contusión cerebral.
Dosis de manito
20%
Dosis de SSH3-
7.5%
0.25-1g/kg en bolo
150-300cc en bolo
31. Profilaxis de la infección
Indicada en periintubacion
Y
siempre que exista fx craneal abierta
32. Temperatura
Mantener al paciente normo térmico con el
calentamiento de los líquidos y mantas térmicas
de superficie
Hipertemia
(>38°)
Hipotermia
• Empeora el pronostico neurológico
• Debe ser tx mediante fármacos y
medidas externas
• Moderada : para control de la PIC
• Protección cerebral
• No < 32°C
• Consecuencias : coagulopatía
33. Tratamiento de anemia
Anemia
• Disminuir el aporte de O2 al cerebro
• Aumentando el daño
No existe un umbral claro de transfusión de CH
• Mantener Hb > 9g/dL durante la cirugía
34. Prevención y tratamiento de la coagulopatía
Las alteraciones de la coagulación 1/3 de los pacientes con TCE
Liberación de
tromboplastina
Tejido cerebral
lesionado
Producir
CID
• Alargamiento de TP
• Dism. fibrinógeno
• trombopenia
2 de los 3
Mas riesgo de desarrollar coagulopatía:
• GCS < 8
• Edema cerebral
• Desplazamiento de la línea media
• HSA
35. Prevención y tratamiento de la coagulopatía
Monitorización:
• hb, plaqueta
• Tp,ttpa , fibrinógeno
• Ca
• tromboelastografia/
• Tromboelastometria
Normovolemia y
evitar hipotensión arterial(PAS
<70mmHg)
Evitar hipotermia
Prevenir y tratar la acidosis
36. Prevención y tratamiento de la coagulopatía
Reversión de los efectos
antiagregantes y anticoagulante :
Transfusion de plaquetas, PFC, vitamina
K, CCP
Recuento plaquetario > 100 mil/mm3
PFC si alargamiento de TP y/TTPa > 15
FBN si es < 2g/L
Acido tranexámico
37. Uso de corticoides
• No disminuyen el PIC ni mejoran el resultado en
pacientes con TCE grave
• Alta dosis de metilprednisolona: > riesgo de muerte e
incapacidad severa
• Contraindicados en TCE grave
38. DESPERTAR PRECOZ
VS
DESPERTAR DIFERIDO
Pacientes con GCS < 8 a la entrada de quirófano tras la cirugía se
despiertan de forma diferida en UCC
Pacientes con GCS > 8, Se despertaran en consenso con el
neurocirujano, según:
haya trascurrido la operación y si existe estabilidad
cardiovascular , temperatura y oxigenación normal.
Si no es cx sobre fosa posterior, sin riesgo de edema ni sangrado
postoperatorio
39.
40.
41.
42. BIBLIOGRAFIA
NATALIA PEREZ DE ARRIBA. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y
NEUROCROTICOS . ESPAÑA : PUNTO ROJO .
DEEPAK SHARMA, MBBS, MD, DM.(23 MARZO 2021).ANESTESIA PARA PACIENTE CON
LESION TRAUMATICA AGUDA. UPTODATE
